Comentário editorial
Introdução em Portugal da reparação percutânea da insuficiência mitral
Introduction of percutaneous treatment for mitral regurgitation in Portugal
Eduardo Infante de Oliveira
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
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class="elsevierStyleSup">1</span></a>. O seu diagnóstico, classificação e tratamento estão adequadamente normalizados pelas recomendações conjuntas da Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia de Cirurgia Cardiotorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A reparação cirúrgica constitui o tratamento de referência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Contudo, cerca de metade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> dos doentes com insuficiência mitral grave não recebem tratamento cirúrgico pela idade avançada, compromisso da função ventricular e outras comorbilidades/contraindicações. Soluções terapêuticas alternativas, que envolvam um menor grau de invasividade, são indiscutivelmente necessárias. Nas últimas duas décadas inúmeros dispositivos de implantação percutânea foram desenvolvidos. Múltiplos conceitos e abordagens foram testados – anuloplastia direta e indireta, implantação de neocordas, remodelação ventricular direta, plicatura de folhetos, substituição valvular percutânea, etc. Contudo, até ao momento apenas um dispositivo ultrapassou o teste de um ensaio clínico aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e recebeu recomendação favorável de múltiplas sociedades reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. O sistema MitraClip <span class="elsevierStyleItalic">(Abbott Vascular – Structural Heart, Menlo Park, Califórnia, Estados Unidos da América)</span> reproduz percutaneamente a técnica cirúrgica de Alfieri que consiste na criação de uma válvula de duplo orifício por plicatura dos segmentos medianos dos folhetos anterior e posterior. O sistema é formado por um complexo mecanismo de entrega que por via transeptal permite implantar um ou mais clipes de crómio‐cobalto que unem os segmentos valvulares medianos (A2‐P2). Já foram realizados no mundo mais de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 casos com o sistema MitraClip. Nos Estados Unidos da América foram realizados os programas EVEREST I e II que incluíram uma fase piloto de avaliação de segurança e viabilidade, registo com inclusão de doentes com elevado risco cirúrgico e ensaio aleatorizado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> cirurgia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,7–9</span></a>. Posteriormente, iniciou‐se o registo contínuo REALISM. Em outubro de 2003 a <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> aprovou a utilização do MitraClip em doentes com regurgitação degenerativa sintomática com elevado risco cirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Na Europa, o MitraClip recebeu aprovação de marca CE em março de 2008. A sua utilização cresceu exponencialmente e a experiência acumulada incidiu preferencialmente em doentes com insuficiência mitral funcional, idade avançada e elevado risco cirúrgico. Foi realizado o registo ACCESS‐EU <span class="elsevierStyleItalic">Phase I e Phase II</span> com cerca de 1000 intervenções. Em 2012, a Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia de Cirurgia Cardiotorácica atribuíram uma recomendação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b para a utilização do MitraClip na insuficiência mitral sintomática, funcional ou degenerativa, em doentes inoperáveis ou de elevado risco operatório<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Trata‐se, portanto, de uma solução terapêutica que, apesar das limitações que lhe são inerentes, ultrapassou múltiplas barreiras de avaliação científica e conquistou um espaço de aplicabilidade clínica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal foi realizado o primeiro implante de MitraClip a 9 de janeiro de 2013 no Hospital de Santa Maria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Seguiram‐se o Hospital de Santa Marta e Hospital de Vila Nova de Gaia. Foi uma introdução tardia, relativamente ao contexto europeu, tendo ocorrido cerca de cinco anos após a aprovação de marca CE e no mesmo ano da aprovação nos Estados Unidos da América pela <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>. O crescimento tem sido lento, mas sustentado. No primeiro semestre de 2015 foram realizadas aproximadamente 100 implantações na Península Ibérica e os centros portugueses contribuíram com cerca de 20%. Os resultados apresentados neste número da revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> traduzem a experiência do mundo real e são comparáveis aos resultados publicados dos grandes registos europeus (registo internacional <span class="elsevierStyleItalic">Transcatheter Valve Treatment Sentinel Pilot Registry</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> e o registo alemão TRAMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>). Está prevista a participação dos três centros nacionais no importante estudo internacional RESHAPE‐HF2, confirmando a consistência e qualidade do trabalho desenvolvido. Este ensaio tem como objetivo primário avaliar o impacto da implantação do clipe mitral na mortalidade e reinternamento por insuficiência cardíaca em doentes com insuficiência mitral funcional grave sintomática. Será um estudo aleatorizado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terapia convencional otimizada e terá o potencial para mudar profundamente o tratamento dos doentes com compromisso da função sistólica e regurgitação mitral secundária.