Comentário editorial
Comentário a «Critérios de adequação para ecocardiografia transtorácica num centro terciário»
Comment on “Appropriate use criteria for transthoracic echocardiography at a tertiary care center”
Ana Galrinho
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Lisboa Central (CHLC)‐Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal
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A linha vermelha representa a fronteira de custo‐efetividade. A sua inclinação em cada segmento corresponde ao ICER entre os pontos definindo esse segmento. Os NOAC com menos QALY incrementais localizam‐se mais à esquerda e os NOAC com maiores custos incrementais localizam‐se mais acima. O apixabano constitui uma opção terapêutica com custos incrementais de 1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ face aos da varfarina, mas apresenta a maior efetividade comparativamente a todas as alternativas terapêuticas. Os pontos à esquerda da linha são dominados por combinações de terapêuticas mais efectivas que na fronteira. 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Wisely</span> – <span class="elsevierStyleItalic">open access</span>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na última década, assistimos a um crescimento e a uma grande melhoria das técnicas de imagem em diversas áreas, e na área cardiovascular em particular. Esta evolução veio possibilitar e facilitar o diagnóstico, mas levou a um dramático aumento da utilização dos meios complementares de diagnóstico (MCD), provocando um crescimento considerável com os custos da saúde. Nos Estados Unidos da América (EUA), os encargos da <span class="elsevierStyleItalic">Medicare</span> com os meios diagnósticos mais do que duplicaram entre 2000‐2006. Especificamente, na área de cardiologia, os EUA gastaram 1,6 bilhões de dólares em 2000 e 5,1 bilhões em 2006<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Estes valores levaram a uma preocupação crescente do ponto de vista económico, pois este crescimento exponencial tornar‐se‐ia, a breve prazo, social e economicamente incomportável. Estudos de revisão na área da economia da saúde mostraram que, entre 1996‐2010, a utilização da TAC aumentou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x, da RMN 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x e os estudos com ultrassons 70%, enquanto os estudos da medicina nuclear diminuíram em cerca de um terço a partir de 2008, possivelmente devido ao aumento e aparecimento de outras técnicas (por ex: angiografia por tomografia computorizada coronária [angioTAC])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Foi o disparar dos custos entre 2000‐2006 e o impacto e peso que isso teve na economia que levou a que múltiplos estudos fossem efetuados, na busca das causas e na tentativa de encontrar uma solução<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos tentaram identificar causas para este <span class="elsevierStyleItalic">boom</span>, tendo sido apontadas várias que vão desde a maior capacidade diagnóstica que os novos MCD proporcionam e o «fascínio de algo novo» que os próprios acarretam, à exigência e objetividade por parte do doente, à fragmentação dos cuidados de saúde que leva a duplicação de exames, à prática de medicina defensiva, à perda de confiança dos médicos na clínica médica levando a uma «necessidade» de confirmação de diagnóstico por múltiplos MCD, aos incentivos remuneratórios para o médico e a fatores demográficos (envelhecimento da população) entre os mais comuns<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes estudos focam a realidade dos EUA e, possivelmente, não terão aplicação direta sobre outros países, que têm sistemas de saúde diferentes. No entanto, alguns aspetos merecem reflexão, designadamente: a necessidade exaustiva da confirmação diagnóstica, ou seja, a crescente prática de uma «medicina defensiva» baseada numa «imagem intensiva», resultante cada vez mais da pressão do doente, da informação a que os próprios doentes têm acesso (<span class="elsevierStyleItalic">Dr. Google</span>), da mediatização que os temas relacionados com a saúde têm tido nos últimos anos e do crescente número de processos judiciais contra o setor médico (sobretudo, nos EUA). Num estudo