Patologia cardiovascular associada ao vírus da imunodeficiência humana

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Adapted from European AIDS Clinical Society Guidelines Version 7.1 – November 2014.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">68</a> a The Framingham equation can be used. This assessment and the associated considerations outlined in this figure should be repeated annually in all persons under care. b Of the modifiable risk factors outlined, drug treatment is reserved for certain subgroups where benefits are considered to outweigh potential harm. c Target levels are to be used as guidance and are not definitive – expressed as mmol/l with mg/dl in parentheses. d Evidence for benefit when used in persons without a history of CVD (including diabetics) is less compelling. Blood pressure should be reasonably controlled before aspirin use in such a setting." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luísa Amado Costa, Ana G. Almeida" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luísa" "apellidos" => "Amado Costa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana G." 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Adaptado de: European AIDS Clinical Society Guidelines Version 7.1 – Novembro 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Traduzido pelos autores. Observações: A. Existe informação muito limitada em relação a agentes antidiabéticos orais no âmbito da prevenção de doença cardiovascular e não há informação em indivíduos VIH‐seropositivos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoO vírus da imunodeficiência humana (VIH) é um retrovírus com tropismo para células expressadoras de CD4. Em 2012, os VIH‐seropositivos eram estimados em 35,3 milhões<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.A introdução da terapêutica antirretroviral de elevada potência (HAART) prolongou a sobrevivência dos VIH‐seropositivos, convertendo a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) numa patologia crónica.A análise retrospetiva das causas de morte em 13 cohorts VIH‐1 na Europa e EUA, que começaram terapêutica antirretroviral (TAR) durante 1996‐2006, reportou diminuição da mortalidade por causas associadas à SIDA e aumento da mortalidade por causas associadas ao envelhecimento, incluindo neoplasias não associadas à SIDA e doença cardiovascular (DCV) (7,9% da mortalidade, da qual 40% por enfarte do miocárdio [EM]/doença cardíaca isquémica [DCI]), sugerindo que o processo de envelhecimento se tornará num fator dominante na mortalidade VIH‐1 na próxima década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.As consequências cardiovasculares da infeção VIH são distintas consoante se consideram os períodos pré‐HAART e pós‐HAART. A introdução de HAART conduziu a uma modificação das manifestações cardiovasculares.A importância do envolvimento cardiovascular em doentes não tratados é ainda atualmente uma realidade em indivíduos que não cumprem a terapêutica, indivíduos tratados tardiamente ou nos países onde a TAR não se encontra plenamente disponível. Assim, descreveremos as consequências cardiovasculares nos VIH‐seropositivos não tratados e o potencial efeito da terapêutica na sua regressão, seguindo‐se as manifestações resultantes da HAART.Envolvimento cardiovascular pela infeção pelo vírus da imunodeficiência humanaMiocardiopatiaAs miocardiopatias associadas à infeção VIH são de quatro tipos: miocardite, miocardiopatia hipocinética (particularmente nos estádios avançados da infeção), miocardiopatia dilatada, disfunção sistólica ventricular esquerda (VE) limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Miocardite: estudos pré‐HAART reportaram elevadas prevalências de miocardite, atingindo até 52% dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. A miocardite aguda pode determinar insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e arritmias. As miosites são comuns nesta população, sendo a mioglobina menos específica como marcador de lesão miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Clínica, fatores de risco (drogas e/ou antirretrovirais) e exames complementares participam no diagnóstico. O gold standard no diagnóstico de miocardite é a biópsia endomiocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Miocardiopatia dilatada: no período pré‐HAART, a incidência reportada de miocardiopatia dilatada VIH‐associada variava entre 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> e 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Na era HAART foi reportada redução da prevalência de miocardiopatia nos países desenvolvidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, possivelmente devido à diminuição da replicação viral, redução da incidência de miocardite e prevenção de infeções oportunistas. Nos países em desenvolvimento, com menor acesso à TAR, a miocardiopatia é um problema significativo; um estudo prospetivo no Ruanda reportou uma prevalência de miocardiopatia dilatada de 17,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Propõe‐se uma patogénese multifatorial, podendo estar associada a: infeção miocárdica pelo VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>; imunodepressão<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,10</a>; défices nutricionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>; alterações difusas‐regressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>; autoimunidade cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>; endocardite infeciosa (EI); coinfeção com vírus cardiotrópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>; ação de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>; cardiotoxicidade de certos fármacos, como zidovudina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Clinicamente é frequentemente assintomática ou inespecífica, podendo os sintomas de insuficiência cardíaca (IC) ser mascarados por patologias concomitantes. O ecocardiograma é o método de eleição na avaliação da função ventricular.A miocardiopatia está associada ao aumento de mortalidade, conduzindo a progressão da disfunção VE à IC. A importância da disfunção ventricular é demonstrada pela menor sobrevivência de doentes com miocardiopatia que faleciam por SIDA (era pré‐HAART), comparativamente a doentes com função cardíaca conservada num estádio similar de infeção (101 versus 472 dias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Barbaro et al. estudaram a influência do desenvolvimento de encefalopatia no curso clínico da miocardiopatia associada ao VIH e observaram que doentes com encefalopatia tinham maior probabilidade de falecer de ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. O VIH pode persistir em células‐reservatório no miocárdio e córtex cerebral mesmo após TAR, as quais poderão libertar cronicamente citocinas citotóxicas, contribuindo para a lesão progressiva nestes órgãos. Antagonistas de citocinas ou de sintetase do óxido nítrico induzida (iNOS), ou inibidores da apoptose poderão ser úteis na redução da lesão celular induzida pela libertação crónica de citocinas citotóxicas e pela ativação de iNOS por essas células‐reservatório<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Contudo, são necessários mais estudos para avaliação da potencial aplicação destas terapêuticas.Geralmente, são recomendados regimes de tratamento standard de IC para VIH‐seropositivos com miocardiopatia dilatada e ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Inibidores da enzima conversora da angiotensina podem ser mal tolerados pela baixa resistência vascular sistémica associada a diarreia, infeção ou desidratação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Digoxina pode ser adicionada à terapêutica de doentes com sintomas persistentes ou fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Num doente euvolémico, um beta‐bloqueante pode ser iniciado pelos efeitos benéficos nos níveis circulantes de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Há pouca evidência de que a HAART possa ter efeito benéfico; a sua administração poderá reduzir a incidência de doença cardíaca ao prevenir infeções oportunistas.Disfunção diastólicaForam reportadas elevadas prevalências de disfunção diastólica ventricular esquerda (DDVE) em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,17–19</a> (36%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> a 55,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>), apesar de haver estudos contraditórios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Foram detetadas anomalias cardíacas subclínicas num estádio precoce da infeção VIH, independentemente da TAR, sugerindo que o VIH per se possa desempenhar um papel na génese da disfunção diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Fatores de risco tradicionais foram fortemente associados a anomalias do relaxamento diastólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Frequentemente surge em indivíduos assintomáticos, paucisintomáticos ou nos quais os sintomas são enquadrados noutras patologias. A ecocardiografia permite uma avaliação fiável e não invasiva das funções sistólica e diastólica VE e o despiste dum atingimento miocárdico num estádio subclínico em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Contudo, em assintomáticos, poderá ser prematuro recomendar rastreios de rotina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Não é claro se VIH‐seropositivos requerem terapêuticas específicas para controlar ou prevenir a disfunção cardíaca, podendo a redução da inflamação VIH‐associada com TAR ser uma opção razoável, apesar do benefício do tratamento na função cardíaca não estar provado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Endocardite infecciosaEstudos da era pré‐HAART reportaram aumento do risco de EI em VIH‐seropositivos. Foi reportado um decréscimo na sua incidência entre os períodos pré‐HAART e HAART, de 20,5 por 1000 pessoas‐ano para 6,6 por 1000 pessoas‐ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Os fatores de risco mais fortemente associados a EI foram toxicodependência intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a> e imunodepressão marcada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Nalguns estudos, Staphylococcus aureus foi o agente mais frequente em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21–23</a>, com maior frequência de atingimento da válvula tricúspide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Em VIH‐seropositivos com bacteriemia Staphylococcus aureus meticilino‐resistente (MRSA), o MRSA da comunidade foi significativamente associado a prevalência aumentada de EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Doentes podem apresentar febre, perda ponderal, pneumonia e/ou meningite coexistentes. Ecocardiografia transtorácica (ETT), complementada pela ecocardiografia transesofágica, é fundamental para confirmação do diagnóstico e orientação terapêutica.O envolvimento do coração esquerdo e a imunodepressão grave (CD4 <200/mm3) foram associados a maior mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. Gebo et al. reportaram recorrência e mortalidade elevadas no primeiro ano pós‐EI, recomendando um seguimento mais apertado, especialmente nos doentes acima dos 40 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.A antibioterapia é frequentemente eficaz. A cirurgia é indicada em doentes selecionados.Derrame pericárdicoO derrame pericárdico (DP) é relativamente