Caso clínico
Pericardite constritiva recorrente – um desafio diagnóstico e terapêutico
Recurrent constrictive pericarditis: A diagnostic and therapeutic challenge
Raquel Ferreira
, Anabela Gonzaga, Luís Santos, José António Santos
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal
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O relatório cirúrgico apenas referia pericardectomia por esternotomia mediana, sem mais detalhes. Apresentava, também, como antecedentes fibrilhação auricular (FA) permanente, diabete<span class="elsevierStyleItalic">s mellitus</span> tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, hipotiroidismo e história de múltiplos episódios de vindas ao serviço de urgência (SU) por quadros clínicos interpretados como insuficiência hepática, medicado em ambulatório com varfine, bisoprolol 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id, metformina 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i.d. e levotiroxina 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i.d. Admitido novamente no SU em setembro de 2013 por desconforto abdominal, edemas periféricos e ascite. Ao exame físico apresentava ingurgitamento jugular, impulso apical mal definido, S1 e S2 audíveis e arrítmicos, sem sopros cardíacos, diminuição do murmúrio vesicular na metade inferior do hemotórax direito, hepatomegalia palpável e refluxo hepatojugular presente, ascite e edema dos membros inferiores. Foi internado no serviço de medicina interna. Durante o internamento teve episódio de dor retroesternal tipo aperto com irradiação para ambos os membros superiores associado a hipersudorese, pelo que foi pedida colaboração da cardiologia. Foi transferido para o serviço de cardiologia onde completou estudo complementar. O eletrocardiograma revelou FA com padrão de bloqueio de ramo direito, desvio direito do eixo elétrico e aumento do intervalo QTc (470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>msc). Analiticamente apresentava hemoglobina de 13,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL; função renal e ionograma sem alterações; troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> seriada negativa; pro BNP 313<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL; proteína C reativa negativa; pró calcitonina negativa; aumento da fosfatase alcalina (178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L) e GGT (109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L); TGO e TGP sem alterações; bilirrubina total normal; diminuição das proteínas totais (4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL) e da albumina (1,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL); sem alterações no perfil eletroforético das proteínas; estudo virológico negativo (HIV, HBV e HCV); estudo imunológico sem alterações (ANCA, imunoglobulinas e complemento); função tiroideia normal. A ecografia abdominal demonstrou fígado de dimensões aumentadas, com estrutura difusamente heterogénea, sugerindo quadro de hepatopatia crónica, ingurgitamento da veia cava inferior e supra‐hepáticas. A telerradiografia do tórax revelou calcificação da silhueta cardíaca e derrame pleural à direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). O ecocardiograma demonstrou dilatação severa da aurícula esquerda (área de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) e ligeira da aurícula direita (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>); restantes cavidades cardíacas e raiz dos grandes vasos de dimensões normais; espessura do ventrículo esquerdo normal; movimento anormal do septo interventricular; função sistólica do ventrículo esquerdo preservada (FEVE 61%); sem alterações da contratibilidade segmentar; fluxo diastólico mitral compatível com padrão restritivo (razão E/E¿ média de 19); função sistólica do ventrículo direito preservada (TAPSE de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm); sem alterações valvulares significativas; PSAP estimada em 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; pericárdio diafragmático espessado por fibrose; dilatação da veia cava inferior e veias supra‐hepáticas. A angiografia coronária revelou ausência de doença coronária (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). O cateterismo demonstrou dados hemodinâmicos compatíveis com fisiologia constritiva: