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indicada ou n&#227;o &#233; poss&#237;vel a revers&#227;o a ritmo sinusal&#44; a FA torna&#8208;se cr&#243;nica e implica frequentemente adapta&#231;&#227;o do estilo de vida&#44; tromboprofilaxia com f&#225;rmacos hipocoagulantes e ajustes posol&#243;gicos detalhados&#46; A fraca ades&#227;o terap&#234;utica coloca o paciente em risco elevado de morbilidade e mortalidade&#44; nomeadamente pelo risco associado de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; Entre as op&#231;&#245;es hipocoagulantes encontram&#8208;se os f&#225;rmacos cl&#225;ssicos&#58; varfarina e acenocumarol&#46; Para estes f&#225;rmacos&#44; o alvo terap&#234;utico &#233; o de uma raz&#227;o normalizada internacional &#40;RNI&#41; na janela entre 2&#44;0&#8208;3&#44;0&#44; dada a efic&#225;cia demonstrada na profilaxia tromboemb&#243;lica do AVC e embolia pulmonar aliados a um perfil de seguran&#231;a aceit&#225;vel nomeadamente no que respeita ao risco hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo que o paciente hipocoagulado despende dentro da janela de valores terap&#234;uticos define o tempo em alvo terap&#234;utico &#40;TAT&#41;&#44; o qual representa uma estimativa da percentagem de tempo em alvo e&#44; portanto&#44; do controlo da hipocoagula&#231;&#227;o&#46; O &#171;bom controlo&#187; &#233; definido pela Sociedade Europeia de Cardiologia como TAT &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Verificou&#8208;se ainda que uma melhoria de 12&#37; do TAT se acompanha de redu&#231;&#227;o de um evento tromboemb&#243;lico por 100 pessoas&#47;ano&#44; ou seja&#44; maior efic&#225;cia&#59; por outro lado&#44; uma melhoria de 7&#37; acompanha&#8208;se de redu&#231;&#227;o de um evento hemorr&#225;gico <span class="elsevierStyleItalic">major</span> por 100 pessoas&#47;ano&#44; ou seja&#44; menos efeitos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados da literatura internacional demonstram assimetrias regionais e internacionais com TAT que oscilam entre os 50&#37; em Israel&#44; 64&#37; na Europa do sul&#44; 74&#44;5&#37; na Europa do norte e 76&#44;5&#37; na Su&#233;cia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;16</span></a>&#46; Em Portugal&#44; o estudo RE&#8208;LY &#233; a &#250;nica fonte de dados&#44; apontando para um valor de 61&#37; nos participantes hipocoagulados com varfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; trata&#8208;se&#44; no entanto&#44; de um estudo de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> que compara a efic&#225;cia e seguran&#231;a da varfarina e de um novo anticoagulante oral &#40;ACO&#41; &#40;dabigatrano&#41; na preven&#231;&#227;o de AVC em pacientes com FA &#8211; assim sendo&#44; o valor reportado resulta das condi&#231;&#245;es espec&#237;ficas do estudo&#44; n&#227;o necessariamente sobrepon&#237;veis &#224; pr&#225;tica cl&#237;nica habitual&#46; Existem dois outros estudos com dados portugueses sobre o controlo da hipocoagula&#231;&#227;o&#44; mas que reportam a propor&#231;&#227;o de RNI dentro da janela terap&#234;utica em determinadas unidades de sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esta medida centra&#8208;se nos controlos de diversos pacientes&#44; fornecendo informa&#231;&#227;o distinta do TAT&#44; centrado em cada utente&#44; n&#227;o sendo compar&#225;veis&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; verificaram&#8208;se discrep&#226;ncias relacionadas com o contexto e n&#237;vel de cuidados em que &#233; prestada a monitoriza&#231;&#227;o da hipocoagula&#231;&#227;o&#46; Uma meta&#8208;an&#225;lise em pacientes norte&#8208;americanos com FA hipocoagulada com varfarina revelou que os pacientes seguidos em servi&#231;os especializados apresentaram TAT superior aos seguidos na comunidade pelos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios &#40;63&#37; no primeiro grupo&#44; 51&#37; no segundo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado n&#227;o dispormos atualmente de dados sobre o TAT no contexto da pr&#225;tica cl&#237;nica habitual em unidades de cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios em Portugal&#44; nomeadamente quando a avalia&#231;&#227;o dos n&#237;veis de hipocoagula&#231;&#227;o &#233; realizada em laborat&#243;rios externos &#224; unidade de sa&#250;de&#44; julgamos pertinente avaliar o TAT dos pacientes com FA hipocoagulada com f&#225;rmacos cl&#225;ssicos na Unidade de Sa&#250;de