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A plastia percutânea para tratamento da insuficiência mitral é hoje uma solução real para doentes adequadamente selecionados e considerados inoperáveis ou com elevado risco operatório. Requer uma importante alocação de recursos com criação de equipas multidisciplinares, mas é a única alternativa de reparação para um significativo grupo de doentes. A substituição valvular percutânea poderá parecer um conceito mais simples e de maior aplicabilidade. Contudo, interfere com o aparelho subvalvular e geometria ventricular, incrementa a agressividade do procedimento e terá as limitações inerentes à implantação de uma válvula biológica em posição mitral. Creio que no futuro assistiremos ao desenvolvimento e crescimento simultâneo das técnicas de reparação percutânea, de substituição valvular percutânea e cirurgia por via minimamente invasiva. A diversidade de soluções terapêuticas aumentará o leque de doentes candidatos a tratamento e todas terão o seu espaço e papel a desempenhar.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 178918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Equipa responsável pela primeira implantação de MitraClip em Portugal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 5 | 15 |
| 2024 Outubro | 45 | 24 | 69 |
| 2024 Setembro | 75 | 25 | 100 |
| 2024 Agosto | 60 | 24 | 84 |
| 2024 Julho | 39 | 41 | 80 |
| 2024 Junho | 67 | 26 | 93 |
| 2024 Maio | 55 | 16 | 71 |
| 2024 Abril | 43 | 33 | 76 |
| 2024 Maro | 43 | 30 | 73 |
| 2024 Fevereiro | 37 | 43 | 80 |
| 2024 Janeiro | 31 | 41 | 72 |
| 2023 Dezembro | 31 | 25 | 56 |
| 2023 Novembro | 40 | 19 | 59 |
| 2023 Outubro | 36 | 41 | 77 |
| 2023 Setembro | 34 | 29 | 63 |
| 2023 Agosto | 36 | 22 | 58 |
| 2023 Julho | 31 | 13 | 44 |
| 2023 Junho | 35 | 12 | 47 |
| 2023 Maio | 44 | 23 | 67 |
| 2023 Abril | 29 | 7 | 36 |
| 2023 Maro | 74 | 26 | 100 |
| 2023 Fevereiro | 58 | 28 | 86 |
| 2023 Janeiro | 34 | 18 | 52 |
| 2022 Dezembro | 42 | 34 | 76 |
| 2022 Novembro | 50 | 22 | 72 |
| 2022 Outubro | 58 | 19 | 77 |
| 2022 Setembro | 36 | 28 | 64 |
| 2022 Agosto | 29 | 42 | 71 |
| 2022 Julho | 35 | 43 | 78 |
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| 2022 Maio | 33 | 31 | 64 |
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| 2022 Fevereiro | 43 | 21 | 64 |
| 2022 Janeiro | 53 | 28 | 81 |
| 2021 Dezembro | 31 | 27 | 58 |
| 2021 Novembro | 44 | 36 | 80 |
| 2021 Outubro | 52 | 41 | 93 |
| 2021 Setembro | 46 | 35 | 81 |
| 2021 Agosto | 40 | 26 | 66 |
| 2021 Julho | 27 | 24 | 51 |
| 2021 Junho | 44 | 15 | 59 |
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| 2021 Maro | 68 | 16 | 84 |
| 2021 Fevereiro | 70 | 24 | 94 |
| 2021 Janeiro | 36 | 8 | 44 |
| 2020 Dezembro | 19 | 12 | 31 |
| 2020 Novembro | 39 | 22 | 61 |
| 2020 Outubro | 32 | 11 | 43 |
| 2020 Setembro | 29 | 17 | 46 |
| 2020 Agosto | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Julho | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Junho | 57 | 7 | 64 |
| 2020 Maio | 51 | 2 | 53 |
| 2020 Abril | 41 | 26 | 67 |
| 2020 Maro | 71 | 9 | 80 |
| 2020 Fevereiro | 125 | 52 | 177 |
| 2020 Janeiro | 88 | 17 | 105 |
| 2019 Dezembro | 77 | 4 | 81 |
| 2019 Novembro | 52 | 6 | 58 |
| 2019 Outubro | 55 | 5 | 60 |
| 2019 Setembro | 55 | 3 | 58 |
| 2019 Agosto | 40 | 8 | 48 |
| 2019 Julho | 47 | 13 | 60 |
| 2019 Junho | 53 | 10 | 63 |
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| 2019 Abril | 46 | 22 | 68 |
| 2019 Maro | 30 | 15 | 45 |
| 2019 Fevereiro | 98 | 13 | 111 |
| 2019 Janeiro | 110 | 5 | 115 |
| 2018 Dezembro | 119 | 14 | 133 |
| 2018 Novembro | 42 | 3 | 45 |
| 2018 Outubro | 74 | 14 | 88 |
| 2018 Setembro | 22 | 10 | 32 |
| 2018 Agosto | 28 | 20 | 48 |
| 2018 Julho | 38 | 10 | 48 |
| 2018 Junho | 46 | 16 | 62 |
| 2018 Maio | 65 | 28 | 93 |
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| 2018 Maro | 94 | 7 | 101 |
| 2018 Fevereiro | 65 | 6 | 71 |
| 2018 Janeiro | 68 | 6 | 74 |
| 2017 Dezembro | 47 | 14 | 61 |
| 2017 Novembro | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Outubro | 46 | 13 | 59 |
| 2017 Setembro | 44 | 15 | 59 |
| 2017 Agosto | 47 | 9 | 56 |
| 2017 Julho | 31 | 14 | 45 |
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| 2016 Dezembro | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Novembro | 37 | 8 | 45 |
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| 2016 Setembro | 71 | 13 | 84 |
| 2016 Agosto | 13 | 8 | 21 |
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| 2016 Junho | 15 | 8 | 23 |
| 2016 Maio | 2 | 15 | 17 |
| 2016 Abril | 24 | 2 | 26 |
| 2016 Maro | 25 | 22 | 47 |
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| 2015 Novembro | 44 | 30 | 74 |
| 2015 Outubro | 88 | 50 | 138 |
| 2015 Setembro | 134 | 69 | 203 |
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