Caso Clínico
Síndrome Takotsubo após procedimento anestésico em idade pediátrica – um caso clínico
Stunned myocardium after an anesthetic procedure in a pediatric patient ‐ case report
Joana Faleiro Oliveiraa,
, Susana Rebelo Pachecoa, Marta Monizb, Pedro Nunesb, Clara Abadessob, Mónica Rebeloc, Helena Loureirob, Helena Almeidab
Autor para correspondência
a Departamento de Pediatria, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal
b Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Pediátricos, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal
c Unidade de Cardiologia Pediátrica, Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa , Portugal
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É uma forma adquirida e transitória de disfunção sistólica, cuja apresentação clínica e eletrocardiográfica mimetiza um enfarte agudo do miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A STT é também conhecida como miocardiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>, síndrome do «coração partido», balonamento apical, insuficiência cardíaca aguda reversível, miocárdio «atordoado» (forma neurogénica) ou miocardiopatia aguda das catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Têm sido propostos vários mecanismos fisiopatológicos, mas a hipótese mais aceite atualmente é o excesso de catecolaminas, responsável pela diminuição da contractilidade e função ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, os quais regressam ao valor basal num período de dias a semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. O quadro clínico depende da extensão do miocárdio afetado e do tipo de complicações associadas, podendo incluir dor torácica, dispneia, palpitações, diaforese, náuseas, vómitos ou complicações neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores relatam um caso de STT em idade pediátrica, após procedimento anestésico, que se manifestou sob a forma de insuficiência cardíaca e edema pulmonar agudo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescente de 14 anos, sexo feminino, com antecedentes pessoais de enxaqueca hemiplégica e quisto pineal, submetida a ressonância magnética (RM) cranioencefálica de controlo. Durante a indução anestésica com propofol verificou‐se bradicardia, revertida com atropina, seguida de taquidisritmia ventricular, revertida com lidocaína e murro pré‐cordial. Nas primeiras horas de internamento evoluiu para edema pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) associado a insuficiência respiratória global (SaFi 156, PCO2 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e hipotensão (89/56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PAS e PAD <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p5). O ecocardiograma transtorácico mostrou dilatação do ventrículo esquerdo com hipocinesia global envolvendo todos os segmentos meso‐basais, mas poupando o ápex, condicionando compromisso moderado a grave da função sistólica global do ventrículo esquerdo e fração de ejeção reduzida (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">Figuras 2 e 3</a>). O eletrocardiograma (ECG) revelou taquicardia sinusal persistente e alterações inespecíficas do segmento ST em V4 e V5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Os biomarcadores cardíacos encontravam‐se elevados (CK total 217<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L, troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 2,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, pro Peptido Natriurético Cerebral [proBNP]) 8284<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). Foi medicada com diuréticos e captopril, havendo necessidade de terapêutica com dopamina para otimização da função renal (máximo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min) e digoxina nas primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Foram realizados ecocardiogramas diários, verificando‐se melhoria clínica e imagiológica nas primeiras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e recuperação completa da função sistólica do ventrículo esquerdo em D4. Os valores dos biomarcadores cardíacos diminuíram ao longo dos primeiros dias (troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> 0,69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml em D2 e 0,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml em D3; proBNP 2842<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml em