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CRT&#8208;D&#41;&#44; sendo o motivo mais prevalente para a realiza&#231;&#227;o destes procedimentos a infe&#231;&#227;o do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Assim&#44; existem v&#225;rias t&#233;cnicas de extra&#231;&#227;o de dispositivos&#44; todas associadas a um risco significativo de complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi caraterizar os procedimentos de extra&#231;&#227;o de dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos num centro de refer&#234;ncia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi delineado um estudo descritivo observacional&#44; que incluiu os doentes consecutivamente internados num centro de refer&#234;ncia para remo&#231;&#227;o&#44; explanta&#231;&#227;o ou extra&#231;&#227;o de dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos&#44; desde janeiro de 2009 a maio de 2014&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infe&#231;&#227;o da loca foi definida como presen&#231;a de abcesso da loca&#44; drenagem purulenta pela loca&#44; deisc&#234;ncia de sutura&#44; eros&#227;o da pele ou ader&#234;ncia do dispositivo &#224; pele&#46; A endocardite de dispositivo foi definida como bacteriemia persistente ou s&#233;psis na aus&#234;ncia de outro foco identificado ou identifica&#231;&#227;o de vegeta&#231;&#245;es no dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes submetidos ao procedimento de explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o foram informados sobre as suas potenciais complica&#231;&#245;es&#44; assinando o consentimento informado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os procedimentos foram realizados na unidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> e eletrofisiologia do servi&#231;o de cardiologia&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">backup</span> de cirurgia cardiotor&#225;cica na eventualidade de o doente necessitar de uma interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica emergente&#46; Durante os procedimentos os doentes foram submetidos a sedoanalgesia&#44; permanecendo com monitoriza&#231;&#227;o el&#233;trica e hemodin&#226;mica n&#227;o invasiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os procedimentos de explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o foram realizados com os dispositivos da <span class="elsevierStyleItalic">Cook Medical</span>&#44; prendendo&#8208;se a escolha desta t&#233;cnica com sua disponibilidade no centro e com a experi&#234;ncia m&#233;dica de extra&#231;&#227;o de dispositivos com este m&#233;todo&#46; Foi feita sempre uma tentativa inicial de explanta&#231;&#227;o dos eletrocateteres com tra&#231;&#227;o simples&#44; recorrendo&#8208;se em caso de insucesso&#44; &#224; extra&#231;&#227;o com estilete interno de fixa&#231;&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Liberator Beacontip locking stylet</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cook medical Inc</span>&#46;&#44; Bloomington&#44; Estados Unidos da Am&#233;rica &#91;EUA&#93;&#41; e&#44; posteriormente&#44; &#224;s bainhas &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Evolution Controlled&#8208;Rotation Dilator Sheath Set</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cook medical Inc&#46;</span>&#44; Bloomington&#44; EUA&#41;&#44; dotadas de ponta met&#225;lica rotativa acionada manualmente para desbrida&#231;&#227;o do tecido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s o procedimento os doentes permaneceram internados na unidade de cuidados intensivos de cardiologia durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso t&#233;cnico e cl&#237;nico foram definidos de acordo com o documento de consenso de 2009 da <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span> sobre a extra&#231;&#227;o transvenosa de eletrocateteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Foi definido como sucesso completo do procedimento a remo&#231;&#227;o completa dos eletrocateteres e de todo o material do espa&#231;o vascular&#44; na aus&#234;ncia de qualquer complica&#231;&#227;o permanente ou morte do doente&#46; A