Familiar de F&#226;nzeres &#40;USFF&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizar o TAT nos pacientes da USFF com FA hipocoagulada com f&#225;rmacos cl&#225;ssicos &#40;varfarina ou acenocumarol&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analisar a rela&#231;&#227;o entre TAT e vari&#225;veis sociodemogr&#225;ficas &#40;idade&#44; g&#233;nero&#44; escolaridade&#44; exist&#234;ncia de cuidador&#41; e vari&#225;veis cl&#237;nicas &#40;dura&#231;&#227;o de FA&#44; dura&#231;&#227;o de hipocoagula&#231;&#227;o&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">M&#233;todos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou&#8208;se um estudo de s&#233;rie de casos&#44; o qual foi implementado entre maio e agosto de 2013 na USFF&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A popula&#231;&#227;o em estudo foi a dos utentes da USFF com diagn&#243;stico de FA &#40;parox&#237;stica&#44; persistente ou permanente&#41; e sob hipocoagulantes cl&#225;ssicos &#40;varfarina ou acenocumarol&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia de identifica&#231;&#227;o dos utentes com diagn&#243;stico de FA &#40;vide <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 1</a>&#41; teve por base a triagem das listas de utentes inscritos nas listas dos m&#233;dicos de fam&#237;lia da USFF com o diagn&#243;stico de FA&#44; estando este problema de sa&#250;de codificado com o c&#243;digo K78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edi&#231;&#227;o da Classifica&#231;&#227;o Internacional de Cuidados Prim&#225;rios &#40;fibrilha&#231;&#227;o&#47;<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular&#41; &#224; data de 31 de maio de 2013&#46; A listagem destes utentes foi obtida atrav&#233;s da base de dados do programa inform&#225;tico M&#243;dulo de Informa&#231;&#227;o e Monitoriza&#231;&#227;o das Unidades Funcionais &#40;MIM&#64;UF&#41;&#46; Complementamos esta estrat&#233;gia com a triagem das listas de utentes com codifica&#231;&#227;o K79 &#40;taquicardia parox&#237;stica&#41;&#44; K80 &#40;arritmia card&#237;aca NE&#41; e K99 &#40;outras doen&#231;as do aparelho circulat&#243;rio&#41;&#44; at&#233; 31 de maio de 2013&#46; A triagem consistiu na consulta dos processos individuais &#40;registos cl&#237;nicos e exames complementares de diagn&#243;stico&#41; dos utentes listados&#44; procurando&#8208;se informa&#231;&#227;o cl&#237;nica de diagn&#243;stico de FA &#40;avalia&#231;&#227;o m&#233;dica de FA ou tra&#231;ado eletrocardiogr&#225;fico descrito como FA&#41;&#46; Identificaram&#8208;se desta forma 153 indiv&#237;duos com FA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma a identificar o subgrupo sob hipocoagula&#231;&#227;o com varfarina ou acenocumarol nos meses precedentes&#44; pesquisaram&#8208;se as prescri&#231;&#245;es no per&#237;odo e contactaram&#8208;se telefonicamente os utentes &#40;at&#233; cinco tentativas&#44; em hor&#225;rio e dia &#250;til diferentes&#41;&#46; Foi privilegiado o contato com o utente&#44; tendo&#8208;se admitindo como alternativa o contacto com o seu cuidador&#47;representante legal quando aplic&#225;vel &#8211; para este efeito definiu&#8208;se o &#171;cuidador&#187; como a pessoa respons&#225;vel pela administra&#231;&#227;o da medica&#231;&#227;o ao utente&#46; Exclu&#237;ram&#8208;se 47 indiv&#237;duos por n&#227;o estarem hipocoagulados com varfarina ou acenocumarol&#59; seis foram exclu&#237;dos por terem falecido durante o ano de 2013 e um outro por ter sido transferido para outra unidade funcional&#46; Em nove casos n&#227;o se conseguiu entrar em contacto com o utente ao final das tentativas previstas em protocolo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram considerados eleg&#237;veis 106 utentes que haviam cumprido hipocoagula&#231;&#227;o com f&#225;rmacos cl&#225;ssicos&#44; tendo sido convidados a participar no estudo&#46; Apenas dois utentes recusaram participar&#46; A aceita&#231;&#227;o do convite foi sucedida de agendamento de entrevista presencial na USFF&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A monitoriza&#231;&#227;o da terap&#234;utica ACO dos utentes da USFF &#233; realizada em laborat&#243;rios inseridos na comunidade ou laborat&#243;rios hospitalares no caso dos utentes que t&#234;m seguimento nesse n&#237;vel de cuidados&#46; Por esse motivo&#44; foi pedido ao utente&#47;cuidador que&#44; na data agendada para a entrevista&#44; tivesse em sua posse