D3) com normalização em D6 dos valores de CK I total e troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> e descida significativa do proBNP (329<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). Suspendeu diuréticos em D9 e teve alta medicada com carvedilol. A RM cardíaca não mostrou alterações, nomeadamente cicatriz de miocardite ou enfarte, tendo suspendido terapêutica com carvedilol. Da investigação realizada salienta‐se função tiroideia normal e serologias virais (CMV, EBV, HSV 1, HSV 2, HSV 6, parvovírus, adenovírus, <span class="elsevierStyleItalic">influenza A</span> e enterovírus) negativas. Manteve acompanhamento regular em consulta de cardiologia pediátrica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussão</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores descrevem o caso de uma adolescente que, em contexto de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional associado a indução anestésica, desenvolveu insuficiência cardíaca com edema pulmonar agudo, elevação dos biomarcadores cardíacos e alterações eletrocardiográficas inespecíficas com posterior recuperação completa da função cardíaca. Esta apresentação é sugestiva de STT, a qual ocorre com maior frequência entre 60‐75 anos de idade e é rara em idade pediátrica. Nesta faixa etária estão descritos apenas 28 casos, alguns dos quais em contexto de patologia aguda ou neoplasia do sistema nervoso central, bem como traumatismo craniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No entanto, a STT pode também ocorrer na ausência de patologia neurológica, nomeadamente em contexto de doença sistémica (doença celíaca ou infeção), defeito do septo ventricular, taquicardia ventricular ou mesmo sem fator desencadeante conhecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros fatores desencadeantes, tais como situações de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional ou físico, foram descritos em adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De acordo com a literatura revista até à data, existe um caso publicado de STT associado a procedimento anestésico em idade adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e alguns casos no período pós‐operatório neurocirúrgico em idade pediátrica, os quais foram considerados formas neurogénicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004 foram publicados os primeiros critérios de diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, os quais foram revistos em 2010. Estes últimos são considerados os critérios de diagnóstico clássicos para STT e são os seguintes: 1) hipocinesia transitória, acinesia ou discinesia dos segmentos mesoventriculares esquerdos com ou sem envolvimento apical; anomalias de movimento que se estendem para além de uma única distribuição epicárdica vascular; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> desencadeante frequente, mas nem sempre presente; 2) ausência de doença arterial coronária obstrutiva ou evidência angiográfica de rotura aguda de placa; 3) alterações eletrocardiográficas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> (elevação do segmento ST e/ou inversão da onda T) ou ligeira elevação da troponina cardíaca; 4) ausência de feocromocitoma e miocardite<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. No entanto, estes critérios não são consensuais e ao longo do tempo têm sido discutidas outras orientações para diagnóstico da STT. Ainda em 2007 foram propostas orientações diagnósticas pela <span class="elsevierStyleItalic">Japanese Circulation Society</span>, incluindo a revisão da definição da STT, critérios de exclusão e de referência para o diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estas orientações consideram‐se desatualizadas, uma vez que excluem as formas atípicas de STT em que existe envolvimento de outros segmentos cardíacos para além do ápex, as quais estão descritas atualmente na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Em 2012 foram publicados os critérios de <span class="elsevierStyleItalic">Johns Hopkins</span>, que incluem definições de diagnóstico obrigatórias e opcionais. Estes últimos excluem a possibilidade de ocorrência de STT em doentes com antecedentes de síndrome coronária aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Ainda em 2012, foram apresentados os critérios de <span class="elsevierStyleItalic">Gothenburg</span>, cujas principais diferenças em relação aos critérios <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span> incidem sobre a possibilidade de subdiagnosticar a STT ao excluir os doentes com doença arterial coronária ou feocromocitoma. Estes autores salientam ainda a possibilidade de existirem formas ligeiras de STT ou formas variáveis de <span class="elsevierStyleItalic">STT‐like</span> na população geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Mais recentemente, em 2014, e à medida que a experiência clínica aumenta, foram propostos novos critérios de diagnóstico de STT que incluem duas novas noções, nomeadamente a existência de formas frustres de STT e a possibilidade de coexistência de comorbilidades desencadeantes de STT ou decorrentes do mesmo, tais como doença coronária aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta os critérios de diagnóstico clássicos (<span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span>), a realização de cateterismo cardíaco seria necessária para o diagnóstico de STT. No entanto, em idade pediátrica e de acordo com alguns dos casos publicados este critério poderá não estar presente mediante evolução clínica, laboratorial e ecocardiográfica típica e favorável<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,15,16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente à apresentação ecocardiográfica, pode apresentar‐se sob a forma clássica de STT (com balonamento apical e envolvimento do segmentos apical ou mesoapical) ou forma invertida (com envolvimento dos segmentos meso, basal ou mesobasal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. O caso acima descrito enquadra‐se nas formas invertida ou global, ambas descritas em idade pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da STT é essencialmente de suporte e poderá incluir IECA, beta‐bloqueantes, antagonistas dos canais de cálcio ou diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, os quais poderão ser usados até recuperação da função cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A STT tem bom prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, com normalização dos biomarcadores cardíacos em cinco a sete dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, do ECG até dez semanas e do ecocardiograma até seis semanas após diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Na STT em idade pediátrica, o tempo decorrido até à recuperação da função cardíaca não está tão bem estabelecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, mas, em alguns casos, parece ocorrer mais precocemente e até mesmo apenas sete dias após o diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,15</span></a>. No caso acima descrito o procedimento anestésico, assim como o eventual <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional associado, poderão ter desencadeado a STT. Este deverá ser um diagnóstico a considerar em crianças e adolescentes com sinais de disfunção cardíaca em contexto de indução anestésica e/ou situações de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> emocional ou físico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres673059" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec679408" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres673060" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec679407" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-14" "fechaAceptado" => "2015-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec679408" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome Takotsubo" 1 => "Miocárdio atordoado" 2 => "Idade pediátrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec679407" "palabras" => array:3 [ 0 => "Takotsubo syndrome" 1 => "Stunned myocardium" 2 => "Pediatric population" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A síndrome Takotsubo (STT) é uma forma adquirida e transitória de disfunção sistólica, cuja apresentação clínica e eletrocardiográfica mimetiza um enfarte agudo do miocárdio. A STT é também conhecida como miocardiopatia de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>, síndrome do «coração partido», balonamento apical, insuficiência cardíaca aguda reversível, miocárdio «atordoado» (forma neurogénica) ou miocardiopatia aguda das catecolaminas. Os autores descrevem uma apresentação rara de STT após procedimento anestésico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adolescente de 14 anos, sexo feminino, com antecedentes pessoais de enxaqueca hemiplégica e