comum nesta população. O tamponamento cardíaco é raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Na era pré‐HAART foi reportada uma incidência anual de DP de 11% em indivíduos com SIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Na era HAART foi reportada uma incidência de 0,25% em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Possíveis etiologias do DP nesta população incluem: infeções oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, neoplasias como sarcoma de Kaposi (SK) e linfoma não‐Hodgkin (LNH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, tuberculose, hipoalbuminemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, idiopático, capillary leak syndrome nos estádios finais da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Estudos prévios reportaram que o envolvimento pericárdico era frequentemente um achado ecocardiográfico clinicamente não suspeitado e que a maioria dos DP eram pequenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,25</a> e raramente progressivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, não estando habitualmente indicada uma investigação exaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Grandes DP sintomáticos ocorrem, contudo, e podem requerer avaliação e terapêutica agressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Dispneia, intolerância ao exercício ou edema devem conduzir à investigação por ETT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.O DP pode ser um marcador de infeção VIH no estádio terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, mas raramente é causa de morte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Contudo, foi associado a menor sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,25</a>.Hipertensão pulmonarA hipertensão da artéria pulmonar relacionada com VIH (HAP‐VIH) apresenta manifestações clínicas, laboratoriais, imagiológicas e patológicas semelhantes às da HAP idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Na era pré‐HAART foram reportadas incidências de hipertensão pulmonar de 0,5% em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Um estudo prospetivo da era HAART reportou uma prevalência de HAP de 0,46% em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. HAP‐VIH pode surgir em todos os estádios da doença VIH e todos os grupos em risco podem ser atingidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. As principais características de VIH‐seropositivos diagnosticados com HAP apresentadas numa revisão sistemática recente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> foram: idade média dos doentes 35±9,6 anos; sexo masculino (59%); os principais fatores de risco para contrair infeção VIH foram uso de drogas injetáveis (49%) e relações sexuais entre indivíduos do sexo masculino (21%); contagem média de células CD4 no momento do diagnóstico de HAP 352±304 células/microlitro; diagnóstico de SIDA em 53%; hepatite B em 12%; hepatite C em 14%; tempo médio entre diagnóstico da infeção VIH e diagnóstico de HAP 4,3±4,0 anos.A vasculopatia subjacente é uma doença angioproliferativa grave. A doença veno‐oclusiva pulmonar é relativamente rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,31,32</a>. O desenvolvimento da disfunção vascular pulmonar resulta provavelmente da ação de fatores de risco como infeções virais, autoimunidade, drogas ou toxinas, possivelmente atuando numa suscetibilidade genética subjacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. A inflamação parece desempenhar um papel mais ativo na patogénese da HAP‐VIH que na HAP idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.O diagnóstico requer a confirmação da hipertensão pulmunar, da infeção VIH e a exclusão doutras causas de hipertensão pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Deve ser evocado perante uma dispneia inexplicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. Sintomas reportados à altura do diagnóstico por Janda et al. foram dispneia (93%), edema maleolar (18%), síncope (13%), fadiga (11%), tosse (8%) e toracalgia (6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. A ecocardiografia deve ser realizada em doentes com dispneia inexplicada para detetar complicações cardiovasculares associadas ao VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. O cateterismo do coração direito é o standard para diagnosticar HAP e para avaliar o estado hemodinâmico e a resposta ao tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.O desenvolvimento de HAP associa‐se a pior prognóstico. O prognóstico é especialmente desfavorável nas classes funcionais NYHA III‐IV com sobrevivência a três anos de 28%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Doentes com HAP‐VIH frequentemente morrem de condições relacionadas com a HAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,35,36</a>. A complicação mais comum é a IC direita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Não existindo terapêutica curativa, o objetivo é melhorar a classe funcional do doente.O tratamento convencional dirige‐se ao controlo das suas consequências e é similar para todas as formas de hipertensão pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Na descompensação cardíaca direita, restrição hidrossalina e diuréticos devem ser utilizados cautelosamente para não diminuir excessivamente o volume intravascular. Utilizam‐se agentes inotrópicos em doentes que os requeiram e oxigénio domiciliário em doentes com hipoxemia crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. A anticoagulação não é rotineiramente recomendada pelo aumento do risco de hemorragia, questões de adesão à terapêutica e interações medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não foram recomendados nestes indivíduos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Existem poucos estudos nesta população relativamente à terapêutica específica da HAP, sendo fundamental a realização futura de ensaios aleatorizados bem‐controlados, com maiores amostras populacionais. A administração de sildenafil é debatida por interagir com inibidores da protéase (IP). Segundo Galie et al., se for utilizado sildenafil, a dose deve ser ajustada se coadministrados ritonavir e saquinovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Há dados contraditórios relativamente à eficácia da HAART no tratamento da HAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37–39</a>.A infeção VIH é geralmente considerada um critério de exclusão para transplante pulmonar, apesar de nalguns centros ter sido implementado um programa específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Disfunção autonómicaFoi demonstrado o envolvimento do tónus autonómico cardiovascular na doença VIH avançada. Análise espectral da variabilidade do ritmo cardíaco revelou disfunção autonómica global grave em doentes com SIDA sem evidência clínica ou ecocardiográfica de doença cardíaca, tendo sido sugerido este processo como possível mecanismo de arritmogénese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Observou‐se que VIH‐seropositivos sob TAR (durante mais de 44 meses) apresentavam frequência cardíaca aumentada em repouso e diminuição da variabilidade de curto prazo da frequência cardíaca, indicativo de disfunção parassimpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Contudo, um estudo prospetivo recente sugere que a TAR possa não contribuir para alterações a curto prazo na função autonómica em indivíduos saudáveis precocemente no curso da doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Neoplasias cardíacasA introdução de HAART conduziu a reduções significativas nas incidências de SK e LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>; no período pré‐HAART foi reportado um aumento de risco de SK e LNH em indivíduos com SIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Ambas estas neoplasias têm potencial de afeção cardíaca.SK: O envolvimento cardíaco num VIH‐seropositivo geralmente ocorre como parte de SK disseminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Os achados clínicos são pouco claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. A pericardiocentese não é diagnóstica e é um procedimento de alto risco nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Quando há uma elevada suspeita de DP por SK, dever‐se‐á realizar uma janela pericárdica para descompressão e estabelecimento do diagnóstico patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.LNH: O envolvimento cardíaco por LNH, habitualmente derivado de células B, é tipicamente de alto grau e frequentemente dissemina‐se precocemente nos doentes com SIDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,45</a>. Habitualmente são clinicamente silenciosos ou podem apresentar‐se como IC, arritmia e/ou DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,47</a>, e tamponamento cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Ecocardiografia pode revelar massa intracardíaca ou lesões nodulares nas três túnicas cardíacas, mas em formas infiltrativas pode subestimar a extensão do envolvimento miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Ressonância Magnética é uma ferramenta útil para compreender as características e potenciais complicações da neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Nos VIH‐seropositivos, a ocorrência de LNH não se correlaciona intimamente com um estado avançado de imunodepressão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Apesar de o prognóstico ser desfavorável, os doentes poderão ter maior sobrevida com quimioterapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.VasculopatiaPraticamente todos os tipos de vasculites de pequenos, médios e grandes vasos foram observados nesta população<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Podem resultar de anomalias induzidas pelo VIH e/ou outros agentes. Diversas doenças vasculares inflamatórias podem desenvolver‐se, incluindo poliarterite nodosa‐like<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, púrpura de Henoch‐Schönlein, vasculite de hipersensibilidade induzida por fármacos, síndrome Kawasaki‐like<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> e arterite de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.Foram identificados os aneurismas associados ao VIH como uma entidade distinta caracterizada por predileção por jovens, multiplicidade, localização atípica e histopatologia distintiva; a maioria eram assintomáticos; 68% dos doentes apresentava doença VIH avançada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. A patogénese destes aneurismas permanece pouco clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Foi reportado um tipo aparentemente único de doença arterial oclusiva em VIH‐seropositivos, mais frequente em jovens, geralmente com doença avançada e imunodepressão significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Os doentes apresentam‐se frequentemente com necrose tecidual avançada que impede a preservação do membro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.Vírus da imunodeficiência humana e doença coronáriaEvidência eletrocardiográfica de DCI assintomática foi reportada em 10,9% de indivíduos sem DCI conhecida, independentemente do tipo e duração de TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Foram descritas alterações do metabolismo lipídico em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>.O papel do VIH como fator de risco per se para aterosclerose acelerada