os registos laboratoriais de RNI&#46; Tendo em conta que se pretendia calcular o TAT dos seis meses precedentes &#224; &#250;ltima RNI realizada &#40;per&#237;odo em an&#225;lise&#41;&#44; eram necess&#225;rias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a RNI realizada imediatamente antes da entrada no estudo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">todas as RNI datadas de at&#233; seis meses antes da &#250;ltima&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a RNI realizada imediatamente antes do per&#237;odo de seis meses considerado na al&#237;nea anterior&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclu&#237;ram&#8208;se 11 utentes para os quais n&#227;o foi poss&#237;vel obter os dados necess&#225;rios para c&#225;lculo do TAT &#40;utentes que haviam mudado de laborat&#243;rio ou que tiveram dificuldade em obter todos os resultados referentes ao per&#237;odo em an&#225;lise&#41;&#46; Um caso de FA recente com menos de duas determina&#231;&#245;es de RNI foi exclu&#237;do por n&#227;o ser poss&#237;vel o c&#225;lculo de TAT&#46; Da mesma forma exclu&#237;ram&#8208;se dois utentes que haviam interrompido a medica&#231;&#227;o por tempo superior a sete dias &#40;para realiza&#231;&#227;o de procedimentos invasivos&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; inclu&#237;mos para an&#225;lise 74 dos 106 utentes com FA hipocoagulada com f&#225;rmacos cl&#225;ssicos &#40;70&#37;&#41;&#46; Colheram&#8208;se pelo processo cl&#237;nico inform&#225;tico e entrevista presencial os dados relativos &#224; RNI&#44; vari&#225;veis sociodemogr&#225;ficas &#40;idade&#44; g&#233;nero&#44; escolaridade e cuidador&#41; e cl&#237;nicas &#40;dura&#231;&#227;o da FA e anticoagula&#231;&#227;o oral&#41; &#8211; vide ANEXO I&#46; Estes registos foram posteriormente introduzidos em base de dados constru&#237;da para o efeito pelos investigadores&#44; com recurso ao programa <span class="elsevierStyleItalic">Microsoft Office Excel 2010</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#46; O TAT foi calculado pelo m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">Rosendaal</span>&#44; o qual consiste na estimativa da percentagem de dias em alvo terap&#234;utico&#46; Para o efeito foram usados os registos laboratoriais disponibilizados pelo utente&#59; os c&#225;lculos foram feitos com recurso a folha de Excel disponibilizada pela <span class="elsevierStyleItalic">INRPRO Healthcare System Solutions</span> &#40;<a href="http://www.inrpro.com/article.asp?id27">http&#58;&#47;&#47;www&#46;inrpro&#46;com&#47;article&#46;asp&#63;id27</a>&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento estat&#237;stico dos dados recolhidos foi efetuado com <span class="elsevierStyleItalic">SPSS</span> vers&#227;o 21&#46;0<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para <span class="elsevierStyleItalic">Microsoft Windows</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span>&#46; Para descri&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas da popula&#231;&#227;o foram calculadas para as vari&#225;veis cont&#237;nuas as medidas apropriadas de tend&#234;ncia central e dispers&#227;o &#40;m&#233;dia e desvio padr&#227;o ou mediana e percentis 25 e 75&#41;&#59; para vari&#225;veis categ&#243;ricas calcularam&#8208;se as frequ&#234;ncias absolutas e relativas&#46; A explora&#231;&#227;o da rela&#231;&#227;o entre TAT e as vari&#225;veis cl&#237;nicas e sociodemogr&#225;ficas fez&#8208;se com recurso aos seguintes testes estat&#237;sticos&#58; correla&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">Spearman</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mann&#8208;Whitney U Test</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Kruskal&#8208;Wallis Test</span>&#46; Foi adotado n&#237;vel de signific&#226;ncia de 0&#44;05&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No respeito pela lei e pelos princ&#237;pios da confidencialidade e privacidade a utiliza&#231;&#227;o dos dados de sa&#250;de para os fins da presente investiga&#231;&#227;o foi tornada poss&#237;vel pelo consentimento informado expresso por escrito pelos seus titulares ou&#44; quando aplic&#225;vel&#44; pelos seus representantes legais&#46; O anonimato dos participantes foi preservado&#44; tendo&#8208;se constru&#237;do a base de dados sem elementos de identifica&#231;&#227;o pessoal dos utentes&#46; Tratando&#8208;se de uma revis&#227;o casu&#237;stica no &#226;mbito da