curva ventricular tipo <span class="elsevierStyleItalic">dip and plateau</span>; equalização das pressões telediastólicas biventriculares; curva direita com descida Y pronunciada; hipertensão pulmonar ligeira (PAP – 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). A ressonância magnética (RM) mostrou alguns focos de hipossinal na dependência do pericárdio inferior no contexto de calcificações residuais do pericárdio com aparente componente restritivo ventricular associado, constatado pela hipomotilidade do miocárdio nas sequências funcionais dinâmicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após início de terapêutica diurética intensiva, restrição de sal e fluidoterapia apresentou evolução clínica favorável com resolução do quadro congestivo. Foi discutido o caso com a cirurgia cardíaca sobre a possibilidade de nova pericardectomia, no entanto, após ponderados riscos e benefícios de uma nova cirurgia, foi decidido não realizar o procedimento (30 anos após a primeira). Outra hipótese que foi discutida foi a possibilidade de transplante cardíaco, pelo que realizou provas funcionais respiratórias (síndrome obstrutiva moderada), no entanto, esta estratégia foi protelada para caso o doente apresente sintomas classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA) refratários à terapêutica médica. O doente teve alta orientado para a consulta de cardiologia mantendo terapêutica diurética, permanecendo em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da NYHA; sem registo de novos internamentos por descompensação até ao momento; tem ainda pedida uma prova de esforço cardiopulmonar para melhor caraterização da capacidade funcional.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PC é uma patologia rara, cujo diagnóstico permanece um desafio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. É definida como o estádio terminal de um processo inflamatório que envolve o pericárdio, sendo que virtualmente qualquer processo inflamatório pode causar constrição. Nos países ditos desenvolvidos as principais causas de PC são idiopática, pós‐cirúrgica e radiação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A tuberculose era uma das etiologias mais frequentes, no entanto, dada a eficácia da terapêutica antibacilar a incidência de PC tuberculosa tem vindo a decrescer, em oposição ao que acontece nos países em desenvolvimento em que a tuberculose permanece como uma das etiologias mais frequentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Nos países africanos é, também, muito frequente a associação entre PC tuberculosa e doentes HIV‐positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A constrição evolui, geralmente, durante anos e o desfecho final é o desenvolvimento de espessamento fibrótico do pericárdio, muitas vezes calcificado com adesões entre o folheto parietal e visceral resultando num pericárdio rígido e não distensível, responsável pela restrição do enchimento diastólico das câmaras cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Esta restrição conduz à elevação e equalização das pressões de enchimento nas câmaras cardíacas e veias sistémicas e pulmonares. No início da diástole o enchimento ventricular é anormalmente rápido causado pela elevação da pressão auricular e pela acentuada sucção ventricular; durante a meso e telediástole o enchimento ventricular cessa abruptamente quando o volume intracardíaco atinge o limite imposto pelo pericárdio espessado; como resultado final praticamente todo o enchimento ventricular ocorre no início da diástole; advindo em congestão venosa sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresentação clínica da PC é dominada por sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita. O estádio inicial é caracterizado por edemas periféricos, desconforto abdominal e algum grau de congestão hepática. Com a progressão da doença surge ascite, anasarca e icterícia. Sinais e sintomas de elevação da pressão venosa pulmonar como dispneia, tosse e ortopneia também podem surgir, assim como FA e insuficiência tricúspide. Num estádio ainda mais avançado poderá coexistir cansaço e caquexia por baixo débito cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Ocasionalmente pode ocorrer angor associado a doença coronária ou compressão da coronária pelo pericárdio