Encerramento percutâneo de foramen ovale patente – registo da prevenção da embolia cerebral paradoxal

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A prevalência do foramen ovale patente (FOP) ronda os 25% da população geral e constitui cerca de 95% de todos os shunts intracardíacos direita‐esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Apesar de o FOP não ser considerado uma causa primária de AVC, pode permitir a embolia paradoxal quando a pressão na aurícula direita excede a da aurícula esquerda, sendo esse um dos mecanismos mais prováveis nos cerca de 40% de AVC de causa indeterminada (criptogénico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Em estudos observacionais com doentes a realizar terapêutica antitrombótica, o risco de recorrência de AVC ou acidente isquémico transitório (AIT) varia entre 3‐12% no primeiro ano, registando‐se um risco mais elevado nos casos de associação com aneurisma do septo interauricular ou shunt intracardíaco direita‐esquerda de grandes dimensões. Na meta‐análise que reuniu os 15 principais estudos observacionais de doença cerebral isquémica de causas indeterminada sob terapêutica médica, estimou‐se a recorrência de AIT/AVC em 4,0 eventos por 100 doentes/ano e de AVC em 1,6 eventos por 100 doentes/ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.A história natural e as intervenções terapêuticas para prevenção secundária, após um evento cerebrovascular em indivíduos com FOP, não estão ainda estabelecidas. Podendo o encerramento percutâneo de FOP constituir uma alternativa terapêutica na prevenção secundária do AVC criptogénico, especialmente nos casos de maior risco de embolia paradoxal, quando o FOP se associa a aneurisma do septo interauricular e a shunt intracardíaco importante.MétodosDesenho do estudo e seleção da amostraEstudo observacional e prospetivo decorrendo num centro hospitalar universitário. Foi obtido o consentimento informado dos doentes previamente à inclusão no estudo. Para serem elegíveis, os participantes necessitavam de reunir os seguintes critérios de inclusão: idade superior a 18 anos de idade, história prévia de AVC/AIT isquémico de etiologia indeterminada (criptogénico) e FOP confirmado em ecocardiograma transesofágico. Estes doentes foram referenciados de vários centros e hospitais da região centro de Portugal (Hospitais da Universidade de Coimbra e Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Centro Hospitalar do Baixo Vouga – Aveiro, Hospital Distrital da Figueira da Foz, Centro Hospitalar de Leiria/Pombal, Hospital de São Teotónio – Viseu, Centro Hospitalar da Cova da Beira – Covilhã e Hospital Amato Lusitano – Castelo Branco).O acidente cerebrovascular isquémico foi definido como sendo um défice neurológico agudo com os sintomas a persistirem por mais de 24 horas ou sintomas que persistiram por menos de 24 horas, mas associados a achados neuro‐anatómicos de enfarte cerebral em ressonância magnética ou tomografia computorizada. Para serem considerados elegíveis, tinha que haver uma exclusão prévia dos mecanismos conhecidos de AVC, tais como, a cardioembolização, doença carotídea, enfarte cerebral lacunar por doença dos pequenos vasos e estados de hipercoagulabilidade conhecidos (i. e. presença de anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, hiperhomocisteinemia).O FOP foi definido por ecocardiograma transesofágico com evidência de passagem de microbolhas da aurícula direita para a aurícula esquerda até três ciclos cardíacos posteriores à infusão de soro agitado, em repouso e durante a manobra de Valsava. O tamanho do shunt foi classificado em grau 1 (ligeiro) (passagem de 1‐20 microbolhas) e grau 2 (grande) (passagem >20 microbolhas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. A presença de aneurisma do septo interauricular foi definida como a excursão do septum primum de ≥10mm para a aurícula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. As características clínicas da amostra foram definidas inicialmente, nomeadamente os fatores de risco cardioembólico segundo o modelo de risco CHA2DS2VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, com o score a ser calculado sem considerar o critério de evento cerebrovascular prévio, dado ser comum a toda a amostra.Os doentes incluídos no estudo realizaram o encerramento percutâneo de FOP com um dos dispositivos de encerramento disponíveis – Amplatzer™ PFO Occluder, Premere™ PFO, Occlutech Figulla™, Solysafe™ Septal Occluder e Gore Helex™ – com o procedimento a ser guiado por fluoroscopia e ecocardiografia intracardíaca ou transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. O sucesso do procedimento foi definido como a implantação sucedida de um dos dispositivos de encerramento percutâneo de FOP.O controlo após o procedimento foi realizado por ecocardiograma transtorácico à data da alta hospitalar, ao 1.° mês, 3.° mês, 6.