permanece controverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–59</a>. O VIH apresenta efeitos ativadores do endotélio e plaquetas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. A disfunção endotelial ocorre precocemente no processo de aterogénese e contribui para a formação, progressão e complicações das placas ateroscleróticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>As alterações ateroscleróticas na parede arterial aumentam a sua rigidez. O aumento da rigidez arterial em VIH‐seropositivos não tratados foi reportado nalguns estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,61</a>, mas não noutros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.A infeção VIH crónica induz ativação imune e inflamação crónica, parcialmente corrigidas pela HAART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. A imunodepressão pode ter efeitos adversos nas propriedades vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Prolongamento do intervalo QT corrigidoFoi reportado um aumento da prevalência do prolongamento do intervalo QT corrigido (QTc) em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63–66</a>, que pode estar associado a: fármacos administrados no tratamento doutras patologias; alterações eletrolíticas; maior duração da infeção VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a>; miocardiopatia, disfunção autonómica ou isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Shavadia et al. reportaram um aumento significativo de risco de prolongamento do QTc em VIH‐seropositivos sob TAR, comparativamente a indivíduos não tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>; outros estudos não identificaram uma associação significativa entre o prolongamento do intervalo QTc e TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>. Reinsch et al. sugeriram a possível influência de fatores como género, diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.O uso de fármacos não‐cardíacos com efeito prolongador do QTc na população geral foi associado ao aumento de risco de morte súbita cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. É importante a monitorização do intervalo QTc em doentes sob TAR, particularmente quando TAR é combinada com fármacos com potencial para prolongar o intervalo QTc.Consequências da infeção por vírus da imunodeficiência humana no sistema cardiovascular na era da terapêutica antirretroviral de elevada potênciaTerapêutica antirretroviral de elevada potênciaOs regimes iniciais de primeira linha recomendados pela Sociedade Clínica Europeia para a SIDA – European AIDS Clinical Society (EACS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> são apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>As recomendações de 2014 do International Antiviral Society‐USA Panel propõem iniciar TAR em todos os indivíduos que estejam dispostos e preparados para iniciar o tratamento, após a confirmação do diagnóstico da infeção VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. A TAR é recomendada para o tratamento da infeção VIH e para a prevenção da transmissão de VIH independentemente da contagem de CD4 (força da recomendação AIa‐BIII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Tais medidas sujeitarão os VIH‐seropositivos à exposição mais precoce à HAART e seus efeitos adversos. As recomendações de 2014 da EACS relativamente ao início de TAR em VIH‐seropositivos sem exposição prévia a TAR são hierarquizadas tendo em conta o grau de progressão da doença VIH e a presença/elevado risco de desenvolver vários tipos de comorbilidades, sendo TAR sempre recomendada em VIH‐seropositivos com contagens de CD4 <350cél/μL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Para indivíduos com contagens superiores de células CD4, a decisão de iniciar TAR deverá ser considerada e individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Efeitos da terapêutica antirretroviral de elevada potênciaVários fatores de risco para DCV podem ser induzidos e/ou potenciados pela HAART. Fatores de risco tradicionais foram significativamente associados ao aumento do risco de EM em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,71</a>.Foi reportada uma incidência de DM em homens VIH‐seropositivos sob HAART superior a quatro vezes à de VIH‐seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Fatores de risco tradicionais (idade, sexo masculino, obesidade, baixo HDL‐C, colesterol total elevado) desempenham um importante papel no aumento do risco de DM nesta população<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73–75</a>; lipodistrofia (LD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,76</a> e imunodepressão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> foram associadas ao aumento de risco de DM em VIH‐seropositivos; papel da coinfecção por vírus da hepatite C é controverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74–76</a>. A TAR não é unanimemente reconhecida como fator associado à DM. Contudo, vários estudos reportaram aumento do risco de DM com alguns antirretrovirais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74,77</a> e com o aumento da duração da exposição a TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,78</a>. As terapêuticas principalmente associadas ao risco de desenvolvimento de DM foram IP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,77</a> e alguns inibidores da transcriptase‐reversa análogos dos nucleósidos (ITRN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74,77</a>.Alguns IP foram associados a um perfil dislipidémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,79,80</a>. Inibidores da transcriptase‐reversa não‐análogos dos nucleósidos (ITRNN) estão geralmente associados a perfis lipídicos mais favoráveis que IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Contudo, estudos recentes apontam um risco significativo de dislipidemia induzida pelo efavirenz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,81</a>. Dos ITRN, tenofovir parece estar associado a perfis lipídicos menos deletérios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82,83</a>. Foi sugerido que regimes baseados em inibidores da transferência de cadeia da integrase poderão ser uma boa opção para doentes com dislipidemia pré‐existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.A lipodistrofia associada ao VIH (LD‐VIH) é sobretudo considerada um efeito adverso da HAART, tendo sido reportada uma prevalência média de aproximadamente 42% em VIH‐seropositivos sob HAART incorporando IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. O termo «síndrome lipodistrófica» é utilizado por alguns autores para englobar eventos morfológicos e metabólicos, mas não é claro se resultam do mesmo mecanismo. Nem todos os doentes apresentam todas as características dessa síndrome. Dislipidemia foi reportada em cerca de 70% e DM em 8‐10% destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>.Hipertensão arterialAlguns estudos sugerem um aumento da prevalência de HTA em VIH‐seropositivos sob TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86,87</a>, não confirmada por outros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.O papel de VIH ou TAR na patogenia da HTA não é claro. Possíveis mecanismos são representados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>. Num estudo prospetivo em VIH‐seropositivos a iniciar HAART foi reportado um aumento da pressão arterial após 48 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>. Em VIH‐seropositivos a iniciar o seu primeiro regime HAART, o tratamento com lopinavir/ritonavir foi associado a aumento da pressão arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>; doentes sob atazanavir, efavirenz, nelfinavir ou indinavir apresentaram menos probabilidade de desenvolver pressão arterial elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Terapêutica antirretroviral de elevada potência e doença coronáriaMendes et al. reportaram a deteção de anomalias de deformação miocárdica através da avaliação do strain e strain rate numa população de VIH‐seropositivos relativamente saudável sem DCV estabelecida ou fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Foi demonstrado que infeção VIH e HAART são fatores de risco independentes para aterosclerose carotídea precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Em oposição, Kaplan et al. reportaram que o uso de antirretrovirais não apresentou uma associação consistente com a aterosclerose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. A evidência sobre os efeitos da TAR na rigidez arterial é contraditória<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>.VIH‐seropositivos, sobretudo os sob TAR, estão em maior risco de DCV (particularmente EM e doença coronária) comparativamente aos VIH‐seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,70,90,91</a>. Diversos estudos predizem uma maior frequência de eventos vasculares em adultos VIH‐infetados sob TAR em relação aos não tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,92,93</a>, apesar de haver estudos contraditórios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. Foi sugerido que a reconstituição imune pode em parte contribuir para o excesso de risco de DCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>.Contudo, os benefícios da TAR continuam a ultrapassar o risco cardiovascular aumentado associado a esta terapêutica e as preocupações em relação ao risco coronário não devem impossibilitar o uso de TAR nos VIH‐seropositivos.Terapêutica antiretroviral e enfarte do miocárdio: vários estudos demonstraram aumento da frequência de EM com o aumento da duração da administração de certos antirretrovirais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,71,95</a>. Contudo, Obel et al. não observaram um aumento progressivo do risco ao longo dos oito anos de seguimento após iniciação da HAART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. Num estudo de duração inferior, TAR foi independentemente associada ao aumento de 26% da taxa de EM por cada ano de exposição, nos primeiros quatro a seis anos de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Foi demonstrado um aumento do risco relativo de EM por cada ano de exposição a IP, não se tendo verificado uma associação significativa entre o risco de EM e ITRNN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Indinavir, lopinavir‐ritonavir, didanosina e abacavir foram associados ao aumento do risco de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Outros autores não encontraram associação entre exposição a abacavir e aumento do risco de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>. Em indivíduos em elevado risco de DCV poder‐se‐á considerar evitar abacavir, lopinavir/ritonavir e fosamprenavir/ritonavir porque estes regimes foram associados a risco aumentado de eventos cardiovasculares nalguns estudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Avaliação do risco cardiovascularDever‐se‐á proceder à avaliação e monitorização do risco cardiovascular para identificar indivíduos de alto risco e implementar medidas preventivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>VIH‐seropositivos apresentam diversos fatores de risco para DCV, englobando fatores de risco tradicionais e fatores de risco relacionados com a infeção VIH (infeção per se, duração da infeção, carga viral, terapêutica, resposta imunitária alterada).A equação de risco de Framingham pode subestimar