reten&#231;&#227;o de eletrocateter de quatro ou menos cm&#44; de algum <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> ou material de isolamento&#44; foi considerado sucesso parcial do procedimento&#46; O insucesso do procedimento foi definido como a impossibilidade de remo&#231;&#227;o completa do eletrocateter&#44; ou o abandono de uma parte significativa do mesmo durante a tentativa de remo&#231;&#227;o&#46; O sucesso cl&#237;nico foi definido como a remo&#231;&#227;o de todo&#40;s&#41; o&#40;s&#41; eletrocateter&#40;es&#41; e material do espa&#231;o vascular ou reten&#231;&#227;o residual de algum material&#44; sem com isto interferir no progn&#243;stico desejado com a remo&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Foi determinado insucesso do procedimento&#44; a impossibilidade de se obter um sucesso do procedimento ou cl&#237;nico&#44; conforme previamente definido&#44; ou nos casos em que ocorreram complica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">major</span> irrevers&#237;veis ou morte do doente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As complica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> e <span class="elsevierStyleItalic">major</span> do procedimento foram definidas de acordo com o consenso da <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span> sobre extra&#231;&#227;o transvenosa de eletrocateteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram recolhidos os dados do doente e do procedimento&#44; incluindo as carater&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; dados ecocardiogr&#225;ficos&#44; resultados de an&#225;lises e hemoculturas&#44; a t&#233;cnica de remo&#231;&#227;o das eletrocateteres e complica&#231;&#245;es do procedimento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada com o <span class="elsevierStyleItalic">SPSS statistic</span> 17&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo incluiu 109 doentes&#44; com uma idade m&#233;dia de 64&#44;6 anos &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;62&#41;&#44; 73&#44;1&#37; do g&#233;nero masculino&#46; Um dos motivos de explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o foi fratura de eletrocateter&#59; noutro caso&#44; rejei&#231;&#227;o do dispositivo pelo doente&#44; por motivos psicol&#243;gicos&#44; que exigiu a remo&#231;&#227;o do mesmo &#40;CDI implantado em preven&#231;&#227;o prim&#225;ria&#41;&#59; a infe&#231;&#227;o do dispositivo foi o motivo de explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o nos restantes casos&#46; O tempo m&#233;dio desde a implanta&#231;&#227;o at&#233; &#224; explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o foi de 5&#44;6 anos &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;89&#41;&#44; com um m&#237;nimo de tr&#234;s semanas e um m&#225;ximo de 24 anos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra incluiu 26&#44;8&#37; de doentes com diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2&#46; Cerca de 25&#37; dos doentes encontravam&#8208;se previamente hipocoagulados e 5&#44;5&#37; tiveram previamente hematoma significativo da loca&#59; atendendo a que um n&#250;mero significativo de doentes foi transferido de outras institui&#231;&#245;es hospitalares&#44; v&#225;rios doentes realizaram ponte para heparina de baixo peso molecular&#44; enquanto em outros doentes o procedimento foi realizado sob varfarina&#46; Em 63&#44;8&#37; dos casos foram evidentes sinais inflamat&#243;rios da loca &#40;eros&#227;o&#44; ades&#227;o&#44; eritema&#44; drenagem purulenta&#44; exterioriza&#231;&#227;o do gerador&#47;eletrocateter&#40;es&#41;&#59; tr&#234;s doentes apresentavam&#8208;se em choque s&#233;ptico&#46; Cerca de 36&#37; dos doentes tinham antecedentes de infe&#231;&#227;o pr&#233;via orientada para tratamento conservador &#40;antibioterapia&#44; substitui&#231;&#227;o de gerador&#44; remo&#231;&#227;o de gerador com corte dos eletrocateteres e implanta&#231;&#227;o contralateral&#41;&#46; A an&#225;lise laboratorial demonstrou eleva&#231;&#227;o da prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reativa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; em 