espessado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados no exame físico incluem a elevação marcada da pressão venosa jugular com uma onda y descendente proeminente e rapidamente colapsada; sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração); pulso paradoxal (queda ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg da pressão arterial sistólica durante a inspiração) presente até um terço dos doentes com PC; impulso apical mal definido; sons cardíacos poderão estar hipofonéticos; <span class="elsevierStyleItalic">knock</span> pericárdico (som diastólico precoce no bordo esquerdo do esterno ou ápex, provocado pela cessação abruta do enchimento ventricular); hepatomegalia; ascite; icterícia; eritema palmar; aranha vascular e edema dos membros inferiores. Como referido anteriormente num estádio avançado poderão também estar presentes sinais de caquexia e atrofia muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico diferencial inclui embolia pulmonar; doença pulmonar obstrutiva crónica; insuficiência hepática e miocardiopatia restritiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. O diagnóstico diferencial com miocardiopatia restritiva é o mais difícil e é extremamente importante, uma vez que a estratégia terapêutica é completamente diferente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na PC a telerradiografia do tórax pode revelar calcificação pericárdica numa minoria do doentes e deve levantar a suspeita da PC tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. No ecocardiograma transtorácico é possível observar o espessamento pericárdico, movimento posterior abruto do septo interventricular no início da diástole (chamado <span class="elsevierStyleItalic">bounce septal</span>), a dilatação da veia cava inferior sem colapso inspiratório e das veias supra‐hepáticas e a predominância do enchimento precoce ventricular. O <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> pode demonstrar o aumento do fluxo transmitral na expiração (variação ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%); morfologia do fluxo restritivo e tempo de desaceleração <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg; aumento da velocidade e tempo de ejeção pulmonar na inspiração; aumento da inversão do fluxo diastólico na expiração ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% do fluxo anterógrado nas veias supra‐hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Na RM é possível observar o espessamento e as calcificações pericárdicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cateterismo cardíaco permite documentar o efeito hemodinâmico da PC e estabelecer o diagnóstico diferencial com miocardiopatia restritiva. Na PC as pressões das aurículas e diastólica dos ventrículos estão elevadas e em equilíbrio (cerca de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). A curva de pressão na aurícula direita tem a típica configuração em M ou W, resultante da existência de onda x descendente sistólica preservada, de uma onda y descendente diastólica proeminente e das ondas a e v de pequena e idêntica amplitude. As curvas de pressão diastólicas dos ventrículos apresentam uma descida no início da diástole seguida de um planalto (<span class="elsevierStyleItalic">dip and plateau</span>). A PSAP é, geralmente inferior a 45‐50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. O volume de ejeção é habitualmente reduzido, mas o débito cardíaco em repouso mantem‐se até estádios mais avançados devido à taquicardia compensatória<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam como único tratamento definitivo para a PC a pericardectomia, que pode ser realizada por uma abordagem ântero‐lateral ou esterno mediana. A pericardectomia pode ainda ser total ou parcial. Chowdhury et al. fizeram um<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> estudo retrospetivo comparativo dos resultados cirúrgicos da peridardectomia total <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> parcial e verificaram que houve um benefício significativo na sobrevivência e na classe funcional com a pericardectomia total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pericardectomia total é definida como a excisão alargada do pericárdico anteriormente com extensão a ambos os nervos frénicos e incluindo o