o risco nesta população<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Foram recentemente desenvolvidas: uma equação de risco cardiovascular a partir de VIH‐seropositivos incorporando parâmetros de risco cardiovascular de rotina e exposição a antirretrovirais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>; uma equação para prever o risco a curto prazo de aparecimento de DM de novo em VIH‐seropositivos, proposta no seguimento destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.RecomendaçõesSão recomendadas intervenções comportamentais ou terapêuticas direcionadas à redução do risco cardiovascular em VIH‐seropositivos sob TAR. Doentes sob TAR devem ser aconselhados a dieta, perda ponderal, cessação tabágica e exercício físico. Foi reportada uma relação independente entre aumento de ingestão salina e aumento da rigidez aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.Lima et al. analisaram o efeito dum programa de prevenção (medidas não farmacológicas e, quando apropriado, terapêutica farmacológica) sobre o risco cardiovascular em VIH‐seropositivos e, após um seguimento de seis meses, observaram alterações significativas nos triglicéridos, colesterol total e colesterol‐LDL e uma redução significativa na frequência de indivíduos com elevado risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>.A EACS apresentou recomendações no âmbito do tratamento da dislipidemia, DM e HTA em VIH‐seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Se a modificação do estilo de vida e substituição de TAR não forem eficazes, deve‐se considerar terapêutica antidislipidémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Dos fármacos utilizados para baixar colesterol‐LDL, a estatina é terapêutica de primeira linha preferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Estatinas deveriam ser usadas em doentes com doença vascular estabelecida e nos doentes com DM tipo 2 ou em elevado risco de DCV, independentemente dos níveis lipídicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Contudo, as interações entre estatinas e antirretrovirais são comuns. Os IP podem interagir com o metabolismo das estatinas via citocromo CYP3A4, alterando o grau de exposição às mesmas. A sinvastatina é contraindicada com o uso de IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Num pequeno estudo piloto, a terapêutica com rosuvastatina durante 24 semanas foi eficaz na abordagem da hiperlipidemia em doentes sob IP e foi associada a um perfil de tolerabilidade favorável<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>.Os objetivos e características do tratamento da DM tipo 2 recomendados pela EACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> estão representados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>No tratamento da HTA, o objetivo é atingir pressão arterial inferior a 140/90mmHg. As recomendações da EACS relativamente à terapêutica farmacológica da HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> apresentam‐se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>. BCC devem ser utilizados cautelosamente, pois podem interagir com IP. Comorbilidades associadas devem ser consideradas na escolha dos fármacos.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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Por um lado, a HAART modificou o curso da doença VIH, com o prolongamento da sobrevivência dos doentes VIH‐infetados. Complicações cardiovasculares da infeção VIH, como a miocardite, foram reduzidas. Por outro lado, a HAART tem sido associada ao aumento da prevalência de doenças arteriais periféricas e coronárias. Com o aumento da longevidade dos indivíduos VIH‐infetados, efeitos a longo prazo, como a doença cardiovascular, estão a emergir como questões de saúde proeminentes nesta população. No presente artigo de revisão, discutiremos a patologia cardiovascular associada ao VIH, focando‐nos na epidemiologia, etiopatogénese, diagnóstico, prognóstico, abordagem e terapêutica. A importância do envolvimento cardiovascular em doentes não tratados pelas novas terapêuticas é ainda uma realidade em situações como o não cumprimento da terapêutica, o início tardio da terapêutica ou o acesso limitado à HAART nos países em desenvolvimento. 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In the present review article, we discuss HIV‐associated cardiovascular disease, focusing on epidemiology, etiopathogenesis, diagnosis, prognosis, management and therapy. Cardiovascular involvement in treatment‐naive patients is still important in situations such as non‐adherence to treatment, late initiation of treatment, and/or limited access to HAART in developing countries. 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DFM, dilatação fluxo‐mediada; sPsel, P‐selectina solúvel; sCD40L, CD40Ligando solúvel; PAN‐2, Péptido ativador de Neutrófilos 2; RANTES, Regulated upon Activation Normal T cell Expressed and presumably Secreted; LIGHT (TNFSF 14), superfamília de fator de necrose tumoral 14." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1372 "Ancho" => 2332 "Tamanyo" => 156795 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Fatores associados a HTA, VIH e doença cardiovascular. 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Dos fatores de risco descritos, o tratamento medicamentoso está reservado para determinados subgrupos nos quais os benefícios ultrapassem os potenciais riscos. C. Os valores alvo são indicadores e não definitivos (expressos em mmol/L com mg/dL entre parêntesis). D. A evidência do benefício quando utilizado em pessoas sem antecedentes de DCV (incluindo diabéticos) é menos convincente. A pressão arterial deve estar razoavelmente controlada antes do uso de aspirina neste contexto." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1896 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 428937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Abordagem da Diabetes mellitus tipo 2 nos VIH‐seropositivos. Adaptado de: European AIDS Clinical Society Guidelines Version 7.1 – Novembro 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. 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Observações: ‐ iECA ou ARA de baixo custo: Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina (exemplo: Perindopril, Lisinopril ou Ramipril) ou antagonista dos recetores da angiotensina de baixo custo (exemplo: Losartan, Candesartan). ‐ BCC dihidropiridínico: bloqueador dos canais de cálcio dihidropiridínico (exemplo: Amlodipina). ‐ Diurético tipo tiazida: diurético como por exemplo indapamida ou clortalidona; as tiazidas (exemplo: hidroclorotiazida, bendroflumetiazida) são excluídas. ARA: antagonista dos recetores da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; HTA: hipertensão arterial; iECA: Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Um fármaco da coluna A deve ser combinado com os fármacos listados na coluna B. ABC: abacavir; ATV: atazanavir; COBI: cobicistat; DRV: darunavir; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; INSTI: inibidor da transferência de cadeia da integrase (integrase strand transfer inhibitor); IP: inibidor da protease; ITRN: inibidor da transcriptase reversa análogo dos nucleósidos; ITRNN: inibidor da transcriptase reversa não‐análogo dos nucleósidos; r: ritonavir; RAL: raltegravir; RPV: rilpivirina; TDF: tenofovir; 3TC: lamivudina.Adaptado de: European AIDS Clinical Society Guidelines Version 7.1 – Novembro 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Traduzido pelos autores." 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title="table-entry " align="left" valign="top">EFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ABC/3TC ou TDF/FTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ABC/3TC coformulado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TDF/FTC coformulado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EFV/TDF/FTC coformulado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " 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Artigo de revisão

Cardiovascular disease associated with human immunodeficiency virus: A review

Luísa Amado Costa

Autor para correspondência

analuisamado@hotmail.com

Autor para correspondência.

, Ana G. Almeida

Clínica Universitária de Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Hospital de Santa Maria, Cetro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;VIH&#41; &#233; um retrov&#237;rus com tropismo para c&#233;lulas expressadoras de CD4&#46; Em 2012&#44; os VIH&#8208;seropositivos eram estimados em 35&#44;3 milh&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A introdu&#231;&#227;o da terap&#234;utica antirretroviral de elevada pot&#234;ncia &#40;HAART&#41; prolongou a sobreviv&#234;ncia dos VIH&#8208;seropositivos&#44; convertendo a s&#237;ndrome da imunodefici&#234;ncia adquirida &#40;SIDA&#41; numa patologia cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise retrospetiva das causas de morte em 13 <span class="elsevierStyleItalic">cohorts</span> VIH&#8208;1 na Europa e EUA&#44; que come&#231;aram terap&#234;utica antirretroviral &#40;TAR&#41; durante 1996&#8208;2006&#44; reportou diminui&#231;&#227;o da mortalidade por causas associadas &#224; SIDA e aumento da mortalidade por causas associadas ao envelhecimento&#44; incluindo neoplasias n&#227;o associadas &#224; SIDA e doen&#231;a cardiovascular &#40;DCV&#41; &#40;7&#44;9&#37; da mortalidade&#44; da qual 40&#37; por enfarte do mioc&#225;rdio &#91;EM&#93;&#47;doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica &#91;DCI&#93;&#41;&#44; sugerindo que o processo de envelhecimento se tornar&#225; num fator dominante na mortalidade VIH&#8208;1 na pr&#243;xima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As consequ&#234;ncias cardiovasculares da infe&#231;&#227;o VIH s&#227;o distintas consoante se consideram os per&#237;odos pr&#233;&#8208;HAART e p&#243;s&#8208;HAART&#46; A introdu&#231;&#227;o de HAART conduziu a uma modifica&#231;&#227;o das manifesta&#231;&#245;es cardiovasculares&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia do envolvimento cardiovascular em doentes n&#227;o tratados &#233; ainda atualmente uma realidade em indiv&#237;duos que n&#227;o cumprem a terap&#234;utica&#44; indiv&#237;duos tratados tardiamente ou nos pa&#237;ses onde a TAR n&#227;o se encontra plenamente dispon&#237;vel&#46; Assim&#44; descreveremos as consequ&#234;ncias cardiovasculares nos VIH&#8208;seropositivos n&#227;o tratados e o potencial efeito da terap&#234;utica na sua regress&#227;o&#44; seguindo&#8208;se as manifesta&#231;&#245;es resultantes da HAART&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Envolvimento cardiovascular pela infe&#231;&#227;o pelo v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Miocardiopatia</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As miocardiopatias associadas &#224; infe&#231;&#227;o VIH s&#227;o de quatro tipos&#58; miocardite&#44; miocardiopatia hipocin&#233;tica &#40;particularmente nos est&#225;dios avan&#231;ados da infe&#231;&#227;o&#41;&#44; miocardiopatia dilatada&#44; disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica ventricular esquerda &#40;VE&#41; limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Miocardite&#58;</span> estudos pr&#233;&#8208;HAART reportaram elevadas preval&#234;ncias de miocardite&#44; atingindo at&#233; 52&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A miocardite aguda