de 2008, promovido pela <span class="elsevierStyleItalic">Massachusetts Medical Society</span>, foi demonstrado que 22% dos exames de RX, 28% das TAC, 27% das RMN e 24% das ecografias foram efetuadas por razões «defensivas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas causas explicam porque num estudo se chegou à conclusão que, entre 20‐50% dos exames complementares de diagnóstico avançados efetuados, tiveram pouco ou nenhum benefício para o doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tentar delimitar e ter algum controlo sobre a situação, não só do ponto de vista económico, mas também médico, por forma a orientar e defender a própria comunidade médica em relação ao <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da realização dos MCD, surgiu a necessidade de definição de critérios de utilização apropriada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Tenta‐se, assim, evitar o subdiagnóstico, mas também o pluridiagnóstico, que leva a riscos desnecessários para o doente, quer diretos (técnicas invasivas) quer a longo prazo (radiação)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A definição do que se considera um exame apropriado foi efetuada por Fitch para a <span class="elsevierStyleItalic">Research and Development Corporation</span> (RAND) como: «an appropriate procedure is one in which the expected health benefit (e.g., increased life expectancy, relief of pain, reduction in anxiety, and improved functional capacity) exceeds the expected negative consequences (e.g., mortality, morbidity, anxiety, pain, and time lost from work) by a sufficiently wide margin that the procedure is worth doing, exclusive of cost»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, ou numa adaptação mais simples «the right test for the right patient at the right time».</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à ecocardiografia, esta definição de critérios foi feita pelo <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> (ACC)/ASE, em 2007; critérios revistos posteriormente em 2011<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, numa tentativa de corrigir e de melhorar algumas limitações dos mesmos. É preciso não esquecer que estes critérios foram definidos com base na realidade dos EUA, tendo sido adaptados noutros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Associação Europeia de Imagem (EACVI) tem previsto definir os seus próprios critérios de utilização adequada da ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, adaptados à realidade europeia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, ponderando o custo/benefício da ecocardiografia, de modo a haver uma racionalização adequada e otimização dos meios disponíveis. É fundamental definir o que é inapropriado/apropriado, ficando ainda alguns casos num <span class="elsevierStyleItalic">score</span> intermédio que necessitam de maior evidência clínica para uma decisão.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes critérios visam alguns aspetos fundamentais:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">decisão do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> da realização de um ecocardiograma e da sua repetição para cada patologia;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">orientação do trabalho num laboratório de ecocardiografia pela definição do que é apropriado/inapropriado, permitindo definir prioridades de agendamento e uma melhor organização dos recursos;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">otimização e uniformização de resultados, de forma a evitar repetições desnecessárias;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">de âmbito económico; contenção de custos e racionalização dos meios.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num estudo recente sobre o impacto que a revisão de critérios de 2011 teve sobre a adequação dos métodos cardiovasculares de imagem não invasivos, verificou-se que houve franca melhoria em relação aos estudos de ecocardiografia transtorácica e angioTAC, não se verificando o mesmo para a ecocardiografia de sobrecarga e transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ACC criou, em 2012, uma campanha <span class="elsevierStyleItalic">on‐line</span> – <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> –, que visa informar os doentes e os médicos (cardiologistas e não cardiologistas) sobre o que é apropriado em termos de exames cardiovasculares, nomeadamente em ecocardiografia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely is a campaign to engage physicians and patients in conversations about unnecessary tests, treatments and procedures. The campaign began in the United States in 2012, in Canada in 2014</span>.