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«Estudo LEGACY: Efeitos a longo prazo do controlo de peso guiado por objetivos numa coorte com fibrilhação auricular»
Comment on ‘Long‐Term Effect of Goal‐Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long‐Term Follow‐Up Study (LEGACY)’
António Hipólito Reis
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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Weight loss reduces the burden of AF, but whether this is sustained, has a dose effect, or is influenced by weight fluctuation is unknown.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objectives:</span> This study sought to evaluate the long‐term impact of weight loss and weight fluctuation on rhythm control in obese individuals with AF.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> Of 1,415 consecutive patients with AF, 825 had a body mass index ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m(2) and were offered weight management. After screening for exclusion criteria, 355 were included in this analysis. Weight loss was categorized as group 1 (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%), group 2 (3% to 9%), and group 3 (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3%). Weight trend and/or fluctuation was determined by yearly follow‐up. We determined the impact on the AF severity scale and 7‐day ambulatory monitoring.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> There were no differences in baseline characteristics or follow‐up among the groups. AF burden and symptom severity decreased more in group 1 compared with groups 2 and 3 (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001 for all). Arrhythmia‐free survival with and without rhythm control strategies was greatest in group 1 compared with groups 2 and 3 (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001 for both). In multivariate analyses, weight loss and weight fluctuation were independent predictors of outcomes (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001 for both). Weight loss ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% resulted in a 6‐fold (95% confidence interval: 3.4 to 10.3; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001) greater probability of arrhythmia‐free survival compared with the other 2 groups. Weight fluctuation >5% partially offset this benefit, with a 2‐fold (95% confidence interval: 1.0 to 4.3; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.02) increased risk of arrhythmia recurrence.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Long‐term sustained weight loss is associated with significant reduction of AF burden and maintenance of sinus rhythm. (Long‐Term Effect of Goal directed weight management on Atrial Fibrillation Cohort: A 5 Year follow‐up study [LEGACY Study]; ACTRN12614001123639).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fibrilhação auricular (FA) e a obesidade são consideradas, na atualidade, epidemias em crescendo à escala global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A importância da FA deve‐se à elevada prevalência e constitui a arritmia mais frequente na prática clínica. Afeta 2,5% da população acima dos 40 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e aumenta progressivamente com a idade (em média cerca de 5% ao ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconhece‐se, também, no seu processo, o impacto hemodinâmico resultante da perda do contributo auricular, da manifestação de diástoles irregulares e incompletas e, ainda, da amplificação da resposta ventricular, com aumento da frequência, cuja persistência pode resultar em remodelagem ventricular, levando, então, à dilatação e progressiva disfunção miocárdica (taquicardiomiopatia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. As implicações hemodinâmicas podem condicionar, também, pelas alterações a nível cerebral, o agravamento ou mesmo aparecimento de doença cerebrovascular (estabelecida finalmente como uma demência de origem vascular). Note‐se que a variação da frequência, quer por aumento quer por diminuição, pode provocar e explicar alterações no processo que conduz a este tipo de demência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo seu potencial cárdio‐embólico, a presença de FA associa‐se a um risco acrescido de acidente vascular transitório/acidente vascular cerebral, obrigando a medidas