pode determinar insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; e arritmias&#46; As miosites s&#227;o comuns nesta popula&#231;&#227;o&#44; sendo a mioglobina menos espec&#237;fica como marcador de les&#227;o mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cl&#237;nica&#44; fatores de risco &#40;drogas e&#47;ou antirretrovirais&#41; e exames complementares participam no diagn&#243;stico&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> no diagn&#243;stico de miocardite &#233; a bi&#243;psia endomioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Miocardiopatia dilatada&#58;</span> no per&#237;odo pr&#233;&#8208;HAART&#44; a incid&#234;ncia reportada de miocardiopatia dilatada VIH&#8208;associada variava entre 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Na era HAART foi reportada redu&#231;&#227;o da preval&#234;ncia de miocardiopatia nos pa&#237;ses desenvolvidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; possivelmente devido &#224; diminui&#231;&#227;o da replica&#231;&#227;o viral&#44; redu&#231;&#227;o da incid&#234;ncia de miocardite e preven&#231;&#227;o de infe&#231;&#245;es oportunistas&#46; Nos pa&#237;ses em desenvolvimento&#44; com menor acesso &#224; TAR&#44; a miocardiopatia &#233; um problema significativo&#59; um estudo prospetivo no Ruanda reportou uma preval&#234;ncia de miocardiopatia dilatada de 17&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prop&#245;e&#8208;se uma patog&#233;nese multifatorial&#44; podendo estar associada a&#58; infe&#231;&#227;o mioc&#225;rdica pelo VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; imunodepress&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#59; d&#233;fices nutricionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; altera&#231;&#245;es difusas&#8208;regressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; autoimunidade card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; endocardite infeciosa &#40;EI&#41;&#59; coinfe&#231;&#227;o com v&#237;rus cardiotr&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; a&#231;&#227;o de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; cardiotoxicidade de certos f&#225;rmacos&#44; como zidovudina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente &#233; frequentemente assintom&#225;tica ou inespec&#237;fica&#44; podendo os sintomas de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41; ser mascarados por patologias concomitantes&#46; O ecocardiograma &#233; o m&#233;todo de elei&#231;&#227;o na avalia&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o ventricular&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A miocardiopatia est&#225; associada ao aumento de mortalidade&#44; conduzindo a progress&#227;o da disfun&#231;&#227;o VE &#224; IC&#46; A import&#226;ncia da disfun&#231;&#227;o ventricular &#233; demonstrada pela menor sobreviv&#234;ncia de doentes com miocardiopatia que faleciam por SIDA &#40;era pr&#233;&#8208;HAART&#41;&#44; comparativamente a doentes com fun&#231;&#227;o card&#237;aca conservada num est&#225;dio similar de infe&#231;&#227;o &#40;101 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 472 dias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barbaro et al&#46; estudaram a influ&#234;ncia do desenvolvimento de encefalopatia no curso cl&#237;nico da miocardiopatia associada ao VIH e observaram que doentes com encefalopatia tinham maior probabilidade de falecer de ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; O VIH pode persistir em c&#233;lulas&#8208;reservat&#243;rio no mioc&#225;rdio e c&#243;rtex cerebral mesmo ap&#243;s TAR&#44; as quais poder&#227;o libertar cronicamente citocinas citot&#243;xicas&#44; contribuindo para a les&#227;o progressiva nestes &#243;rg&#227;os&#46; Antagonistas de citocinas ou de sintetase do &#243;xido n&#237;trico induzida &#40;iNOS&#41;&#44; ou inibidores da apoptose poder&#227;o ser &#250;teis na redu&#231;&#227;o da les&#227;o celular induzida pela liberta&#231;&#227;o cr&#243;nica de citocinas citot&#243;xicas e pela ativa&#231;&#227;o de iNOS por essas c&#233;lulas&#8208;reservat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Contudo&#44; s&#227;o necess&#225;rios mais estudos para avalia&#231;&#227;o da potencial aplica&#231;&#227;o destas terap&#234;uticas&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geralmente&#44; s&#227;o recomendados regimes de tratamento <span class="elsevierStyleItalic">standard</span> de IC para VIH&#8208;seropositivos com miocardiopatia dilatada e ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Inibidores da enzima conversora da angiotensina podem ser mal tolerados pela baixa resist&#234;ncia vascular sist&#233;mica associada a diarreia&#44; infe&#231;&#227;o ou desidrata&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Digoxina pode ser adicionada &#224; terap&#234;utica de doentes com sintomas persistentes ou fibrilha&#231;&#227;o auricular com resposta ventricular r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Num doente euvol&#233;mico&#44; um beta&#8208;bloqueante pode ser iniciado pelos efeitos ben&#233;ficos nos n&#237;veis circulantes de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; H&#225; pouca evid&#234;ncia de que a HAART possa ter efeito ben&#233;fico&#59; a sua administra&#231;&#227;o poder&#225; reduzir a incid&#234;ncia de doen&#231;a card&#237;aca ao prevenir infe&#231;&#245;es oportunistas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram reportadas elevadas preval&#234;ncias de disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica ventricular esquerda &#40;DDVE&#41; em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#8211;19</span></a> &#40;36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> a 55&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#44; apesar de haver estudos contradit&#243;rios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram detetadas anomalias card&#237;acas subcl&#237;nicas num est&#225;dio precoce da infe&#231;&#227;o VIH&#44; independentemente da TAR&#44; sugerindo que o VIH <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> possa desempenhar um papel na g&#233;nese da disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Fatores de risco tradicionais foram fortemente associados a anomalias do relaxamento diast&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frequentemente surge em indiv&#237;duos assintom&#225;ticos&#44; paucisintom&#225;ticos ou nos quais os sintomas s&#227;o enquadrados noutras patologias&#46; A ecocardiografia permite uma avalia&#231;&#227;o fi&#225;vel e n&#227;o invasiva das fun&#231;&#245;es sist&#243;lica e diast&#243;lica VE e o despiste dum atingimento mioc&#225;rdico num est&#225;dio subcl&#237;nico em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Contudo&#44; em assintom&#225;ticos&#44; poder&#225; ser prematuro recomendar rastreios de rotina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o &#233; claro se VIH&#8208;seropositivos requerem terap&#234;uticas espec&#237;ficas para controlar ou prevenir a disfun&#231;&#227;o card&#237;aca&#44; podendo a redu&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o VIH&#8208;associada com TAR ser uma op&#231;&#227;o razo&#225;vel&#44; apesar do benef&#237;cio do tratamento na fun&#231;&#227;o card&#237;aca n&#227;o estar provado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Endocardite infecciosa</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos da era pr&#233;&#8208;HAART reportaram aumento do risco de EI em VIH&#8208;seropositivos&#46; Foi reportado um decr&#233;scimo na sua incid&#234;ncia entre os per&#237;odos pr&#233;&#8208;HAART e HAART&#44; de 20&#44;5 por 1000 pessoas&#8208;ano para 6&#44;6 por 1000 pessoas&#8208;ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores de risco mais fortemente associados a EI foram toxicodepend&#234;ncia intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> e imunodepress&#227;o marcada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nalguns estudos<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Staphylococcus aureus</span> foi o agente mais frequente em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#44; com maior frequ&#234;ncia de atingimento da v&#225;lvula tric&#250;spide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Em VIH&#8208;seropositivos com bacteriemia <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilino&#8208;resistente &#40;MRSA&#41;&#44; o MRSA da comunidade foi significativamente associado a preval&#234;ncia aumentada de EI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doentes podem apresentar febre&#44; perda ponderal&#44; pneumonia e&#47;ou meningite coexistentes&#46; Ecocardiografia transtor&#225;cica &#40;ETT&#41;&#44; complementada pela ecocardiografia transesof&#225;gica&#44; &#233; fundamental para confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico e orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento do cora&#231;&#227;o esquerdo e a imunodepress&#227;o grave &#40;CD4 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; foram associados a maior mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Gebo et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> reportaram recorr&#234;ncia e mortalidade elevadas no primeiro ano p&#243;s&#8208;EI&#44; recomendando um seguimento mais apertado&#44; especialmente nos doentes acima dos 40 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A antibioterapia &#233; frequentemente eficaz&#46; A cirurgia &#233; indicada em doentes selecionados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derrame peric&#225;rdico</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O derrame peric&#225;rdico &#40;DP&#41; &#233; relativamente comum nesta popula&#231;&#227;o&#46; O tamponamento card&#237;aco &#233; raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Na era pr&#233;&#8208;HAART foi reportada uma incid&#234;ncia anual de DP de 11&#37; em indiv&#237;duos com SIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Na era HAART foi reportada uma incid&#234;ncia de 0&#44;25&#37; em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poss&#237;veis etiologias do DP nesta popula&#231;&#227;o incluem&#58; infe&#231;&#245;es oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; neoplasias como sarcoma de Kaposi &#40;SK&#41; e linfoma n&#227;o&#8208;Hodgkin &#40;LNH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; tuberculose&#44; hipoalbuminemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; idiop&#225;tico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">capillary leak syndrome</span> nos est&#225;dios finais da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos pr&#233;vios reportaram que o envolvimento peric&#225;rdico era frequentemente um achado ecocardiogr&#225;fico clinicamente n&#227;o suspeitado e que a maioria dos DP eram pequenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a> e raramente progressivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; n&#227;o estando habitualmente indicada uma investiga&#231;&#227;o exaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Grandes DP sintom&#225;ticos ocorrem&#44; contudo&#44; e podem requerer avalia&#231;&#227;o e terap&#234;utica agressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Dispneia&#44; intoler&#226;ncia ao exerc&#237;cio ou edema devem conduzir &#224; investiga&#231;&#227;o