° mês, ao final de um ano do procedimento e, posteriormente, com controlo ecocardiográfico anual. Após a implantação do dispositivo de encerramento, os doentes realizavam aspirina e clopidogrel durante um a três meses, seguido de antiagregação plaquetária simples ou outro regime terapêutico antitrombótico preconizado pelo seu médico assistente, habitualmente da neurologia.Eventos adversos periprocedimentoOs eventos adversos que ocorreram no período periprocedimento foram definidos como aqueles ocorridos nos primeiros sete dias após a implantação ou até à alta hospitalar, baseados nos critérios da Valve Academic Research Consortium‐2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, que incluem morte, enfarte do miocárdio, AVC, AIT, embolização sistémica, embolização de dispositivo, derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco e hemorragia major (necessitando cirurgia ou transfusão de hemoderivados).Seguimento clínicoForam definidos os seguintes eventos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–evento primário: ocorrência de novo AVC ou AIT durante o seguimento, tendo em conta as queixas do doente, o exame neurológico realizado por um neurologista e os estudos imagiológicos obtidos nesse contexto.</li></ul>Dado a inexistência de grupo de controlo, a eficácia do dispositivo de encerramento na prevenção secundária de AVC e AIT foi testada comparando a taxa de eventos cerebroembólicos na amostra em estudo com a taxa de eventos de um controlo histórico prevista na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. O número total de eventos cerebrovasculares (AVC ou AIT) da amostra em estudo foi dividido pelo número de doentes/ano e multiplicado por 100, para se obter a incidência anual de tromboembolismo. A redução do risco relativo dos eventos cerebrovasculares foi calculada segundo a fórmula ([taxa de eventos na estimados – taxa de eventos observados] ÷ taxa de eventos estimados). O number needed to treat (NNT) para provar benefício do encerramento do FOP foi calculado utilizando a razão inversa da redução absoluta de novos eventos primários (1 ÷ [taxa de eventos primários observados – taxa de eventos primários estimados para amostra]).Eventos secundários:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">a)ocorrência de morte cardiovascular ou não cardiovascular no seguimento;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">b)ocorrência de novo AVC durante o seguimento;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">c)ocorrência de leak peridispositivo no septo interauricular após o 3.° mês do procedimento. O encerramento completo de FOP foi definido como a ausência de fluxo interauricular e peridispositivo durante o seguimento. Os leaks peridispositivos foram avaliados por Doppler de cor e categorizados em ligeiros (1‐3mm) ou grandes (>3mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Durante o seguimento realizou‐se a avaliação por ecocardiograma transtorácico de trombo intracavitário, associado ao dispositivo de encerramento ou na cavidade auricular.</li></ul>Análise estatísticaNa análise estatística as variáveis contínuas foram apresentadas sob a forma de média±desvio padrão e as variáveis categóricas, expressas em frequência relativa. A análise estatística foi realizada utilizando SPSS 21.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).ResultadosAmostra do estudoA amostra incluiu 193 casos de encerramento percutâneo de FOP, desde janeiro de 2005 a dezembro de 2013. As características basais da amostra estão sumarizadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>. A idade média da amostra foi de 46,4±13,1 anos, com apenas 13 doentes (6,7%) com idade acima dos 65 anos e a maioria composta por doentes do sexo feminino (n=120, 62,2%). Trata‐se duma amostra com baixa incidência de comorbilidades médicas, sendo a hipertensão arterial o risco cardiovascular mais frequente (n=44, 22,8%). O CHA2DS2VASc da amostra em estudo foi de 1,7±0,6, com 46 doentes (23,8%) a apresentarem um score de 0. A maior parte dos critérios do score pontuados foram a presença de hipertensão arterial e o sexo feminino. Tendo em conta o CHA2DS2VASc da amostra, o risco anual esperado de recorrência de evento cerebrovascular caso a fibrilhação auricular tivesse sido a responsável pelo primeiro evento e não tivesse sido detetada seria de 1,9%/ano.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No ecocardiograma transesofágico prévio ao procedimento foram registadas as características morfológicas de risco do FOP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). A maioria dos casos (n=103, 53,4%) tinham um shunt direita‐esquerda de grau 2 (passagem >20 microbolhas), com importante incidência de outras características de risco como o aneurisma do septo interauricular (n=68, 35,2%), o shunt direita‐esquerda espontâneo (n=43, 22,3%) e a membrana de Eustáquio proeminente dirigindo o fluxo da veia cava para o FOP (n=48, 24,9%), com vários casos a apresentarem em simultâneo mais do que uma característica de risco do FOP.ProcedimentoA amostra representa os 193 casos de encerramento de FOP realizados com sucesso. Os dispositivos de encerramento utilizados foram o Amplatzer™ PFO Occluder (n=105, 54,4%), Premere™ PFO (n=61, 31,6%), Occlutech Figulla™ (n=21, 11,0%), Solysafe™ Septal Occluder (n=5, 2,5%), Gore Helex™ (n=1, 0,5%). O tamanho médio dos dispositivos de encerramento foi de 24 (9‐35) mm.Registou‐se um evento adverso no período periprocedimento (0,5%), correspondendo a pseudoaneurisma femoral relacionado com o acesso vascular, o qual foi tratado com compressão mecânica. Não se registaram casos de morte, enfarte do miocárdio, AVC, AIT, embolização sistémica, embolização de dispositivo, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco ou hemorragia com necessidade de cirurgia ou transfusão de hemoderivados. Não se registou nenhum caso de embolismo gasoso na implantação do dispositivo, nem se verificou a necessidade de tratamento de sequelas neurológicas neste contexto. De igual forma, não há registo de eventos cerebrais transitórios no período periprocedimento.Seguimento clínicoO seguimento clínico foi conseguido em 190 doentes da amostra (98,4%), tendo‐se obtido um seguimento médio de 4,3±2,2 anos, num intervalo dos 0 aos 9,2 anos. A exposição total da amostra foi de 197 710 dias, correspondendo a 542 patient years. Três meses após o procedimento, 39 doentes (20,5%) não faziam qualquer terapêutica antitrombótica, 145 (74,7%) faziam antiagregação plaquetária simples e nove (4,7%) faziam anticoagulação oral isolada.A modalidade terapêutica após o 3.