pericárdio diafragmático. A parcial é definida como qualquer extração pericárdica que não cumpre os critérios de pericardectomia frénico a frénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ling et al. avaliaram os doentes da <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Clinic</span> submetidos a pericardectomia entre 1985‐1995 e compararam com um <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span> histórico, verificando uma diminuição da taxa de mortalidade perioperatória (14 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 6%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,011), uma diminuição na idade média na altura da pericardectomia (61 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 45 anos), um aumento da prevalência da PC por radiação e uma sobrevida a longo prazo não tão favorável como era esperado. Nesse estudo as principais causas de mortalidade perioperatória foram: estado de baixo débito cardíaco, sépsis, complicações hemorrágicas <span class="elsevierStyleItalic">major</span>, insuficiência renal e respiratória. Relativamente à menor sobrevida a longo prazo, foram identificados três fatores preditivos de eventos tardios: classe da NYHA, idade e a PC por radiação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo retrospetivo realizado por Bertog et al. com 163 doentes submetidos a pericardectomia num período de 24 anos concluiu que nesses doentes os únicos fatores preditores de eventos tardios foram: PC por radiação, idade, disfunção ventricular esquerda, elevação da pressão arterial pulmonar, creatinina e sódio sérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Já George et al. concluíram no seu estudo que a PC por radiação, hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia foram fatores preditores de eventos tardios após pericardectomia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiência cardíaca direita após pericardectomia pode ser causada por pericardectomia incompleta ou parcial, constrição recorrente por cicatriz do tecido exuberante, disfunção diastólica ou extensão da calcificação do pericárdio ao miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. Pode, também, ter origem noutras etiologias, nomeadamente miocardiopatia ou hipertensão pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identificação de constrição em doentes com sintomas recorrentes após pericardectmia é desafiante, dado que muitas das características da constrição no ecocardiograma e <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> podem estar ausentes porque parte dos ventrículos está livre do pericárdico constritivo. Outro fator a ter em conta é que muitos destes doentes estão sob terapêutica diurética agressiva e podem ter outra doença cardíaca subjacente (p. ex. doença coronária) que pode mascarar os sinais e sintomas. A RM e o cateterismo cardíaco são essenciais para estabelecer o diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das possíveis abordagens terapêuticas à PC recorrente após pericardectomia é uma segunda pericardectomia, embora os riscos e benefícios da segunda cirurgia ainda não estejam bem definidos. Cho et al. analisaram os resultados de uma segunda pericardectomia em 41 doentes admitidos por PC recorrente entre 1993‐2010 e dividiram os doentes em dois grupos consoante o intervalo de tempo entre a primeira e a segunda cirurgia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ano ou ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ano), verificando que a sobrevida aos cinco anos era significativamente superior no grupo com o menor intervalo de tempo entre as cirurgias (73 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 29%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,032). A análise multivariada demonstrou que a classe funcional da NYHA foi, também, um importante fator preditivo de sobrevivência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Os autores enfatizaram a importância da resseção completa na primeira cirurgia dado o aumento significativo da mortalidade com a repetição da pericardectomia; por outro lado o mau prognóstico dos doentes reoperados um ano ou mais após a primeira pericardectomia poderá ser explicado por disfunção diastólica progressiva e atingimento miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluindo, a