por ETT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O DP pode ser um marcador de infe&#231;&#227;o VIH no est&#225;dio terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; mas raramente &#233; causa de morte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Contudo&#44; foi associado a menor sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hipertens&#227;o pulmonar</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipertens&#227;o da art&#233;ria pulmonar relacionada com VIH &#40;HAP&#8208;VIH&#41; apresenta manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; laboratoriais&#44; imagiol&#243;gicas e patol&#243;gicas semelhantes &#224;s da HAP idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na era pr&#233;&#8208;HAART foram reportadas incid&#234;ncias de hipertens&#227;o pulmonar de 0&#44;5&#37; em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Um estudo prospetivo da era HAART reportou uma preval&#234;ncia de HAP de 0&#44;46&#37; em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; HAP&#8208;VIH pode surgir em todos os est&#225;dios da doen&#231;a VIH e todos os grupos em risco podem ser atingidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; As principais caracter&#237;sticas de VIH&#8208;seropositivos diagnosticados com HAP apresentadas numa revis&#227;o sistem&#225;tica recente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> foram&#58; idade m&#233;dia dos doentes 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6 anos&#59; sexo masculino &#40;59&#37;&#41;&#59; os principais fatores de risco para contrair infe&#231;&#227;o VIH foram uso de drogas injet&#225;veis &#40;49&#37;&#41; e rela&#231;&#245;es sexuais entre indiv&#237;duos do sexo masculino &#40;21&#37;&#41;&#59; contagem m&#233;dia de c&#233;lulas CD4 no momento do diagn&#243;stico de HAP 352<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>304 c&#233;lulas&#47;microlitro&#59; diagn&#243;stico de SIDA em 53&#37;&#59; hepatite B em 12&#37;&#59; hepatite C em 14&#37;&#59; tempo m&#233;dio entre diagn&#243;stico da infe&#231;&#227;o VIH e diagn&#243;stico de HAP 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;0 anos&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculopatia subjacente &#233; uma doen&#231;a angioproliferativa grave&#46; A doen&#231;a veno&#8208;oclusiva pulmonar &#233; relativamente rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31&#44;32</span></a>&#46; O desenvolvimento da disfun&#231;&#227;o vascular pulmonar resulta provavelmente da a&#231;&#227;o de fatores de risco como infe&#231;&#245;es virais&#44; autoimunidade&#44; drogas ou toxinas&#44; possivelmente atuando numa suscetibilidade gen&#233;tica subjacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; A inflama&#231;&#227;o parece desempenhar um papel mais ativo na patog&#233;nese da HAP&#8208;VIH que na HAP idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico requer a confirma&#231;&#227;o da hipertens&#227;o pulmunar&#44; da infe&#231;&#227;o VIH e a exclus&#227;o doutras causas de hipertens&#227;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Deve ser evocado perante uma dispneia inexplicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Sintomas reportados &#224; altura do diagn&#243;stico por Janda et al&#46; foram dispneia &#40;93&#37;&#41;&#44; edema maleolar &#40;18&#37;&#41;&#44; s&#237;ncope &#40;13&#37;&#41;&#44; fadiga &#40;11&#37;&#41;&#44; tosse &#40;8&#37;&#41; e toracalgia &#40;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; A ecocardiografia deve ser realizada em doentes com dispneia inexplicada para detetar complica&#231;&#245;es cardiovasculares associadas ao VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; O cateterismo do cora&#231;&#227;o direito &#233; o <span class="elsevierStyleItalic">standard</span> para diagnosticar HAP e para avaliar o estado hemodin&#226;mico e a resposta ao tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento de HAP associa&#8208;se a pior progn&#243;stico&#46; O progn&#243;stico &#233; especialmente desfavor&#225;vel nas classes funcionais NYHA III&#8208;IV com sobreviv&#234;ncia a tr&#234;s anos de 28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Doentes com HAP&#8208;VIH frequentemente morrem de condi&#231;&#245;es relacionadas com a HAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;35&#44;36</span></a>&#46; A complica&#231;&#227;o mais comum &#233; a IC direita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existindo terap&#234;utica curativa&#44; o objetivo &#233; melhorar a classe funcional do doente&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento convencional dirige&#8208;se ao controlo das suas consequ&#234;ncias e &#233; similar para todas as formas de hipertens&#227;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Na descompensa&#231;&#227;o card&#237;aca direita&#44; restri&#231;&#227;o hidrossalina e diur&#233;ticos devem ser utilizados cautelosamente para n&#227;o diminuir excessivamente o volume intravascular&#46; Utilizam&#8208;se agentes inotr&#243;picos em doentes que os requeiram e oxig&#233;nio domicili&#225;rio em doentes com hipoxemia cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A anticoagula&#231;&#227;o n&#227;o &#233; rotineiramente recomendada pelo aumento do risco de hemorragia&#44; quest&#245;es de ades&#227;o &#224; terap&#234;utica e intera&#231;&#245;es medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Bloqueadores dos canais de c&#225;lcio &#40;BCC&#41; n&#227;o foram recomendados nestes indiv&#237;duos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem poucos estudos nesta popula&#231;&#227;o relativamente &#224; terap&#234;utica espec&#237;fica da HAP&#44; sendo fundamental a realiza&#231;&#227;o futura de ensaios aleatorizados bem&#8208;controlados&#44; com maiores amostras populacionais&#46; A administra&#231;&#227;o de sildenafil &#233; debatida por interagir com inibidores da prot&#233;ase &#40;IP&#41;&#46; Segundo Galie et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; se for utilizado sildenafil&#44; a dose deve ser ajustada se coadministrados ritonavir e saquinovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; dados contradit&#243;rios relativamente &#224; efic&#225;cia da HAART no tratamento da HAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infe&#231;&#227;o VIH &#233; geralmente considerada um crit&#233;rio de exclus&#227;o para transplante pulmonar&#44; apesar de nalguns centros ter sido implementado um programa espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Disfun&#231;&#227;o auton&#243;mica</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi demonstrado o envolvimento do t&#243;nus auton&#243;mico cardiovascular na doen&#231;a VIH avan&#231;ada&#46; An&#225;lise espectral da variabilidade do ritmo card&#237;aco revelou disfun&#231;&#227;o auton&#243;mica global grave em doentes com SIDA sem evid&#234;ncia cl&#237;nica ou ecocardiogr&#225;fica de doen&#231;a card&#237;aca&#44; tendo sido sugerido este processo como poss&#237;vel mecanismo de arritmog&#233;nese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Observou&#8208;se que VIH&#8208;seropositivos sob TAR &#40;durante mais de 44 meses&#41; apresentavam frequ&#234;ncia card&#237;aca aumentada em repouso e diminui&#231;&#227;o da variabilidade de curto prazo da frequ&#234;ncia card&#237;aca&#44; indicativo de disfun&#231;&#227;o parassimp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Contudo&#44; um estudo prospetivo recente sugere que a TAR possa n&#227;o contribuir para altera&#231;&#245;es a curto prazo na fun&#231;&#227;o auton&#243;mica em indiv&#237;duos saud&#225;veis precocemente no curso da doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Neoplasias card&#237;acas</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A introdu&#231;&#227;o de HAART conduziu a redu&#231;&#245;es significativas nas incid&#234;ncias de SK e LNH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#59; no per&#237;odo pr&#233;&#8208;HAART foi reportado um aumento de risco de SK e LNH em indiv&#237;duos com SIDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Ambas estas neoplasias t&#234;m potencial de afe&#231;&#227;o card&#237;aca&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">SK&#58;</span> O envolvimento card&#237;aco num VIH&#8208;seropositivo geralmente ocorre como parte de SK disseminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Os achados cl&#237;nicos s&#227;o pouco claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; A pericardiocentese n&#227;o &#233; diagn&#243;stica e &#233; um procedimento de alto risco nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Quando h&#225; uma elevada suspeita de DP por SK&#44; dever&#8208;se&#8208;&#225; realizar uma janela peric&#225;rdica para descompress&#227;o e estabelecimento do diagn&#243;stico patol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">LNH&#58;</span> O envolvimento card&#237;aco por LNH&#44; habitualmente derivado de c&#233;lulas B&#44; &#233; tipicamente de alto grau e frequentemente dissemina&#8208;se precocemente nos doentes com SIDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;45</span></a>&#46; Habitualmente s&#227;o clinicamente silenciosos ou podem apresentar&#8208;se como IC&#44; arritmia e&#47;ou DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; e tamponamento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Ecocardiografia pode revelar massa intracard&#237;aca ou les&#245;es nodulares nas tr&#234;s t&#250;nicas card&#237;acas&#44; mas em formas infiltrativas pode subestimar a extens&#227;o do envolvimento mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Resson&#226;ncia Magn&#233;tica &#233; uma ferramenta &#250;til para compreender as caracter&#237;sticas e potenciais complica&#231;&#245;es da neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos VIH&#8208;seropositivos&#44; a ocorr&#234;ncia de LNH n&#227;o se correlaciona intimamente com um estado avan&#231;ado de imunodepress&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Apesar de o progn&#243;stico ser desfavor&#225;vel&#44; os doentes poder&#227;o ter maior sobrevida com quimioterapia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vasculopatia</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Praticamente todos os tipos de vasculites de pequenos&#44; m&#233;dios e grandes vasos foram observados nesta popula&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Podem resultar de anomalias induzidas pelo VIH e&#47;ou outros agentes&#46; Diversas doen&#231;as vasculares inflamat&#243;rias podem desenvolver&#8208;se&#44; incluindo poliarterite nodosa&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">like</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; p&#250;rpura de Henoch&#8208;Sch&#246;nlein&#44; vasculite de hipersensibilidade induzida por f&#225;rmacos&#44; s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">Kawasaki&#8208;like</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> e arterite de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram identificados os aneurismas associados ao VIH como uma entidade distinta caracterizada por predile&#231;&#227;o por jovens&#44; multiplicidade&#44; localiza&#231;&#227;o at&#237;pica e histopatologia distintiva&#59; a maioria eram assintom&#225;ticos&#59; 68&#37; dos doentes apresentava doen&#231;a