Caso Clínico
Rara apresentação de aneurisma sifilítico roto de aorta com pseudoaneurisma
Rare presentation of ruptured syphilitic aortic aneurysm with pseudoaneurysm
Israel Nilton de Almeida Feitosa
, Magda Dantas Leite Figueiredo, Lucia de Sousa Belem, Antônio Wilon Evelin Soares Filho
Autor para correspondência
Departamento de Ecocardiografia, Hospital do Coração de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil
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Decorre da rotura de, pelo menos, uma das camadas da parede aórtica, contida pelas restantes ou por estruturas mediastínicas adjacentes, determinando a formação de um saco aneurismático extraluminal que comunica a verdadeira luz através de um colo estreito.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores descrevem o interessante caso de uma rara forma de apresentação de rotura da aorta ascendente com formação de um pseudoaneurisma, diagnosticado por manifestar‐se como uma grande massa tumoral na superfície do tórax com evolução clínica de, aproximadamente, oito meses. Ecocardiografia e angiotomografia foram fundamentais na confirmação diagnóstica e orientação terapêutica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Relato do caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 54 anos, branco, resolve procurar auxílio médico por queixar‐se de tumoração em crescimento no seu peito, associada a dor torácica dorsal com cerca de oito meses de evolução. A dor possuía caráter latejante, associada à cefaleia, sem irradiação, inicialmente leve (com progressão para moderada intensidade) e melhora após uso de ibuprofeno. Referia ainda disfagia de condução e negava demais sintomas, inclusive trauma torácico, forte dor aguda ou infeção prévia. Cessou tabagismo e etilismo após início do quadro clínico (passado de grande ingestão diária de álcool). Desconhecia outras comorbidades. Ao exame físico, encontrava‐se em bom estado geral, eupneico, normocorado, chamando atenção a presença de grande massa em região anterior esquerda do tórax, com cerca de quinze centímetros de diâmetro e pulsátil à palpação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Frequência cardíaca e pressão arterial estavam normais. Ausência de alterações neurológicas. Não havia alterações dos pulsos. Ausculta cardíaca normal. Redução do murmúrio vesicular em base do hemitórax esquerdo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após internação hospitalar, o paciente foi medicado com betabloqueador por via oral (propranolol). Realizou radiografia de tórax em incidência póstero‐anterior, demonstrando alargamento mediastinal e elevação da base do hemitórax à esquerda (sugerindo eventração diafragmática). O eletrocardiograma era normal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou ecocardiografias transtorácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) e transesofágica que revelaram dilatação aneurismática envolvendo a porção distal da aorta ascendente e arco aórtico, com 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm em seu maior diâmetro, além de imagem com aspeto de perda de continuidade da parede aórtica, compatível com rotura, havendo contensão local do fluxo sanguíneo determinada por extensa área extraluminal de ecogenicidade heterogênea junto à parede aórtica (possivelmente trombos murais) formando um pseudoaneurisma. Um dos trombos estava impactado no colo do pseudoaneurisma, sendo identificada a passagem de pequeno fluxo ao mapeamento de cores. A aorta ascendente tubular apresentava dilatação de sua porção distal (55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diâmetro) e os demais segmentos aórticos apresentavam fluxometria e diâmetros normais. Em arco aórtico, observava‐se imagem compatível com hematoma intramural em formato de crescente, medindo aproximadamente 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidade.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente foi submetido à angiotiomografia de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>) que revelou significativa lesão aneurismática comprometendo o segmento ascendente da aorta torácica e arco (medindo aproximadamente 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e com importante alargamento do mediastino ântero‐superior) e sinais de rotura, evidenciada por extravasamento de conteúdo hipodenso extratorácico e abaulamento cístico do tórax. Evidenciava‐se ainda trombo parietal com espessura de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. O aneurisma ocasionava compressão significativa sobre o tronco da artéria pulmonar, rechaçando‐o posteriormente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pré‐operatório, o cateterismo esquerdo e a aortografia revelavam irregularidades da artéria descendente anterior e artéria circunflexa, sem lesões obstrutivas, e com evidência de aneurisma em aorta ascendente comprimindo o tronco braquiocefálico e a artéria carótida comum esquerda.