PC é uma doença heterogénea com aumento de incidência de algumas etiologias na era atual, nomeadamente, a radiação e a cirurgia cardíaca. Embora a pericardectomia seja realizada frequentemente e tenha resultados excelentes em alguns doentes, esta pode não ser a cura ou não apresentar bons resultados a longo prazo na PC avançada ou por radiação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Assim, é essencial procurar outras alternativas terapêuticas, designadamente, o transplante cardíaco que deve ser considerado em doentes selecionados sem história de neoplasia ativa e com boa reserva pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sendo a PC rara, a PC recorrente é ainda mais rara; não existindo ainda <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de diagnóstico ou terapêutica para a abordagem desta patologia. Assim, perante a necessidade de definir a melhor estratégia nestes doentes são necessários mais estudos e um longo caminho de investigação a percorrer.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflito de interesses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres523970" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544312" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres523969" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544313" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-05" "fechaAceptado" => "2014-11-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec544312" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pericardite constritiva recorrente" 1 => "Pericardectomia" 2 => "Tuberculose" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec544313" "palabras" => array:3 [ 0 => "Recurrent constrictive pericarditis" 1 => "Pericardiectomy" 2 => "Tuberculosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Insuficiência cardíaca direita recorrente após pericardectomia pode ser causada por pericardectomia incompleta, constrição recorrente, disfunção diastólica ou atingimento miocárdico. A identificação de pericardite constritiva (PC) recorrente após pericardectomia é desafiante, uma vez que, muitas das características da constrição podem estar ausentes e não existem ainda <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de diagnóstico ou terapêutica para a abordagem desta patologia dada a sua extrema raridade.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores descrevem o caso de um homem, 59 anos de idade, com antecedentes de pericardectomia após PC tuberculosa em 1984, internado para esclarecimento de um quadro clínico dominado por sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita. Após estudo complementar foi diagnosticado PC recorrente. 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Identifying recurrent constrictive pericarditis (CP) in patients who have recurring symptoms after pericardiectomy is challenging, since the characteristic Doppler echocardiographic features may not be present if a portion of the ventricles are free of constricting pericardium, and there are no diagnostic or treatment guidelines for management of recurrent CP.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors report the case of a 59‐year‐old man with a history of pericardiectomy for tuberculous CP in 1984, admitted to our hospital with signs and symptoms of right heart failure. After a complete diagnostic workup, recurrent CP was diagnosed. Given the scarcity of cases reported on this disease, three possible therapeutic approaches are discussed: a second pericardiectomy, heart transplantation and medical therapy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1024 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 74964 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telerradiografia do tórax perfil esquerdo: calcificação da silhueta cardíaca.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 649 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 138334 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angiografia coronária: ausência de doença coronária; calcificação marcada da silhueta cardíaca.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 499 "Ancho" => 1301 "Tamanyo" => 60512 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cateterismo: curva hemodinâmica a demonstrar pressões dos ventrículos com sinal <span class="elsevierStyleItalic">dip and plateau</span>; curva direita com descida Y pronunciada.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 505 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 86763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ressonância magnética cardíaca: dilatação biauricular moderada; alguns focos de hipossinal na dependência do pericárdio inferior no contexto de calcificações residuais do pericárdio.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Braunwald's Heart Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 19 | 6 | 25 |