quisto pineal, submetida a ressonância magnética (RM) cranioencefálica de controlo. Durante a indução anestésica com propofol verificou‐se bradicardia, revertida com atropina, seguida de taquidisritmia ventricular, revertida com lidocaína e murro pré‐cordial. Nas primeiras horas de internamento evoluiu para edema pulmonar associado a insuficiência respiratória global por disfunção ventricular esquerda aguda. O ecocardiograma transtorácico mostrou dilatação do ventrículo esquerdo com hipocinesia global e fração de ejeção reduzida (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%). O eletrocardiograma revelou taquicardia sinusal persistente e alterações inespecíficas do segmento ST. Os biomarcadores cardíacos encontravam‐se elevados (troponina 2,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, proBNP 8248<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). Foi medicada com diuréticos, IECA, digitálico e dopamina, com melhoria clínica, bioquímica e ecocardiográfica ao quarto dia. Os ecocardiogramas subsequentes mostraram normalização da função ventricular. A doente teve alta medicada com carvedilol, que suspendeu após normalização da função cardíaca e RM cardíaca não ter revelado alterações.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estão descritos poucos casos de STT em idade pediátrica. Alguns são desencadeados por patologia aguda do sistema nervoso central, mas nem todos cumprem os critérios de diagnóstico clássicos. Neste caso, o procedimento anestésico poderá ter desencadeado a STT.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Takotsubo syndrome (TTS) is an acquired transient type of systolic dysfunction which mimics myocardial infarction clinically and electrocardiographically. TTS is also known as stress cardiomyopathy, broken heart syndrome, apical ballooning, reversible acute heart failure, neurogenic stunned myocardium or acute catecholamine cardiomyopathy. This case report describes an uncommon presentation of myocardial stunning after an anesthetic procedure.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 14‐year‐old girl with a history of pineal cyst and hemiplegic migraine was admitted for control brain magnetic resonance imaging. During anesthesia induction with propofol she suffered bradycardia, which was reversed with atropine, followed by tachyarrhythmia, reversed with lidocaine and precordial thump. Within hours she developed pulmonary edema and global respiratory failure due to acute left ventricular dysfunction. A transthoracic echocardiogram showed a dilated left ventricle with global hypokinesia and depressed left ventricular systolic function (ejection fraction <30%). The electrocardiogram showed persistent sinus tachycardia and nonspecific ST‐T wave abnormalities. Cardiac biomarkers were elevated (troponin 2.42 ng/ml, proBNP 8248 pg/ml). She was placed on diuretics, angiotensin‐converting enzyme inhibitors, digoxin and dopamine. The clinical course was satisfactory with clinical, biochemical and echocardiographic improvement within four days. Subsequent echocardiograms showed no ventricular dysfunction. The patient was discharged home on carvedilol, which was discontinued after normalization of cardiac function on cardiac magnetic resonance imaging.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Few cases of TTS have been described in children, some of them triggered by acute central nervous system disorders and others not fulfilling all the classical diagnostic criteria. In this case the anesthetic procedure probably triggered the TTS.</p></span>" ] ] "nomenclatura" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "nom0005" "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">List of abbreviations</span>" "listaDefinicion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "definicion" => array:6 [ 0 => array:2 [ "termino" => "ECG" "descripcion" => "<p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eletrocardiograma</p>" ] 1 => array:2 [ "termino" => "IECA" "descripcion" => "<p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inibidor da enzima conversora da angiotensina</p>" ] 2 => array:2 [ "termino" => "proBNP" "descripcion" => "<p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pro Peptido Natriurético Cerebral</p>" ] 3 => array:2 [ "termino" => "RM" "descripcion" => "<p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ressonância magnética</p>" ] 4 => array:2 [ "termino" => "STT" "descripcion" => "<p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome Takotsubo</p>" ] 5 => array:2 [ "termino" => "VE" "descripcion" => "<p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventrículo esquerdo</p>" ] ] ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 841 "Ancho" => 982 "Tamanyo" => 54592 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografia de tórax à admissão: edema pulmonar agudo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 985 "Ancho" => 930 "Tamanyo" => 95108 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma à admissão: em corte paraesternal eixo curto do VE – hipocontractilidade global.