</p></span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à ecocardiografia surgem várias advertências.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto à realidade portuguesa, ela é desconhecida e, portanto, este trabalho foi pioneiro neste campo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores revêm os pedidos de ecocardiograma/execução de exames, durante um mês (escolha aleatória), num laboratório de um centro hospitalar terciário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sua principal limitação é que reflete a realidade de um centro terciário com características específicas, não se podendo extrapolar para a realidade de outros serviços de cardiologia.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De salientar um aspeto importante e diferente da literatura: a percentagem de exames inapropriados é maior nos cardiologistas do que os exames pedidos por não cardiologistas. Isto só pode ser explicado pela proximidade e acessibilidade fácil dos cardiologistas em relação ao laboratório de ecocardiografia. Os exames pedidos por cardiologistas constituíram a maioria dos exames (cerca de 52%). Este aspeto é corroborado pelo facto de os <span class="elsevierStyleItalic">expert</span> em ecocardiografia terem a mesma percentagem de exames inapropriados que os outros cardiologistas (provavelmente pelo acesso fácil à técnica).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num trabalho publicado por Ward em 2008, efetuado num único centro, o autor encontrou que em 1553 ecocardiogramas, 89% poderiam ser considerados apropriados e 11% inapropriados. Apenas foram encontrados dados de novo relevantes para o doente em cerca de 40% dos ecocardiogramas apropriados e em 17% dos inapropriados. Os especialistas não cardiologistas foram os que pediram mais exames inapropriados – 13 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 9%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noutro estudo, efetuado em Itália por Latanzi, foram revistas as indicações dos pedidos de ecocardiogramas em 2848 doentes e concluiu‐se que metade eram inapropriadas, sendo que a % de exames inapropriados nos médicos não cardiologistas chegava aos 23,1%, sendo apropriados apenas 37% e duvidosamente apropriados 39,9% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 11,4, 58,8 e 29,8% nos cardiologistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O facto dos exames inapropriados serem mais frequentes nos doentes de ambulatório do que nos doentes internados é um achado lógico, pois o internamento já constitui uma «pré‐seleção» do doente.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto à tendência de os médicos em fase de internato de especialidade terem um ligeiro desvio para um maior número de exames inapropriados, pode ser atribuído a dois aspetos; prática de uma medicina mais defensiva e menor experiência, já referidos na literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos ecocardiográficos foram impossíveis de classificar, segundo os critérios definidos em 2011 pelo ACC/ASE. Neste grupo estão muitos estudos pré e pós‐procedimentos invasivos – TAVI, encerramento de apêndice auricular, etc. –, que são procedimentos cada vez mais frequentes e que irão ser certamente englobados em revisões futuras. Aguardemos pelos critérios da EACVI.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda que estejamos pouco familiarizados com estes aspetos durante a nossa formação, é fundamental uma aprendizagem destes conceitos e empreender a sua divulgação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, pois só assim se poderão otimizar recursos, evitando exames complementares de diagnóstico desnecessários, onerosos, por vezes com riscos para o doente, consumindo tempo e meios, que não parecem levar a uma melhor prática médica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A autora declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2075 "Ancho" => 3214 "Tamanyo" => 731486 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retirado de <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> – <span class="elsevierStyleItalic">open access</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evolving trends in the use of echocardiography: a study of Medicare beneficiaries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.S. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 6 | 4 | 10 |