de prevenção que assentam na hipocoagulação oral, referidas, atualmente, a modelos de decisão bem implementados, através da utilização de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco (CHADSVasc2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> HAS‐BLED)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratando‐se de uma patologia continuadamente evolutiva, a história natural da doença começa por episódios curtos e isolados (frequentemente assintomáticos), passa por surtos de FA paroxística, depois por FA persistente e FA persistente de longa duração e, por fim, estabelece‐se como FA permanente, situação em que se aceita a não existência de condições para a sua reversão ao ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto, pensa‐se, hoje, que deve ser feito um esforço de intervenção terapêutica às primeiras manifestações da doença, designadamente para prevenir a recorrência.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deste modo, face às limitações da terapêutica farmacológica no controlo da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, o tratamento da FA por ablação (isolamento elétrico das veias pulmonares) deve ser equacionado numa fase precoce. Este procedimento, atualmente bem estabelecido como sendo eficaz e com uma relação risco/benefício geralmente favorável, está, essencialmente, indicado em jovens muito sintomáticos, sem ou com mínima cardiopatia estrutural, refratários à terapêutica médica com pelo menos um anti‐arrítmico. Pode ser mesmo considerada como terapêutica de 1<span class="elsevierStyleMonospace">.</span>ª linha (antes da instituição de um fármaco anti‐arrítmico) nas situações de FA paroxística, recorrente e sintomática, se o coração se encontrar estruturalmente normal–FA isolada (indicação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a) com a concordância do doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sucesso desta terapêutica, para além da experiência do respetivo Centro, está diretamente ligado a outros aspetos, tais como as comorbilidades coexistentes. Assim, condições como a obesidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e as doenças cardiometabólicas a esta associada, nomeadamente a HTA não controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, a diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> e a apneia de sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, podem pôr em causa o benefício do investimento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores do artigo proposto (estudo LEGACY) avaliaram o impacto que a redução do peso pode ter na diminuição da recorrência arrítmica num grupo de doentes com história de FA paroxística ou persistente, sintomática. Concluíram, então, que a redução sustentada do peso, a longo prazo, pode contribuir para a redução quer da carga arrítmica quer da gravidade e do número de episódios de FA, favorecendo, assim, condições para a manutenção do ritmo sinusal. Este efeito é «dose‐dependente», ou seja, doentes com obesidade e FA quando perdem pelo menos 10% do seu peso têm cerca de seis vezes aumentada a probabilidade de permanecerem livres de episódios de FA, quando comparados com os doentes que não reduziram o excesso ponderal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe a evidência de a obesidade criar, por si só, condições promotoras de doença arrítmica, ao associar‐se à disfunção diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, a um estado pró‐inflamatório sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, a alterações do tónus autonómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e à dilatação auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Um estudo recente demonstra que a obesidade se acompanha de um efeito direto na modificação do substrato auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A perda de peso em doentes obesos pode condicionar alterações favoráveis nos fatores de risco cardiovascular, tais como a HTA, a diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e a síndrome da apneia obstrutiva de sono, juntamente com melhorias na estrutura e na função do coração. Estas evidências vêm reforçar a necessidade da otimização destes fatores de risco em doentes com FA, de forma a reduzir a probabilidade do aparecimento e da progressão da doença arrítmica e a aumentar o sucesso da terapêutica por ablação.