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após a confirmação diagnóstica pelos exames de imagem, o paciente foi submetido à intervenção cirúrgica. Empregou‐se circulação extracorpórea e hipotermia profunda, esternotomia mediana, corrigindo‐se o aneurisma roto da aorta ascendente e do arco através da interposição de enxerto vascular sintético, havendo reimplante e redirecionamento de fluxo do tronco braquiocefálico e da artéria carótida esquerda.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No período pós‐operatório, foram solicitados testes laboratoriais para o rastreamento de sífilis: provas treponémica (VDRL) e não treponémica (ensaio quimioluminescente), ambas com resultados positivos (VDRL 1/64 e ensaio quimioluminescente de 55,74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s/co).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente evoluiu sem intercorrências, recebendo alta hospitalar dias após o procedimento cirúrgico. Após avaliação por infetologista e coleta de amostra de líquido cefalorraquidiano, com resultado negativo, foi submetido à antibioticoterapia indicada para sífilis terciária.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sífilis é uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>. Se não tratada, pode determinar manifestações dermatológicas, neurológicas e cardiovasculares.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lesão característica no sistema cardiovascular é a aortite, uma resposta inflamatória à invasão da parede aórtica pelas espiroquetas, que acarreta endarterite obliterante da <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span> e resulta em necrose das fibras elásticas e do tecido conjuntivo na camada média. Como consequência do enfraquecimento da parede da aorta, poderá haver progressão para manifestações vasculares tardias da sífilis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aortite, precursora de complicações cardiovasculares mais letais e sintomáticas, é encontrada em cerca de 70‐80% dos casos não tratados após uma infeção primária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de atualmente rara, antes da descoberta da penicilina, a sífilis cardiovascular foi demonstrável em 55‐86% dos casos em estudos de autópsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Foi a causa mais comum de aneurisma da aorta torácica, resultando em 5‐10% das mortes por doenças cardiovasculares.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aorta torácica ascendente é a mais comumente envolvida (cerca de 50% dos casos), podendo causar dilatação e insuficiência valvar aórtica, seguido pelo arco (35%) e aorta descendente (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestações significativas ocorrerão em aproximadamente 10% dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>, como aneurisma da aorta, insuficiência aórtica e estenose de óstios coronários<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. O rico arranjo linfático na aorta ascendente parece ser causa da maior predisposição para o envolvimento deste segmento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pseudoaneurisma é uma coleção bem definida de sangue e tecido conjuntivo por fora da parede do vaso, resultado da rotura contida da parede aórtica. Assim como no pseudoaneurisma ventricular esquerdo, caracteriza‐se por saco aneurismático extraluminal se comunicando com a luz verdadeira por um colo relativamente estreito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifestações clínicas ocorrem tipicamente 10‐30 anos após infeção inicial (período de latência da espiroqueta) em pacientes não tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Dor torácica é a manifestação clínica mais comum, geralmente secundária à rápida expansão do aneurisma aórtico, caracterizado por uma alta taxa de rotura espontânea, a principal responsável pela mortalidade de até 80% no primeiro ano de diagnóstico, sem a correção cirúrgica adequada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rotura aórtica é associada com o início dramático de dor excruciante, frequentemente na região onde uma dor menos intensa previamente existia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Surpreendentemente, nosso paciente negou episódio de forte dor aguda.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento definitivo do aneurisma e pseudoaneurisma de aorta é a reparação cirúrgica, que envolve a ressecção da porção dilatada da aorta e sua substituição por um enxerto vascular sintético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sífilis cardiovascular pode ser tratada com penicilina benzatina (2,4 milhões de unidades, intramuscular, uma vez por semana durante três semanas); esta terapêutica foi instituída ao nosso paciente após a confirmação do diagnóstico etiológico. Pacientes que têm sífilis tardia sintomática devem receber um exame do líquido cefalorraquidiano antes da terapia ser iniciada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. A terapia bem sucedida com antibióticos poder deter a progressão da aortite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, apesar de geralmente não impedir a formação de aneurismas da aorta, pois não há reversão das lesões vasculares