Comentário editorial
Foramen ovale patente: uma visão através da neblina
Patent foramen ovale: Seeing through the mist
Lídia de Sousa
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal; Centro do Coração, Hospital Cuf, Lisboa, Portugal
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class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1877 Connheim descreveu pela primeira vez o mecanismo de embolia paradoxal através do <span class="elsevierStyleItalic">forâmen ovale</span> patente (FOP), fenómeno múltiplas vezes documentado em autópsias e estudos ecocardiográficos. Além da migração de um trombo através do defeito septal, outros mecanismos têm sido propostos para implicar o FOP em fenómenos cardioembólicos, nomeadamente um aumento da vulnerabilidade auricular a arritmias com potencial embolígeno ou a formação local de trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiplos estudos evidenciaram uma associação entre a presença de um FOP e a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) criptogénico, enquanto outros questionam essa relação<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. A questão assume a relevância que os números lhe conferem: cerca de 25% da população tem FOP e cerca de 40% dos AVC isquémicos têm etiologia indeterminada (criptogénicos), sendo o FOP um mecanismo apelativo para a sua explicação.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num achado tão prevalente como o FOP, como estabelecer a sua culpabilidade ou inocência, em particular no contexto de um AVC isquémico? Distinguir associação de causalidade é sempre um desafio que se revela crítico nesta questão.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os três estudos aleatorizados de oclusão percutânea do FOP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> terapêutica médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a> não evidenciaram benefício para nenhuma das estratégias terapêuticas, mas apresentam importantes limitações. As mais relevantes são o reduzido poder estatístico derivado do baixo número de doentes e de eventos, <span class="elsevierStyleItalic">cross‐over</span> entre os dois braços dos estudos, heterogeneidade de critérios de inclusão, diversidade da terapêutica médica utilizada, tipo de dispositivo de oclusão utilizado e metodologia na definição e avaliação de eventos. Um facto impressionante foi o tempo necessário para aleatorizar um número relativamente reduzido de doentes, que em dois dos estudos ultrapassou os dez anos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, análises posteriores destes ensaios têm contribuído com algumas clarificações, como a existência de causas alternativas para explicar a recorrência de AVC no caso do CLOSURE I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e o benefício incremental ao longo dos anos no braço da oclusão percutânea no RESPECT.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados de meta‐análises também têm revelado resultados contraditórios, embora de um modo geral favoráveis à oclusão percutânea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face à evidência dipsonível não existe nenhuma recomendação das sociedades científicas internacionais para a oclusão percutânea do FOP, embora algumas sociedades ou grupos de sociedades nalguns países tenham diretivas de quando é aceitável proceder à intervenção percutânea. Nas recentes recomendações da <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span>/<span class="elsevierStyleItalic">American Stroke Association</span> para a prevenção do AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> é admitida a oclusão percutânea do FOP apenas no contexto de AVC e trombose venosa profunda concomitante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No artigo de Paiva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, publicado neste número da revista, é descrito o primeiro estudo observacional e prospetivo em Portugal em doentes submetidos a oclusão percutânea do FOP após AVC. Dos resultados apresentados alguns pontos merecem destaque: trata‐se de uma população com uma idade média baixa e reduzidas co‐morbilidades, traduzindo uma referenciação teoricamente adequada à técnica; a