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclui‐se que os resultados deste estudo (levado a cabo na Austrália com seguimento durante cinco anos) evidenciam a associação da perda de peso com a redução da carga de FA e permitem recomendar a realização dum ensaio clínico randomizado que possa integrar o contributo do progressivo conhecimento da bioquímica das situações e mostrar o impacto duma estratégia sistemática de diminuição do peso na evolução de doentes com FA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, Mahajan R, Wong CX, Twomey D, Elliott AD, Kalman JM, Abhayaratna WP, Lau DH, Sanders P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 8 | 2 | 10 |
| 2024 Outubro | 30 | 28 | 58 |
| 2024 Setembro | 32 | 26 | 58 |
| 2024 Agosto | 35 | 30 | 65 |
| 2024 Julho | 41 | 31 | 72 |
| 2024 Junho | 25 | 25 | 50 |
| 2024 Maio | 31 | 33 | 64 |
| 2024 Abril | 33 | 21 | 54 |
| 2024 Maro | 28 | 20 | 48 |
| 2024 Fevereiro | 25 | 35 | 60 |
| 2024 Janeiro | 23 | 32 | 55 |
| 2023 Dezembro | 21 | 16 | 37 |
| 2023 Novembro | 38 | 18 | 56 |
| 2023 Outubro | 38 | 44 | 82 |
| 2023 Setembro | 25 | 17 | 42 |
| 2023 Agosto | 27 | 18 | 45 |
| 2023 Julho | 21 | 9 | 30 |
| 2023 Junho | 27 | 11 | 38 |
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| 2023 Abril | 24 | 7 | 31 |
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| 2023 Janeiro | 16 | 6 | 22 |
| 2022 Dezembro | 36 | 12 | 48 |
| 2022 Novembro | 23 | 23 | 46 |
| 2022 Outubro | 35 | 11 | 46 |
| 2022 Setembro | 29 | 26 | 55 |
| 2022 Agosto | 25 | 26 | 51 |
| 2022 Julho | 25 | 30 | 55 |
| 2022 Junho | 19 | 18 | 37 |
| 2022 Maio | 18 | 30 | 48 |
| 2022 Abril | 34 | 20 | 54 |
| 2022 Maro | 20 | 21 | 41 |
| 2022 Fevereiro | 18 | 13 | 31 |
| 2022 Janeiro | 18 | 22 | 40 |
| 2021 Dezembro | 15 | 28 | 43 |
| 2021 Novembro | 24 | 29 | 53 |
| 2021 Outubro | 33 | 42 | 75 |
| 2021 Setembro | 18 | 27 | 45 |
| 2021 Agosto | 21 | 37 | 58 |
| 2021 Julho | 18 | 24 | 42 |
| 2021 Junho | 15 | 12 | 27 |
| 2021 Maio | 22 | 24 | 46 |
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| 2021 Fevereiro | 38 | 15 | 53 |
| 2021 Janeiro | 26 | 12 | 38 |
| 2020 Dezembro | 21 | 5 | 26 |
| 2020 Novembro | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Outubro | 9 | 6 | 15 |
| 2020 Setembro | 33 | 8 | 41 |
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| 2020 Julho | 29 | 13 | 42 |
| 2020 Junho | 31 | 9 | 40 |
| 2020 Maio | 21 | 4 | 25 |
| 2020 Abril | 27 | 14 | 41 |
| 2020 Maro | 28 | 5 | 33 |
| 2020 Fevereiro | 63 | 10 | 73 |
| 2020 Janeiro | 26 | 5 | 31 |
| 2019 Dezembro | 17 | 7 | 24 |
| 2019 Novembro | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Outubro | 35 | 8 | 43 |
| 2019 Setembro | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Agosto | 15 | 8 | 23 |
| 2019 Julho | 31 | 13 | 44 |
| 2019 Junho | 26 | 11 | 37 |
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| 2019 Abril | 6 | 9 | 15 |
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| 2019 Fevereiro | 33 | 9 | 42 |
| 2019 Janeiro | 36 | 3 | 39 |
| 2018 Dezembro | 33 | 12 | 45 |
| 2018 Novembro | 95 | 7 | 102 |
| 2018 Outubro | 153 | 17 | 170 |
| 2018 Setembro | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Agosto | 30 | 5 | 35 |
| 2018 Julho | 36 | 5 | 41 |
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| 2018 Maro | 100 | 6 | 106 |
| 2018 Fevereiro | 38 | 4 | 42 |
| 2018 Janeiro | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Dezembro | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Novembro | 12 | 12 | 24 |
| 2017 Outubro | 28 | 12 | 40 |
| 2017 Setembro | 18 | 7 | 25 |
| 2017 Agosto | 26 | 12 | 38 |
| 2017 Julho | 25 | 7 | 32 |
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| 2017 Abril | 14 | 3 | 17 |
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| 2017 Fevereiro | 33 | 7 | 40 |
| 2017 Janeiro | 29 | 4 | 33 |
| 2016 Dezembro | 13 | 4 | 17 |
| 2016 Novembro | 7 | 4 | 11 |
| 2016 Outubro | 11 | 4 | 15 |
| 2016 Setembro | 23 | 4 | 27 |
| 2016 Agosto | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Julho | 6 | 3 | 9 |
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| 2016 Abril | 11 | 2 | 13 |
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| 2016 Fevereiro | 40 | 12 | 52 |
| 2016 Janeiro | 17 | 13 | 30 |
| 2015 Dezembro | 18 | 9 | 27 |
| 2015 Novembro | 60 | 31 | 91 |
| 2015 Outubro | 82 | 51 | 133 |
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