| 2024 Outubro | 73 | 33 | 106 |
| 2024 Setembro | 78 | 39 | 117 |
| 2024 Agosto | 94 | 36 | 130 |
| 2024 Julho | 77 | 21 | 98 |
| 2024 Junho | 76 | 26 | 102 |
| 2024 Maio | 55 | 34 | 89 |
| 2024 Abril | 76 | 32 | 108 |
| 2024 Maro | 65 | 24 | 89 |
| 2024 Fevereiro | 63 | 25 | 88 |
| 2024 Janeiro | 48 | 25 | 73 |
| 2023 Dezembro | 67 | 16 | 83 |
| 2023 Novembro | 81 | 23 | 104 |
| 2023 Outubro | 85 | 14 | 99 |
| 2023 Setembro | 62 | 26 | 88 |
| 2023 Agosto | 67 | 21 | 88 |
| 2023 Julho | 73 | 17 | 90 |
| 2023 Junho | 64 | 12 | 76 |
| 2023 Maio | 72 | 29 | 101 |
| 2023 Abril | 36 | 4 | 40 |
| 2023 Maro | 79 | 18 | 97 |
| 2023 Fevereiro | 55 | 21 | 76 |
| 2023 Janeiro | 58 | 16 | 74 |
| 2022 Dezembro | 68 | 21 | 89 |
| 2022 Novembro | 93 | 26 | 119 |
| 2022 Outubro | 83 | 21 | 104 |
| 2022 Setembro | 66 | 31 | 97 |
| 2022 Agosto | 50 | 30 | 80 |
| 2022 Julho | 48 | 24 | 72 |
| 2022 Junho | 42 | 23 | 65 |
| 2022 Maio | 50 | 33 | 83 |
| 2022 Abril | 49 | 27 | 76 |
| 2022 Maro | 48 | 28 | 76 |
| 2022 Fevereiro | 55 | 23 | 78 |
| 2022 Janeiro | 100 | 29 | 129 |
| 2021 Dezembro | 41 | 28 | 69 |
| 2021 Novembro | 60 | 26 | 86 |
| 2021 Outubro | 71 | 37 | 108 |
| 2021 Setembro | 60 | 38 | 98 |
| 2021 Agosto | 73 | 29 | 102 |
| 2021 Julho | 59 | 33 | 92 |
| 2021 Junho | 56 | 20 | 76 |
| 2021 Maio | 55 | 42 | 97 |
| 2021 Abril | 116 | 42 | 158 |
| 2021 Maro | 96 | 30 | 126 |
| 2021 Fevereiro | 87 | 27 | 114 |
| 2021 Janeiro | 61 | 16 | 77 |
| 2020 Dezembro | 61 | 13 | 74 |
| 2020 Novembro | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Outubro | 89 | 10 | 99 |
| 2020 Setembro | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Agosto | 46 | 2 | 48 |
| 2020 Julho | 59 | 11 | 70 |
| 2020 Junho | 62 | 15 | 77 |
| 2020 Maio | 70 | 6 | 76 |
| 2020 Abril | 51 | 21 | 72 |
| 2020 Maro | 94 | 10 | 104 |
| 2020 Fevereiro | 192 | 34 | 226 |
| 2020 Janeiro | 104 | 8 | 112 |
| 2019 Dezembro | 90 | 7 | 97 |
| 2019 Novembro | 137 | 17 | 154 |
| 2019 Outubro | 82 | 8 | 90 |
| 2019 Setembro | 104 | 5 | 109 |
| 2019 Agosto | 71 | 6 | 77 |
| 2019 Julho | 63 | 13 | 76 |
| 2019 Junho | 107 | 15 | 122 |
| 2019 Maio | 107 | 10 | 117 |
| 2019 Abril | 101 | 15 | 116 |
| 2019 Maro | 111 | 11 | 122 |
| 2019 Fevereiro | 109 | 12 | 121 |
| 2019 Janeiro | 111 | 13 | 124 |
| 2018 Dezembro | 148 | 11 | 159 |
| 2018 Novembro | 91 | 5 | 96 |
| 2018 Outubro | 136 | 26 | 162 |
| 2018 Setembro | 46 | 9 | 55 |
| 2018 Agosto | 73 | 8 | 81 |
| 2018 Julho | 43 | 15 | 58 |
| 2018 Junho | 68 | 10 | 78 |
| 2018 Maio | 87 | 30 | 117 |
| 2018 Abril | 75 | 26 | 101 |
| 2018 Maro | 123 | 10 | 133 |
| 2018 Fevereiro | 86 | 12 | 98 |
| 2018 Janeiro | 91 | 9 | 100 |
| 2017 Dezembro | 89 | 10 | 99 |
| 2017 Novembro | 87 | 12 | 99 |
| 2017 Outubro | 54 | 24 | 78 |
| 2017 Setembro | 55 | 11 | 66 |
| 2017 Agosto | 61 | 25 | 86 |
| 2017 Julho | 63 | 15 | 78 |
| 2017 Junho | 75 | 28 | 103 |
| 2017 Maio | 62 | 26 | 88 |
| 2017 Abril | 51 | 5 | 56 |
| 2017 Maro | 58 | 26 | 84 |
| 2017 Fevereiro | 72 | 15 | 87 |
| 2017 Janeiro | 63 | 11 | 74 |
| 2016 Dezembro | 45 | 19 | 64 |
| 2016 Novembro | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Outubro | 61 | 10 | 71 |
| 2016 Setembro | 103 | 10 | 113 |
| 2016 Agosto | 53 | 9 | 62 |
| 2016 Julho | 27 | 10 | 37 |
| 2016 Junho | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Maio | 1 | 15 | 16 |
| 2016 Abril | 29 | 2 | 31 |
| 2016 Maro | 67 | 17 | 84 |
| 2016 Fevereiro | 66 | 47 | 113 |
| 2016 Janeiro | 29 | 16 | 45 |
| 2015 Dezembro | 34 | 11 | 45 |
| 2015 Novembro | 50 | 17 | 67 |
| 2015 Outubro | 52 | 21 | 73 |
| 2015 Setembro | 54 | 26 | 80 |
| 2015 Agosto | 79 | 42 | 121 |
| 2015 Julho | 121 | 53 | 174 |
| 2015 Junho | 89 | 75 | 164 |
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