VIH avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; A patog&#233;nese destes aneurismas permanece pouco clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi reportado um tipo aparentemente &#250;nico de doen&#231;a arterial oclusiva em VIH&#8208;seropositivos&#44; mais frequente em jovens&#44; geralmente com doen&#231;a avan&#231;ada e imunodepress&#227;o significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Os doentes apresentam&#8208;se frequentemente com necrose tecidual avan&#231;ada que impede a preserva&#231;&#227;o do membro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">V&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana e doen&#231;a coron&#225;ria</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evid&#234;ncia eletrocardiogr&#225;fica de DCI assintom&#225;tica foi reportada em 10&#44;9&#37; de indiv&#237;duos sem DCI conhecida&#44; independentemente do tipo e dura&#231;&#227;o de TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram descritas altera&#231;&#245;es do metabolismo lip&#237;dico em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel do VIH como fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> para aterosclerose acelerada permanece controverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;59</span></a>&#46; O VIH apresenta efeitos ativadores do endot&#233;lio e plaquetas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; A disfun&#231;&#227;o endotelial ocorre precocemente no processo de aterog&#233;nese e contribui para a forma&#231;&#227;o&#44; progress&#227;o e complica&#231;&#245;es das placas ateroscler&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es ateroscler&#243;ticas na parede arterial aumentam a sua rigidez&#46; O aumento da rigidez arterial em VIH&#8208;seropositivos n&#227;o tratados foi reportado nalguns estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;61</span></a>&#44; mas n&#227;o noutros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infe&#231;&#227;o VIH cr&#243;nica induz ativa&#231;&#227;o imune e inflama&#231;&#227;o cr&#243;nica&#44; parcialmente corrigidas pela HAART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; A imunodepress&#227;o pode ter efeitos adversos nas propriedades vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Prolongamento do intervalo QT corrigido</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi reportado um aumento da preval&#234;ncia do prolongamento do intervalo QT corrigido &#40;QTc&#41; em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;66</span></a>&#44; que pode estar associado a&#58; f&#225;rmacos administrados no tratamento doutras patologias&#59; altera&#231;&#245;es eletrol&#237;ticas&#59; maior dura&#231;&#227;o da infe&#231;&#227;o VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#59; miocardiopatia&#44; disfun&#231;&#227;o auton&#243;mica ou isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Shavadia et al&#46; reportaram um aumento significativo de risco de prolongamento do QTc em VIH&#8208;seropositivos sob TAR&#44; comparativamente a indiv&#237;duos n&#227;o tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#59; outros estudos n&#227;o identificaram uma associa&#231;&#227;o significativa entre o prolongamento do intervalo QTc e TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Reinsch et al&#46; sugeriram a poss&#237;vel influ&#234;ncia de fatores como g&#233;nero&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> &#40;DM&#41; e hipertens&#227;o arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de f&#225;rmacos n&#227;o&#8208;card&#237;acos com efeito prolongador do QTc na popula&#231;&#227;o geral foi associado ao aumento de risco de morte s&#250;bita card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; &#201; importante a monitoriza&#231;&#227;o do intervalo QTc em doentes sob TAR&#44; particularmente quando TAR &#233; combinada com f&#225;rmacos com potencial para prolongar o intervalo QTc&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consequ&#234;ncias da infe&#231;&#227;o por v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana no sistema cardiovascular na era da terap&#234;utica antirretroviral de elevada pot&#234;ncia</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Terap&#234;utica antirretroviral de elevada pot&#234;ncia</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os regimes iniciais de primeira linha recomendados pela Sociedade Cl&#237;nica Europeia para a SIDA &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">European AIDS Clinical Society</span> &#40;EACS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es de 2014 do <span class="elsevierStyleItalic">International Antiviral Society&#8208;USA Panel</span> prop&#245;em iniciar TAR em todos os indiv&#237;duos que estejam dispostos e preparados para iniciar o tratamento&#44; ap&#243;s a confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico da infe&#231;&#227;o VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; A TAR &#233; recomendada para o tratamento da infe&#231;&#227;o VIH e para a preven&#231;&#227;o da transmiss&#227;o de VIH independentemente da contagem de CD4 &#40;for&#231;a da recomenda&#231;&#227;o AIa&#8208;BIII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Tais medidas sujeitar&#227;o os VIH&#8208;seropositivos &#224; exposi&#231;&#227;o mais precoce &#224; HAART e seus efeitos adversos&#46; As recomenda&#231;&#245;es de 2014 da EACS relativamente ao in&#237;cio de TAR em VIH&#8208;seropositivos sem exposi&#231;&#227;o pr&#233;via a TAR s&#227;o hierarquizadas tendo em conta o grau de progress&#227;o da doen&#231;a VIH e a presen&#231;a&#47;elevado risco de desenvolver v&#225;rios tipos de comorbilidades&#44; sendo TAR sempre recomendada em VIH&#8208;seropositivos com contagens de CD4 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Para indiv&#237;duos com contagens superiores de c&#233;lulas CD4&#44; a decis&#227;o de iniciar TAR dever&#225; ser considerada e individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efeitos da terap&#234;utica antirretroviral de elevada pot&#234;ncia</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios fatores de risco para DCV podem ser induzidos e&#47;ou potenciados pela HAART&#46; Fatores de risco tradicionais foram significativamente associados ao aumento do risco de EM em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi reportada uma incid&#234;ncia de DM em homens VIH&#8208;seropositivos sob HAART superior a quatro vezes &#224; de VIH&#8208;seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Fatores de risco tradicionais &#40;idade&#44; sexo masculino&#44; obesidade&#44; baixo HDL&#8208;C&#44; colesterol total elevado&#41; desempenham um importante papel no aumento do risco de DM nesta popula&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;75</span></a>&#59; lipodistrofia &#40;LD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;76</span></a> e imunodepress&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> foram associadas ao aumento de risco de DM em VIH&#8208;seropositivos&#59; papel da coinfec&#231;&#227;o por v&#237;rus da hepatite C &#233; controverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#8211;76</span></a>&#46; A TAR n&#227;o &#233; unanimemente reconhecida como fator associado &#224; DM&#46; Contudo&#44; v&#225;rios estudos reportaram aumento do risco de DM com alguns antirretrovirais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74&#44;77</span></a> e com o aumento da dura&#231;&#227;o da exposi&#231;&#227;o a TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;78</span></a>&#46; As terap&#234;uticas principalmente associadas ao risco de desenvolvimento de DM foram IP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;77</span></a> e alguns inibidores da transcriptase&#8208;reversa an&#225;logos dos nucle&#243;sidos &#40;ITRN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns IP foram associados a um perfil dislipid&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;79&#44;80</span></a>&#46; Inibidores da transcriptase&#8208;reversa n&#227;o&#8208;an&#225;logos dos nucle&#243;sidos &#40;ITRNN&#41; est&#227;o geralmente associados a perfis lip&#237;dicos mais favor&#225;veis que IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Contudo&#44; estudos recentes apontam um risco significativo de dislipidemia induzida pelo efavirenz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;81</span></a>&#46; Dos ITRN&#44; tenofovir parece estar associado a perfis lip&#237;dicos menos delet&#233;rios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; Foi sugerido que regimes baseados em inibidores da transfer&#234;ncia de cadeia da integrase poder&#227;o ser uma boa op&#231;&#227;o para doentes com dislipidemia pr&#233;&#8208;existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lipodistrofia associada ao VIH &#40;LD&#8208;VIH&#41; &#233; sobretudo considerada um efeito adverso da HAART&#44; tendo sido reportada uma preval&#234;ncia m&#233;dia de aproximadamente 42&#37; em VIH&#8208;seropositivos sob HAART incorporando IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; O termo &#171;s&#237;ndrome lipodistr&#243;fica&#187; &#233; utilizado por alguns autores para englobar eventos morfol&#243;gicos e metab&#243;licos&#44; mas n&#227;o &#233; claro se resultam do mesmo mecanismo&#46; Nem todos os doentes apresentam todas as caracter&#237;sticas dessa s&#237;ndrome&#46; Dislipidemia foi reportada em cerca de 70&#37; e DM em 8&#8208;10&#37; destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Hipertens&#227;o arterial</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns estudos sugerem um aumento da preval&#234;ncia de HTA em VIH&#8208;seropositivos sob TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#44; n&#227;o confirmada por outros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel de VIH ou TAR na patogenia da HTA n&#227;o &#233; claro&#46; Poss&#237;veis mecanismos s&#227;o representados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46; Num estudo prospetivo em VIH&#8208;seropositivos a iniciar HAART foi reportado um aumento da press&#227;o arterial ap&#243;s 48 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Em VIH&#8208;seropositivos a iniciar o seu primeiro regime HAART&#44; o tratamento com lopinavir&#47;ritonavir foi associado a aumento da press&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#59; doentes sob atazanavir&#44; efavirenz&#44; nelfinavir ou indinavir apresentaram menos probabilidade de desenvolver press&#227;o arterial elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Terap&#234;utica antirretroviral de elevada pot&#234;ncia e doen&#231;a coron&#225;ria</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mendes et al&#46; reportaram a dete&#231;&#227;o de anomalias de deforma&#231;&#227;o mioc&#225;rdica atrav&#233;s da avalia&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> e <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> numa popula&#231;&#227;o de VIH&#8208;seropositivos relativamente saud&#225;vel sem DCV estabelecida ou fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi demonstrado que infe&#231;&#227;o VIH e HAART s&#227;o fatores de risco independentes para aterosclerose carot&#237;dea precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Em oposi&#231;&#227;o&#44; Kaplan et al&#46; reportaram que o