USFF&#44; obteve&#8208;se o parecer positivo do Conselho T&#233;cnico da USFF&#44; a quem coube a supervis&#227;o do estudo e da sua integridade &#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descri&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas e cl&#237;nicas consta da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46; A distribui&#231;&#227;o da dura&#231;&#227;o da hipocoagula&#231;&#227;o foi bastante assim&#233;trica&#58; 16 utentes &#40;21&#44;6&#37;&#41; estavam hipocoagulados h&#225; menos de um ano&#44; mas detetaram&#8208;se valores extremos &#40;m&#225;ximo&#58; 30 anos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados revelam um TAT mediano na ordem dos 65&#44;3&#37; &#40;vide <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pesquisa de associa&#231;&#227;o entre TAT e as vari&#225;veis em estudo detetou&#8208;se associa&#231;&#227;o positiva e estatisticamente significativa somente com a dura&#231;&#227;o da FA &#40;&#961; <span class="elsevierStyleItalic">Spearman</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;477&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;116&#41; e da hipocoagula&#231;&#227;o &#40;&#961; <span class="elsevierStyleItalic">Spearman</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;087&#41;&#46; N&#227;o se estabeleceu rela&#231;&#227;o estatisticamente significativa com idade &#40;&#961; <span class="elsevierStyleItalic">Spearman</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;094&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;425&#41;&#44; g&#233;nero &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#44; escolaridade &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;763&#41; e exist&#234;ncia de cuidador &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;636&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detetou&#8208;se elevada colinearidade entre dura&#231;&#227;o da FA e dura&#231;&#227;o da hipocoagula&#231;&#227;o &#40;&#961; <span class="elsevierStyleItalic">Spearman</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;851&#59; p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;647&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; a an&#225;lise entre o subgrupo hipocoagulado h&#225; menos de um ano e o grupo hipocoagulado h&#225; um ou mais anos revelou diferen&#231;as estatisticamente significativas em termos de TAT&#58; o TAT mediano foi significativamente inferior nos utentes hipocoagulados h&#225; menos de um ano &#40;vide <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os utentes da USFF medicados com hipocoagulantes cl&#225;ssicos apresentam TAT mediano de 65&#44;3&#37; &#40;P25&#58; 48&#44;3&#37;&#59; P75&#58; 86&#44;8&#37;&#41;&#44; sobrepon&#237;vel aos valores m&#233;dios da literatura para a regi&#227;o sul europeia &#40;64&#37;&#41;&#44; mas aqu&#233;m dos pa&#237;ses do norte europeu &#40;75&#37;&#41;&#44; o que poder&#225; estar relacionado com diferentes modelos de monitoriza&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o oral implementados nesses pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;17</span></a>&#46; O valor encontrado &#233; ligeiramente inferior aos 70&#37; definidos como &#171;bom controlo&#187; pela Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estes resultados t&#234;m implica&#231;&#245;es cl&#237;nicas prementes&#44; apontando para a necessidade de realizar esfor&#231;os adicionais&#44; nomeadamente de melhoria na ades&#227;o terap&#234;utica&#44; envolvendo recursos comunit&#225;rios e familiares&#44; bem como na revis&#227;o de potenciais intera&#231;&#245;es medicamentosas e alimentares&#46; Em utentes com boa ades&#227;o&#44; mas que se mantenham com fraco controlo&#44; dever&#8208;se&#8208;&#225; ponderar a substitui&#231;&#227;o da varfarina ou acenocumarol por um dos novos ACO&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ponto forte do estudo consiste em ser pioneiro na caracteriza&#231;&#227;o do TAT no contexto da pr&#225;tica cl&#237;nica habitual de uma unidade de sa&#250;de portuguesa&#44; no caso&#44; uma unidade de sa&#250;de familiar em que a monitoriza&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o oral &#233; realizada por laborat&#243;rios hospitalares ou inseridos na comunidade&#46; No entanto e tratando&#8208;se de um estudo observacional&#44; existem considera&#231;&#245;es importantes a tecer no que respeita a limita&#231;&#245;es e aos procedimentos que