63&#37; dos casos &#40;na maioria&#44; eleva&#231;&#245;es discretas&#44; com um valor de PCR m&#233;dio de 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41; e leucocitose em 11&#44;7&#37; dos doentes&#59; 31&#44;6&#37; tinham insufici&#234;ncia renal e 30&#37; apresentavam valores de hemoglobina abaixo do limite de refer&#234;ncia&#46; As hemoculturas foram positivas em 32&#44;8&#37; dos casos&#44; identificando&#8208;se vegeta&#231;&#245;es no ecocardiograma transtor&#225;cico e&#47;ou transesof&#225;gico em 29&#37; dos doentes&#44; a maior das quais com 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na sua maior dimens&#227;o&#46; Na avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica&#44; 52&#37; dos doente apresentavam depress&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os procedimentos realizados nos 109 doentes envolveram a explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o de 228 el&#233;trodos&#58; 58&#44;8&#37; eletrocateteres ventriculares direitos&#44; 32&#44;4&#37; eletrocateteres auriculares e 8&#44;8&#37; eletrocateteres do seio coron&#225;rio&#59; os dispositivos removidos inclu&#237;ram 70 <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>&#44; 16 sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca &#40;dois CRT&#8208;P e 14 CRT&#8208;D&#41; e 23 CDI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 84&#44;3&#37; dos procedimentos implicaram extra&#231;&#227;o de eletrocateteres e os restantes apenas explanta&#231;&#227;o&#46; Os tempos m&#233;dios desde a implanta&#231;&#227;o at&#233; &#224; explanta&#231;&#227;o e extra&#231;&#227;o foram de 0&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28 anos e 6&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7 anos&#44; respetivamente&#46; Nos doentes submetidos a implanta&#231;&#227;o com menos de um ano &#40;2&#44;8&#37;&#41;&#44; cerca de 62&#37; dos procedimentos foram explanta&#231;&#245;es&#46; Apenas uma extra&#231;&#227;o de um eletrocateter fraturado foi realizada por acesso femoral com o sistema <span class="elsevierStyleItalic">Needle&#39;s Eye Snare</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cook medical Inc&#46;</span>&#44; Bloomington&#44; EUA&#41;&#44; com tra&#231;&#227;o do el&#233;trodo ap&#243;s se la&#231;ar previamente a extremidade livre deste&#46; Os restantes el&#233;trodos foram removidos pelo acesso venoso superior utilizado na implanta&#231;&#227;o&#58; 17&#44;5&#37; dos eletrocateteres foram removidos apenas com tra&#231;&#227;o simples com guia convencional inserida&#44; 6&#44;5&#37; foram removidos apenas com o guia de fixa&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Liberator Beacontip locking stylet</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cook medical Inc&#46;</span>&#44; Bloomington&#44; EUA&#41; e os restantes&#44; constituindo a maioria&#44; foram extra&#237;dos com o recurso &#224;s bainhas <span class="elsevierStyleItalic">Evolution</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cook medical Inc&#46;</span>&#44; Bloomington&#44; EUA&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso cl&#237;nico completo foi alcan&#231;ado em 97&#44;2&#37; dos doentes&#46; O sucesso do procedimento foi total em 93&#44;4&#37; dos casos&#44; com sucesso parcial em 5&#44;3&#37;&#59; em apenas tr&#234;s casos n&#227;o foi poss&#237;vel extrair o eletrocateter ventricular direito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As complica&#231;&#245;es foram raras&#46; Registaram&#8208;se tr&#234;s tamponamentos resolvidos eficazmente com pericardiocentese&#44; um derrame peric&#225;rdico de pequeno volume sem compromisso hemodin&#226;mico&#44; um caso de trombose da veia subcl&#225;via esquerda e tr&#234;s hematomas significativos da loca&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infe&#231;&#245;es de dispositivos constituem o principal motivo para explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o dos mesmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; O maior n&#250;mero de implanta&#231;&#245;es de dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos&#44; aliado &#224; complexidade cada vez maior dos mesmos e a uma popula&#231;&#227;o&#8208;alvo cada vez mais idosa e com comorbilidades&#44; promovem o aumento crescente das infe&#231;&#245;es destes disposivivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Num estudo conduzido por Greenspon et al&#46;&#44; foi realizada uma an&#225;lise descritiva de 16 anos sobre as infe&#231;&#245;es de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> e CDI nos EUA&#59; a insufici&#234;ncia renal&#44; a insufici&#234;ncia respirat&#243;ria&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca e a diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> foram as quatro comorbilidades mais frequentemente encontradas nos doentes com dispositivos implantados&#59; durante o per&#237;odo de 16 anos&#44; verificou&#8208;se um incremento no n&#250;mero de implanta&#231;&#245;es de 96&#37;&#44; registando&#8208;se&#44; de igual forma&#44; um aumento na incid&#234;ncia de infe&#231;&#245;es de dispositivos assinalada em 1&#44;61&#37; e na mortalidade associada &#224; infe&#231;&#227;o 4&#44;93&#37;&#59; foram preditores de infe&#231;&#227;o as reinterven&#231;&#245;es por exaust&#227;o de bateria&#44; as implanta&#231;&#245;es de sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca e CDI pela sua menor longevidade e&#44; portanto&#44; maior n&#250;mero de substitui&#231;&#245;es de gerador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tamb&#233;m na mossa amostra&#44; registamos preval&#234;ncias t&#227;o altas quanto 26&#44;8&#37; dos doentes com diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2&#44; 31&#44;6&#37; com insufici&#234;ncia renal e 51&#44;5&#37; com depress&#227;o da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo&#46; Tamb&#233;m&#44; Landolina et al&#46; reportaram do registo italiano&#44; num <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> aos quatro anos ap&#243;s uma primeira implanta&#231;&#227;o de CRT&#8208;D&#44; a necessidade de revis&#227;o cir&#250;rgica para substitui&#231;&#227;o de gerador por deple&#231;&#227;o de bateria em 50&#37; dos doentes e em 14&#37; por eventos imprevistos&#59; as infe&#231;&#245;es ocorreram a uma taxa a 1&#37;&#47;ano&#44; verificando&#8208;se que as infe&#231;&#245;es aumentaram de forma significativa ap&#243;s substitui&#231;&#227;o de gerador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Assim&#44; com a expans&#227;o das indica&#231;&#245;es para implanta&#231;&#227;o de sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o card&#237;aca&#44; espera&#8208;se um aumento da incid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es e&#44; consequentemente&#44; tamb&#233;m do n&#250;mero de extra&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infe&#231;&#227;o de dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos tem um largo espectro de manifesta&#231;&#245;es&#44; desde infe&#231;&#227;o da loca at&#233; s&#233;psis e morte&#46; A infe&#231;&#227;o da loca pode&#8208;se manifestar com eros&#227;o ou eritema da pele&#44; abcesso&#44; drenagem purulenta e&#47;ou deisc&#234;ncia da sutura&#44; e pode associar&#8208;se a dor local&#44; sem outras manifesta&#231;&#245;es iniciais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;6</span></a>&#46; No nosso estudo&#44; cerca de 63&#44;8&#37; dos doentes apresentavam sinais de infe&#231;&#227;o da loca&#59; 36&#37; deles apresentaram previamente infe&#231;&#227;o da loca&#44; tendo sido orientados inicialmente com tratamento conservador&#44; decis&#227;o baseada no estado geral do doente e suas comorbilidades&#46; Constituindo um centro de refer&#234;ncia para extra&#231;&#227;o de dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos&#44; muitos doentes foram referenciados de outros centros&#44; n&#227;o havendo informa&#231;&#227;o dispon&#237;vel sobre o motivo da estrat&#233;gia conservadora inicial&#46; As <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da NASPE de 2000 consideravam aceit&#225;vel&#44; perante a infe&#231;&#227;o da loca e aus&#234;ncia de envolvimento da por&#231;&#227;o intravascular do sistema&#44; a remo&#231;&#227;o do gerador e