baixa taxa de efeitos adversos graves relacionados com o procedimento; e o período longo de seguimento dos doentes, fundamental para se coligir efeitos adversos neste tipo de patologia. Algumas das limitações do estudo são referidas pelos próprios autores, mas há pontos adicionais importantes: é dificil extrapolar redução de risco relativo com o procedimento no grupo estudado com um controlo histórico derivado de uma meta‐análise; na análise de eventos no grupo de terapêutica percutânea a execução de ecocardiograma transesofágico não foi contemplada, tendo o ecocardiograma transtorácico reconhecidas limitações na avaliação de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> residual ou da presença de trombos intracavitários e/ou associados ao dispositivo; a terapêutica médica concomitante também pode ter tido uma influência importante nos resultados obtidos. As conclusões derivadas dos estudos observacionais obrigam necessariamente os investigadores a procurar se existem alternativas para explicar os resultados, o que neste caso se releva particularmente difícil.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem três estudos aleatorizados ainda em curso nesta área (Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulants <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> Antiplatelet Therapy to Prevent Stroke Recurrence‐CLOSE, Device Closure <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> Medical Therapy for Cryptogenic Stroke Patients with High‐Risk Patent Foramen Ovale‐DEFENSE‐PFO e Gore Helex Septal Occluder/Gore Septal Occluder for Patent Foramen Ovale Closure in Stroke Patients‐REDUCE), mas o relativo baixo número de doentes a aleatorizar, associado ao reduzido número de eventos previsível nesta população, são dois fatores que fazem prever que ainda não seja com estes dados que a questão do valor da oclusão percutânea de FOP na prevenção secundária de eventos isquémicos se vá resolver.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enquanto aguardamos que exista mais evidência para nos guiar, algumas estratégias podem ajudar na definição da opção terapêutica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de mais devemos recordar que o diagnóstico de AVC criptogénico obriga a uma marcha diagnóstica extensa e exaustiva de estudo etiológico, implicando a existência de equipas multidisciplinares, em que a neurologia, medicina interna e imagiologia têm papeis centrais. A imagem neurorradiológica é uma componente essencial que os cardiologistas não estão treinados para avaliar, com padrões sugestivos de doença potencialmente cardioembólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. As características anatómicas do FOP são outra potencial ajuda à decisão, com estudos a apontar para a existência de marcadores de risco acrescido, como a dimensão do FOP e do <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>, <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> espontâneo em repouso (sem manobra de Valsalva), a presença de aneurisma do septo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Finalmente, os investigadores do estudo RoPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> conceberam um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco para selecionar os doentes que mais poderão beneficiar da opção terapêutica percutânea. Este <span class="elsevierStyleItalic">score</span> é baseado em quatro variáveis clínicas pela negativa, cada uma pontuada com um ponto (ausência de historia prévia de HTA, diabetes, AVC/AIT, tabagismo), uma imagiológica (presença de enfarte cerebral cortical) também pontuada com um ponto e na idade (subdivisão em seis décadas de vida, dos 18 anos a superior a 70 anos, com atribuição pontual decrescente a cada década de 5 até 0). Quanto maior o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> (máximo de dez), maior a probabilidade de um evento isquémico relacionado com o FOP e será muito importante a validação deste <span class="elsevierStyleItalic">score</span> em estudos e análises futuras.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo, a seleção de doentes que possam beneficiar da oclusão percutânea do FOP como opção de prevenção secundária deve ser individualizada, submetida a uma marcha diagnóstica exaustiva e multidisciplinar. Só assim poderemos garantir homogeneidade no tratamento, segurança nos resultados e otimização de recursos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K. Berthet" 1 => "T. Lavergne" 2 => "A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 16 | 8 | 24 |