as visaram minorar&#46; Abordar&#8208;se&#8208;&#227;o em seguida os aspetos relacionados com a validade interna&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Come&#231;ando pela possibilidade de confundimento ao qual estudos observacionais como o nosso s&#227;o particularmente vulner&#225;veis&#44; julgamos existirem mecanismos biologicamente plaus&#237;veis que permitem explicar a associa&#231;&#227;o encontrada entre TAT e dura&#231;&#227;o da hipocoagula&#231;&#227;o&#46; De facto&#44; a correla&#231;&#227;o moderadamente positiva entre TAT e dura&#231;&#227;o da hipocoagula&#231;&#227;o pode ser entendida com base no facto da terap&#234;utica se iniciar em doses emp&#237;ricas com necessidade de sucessivos ajustes posol&#243;gicos e&#44; portanto&#44; de um per&#237;odo vari&#225;vel de tempo&#44; at&#233; se atingir alguma estabiliza&#231;&#227;o e um melhor controlo da hipocoagula&#231;&#227;o&#46; Dada a elevada colinearidade dura&#231;&#227;o da FA e da anticoagula&#231;&#227;o oral&#44; a associa&#231;&#227;o detetada com a dura&#231;&#227;o da FA ser&#225; provavelmente um reflexo da sua rela&#231;&#227;o com a dura&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o&#44; no entanto&#44; poder&#227;o existir fatores adicionais a contribuir para essa associa&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dura&#231;&#227;o da FA e da hipocoagula&#231;&#227;o explicam apenas 11&#44;6 e 8&#44;7&#37; da varia&#231;&#227;o do TAT&#46; A variabilidade restante poder&#225; ser atribu&#237;da &#224; exist&#234;ncia de outros factos explicativos&#44; at&#233; porque h&#225; literatura que demonstra a influ&#234;ncia de outros fatores no TAT&#44; nomeadamente a acessibilidade aos locais de colheita e a comedica&#231;&#227;o com f&#225;rmacos que interagem com os hipocoagulantes orais&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto&#44; n&#227;o se pode excluir a exist&#234;ncia de erro aleat&#243;rio tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46; Dado o reduzido n&#250;mero de participantes podemos ter tido poder insuficiente para detetar diferen&#231;as entre subgrupos das vari&#225;veis detetadas &#40;por exemplo quanto &#224; escolaridade&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita a eventual vi&#233;s de sele&#231;&#227;o h&#225; a considerar que exclu&#237;mos da an&#225;lise cerca de 30&#37; da popula&#231;&#227;o&#44; no entanto&#58; a&#41; nos exclu&#237;dos por terem falecido&#44; nenhum teve como causa de &#243;bito eventos tromboemb&#243;licos ou hemorr&#225;gicos&#59; b&#41; numa an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> constatamos que os 11 indiv&#237;duos exclu&#237;dos &#40;por n&#227;o terem disponibilizado todas as RNI para c&#225;lculo de TAT&#41; n&#227;o diferiam dos indiv&#237;duos inclu&#237;dos no que respeita &#224;s suas caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas e cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda a prop&#243;sito do potencial vi&#233;s de sele&#231;&#227;o&#44; &#233; certo que a identifica&#231;&#227;o do caso teve como ponto de partida a listagem de utentes codificados com o problema de sa&#250;de fibrilha&#231;&#227;o&#47;<span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular &#40;K78&#41;&#44; mas tentamos minimizar este problema alargando a triagem aos utentes listados com outros c&#243;digos da Classifica&#231;&#227;o Internacional de Cuidados Prim&#225;rios&#44; os quais nos apercebemos que poderiam ter sido erradamente utilizados para codificar esse problema de sa&#250;de&#59; tal foi o caso da triagem das listas de utentes com codifica&#231;&#227;o de taquicardia parox&#237;stica &#40;K79&#41;&#44; arritmia card&#237;aca &#40;K80&#41; e outras doen&#231;as circulat&#243;rias &#40;K99&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; a preval&#234;ncia de FA na USFF foi calculada em 1&#44;73&#37;&#44; na popula&#231;&#227;o de utentes com 40 ou mais anos &#8211; distante dos 2&#44;5&#37; estimados para a popula&#231;&#227;o portuguesa com 40 ou mais anos no estudo de refer&#234;ncia a n&#237;vel nacional&#44; o estudo FAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; O subdiagn&#243;stico pode constituir vi&#233;s de sele&#231;&#227;o se tiver afetado preferencialmente os utentes com caracter&#237;sticas que se venham a relacionar com pior &#40;ou melhor&#41; TAT&#46; N&#227;o dispomos de dados que nos permitam confirmar ou refutar esta