corte dos segmentos expostos dos eletrocateteres&#46; Contudo&#44; essa estrat&#233;gia conservadora demonstrou ser mal sucedida&#44; com um alto risco de recorr&#234;ncia de reinfe&#231;&#227;o&#44; com manifesta&#231;&#245;es potencialmente graves como endocardite de dispositivo e&#47;ou valvular ou mesmo s&#233;psis&#44; colocando o doente num risco inaceit&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; A mortalidade observada na presen&#231;a de infe&#231;&#227;o persistente&#44; quando os eletrocateteres n&#227;o s&#227;o removidos&#44; pode ser t&#227;o alta quanto 66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; O documento de consenso de 2009 da <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span> sobre extra&#231;&#227;o transvenosa recomenda nas situa&#231;&#245;es de infe&#231;&#227;o de dispositivo&#44; ainda que s&#243; da loca&#44; a remo&#231;&#227;o completa &#40;explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o&#41; do sistema &#40;gerador&#44; eletrocateteres&#44; adaptadores&#44; suturas&#41;&#44; assim como da maior parte do tecido infetado&#46; No entanto&#44; em situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; particularmente quando o progn&#243;stico do doente &#233; mau ou o doente apresenta v&#225;rias comorbilidades&#44; que o colocam num risco de complica&#231;&#245;es excessivamente alto&#44; &#233; aceit&#225;vel adotar uma estrat&#233;gia mais conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a maior parte das infe&#231;&#245;es de dispositivo envolvam apenas a loca&#44; cerca de 10&#37; manifestam&#8208;se como endocardite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No nosso estudo&#44; as hemoculturas foram positivas em 32&#44;8&#37; dos casos e foram identificadas vegeta&#231;&#245;es no ecocardiograma transtor&#225;cico e&#47;ou transesof&#225;gico em 29&#37; dos doentes&#46; De acordo com o que encontramos na literatura&#44; os marcadores inflamat&#243;rios n&#227;o s&#227;o indicadores fidedignos da presen&#231;a de infe&#231;&#227;o&#44; atendendo a que podem estar normais mesmo na presen&#231;a de endocardite<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; No nosso estudo os resultados laboratoriais demonstraram uma eleva&#231;&#227;o da prote&#237;na C reativa em 63&#37; dos doentes&#59; no entanto&#44; maioritariamente&#44; os valores de PCR encontravam&#8208;se apenas ligeiramente aumentados &#40;valor m&#233;dio de 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#59; foi registada leucocitose em 11&#44;7&#37; dos doentes&#46; Uma explica&#231;&#227;o para o facto de estes doentes n&#227;o apresentarem&#44; frequentemente&#44; valores de marcadores inflamat&#243;rios elevados ou hemoculturas positivas &#233; estarem sob antibioterapia emp&#237;rica previamente ao diagn&#243;stico de infe&#231;&#227;o de dispositivo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudos identificam v&#225;rios fatores de risco para infe&#231;&#227;o de dispositivo&#44; incluindo a diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; disfun&#231;&#227;o renal&#44; uso de anticoagulante orais&#44; corticoterapia cr&#243;nica&#44; febre 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes da implanta&#231;&#227;o do dispositivo&#44; recurso a <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> tempor&#225;rio transvenoso previamente &#224; implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo&#44; reinterven&#231;&#227;o precoce&#44; n&#227;o utiliza&#231;&#227;o de antibioterapia profil&#225;tica antes do procedimento&#44; inexperi&#234;ncia do m&#233;dico&#44; revis&#227;o&#47;substitui&#231;&#227;o do dispositivo e quantidade de <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span></a>&#46; Johansen et al&#46;&#44; num estudo dinamarqu&#234;s que inclui 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>299 doentes&#44; demonstraram que procedimentos repetidos ap&#243;s a primeira implanta&#231;&#227;o estiveram associados a um aumento substancial no risco de infe&#231;&#227;o&#46; Os preditores independentes de infe&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> foram o