uso de antirretrovirais n&#227;o apresentou uma associa&#231;&#227;o consistente com a aterosclerose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; A evid&#234;ncia sobre os efeitos da TAR na rigidez arterial &#233; contradit&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VIH&#8208;seropositivos&#44; sobretudo os sob TAR&#44; est&#227;o em maior risco de DCV &#40;particularmente EM e doen&#231;a coron&#225;ria&#41; comparativamente aos VIH&#8208;seronegativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;70&#44;90&#44;91</span></a>&#46; Diversos estudos predizem uma maior frequ&#234;ncia de eventos vasculares em adultos VIH&#8208;infetados sob TAR em rela&#231;&#227;o aos n&#227;o tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;92&#44;93</span></a>&#44; apesar de haver estudos contradit&#243;rios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Foi sugerido que a reconstitui&#231;&#227;o imune pode em parte contribuir para o excesso de risco de DCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; os benef&#237;cios da TAR continuam a ultrapassar o risco cardiovascular aumentado associado a esta terap&#234;utica e as preocupa&#231;&#245;es em rela&#231;&#227;o ao risco coron&#225;rio n&#227;o devem impossibilitar o uso de TAR nos VIH&#8208;seropositivos&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Terap&#234;utica antiretroviral e enfarte do mioc&#225;rdio&#58;</span> v&#225;rios estudos demonstraram aumento da frequ&#234;ncia de EM com o aumento da dura&#231;&#227;o da administra&#231;&#227;o de certos antirretrovirais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71&#44;95</span></a>&#46; Contudo&#44; Obel et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> n&#227;o observaram um aumento progressivo do risco ao longo dos oito anos de seguimento ap&#243;s inicia&#231;&#227;o da HAART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Num estudo de dura&#231;&#227;o inferior&#44; TAR foi independentemente associada ao aumento de 26&#37; da taxa de EM por cada ano de exposi&#231;&#227;o&#44; nos primeiros quatro a seis anos de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Foi demonstrado um aumento do risco relativo de EM por cada ano de exposi&#231;&#227;o a IP&#44; n&#227;o se tendo verificado uma associa&#231;&#227;o significativa entre o risco de EM e ITRNN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Indinavir&#44; lopinavir&#8208;ritonavir&#44; didanosina e abacavir foram associados ao aumento do risco de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Outros autores n&#227;o encontraram associa&#231;&#227;o entre exposi&#231;&#227;o a abacavir e aumento do risco de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Em indiv&#237;duos em elevado risco de DCV poder&#8208;se&#8208;&#225; considerar evitar abacavir&#44; lopinavir&#47;ritonavir e fosamprenavir&#47;ritonavi<span class="elsevierStyleUnderline">r</span> porque estes regimes foram associados a risco aumentado de eventos cardiovasculares nalguns estudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Avalia&#231;&#227;o do risco cardiovascular</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dever&#8208;se&#8208;&#225; proceder &#224; avalia&#231;&#227;o e monitoriza&#231;&#227;o do risco cardiovascular para identificar indiv&#237;duos de alto risco e implementar medidas preventivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VIH&#8208;seropositivos apresentam diversos fatores de risco para DCV&#44; englobando fatores de risco tradicionais e fatores de risco relacionados com a infe&#231;&#227;o VIH &#40;infe&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; dura&#231;&#227;o da infe&#231;&#227;o&#44; carga viral&#44; terap&#234;utica&#44; resposta imunit&#225;ria alterada&#41;&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A equa&#231;&#227;o de risco de Framingham pode subestimar o risco nesta popula&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Foram recentemente desenvolvidas&#58; uma equa&#231;&#227;o de risco cardiovascular a partir de VIH&#8208;seropositivos incorporando par&#226;metros de risco cardiovascular de rotina e exposi&#231;&#227;o a antirretrovirais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#59; uma equa&#231;&#227;o para prever o risco a curto prazo de aparecimento de DM <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> em VIH&#8208;seropositivos&#44; proposta no seguimento destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomenda&#231;&#245;es</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o recomendadas interven&#231;&#245;es comportamentais ou terap&#234;uticas direcionadas &#224; redu&#231;&#227;o do risco cardiovascular em VIH&#8208;seropositivos sob TAR&#46; Doentes sob TAR devem ser aconselhados a dieta&#44; perda ponderal&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica e exerc&#237;cio f&#237;sico&#46; Foi reportada uma rela&#231;&#227;o independente entre aumento de ingest&#227;o salina e aumento da rigidez a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lima et al&#46; analisaram o efeito dum programa de preven&#231;&#227;o &#40;medidas n&#227;o farmacol&#243;gicas e&#44; quando apropriado&#44; terap&#234;utica farmacol&#243;gica&#41; sobre o risco cardiovascular em VIH&#8208;seropositivos e&#44; ap&#243;s um seguimento de seis meses&#44; observaram altera&#231;&#245;es significativas nos triglic&#233;ridos&#44; colesterol total e colesterol&#8208;LDL e uma redu&#231;&#227;o significativa na frequ&#234;ncia de indiv&#237;duos com elevado risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EACS apresentou recomenda&#231;&#245;es no &#226;mbito do tratamento da dislipidemia&#44; DM e HTA em VIH&#8208;seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a modifica&#231;&#227;o do estilo de vida e substitui&#231;&#227;o de TAR n&#227;o forem eficazes&#44; deve&#8208;se considerar terap&#234;utica antidislipid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Dos f&#225;rmacos utilizados para baixar colesterol&#8208;LDL&#44; a estatina &#233; terap&#234;utica de primeira linha preferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Estatinas deveriam ser usadas em doentes com doen&#231;a vascular estabelecida e nos doentes com DM tipo 2 ou em elevado risco de DCV&#44; independentemente dos n&#237;veis lip&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Contudo&#44; as intera&#231;&#245;es entre estatinas e antirretrovirais s&#227;o comuns&#46; Os IP podem interagir com o metabolismo das estatinas via citocromo CYP3A4&#44; alterando o grau de exposi&#231;&#227;o &#224;s mesmas&#46; A sinvastatina &#233; contraindicada com o uso de IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Num pequeno estudo piloto&#44; a terap&#234;utica com rosuvastatina durante 24 semanas foi eficaz na abordagem da hiperlipidemia em doentes sob IP e foi associada a um perfil de tolerabilidade favor&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os objetivos e caracter&#237;sticas do tratamento da DM tipo 2 recomendados pela EACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> est&#227;o representados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tratamento da HTA&#44; o objetivo &#233; atingir press&#227;o arterial inferior a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; As recomenda&#231;&#245;es da EACS relativamente &#224; terap&#234;utica farmacol&#243;gica da HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> apresentam&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#46; BCC devem ser utilizados cautelosamente&#44; pois podem interagir com IP&#46; Comorbilidades associadas devem ser consideradas na escolha dos f&#225;rmacos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflito de interesses</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observa&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ITRNN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ITRN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC&#47;3TC ou TDF&#47;FTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC&#47;3TC coformulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TDF&#47;FTC coformulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EFV&#47;TDF&#47;FTC coformulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RPV&#47;TDF&#47;FTC coformulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IP potenciado com ritonavir</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC&#47;3TC ou TDF&#47;FTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ATV&#47;r&#58; 300&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DRV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DRV&#47;r&#58; 800&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">INSTI</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EVG &#43; COBI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TDF&#47;FTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TDF&#47;FTC&#47;EVG&#47;COBI coformulados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DTG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC&#47;3TC ou TDF&#47;FTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DTG 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TDF&#47;FTC coformulados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC&#47;3TC&#47;DTG coformulados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ABC&#47;3TC ou TDF&#47;FTC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RAL&#58; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2015.03.005

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	9	9	18
2024 Outubro	104	49	153
2024 Setembro	133	44	177
2024 Agosto	117	42	159
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2024 Junho	79	37	116
2024 Maio	109	28	137
2024 Abril	85	32	117
2024 Mar�o	95	30	125
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2023 Dezembro	75	22	97
2023 Novembro	99	46	145
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2023 Setembro	54	31	85
2023 Agosto	65	19	84
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2023 Abril	66	14	80
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2023 Janeiro	65	26	91
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2022 Novembro	124	38	162
2022 Outubro	131	21	152
2022 Setembro	56	45	101
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2022 Janeiro	35	40	75
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2021 Novembro	46	43	89
2021 Outubro	36	34	70
2021 Setembro	31	40	71
2021 Agosto	35	31	66
2021 Julho	26	37	63
2021 Junho	37	18	55
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2021 Abril	67	25	92
2021 Mar�o	63	14	77
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2020 Novembro	60	17	77
2020 Outubro	28	12	40
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2020 Agosto	46	11	57
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2019 Setembro	104	16	120
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2017 Maio	148	7	155
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2016 Outubro	127	15	142
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2016 Agosto	66	18	84
2016 Julho	39	14	53
2016 Junho	2	15	17
2016 Maio	4	11	15
2016 Abril	51	4	55
2016 Mar�o	62	13	75
2016 Fevereiro	80	29	109
2016 Janeiro	53	17	70
2015 Dezembro	60	12	72
2015 Novembro	74	21	95
2015 Outubro	78	27	105
2015 Setembro	162	38	200
2015 Agosto	215	117	332
2015 Julho	26	14	40

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