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 603 "Ancho" => 982 "Tamanyo" => 64292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma à admissão: em corte paraesternal eixo longo do VE – VE dilatado.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 660 "Ancho" => 1963 "Tamanyo" => 275377 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eletrocardiograma: taquicardia sinusal, infradesnivelamento ST em V4 e V5.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Miocardiopatia Takotsubo: estado de arte" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 5 | 4 | 9 |
| 2024 Outubro | 53 | 23 | 76 |
| 2024 Setembro | 76 | 24 | 100 |
| 2024 Agosto | 67 | 24 | 91 |
| 2024 Julho | 48 | 28 | 76 |
| 2024 Junho | 48 | 18 | 66 |
| 2024 Maio | 50 | 17 | 67 |
| 2024 Abril | 45 | 23 | 68 |
| 2024 Maro | 67 | 25 | 92 |
| 2024 Fevereiro | 60 | 33 | 93 |
| 2024 Janeiro | 73 | 35 | 108 |
| 2023 Dezembro | 41 | 21 | 62 |
| 2023 Novembro | 45 | 27 | 72 |
| 2023 Outubro | 32 | 13 | 45 |
| 2023 Setembro | 26 | 19 | 45 |
| 2023 Agosto | 54 | 14 | 68 |
| 2023 Julho | 50 | 8 | 58 |
| 2023 Junho | 38 | 12 | 50 |
| 2023 Maio | 61 | 22 | 83 |
| 2023 Abril | 40 | 6 | 46 |
| 2023 Maro | 60 | 24 | 84 |
| 2023 Fevereiro | 50 | 17 | 67 |
| 2023 Janeiro | 37 | 8 | 45 |
| 2022 Dezembro | 57 | 29 | 86 |
| 2022 Novembro | 57 | 24 | 81 |
| 2022 Outubro | 48 | 21 | 69 |
| 2022 Setembro | 34 | 34 | 68 |
| 2022 Agosto | 40 | 45 | 85 |
| 2022 Julho | 43 | 31 | 74 |
| 2022 Junho | 37 | 23 | 60 |
| 2022 Maio | 45 | 34 | 79 |
| 2022 Abril | 44 | 38 | 82 |
| 2022 Maro | 38 | 29 | 67 |
| 2022 Fevereiro | 28 | 29 | 57 |
| 2022 Janeiro | 59 | 30 | 89 |
| 2021 Dezembro | 36 | 25 | 61 |
| 2021 Novembro | 36 | 41 | 77 |
| 2021 Outubro | 34 | 49 | 83 |
| 2021 Setembro | 30 | 34 | 64 |
| 2021 Agosto | 29 | 38 | 67 |
| 2021 Julho | 12 | 22 | 34 |
| 2021 Junho | 35 | 24 | 59 |
| 2021 Maio | 53 | 45 | 98 |
| 2021 Abril | 61 | 33 | 94 |
| 2021 Maro | 73 | 32 | 105 |
| 2021 Fevereiro | 71 | 14 | 85 |
| 2021 Janeiro | 46 | 19 | 65 |
| 2020 Dezembro | 31 | 13 | 44 |
| 2020 Novembro | 46 | 15 | 61 |
| 2020 Outubro | 31 | 18 | 49 |
| 2020 Setembro | 47 | 15 | 62 |
| 2020 Agosto | 27 | 7 | 34 |
| 2020 Julho | 49 | 19 | 68 |
| 2020 Junho | 59 | 13 | 72 |
| 2020 Maio | 57 | 4 | 61 |
| 2020 Abril | 31 | 19 | 50 |
| 2020 Maro | 43 | 11 | 54 |
| 2020 Fevereiro | 111 | 18 | 129 |
| 2020 Janeiro | 35 | 8 | 43 |
| 2019 Dezembro | 46 | 7 | 53 |
| 2019 Novembro | 34 | 11 | 45 |
| 2019 Outubro | 65 | 6 | 71 |
| 2019 Setembro | 95 | 8 | 103 |
| 2019 Agosto | 47 | 12 | 59 |
| 2019 Julho | 44 | 10 | 54 |
| 2019 Junho | 46 | 5 | 51 |
| 2019 Maio | 49 | 15 | 64 |
| 2019 Abril | 40 | 18 | 58 |
| 2019 Maro | 48 | 11 | 59 |
| 2019 Fevereiro | 53 | 14 | 67 |
| 2019 Janeiro | 49 | 10 | 59 |
| 2018 Dezembro | 78 | 13 | 91 |
| 2018 Novembro | 81 | 14 | 95 |
| 2018 Outubro | 228 | 17 | 245 |
| 2018 Setembro | 63 | 29 | 92 |
| 2018 Agosto | 51 | 45 | 96 |
| 2018 Julho | 68 | 39 | 107 |
| 2018 Junho | 83 | 30 | 113 |
| 2018 Maio | 71 | 47 | 118 |
| 2018 Abril | 78 | 23 | 101 |
| 2018 Maro | 72 | 14 | 86 |
| 2018 Fevereiro | 58 | 15 | 73 |
| 2018 Janeiro | 54 | 15 | 69 |
| 2017 Dezembro | 52 | 21 | 73 |
| 2017 Novembro | 57 | 17 | 74 |
| 2017 Outubro | 55 | 14 | 69 |
| 2017 Setembro | 26 | 17 | 43 |
| 2017 Agosto | 44 | 11 | 55 |
| 2017 Julho | 28 | 9 | 37 |
| 2017 Junho | 40 | 15 | 55 |
| 2017 Maio | 41 | 15 | 56 |
| 2017 Abril | 25 | 10 | 35 |
| 2017 Maro | 45 | 5 | 50 |
| 2017 Fevereiro | 63 | 7 | 70 |
| 2017 Janeiro | 61 | 8 | 69 |
| 2016 Dezembro | 28 | 25 | 53 |
| 2016 Novembro | 58 | 12 | 70 |
| 2016 Outubro | 76 | 15 | 91 |
| 2016 Setembro | 126 | 19 | 145 |
| 2016 Agosto | 70 | 39 | 109 |
| 2016 Julho | 49 | 40 | 89 |
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