| 2024 Outubro | 106 | 41 | 147 |
| 2024 Setembro | 89 | 24 | 113 |
| 2024 Agosto | 89 | 25 | 114 |
| 2024 Julho | 63 | 25 | 88 |
| 2024 Junho | 61 | 31 | 92 |
| 2024 Maio | 43 | 13 | 56 |
| 2024 Abril | 46 | 26 | 72 |
| 2024 Maro | 47 | 23 | 70 |
| 2024 Fevereiro | 37 | 21 | 58 |
| 2024 Janeiro | 46 | 30 | 76 |
| 2023 Dezembro | 25 | 18 | 43 |
| 2023 Novembro | 40 | 17 | 57 |
| 2023 Outubro | 45 | 17 | 62 |
| 2023 Setembro | 31 | 18 | 49 |
| 2023 Agosto | 38 | 16 | 54 |
| 2023 Julho | 50 | 10 | 60 |
| 2023 Junho | 40 | 13 | 53 |
| 2023 Maio | 57 | 25 | 82 |
| 2023 Abril | 41 | 4 | 45 |
| 2023 Maro | 87 | 19 | 106 |
| 2023 Fevereiro | 41 | 29 | 70 |
| 2023 Janeiro | 70 | 15 | 85 |
| 2022 Dezembro | 56 | 24 | 80 |
| 2022 Novembro | 82 | 24 | 106 |
| 2022 Outubro | 103 | 28 | 131 |
| 2022 Setembro | 108 | 29 | 137 |
| 2022 Agosto | 106 | 27 | 133 |
| 2022 Julho | 80 | 34 | 114 |
| 2022 Junho | 77 | 27 | 104 |
| 2022 Maio | 56 | 25 | 81 |
| 2022 Abril | 80 | 32 | 112 |
| 2022 Maro | 55 | 39 | 94 |
| 2022 Fevereiro | 53 | 27 | 80 |
| 2022 Janeiro | 86 | 22 | 108 |
| 2021 Dezembro | 79 | 22 | 101 |
| 2021 Novembro | 70 | 23 | 93 |
| 2021 Outubro | 111 | 49 | 160 |
| 2021 Setembro | 105 | 16 | 121 |
| 2021 Agosto | 93 | 24 | 117 |
| 2021 Julho | 95 | 20 | 115 |
| 2021 Junho | 88 | 31 | 119 |
| 2021 Maio | 77 | 31 | 108 |
| 2021 Abril | 144 | 33 | 177 |
| 2021 Maro | 113 | 23 | 136 |
| 2021 Fevereiro | 134 | 12 | 146 |
| 2021 Janeiro | 100 | 16 | 116 |
| 2020 Dezembro | 61 | 12 | 73 |
| 2020 Novembro | 93 | 17 | 110 |
| 2020 Outubro | 76 | 9 | 85 |
| 2020 Setembro | 67 | 10 | 77 |
| 2020 Agosto | 60 | 5 | 65 |
| 2020 Julho | 87 | 15 | 102 |
| 2020 Junho | 67 | 10 | 77 |
| 2020 Maio | 67 | 7 | 74 |
| 2020 Abril | 82 | 6 | 88 |
| 2020 Maro | 177 | 5 | 182 |
| 2020 Fevereiro | 177 | 25 | 202 |
| 2020 Janeiro | 121 | 5 | 126 |
| 2019 Dezembro | 77 | 10 | 87 |
| 2019 Novembro | 88 | 11 | 99 |
| 2019 Outubro | 82 | 7 | 89 |
| 2019 Setembro | 114 | 4 | 118 |
| 2019 Agosto | 39 | 4 | 43 |
| 2019 Julho | 53 | 8 | 61 |
| 2019 Junho | 46 | 5 | 51 |
| 2019 Maio | 39 | 6 | 45 |
| 2019 Abril | 40 | 13 | 53 |
| 2019 Maro | 19 | 11 | 30 |
| 2019 Fevereiro | 51 | 10 | 61 |
| 2019 Janeiro | 24 | 6 | 30 |
| 2018 Dezembro | 42 | 9 | 51 |
| 2018 Novembro | 48 | 8 | 56 |
| 2018 Outubro | 122 | 16 | 138 |
| 2018 Setembro | 52 | 7 | 59 |
| 2018 Agosto | 49 | 9 | 58 |
| 2018 Julho | 46 | 7 | 53 |
| 2018 Junho | 76 | 8 | 84 |
| 2018 Maio | 83 | 10 | 93 |
| 2018 Abril | 85 | 5 | 90 |
| 2018 Maro | 163 | 11 | 174 |
| 2018 Fevereiro | 95 | 7 | 102 |
| 2018 Janeiro | 144 | 12 | 156 |
| 2017 Dezembro | 88 | 12 | 100 |
| 2017 Novembro | 66 | 12 | 78 |
| 2017 Outubro | 61 | 16 | 77 |
| 2017 Setembro | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Agosto | 54 | 9 | 63 |
| 2017 Julho | 34 | 11 | 45 |
| 2017 Junho | 55 | 9 | 64 |
| 2017 Maio | 44 | 7 | 51 |
| 2017 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Maro | 32 | 26 | 58 |
| 2017 Fevereiro | 56 | 8 | 64 |
| 2017 Janeiro | 74 | 8 | 82 |
| 2016 Dezembro | 35 | 8 | 43 |
| 2016 Novembro | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Outubro | 36 | 10 | 46 |
| 2016 Setembro | 56 | 5 | 61 |
| 2016 Agosto | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Julho | 29 | 8 | 37 |
| 2016 Junho | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Maio | 4 | 9 | 13 |
| 2016 Abril | 18 | 1 | 19 |
| 2016 Maro | 37 | 14 | 51 |
| 2016 Fevereiro | 68 | 20 | 88 |
| 2016 Janeiro | 46 | 20 | 66 |
| 2015 Dezembro | 44 | 13 | 57 |
| 2015 Novembro | 42 | 20 | 62 |
| 2015 Outubro | 48 | 17 | 65 |
| 2015 Setembro | 49 | 17 | 66 |
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| 2015 Junho | 51 | 5 | 56 |
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| 2015 Abril | 77 | 49 | 126 |
| 2015 Maro | 86 | 61 | 147 |
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