| 2024 Outubro | 46 | 32 | 78 |
| 2024 Setembro | 35 | 23 | 58 |
| 2024 Agosto | 38 | 36 | 74 |
| 2024 Julho | 38 | 30 | 68 |
| 2024 Junho | 25 | 24 | 49 |
| 2024 Maio | 35 | 23 | 58 |
| 2024 Abril | 33 | 32 | 65 |
| 2024 Maro | 28 | 22 | 50 |
| 2024 Fevereiro | 31 | 24 | 55 |
| 2024 Janeiro | 19 | 25 | 44 |
| 2023 Dezembro | 22 | 23 | 45 |
| 2023 Novembro | 40 | 25 | 65 |
| 2023 Outubro | 19 | 16 | 35 |
| 2023 Setembro | 32 | 19 | 51 |
| 2023 Agosto | 28 | 18 | 46 |
| 2023 Julho | 30 | 11 | 41 |
| 2023 Junho | 25 | 17 | 42 |
| 2023 Maio | 43 | 25 | 68 |
| 2023 Abril | 25 | 5 | 30 |
| 2023 Maro | 25 | 32 | 57 |
| 2023 Fevereiro | 20 | 14 | 34 |
| 2023 Janeiro | 23 | 20 | 43 |
| 2022 Dezembro | 36 | 19 | 55 |
| 2022 Novembro | 41 | 27 | 68 |
| 2022 Outubro | 37 | 33 | 70 |
| 2022 Setembro | 27 | 36 | 63 |
| 2022 Agosto | 47 | 31 | 78 |
| 2022 Julho | 34 | 40 | 74 |
| 2022 Junho | 30 | 35 | 65 |
| 2022 Maio | 32 | 40 | 72 |
| 2022 Abril | 31 | 38 | 69 |
| 2022 Maro | 36 | 50 | 86 |
| 2022 Fevereiro | 29 | 29 | 58 |
| 2022 Janeiro | 24 | 28 | 52 |
| 2021 Dezembro | 20 | 26 | 46 |
| 2021 Novembro | 37 | 40 | 77 |
| 2021 Outubro | 39 | 38 | 77 |
| 2021 Setembro | 35 | 35 | 70 |
| 2021 Agosto | 38 | 36 | 74 |
| 2021 Julho | 18 | 25 | 43 |
| 2021 Junho | 23 | 23 | 46 |
| 2021 Maio | 25 | 36 | 61 |
| 2021 Abril | 16 | 28 | 44 |
| 2021 Maro | 66 | 13 | 79 |
| 2021 Fevereiro | 62 | 17 | 79 |
| 2021 Janeiro | 66 | 21 | 87 |
| 2020 Dezembro | 42 | 12 | 54 |
| 2020 Novembro | 33 | 18 | 51 |
| 2020 Outubro | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Setembro | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2020 Julho | 44 | 7 | 51 |
| 2020 Junho | 34 | 17 | 51 |
| 2020 Maio | 29 | 3 | 32 |
| 2020 Abril | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Maro | 44 | 10 | 54 |
| 2020 Fevereiro | 126 | 12 | 138 |
| 2020 Janeiro | 29 | 9 | 38 |
| 2019 Dezembro | 16 | 5 | 21 |
| 2019 Novembro | 37 | 7 | 44 |
| 2019 Outubro | 57 | 6 | 63 |
| 2019 Setembro | 22 | 6 | 28 |
| 2019 Agosto | 33 | 11 | 44 |
| 2019 Julho | 42 | 10 | 52 |
| 2019 Junho | 45 | 20 | 65 |
| 2019 Maio | 33 | 11 | 44 |
| 2019 Abril | 27 | 12 | 39 |
| 2019 Maro | 33 | 12 | 45 |
| 2019 Fevereiro | 46 | 10 | 56 |
| 2019 Janeiro | 45 | 2 | 47 |
| 2018 Dezembro | 90 | 14 | 104 |
| 2018 Novembro | 60 | 8 | 68 |
| 2018 Outubro | 112 | 15 | 127 |
| 2018 Setembro | 30 | 12 | 42 |
| 2018 Agosto | 23 | 13 | 36 |
| 2018 Julho | 32 | 7 | 39 |
| 2018 Junho | 47 | 12 | 59 |
| 2018 Maio | 27 | 20 | 47 |
| 2018 Abril | 88 | 5 | 93 |
| 2018 Maro | 85 | 7 | 92 |
| 2018 Fevereiro | 53 | 6 | 59 |
| 2018 Janeiro | 43 | 6 | 49 |
| 2017 Dezembro | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Novembro | 20 | 23 | 43 |
| 2017 Outubro | 30 | 11 | 41 |
| 2017 Setembro | 25 | 10 | 35 |
| 2017 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Julho | 29 | 11 | 40 |
| 2017 Junho | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Maio | 33 | 10 | 43 |
| 2017 Abril | 34 | 2 | 36 |
| 2017 Maro | 38 | 18 | 56 |
| 2017 Fevereiro | 53 | 9 | 62 |
| 2017 Janeiro | 47 | 5 | 52 |
| 2016 Dezembro | 28 | 5 | 33 |
| 2016 Novembro | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Outubro | 24 | 9 | 33 |
| 2016 Setembro | 41 | 6 | 47 |
| 2016 Agosto | 17 | 3 | 20 |
| 2016 Julho | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Junho | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Maio | 1 | 12 | 13 |
| 2016 Abril | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Maro | 18 | 9 | 27 |
| 2016 Fevereiro | 57 | 19 | 76 |
| 2016 Janeiro | 83 | 54 | 137 |
| 2015 Dezembro | 72 | 40 | 112 |
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