hip&#243;tese&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RNI &#233; uma medida estandardizada entre laborat&#243;rios&#44; pelo que o TAT determinado no estudo n&#227;o sofre de vi&#233;s de medi&#231;&#227;o&#46; N&#227;o podemos&#44; no entanto&#44; refutar eventual vi&#233;s de mem&#243;ria em vari&#225;veis colhidas a partir das informa&#231;&#245;es prestadas pelo utente ou seu cuidador&#44; nomeadamente quanto &#224; data de diagn&#243;stico e de in&#237;cio da hipocoagula&#231;&#227;o&#59; tentamos minimizar este problema atrav&#233;s do cruzamento das informa&#231;&#245;es prestadas pelo utente com as dos registos cl&#237;nicos&#44; tendo&#8208;se usado as primeiras apenas quando a data de diagn&#243;stico e de hipocoagula&#231;&#227;o n&#227;o estavam objetivamente registadas no processo cl&#237;nico &#8211; poder&#225;&#44; no entanto&#44; persistir vi&#233;s de informa&#231;&#227;o por falibilidade desse registo&#44; at&#233; porque ele pr&#243;prio poder&#225; ter advindo de informa&#231;&#227;o prestada pelo utente&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A uniformiza&#231;&#227;o de procedimentos relativos &#224; entrevista presencial e a elabora&#231;&#227;o de folha estandardizada de recolha de dados foi adotada para reduzir o vi&#233;s de entrevistador&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#245;es</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; o estudo revela que o TAT na unidade funcional dos autores ronda os 65&#37;&#44; encontrando&#8208;se abaixo do desej&#225;vel&#46; A dura&#231;&#227;o da FA e da hipocoagula&#231;&#227;o explicam uma pequena parte da varia&#231;&#227;o do TAT&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados t&#234;m implica&#231;&#245;es cl&#237;nicas evidentes&#58; desenvolvimento de esfor&#231;os adicionais para a ades&#227;o terap&#234;utica&#44; a revis&#227;o de intera&#231;&#245;es medicamentosas&#44; a educa&#231;&#227;o quanto a intera&#231;&#245;es alimentares e a pondera&#231;&#227;o de mudan&#231;a para novos ACO em que haja fraco controlo apesar de boa ades&#227;o&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios a compara&#231;&#227;o do TAT em unidades funcionais com e sem capacidade pr&#243;pria de monitoriza&#231;&#227;o laboratorial do controlo da hipocoagula&#231;&#227;o ser&#225; tamb&#233;m importante em termos de pol&#237;ticas de sa&#250;de&#44; numa altura em que se discute a possibilidade de integra&#231;&#227;o desse servi&#231;o nas carteiras de servi&#231;os das unidades de sa&#250;de familiar&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seria importante a realiza&#231;&#227;o de futuros estudos com mais participantes e que estudem outros fatores explicativos da variabilidade restante do TAT&#44; nomeadamente quanto &#224; acessibilidade aos locais de colheita e quanto aos diferentes modelos de monitoriza&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o oral &#40;nas unidades dos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios&#44; laborat&#243;rios na comunidade&#44; laborat&#243;rios hospitalares ou pelo utente usando aparelhos apropriados&#41;&#59; outros fatores a considerar ser&#227;o as caracter&#237;sticas individuais de ades&#227;o &#224; terap&#234;utica&#44; as comorbilidades e potenciais intera&#231;&#245;es medicamentosas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47; ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflito de interesses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frequ&#234;ncia absoluta &#40;Frequ&#234;ncia relativa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">G&#233;nero feminino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;58&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Escolaridade</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Analfabetos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#8208;4 anos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;14&#44;9&#37;&#41;59 &#40;79&#44;7&#37;&#41;4 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;31&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mediana &#40;P<span class="elsevierStyleInf">25</span>&#59; P<span class="elsevierStyleInf">75</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dura&#231;&#227;o da FA</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2 anos &#40;1&#44;1&#59; 6&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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