pós‐sifilíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres577350" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec593954" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres577351" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec593953" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Relato do caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-01-18" "fechaAceptado" => "2015-03-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec593954" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aneurisma" 1 => "Pseudoaneurisma" 2 => "Massa torácica" 3 => "Sífilis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec593953" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aneurysm" 1 => "Pseudoaneurysm" 2 => "Chest mass" 3 => "Syphilis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relata‐se o interessante caso de uma rara forma de apresentação de rotura da aorta ascendente com formação de um pseudoaneurisma, diagnosticado por manifestar‐se como uma grande massa tumoral na superfície do tórax com evolução clínica de, aproximadamente, oito meses. Provas sorológicas foram positivas para sífilis. Ecocardiografia e angiotomografia foram fundamentais na confirmação diagnóstica e orientação terapêutica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sífilis cardiovascular é uma entidade rara após a descoberta da penicilina. Dilatação aneurismática rota da aorta com formação de um pseudoaneurisma é uma complicação potencialmente fatal.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O paciente evoluiu sem intercorrências no período pós‐operatório, recebendo alta hospitalar dias após o procedimento cirúrgico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the interesting case of a rare form of presentation of rupture of the ascending aorta with formation of a pseudoaneurysm, diagnosed following the development of a large mass on the surface of the chest over a period of about eight months. Serological tests were positive for syphilis. Echocardiography and computed tomography angiography were essential to confirm the diagnosis and therapeutic management.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cardiovascular syphilis is a rare entity since the discovery of penicillin. Rupture of an aortic aneurysm with formation of a pseudoaneurysm is a potentially fatal complication.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The postoperative period was uneventful and the patient was discharged from hospital within days of surgery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 544 "Ancho" => 1527 "Tamanyo" => 137793 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">À esquerda: massa em região anterior do tórax. 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| 2024 Novembro | 12 | 5 | 17 |
| 2024 Outubro | 99 | 36 | 135 |
| 2024 Setembro | 152 | 32 | 184 |
| 2024 Agosto | 79 | 26 | 105 |
| 2024 Julho | 62 | 27 | 89 |
| 2024 Junho | 72 | 21 | 93 |
| 2024 Maio | 49 | 12 | 61 |
| 2024 Abril | 67 | 31 | 98 |
| 2024 Maro | 68 | 15 | 83 |
| 2024 Fevereiro | 56 | 24 | 80 |
| 2024 Janeiro | 54 | 22 | 76 |
| 2023 Dezembro | 63 | 22 | 85 |
| 2023 Novembro | 65 | 23 | 88 |
| 2023 Outubro | 96 | 18 | 114 |
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| 2022 Dezembro | 48 | 29 | 77 |
| 2022 Novembro | 80 | 39 | 119 |
| 2022 Outubro | 71 | 26 | 97 |
| 2022 Setembro | 81 | 37 | 118 |
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| 2021 Dezembro | 81 | 27 | 108 |
| 2021 Novembro | 84 | 47 | 131 |
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| 2021 Fevereiro | 108 | 24 | 132 |
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| 2020 Novembro | 65 | 23 | 88 |
| 2020 Outubro | 116 | 17 | 133 |
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| 2020 Julho | 78 | 22 | 100 |
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| 2019 Dezembro | 190 | 30 | 220 |
| 2019 Novembro | 78 | 14 | 92 |
| 2019 Outubro | 129 | 17 | 146 |
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| 2018 Dezembro | 98 | 18 | 116 |
| 2018 Novembro | 93 | 22 | 115 |
| 2018 Outubro | 114 | 24 | 138 |
| 2018 Setembro | 125 | 9 | 134 |
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| 2018 Julho | 127 | 12 | 139 |
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| 2018 Fevereiro | 127 | 2 | 129 |
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| 2017 Dezembro | 161 | 10 | 171 |
| 2017 Novembro | 153 | 19 | 172 |
| 2017 Outubro | 83 | 12 | 95 |
| 2017 Setembro | 64 | 13 | 77 |
| 2017 Agosto | 57 | 9 | 66 |
| 2017 Julho | 67 | 7 | 74 |
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| 2017 Janeiro | 60 | 12 | 72 |
| 2016 Dezembro | 49 | 7 | 56 |
| 2016 Novembro | 75 | 3 | 78 |
| 2016 Outubro | 73 | 8 | 81 |
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| 2016 Agosto | 76 | 12 | 88 |
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| 2016 Junho | 10 | 12 | 22 |
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| 2016 Abril | 35 | 5 | 40 |
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| 2015 Dezembro | 88 | 48 | 136 |
| 2015 Novembro | 125 | 81 | 206 |
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