n&#250;mero de interven&#231;&#245;es &#40;incluindo substitui&#231;&#245;es&#41;&#44; o g&#233;nero masculino&#44; idade mais jovem&#44; a implanta&#231;&#227;o durante uma fase mais precoce do estudo e aus&#234;ncia de antibioterapia&#46; O g&#233;nero feminino&#44; idade mais avan&#231;ada&#44; administra&#231;&#227;o de antibioterapia profil&#225;tica antes do procedimento associaram&#8208;se a um menor risco de infe&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A extra&#231;&#227;o de eletrocateteres &#233; um procedimento tecnicamente dif&#237;cil&#46; Ap&#243;s a primeira implanta&#231;&#227;o&#44; formam&#8208;se &#225;reas de trombo adjacentes aos eletrocateteres&#44; com organiza&#231;&#227;o do trombo e forma&#231;&#227;o de fibrose subsequentemente&#44; tornando dif&#237;cil a extra&#231;&#227;o do sistema&#46; De uma forma geral&#44; quanto mais tempo decorrer ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o&#44; maior a extens&#227;o da fibrose e&#44; consequentemente&#44; mais dif&#237;cil &#233; a remo&#231;&#227;o dos eletrocateteres&#46; Esta envolve n&#227;o s&#243; a sua liberta&#231;&#227;o na zona de contacto com o mioc&#225;rdio&#44; mas tamb&#233;m das &#225;reas de fibrose que as fixam &#224; vasculatura venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Os pontos de maior fibrose incluem a entrada inicial na veia subcl&#225;via&#44; a veia cava superior e a interface el&#233;trodo&#8208;mioc&#225;rdio&#44; sendo que existem frequentemente v&#225;rias zonas de ades&#227;o ao longo do trajeto vascular que dificultam a extra&#231;&#227;o&#46; Esta resposta fibr&#243;tica e de calcifica&#231;&#227;o &#233; mais prevalente na popula&#231;&#227;o jovem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A presen&#231;a de m&#250;ltiplos eletrocateteres e o tempo decorrente desde a implanta&#231;&#227;o s&#227;o fatores determinantes no sucesso e efic&#225;cia da explanta&#231;&#227;o&#47;extra&#231;&#227;o&#46; Assim&#44; na nossa amostra&#44; os procedimentos que envolveram apenas explanta&#231;&#227;o&#44; como seria de esperar&#44; apresentaram tempos m&#233;dios desde a implanta&#231;&#227;o do dispositivo inferiores aos procedimentos que implicaram a extra&#231;&#227;o &#40;0&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28 anos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 6&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7 anos&#41;&#46; No subgrupo de doentes cuja implanta&#231;&#227;o do dispositivo havido sido h&#225; menos de um ano&#44; a remo&#231;&#227;o dos el&#233;trodos foi efetuada com tra&#231;&#227;o simples em 62&#37; dos casos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; v&#225;rias t&#233;cnicas de extra&#231;&#227;o&#44; todas associadas a complica&#231;&#245;es potencialmente graves&#44; incluindo mortalidade&#46; A primeira t&#233;cnica de extra&#231;&#227;o consistia em tra&#231;&#227;o manual&#44; frequentemente ineficaz e associada a complica&#231;&#245;es graves&#44; nomeadamente avuls&#227;o mioc&#225;rdica&#44; tamponamento e morte&#46; Nos &#250;ltimos 30 anos temos assistido a um avan&#231;o tecnol&#243;gico nos procedimentos de extra&#231;&#227;o&#44; com consequente maior efic&#225;cia e menos complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Um estudo recente de 2013&#44; que incluiu 122 doentes e 206 eletrocateteres extra&#237;dos&#44; demonstrou um sucesso do procedimento e seguran&#231;a semelhantes entre a extra&#231;&#227;o transvenosa por laser ou abordagem mec&#226;nica&#44; com benef&#237;cio da abordagem mec&#226;nica em termos de sucesso cl&#237;nico e de rela&#231;&#227;o custo&#8208;efic&#225;cia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Na esmagadora maioria dos casos&#44; os eletrocateteres s&#227;o extra&#237;dos pelo acesso venoso da implanta&#231;&#227;o &#40;abordagem superior&#41;&#44; atrav&#233;s de tra&#231;&#227;o simples&#44; recurso a <span class="elsevierStyleItalic">locking stylets</span> ou bainhas espec&#237;ficas&#46; Nos casos em que os eletrocateteres n&#227;o se encontram acess&#237;veis pelo acesso da implanta&#231;&#227;o&#44; particularmente porque foram previamente cortadas com retra&#231;&#227;o para o sistema vascular&#44; o acesso femoral ou jugular s&#227;o duas op&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Bongiorni et al&#46; descreveram um m&#233;todo de extra&#231;&#227;o de 2&#46;062 eletrocateteres com recurso a bainhas mec&#226;nicas simples para dilata&#231;&#227;o&#44; por via subcl&#225;via&#44; mas com recurso a abordagem femoral combinada com veia jugular interna nas situa&#231;&#245;es de impossibilidade de remo&#231;&#227;o&#44; com uma alta taxa de sucesso e um pequeno n&#250;mero de complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Na nossa amostra&#44; apenas uma extra&#231;&#227;o foi realizada por acesso femoral com o sistema <span class="elsevierStyleItalic">Needle&#39;s Eye Snare</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cook medical Inc&#46;</span>&#44; Bloomington&#44; EUA&#41;&#46; Nos restantes casos&#44; os eletrocateteres foram removidos por acesso superior&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; a taxa de sucesso da extra&#231;&#227;o transvenosa &#233; alta&#44; com um n&#250;mero de complica&#231;&#245;es reduzida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a>&#46; No entanto as complica&#231;&#245;es podem ser potencialmente graves e fatais para o doente&#46; A sua realiza&#231;&#227;o por profissionais experientes &#233; um requisito para o sucesso cl&#237;nico do procedimento&#44; seja qual for a t&#233;cnica utilizada&#46; Na nossa experi&#234;ncia registaram&#8208;se apenas tr&#234;s complica&#231;&#245;es <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; derrame peric&#225;rdico com tamponamento&#44; tratadas eficazmente com pericardiocentese&#46; Portanto&#44; em nenhum caso foi necess&#225;ria a interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica emergente&#46; Ainda assim&#44; atendendo &#224; poss&#237;vel necessidade de uma abordagem cir&#250;rgica emergente&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">backup</span> de cirurgia cardiotor&#225;cica torna&#8208;se um requisito fundamental&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclus&#245;es</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente assistimos a um aumento exponencial no n&#250;mero de implanta&#231;&#245;es de dispositivos eletr&#243;nicos card&#237;acos progressivamente mais complexos&#46; Frequentemente temos de proceder &#224; remo&#231;&#227;o dos dispositivos&#44; por explanta&#231;&#227;o ou extra&#231;&#227;o&#59; na esmagadora maioria dos casos&#44; por infe&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Todas as t&#233;cnicas dispon&#237;veis associam&#8208;se a um risco significativo de complica&#231;&#245;es&#44; na maioria <span class="elsevierStyleItalic">minor</span>&#44; mas complica&#231;&#245;es potencialmente fatais podem decorrer do procedimento&#46; Na nossa experi&#234;ncia&#44; as t&#233;cnicas de extra&#231;&#227;o utilizadas foram eficazes&#44; com um baixo n&#250;mero de complica&#231;&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Direito &#224; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DDD &#40;R&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDD &#40;R&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VVI &#40;R&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT&#8208;P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CRT&#8208;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDI&#8208;VR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDI&#8208;DR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDI&#8208;VDD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;5&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">213 &#40;93&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insucesso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sucesso cl&#237;nico &#40;por doente&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sucesso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">106 &#40;97&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insucesso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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