° mês do procedimento foi realizada com dispositivo/antiagregação plaquetária simples (n=145, 74,7%), dispositivo apenas (n=39, 20,5%) e dispositivo/anticoagulação oral (n=9, 4,7%).Registaram‐se sete eventos no endpoint primário (3,7% para amostra de 190 casos), correspondendo a eventos isquémicos cerebrais não fatais, com um time to event de 3,7±2,1 anos. Na amostra em estudo, a taxa de AIT/AVC foi de 1,3 eventos por 100 doentes/ano. Considerando a taxa de eventos cerebrovasculares recorrentes prevista para uma população de AIT/AVC sem etiologia determinada sob terapêutica médica (4,0 eventos por 100 doentes/ano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, o encerramento percutâneo de FOP permitiria uma redução relativa do risco em 68,2% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), com um NNT de 13 (encerramentos de FOP). A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a> apresenta as características dos doentes com eventos no endpoint primário. Estes consistiram em indivíduos, na quase totalidade, acima dos 50 anos de idade, com poucas morbilidades médicas e com CHA2DS2VASc score entre 1‐2, com nenhum dos casos a realizar anticoagulação oral. A maioria destes casos apresentava um shunt direita‐esquerda de pequenas dimensões e em apenas dois casos associado a outras tipologias de risco do FOP (i. e. aneurisma septal).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Em relação aos endpoints secundários registaram‐se quatro AVC isquémicos com tradução imagiológica de novo, correspondendo a 57,1% dos eventos cerebrovasculares observados durante o seguimento clínico. A taxa de AVC na amostra foi de 0,7 eventos por 100 doentes/ano, o que corresponderia a uma redução relativa do risco de 53,8% no risco estimado de AVC isolado neste contexto clínico (1,6 eventos por 100 doentes/ano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Em relação à mortalidade registou‐se uma morte de causa não cardiovascular por choque séptico (n=1, 0,5%). Durante o seguimento ecocardiográfico dos doentes da amostra observaram‐se dois casos (1,1%) de leak peridispositivo após o 3.° mês do procedimento, categorizados como de grau ligeiro (1‐3mm). Não houve registo de trombos relacionados com o dispositivo de encerramento ou nas cavidades auriculares.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscussãoEste registo representativo da região centro de Portugal, sem grupo de controlo estabelecido, pretendeu comparar os seus resultados na prevenção de novos eventos cerebrais isquémicos com o risco estimado na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> para este contexto clínico. Observou‐se uma redução de 68,2% no risco relativo de recorrência de AIT/AVC e de 53,8% no risco de AVC dos doentes a quem foi encerrado o FOP, em comparação com os dados históricos desta patologia em doentes sob terapêutica médica. O encerramento percutâneo do FOP mostrou‐se um procedimento seguro com uma taxa de complicações relacionadas com a intervenção e dispositivo de 1,5% (acesso femoral, leak peridispositivo). O longo seguimento clínico obtido para a amostra, valoriza fortemente este estudo, permitindo uma exposição total a eventos cerebrovasculares de 542 doentes ano.A etiologia do AIT/AVC não se consegue estabelecer em 40% dos eventos cerebrovasculares isquémicos apesar de extensa avaliação diagnóstica, sobretudo em idades jovens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, sendo impropriamente denominado como criptogénico na presença de FOP como provável mecanismo favorecedor. Embora a associação entre o FOP e o evento cerebrovascular criptogénico tenha sido reiteradamente confirmada, a embolia cerebral paradoxal ocorre raramente e é tipicamente assumida e não provada. Esta mesma situação ocorre também nos AIT/AVC atribuídos à fibrilhação auricular, às placas arterioscleróticas da aorta ascendente/carótidas ou no contexto do enfarte agudo do miocárdio.A história natural após o AIT/AVC criptogénico não está ainda bem definida, nomeadamente quanto ao risco de recorrência e ao valor terapêutico das intervenções com vista à prevenção secundária. Na estratificação do risco embólico destes doentes importa conhecer, para além dos habituais fatores clínicos de risco embólico (i. e. CHA2DS2VASc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, as características de risco do FOP. A amostra deste estudo era constituída por adultos jovens (idade média de 46 anos), com baixa incidência de fatores de risco para cardioembolismo ou outras comorbilidades médicas, tendo sido previamente excluídas as causas comuns de AIT/AVC. Trata‐se de uma população de baixo risco cardiovascular em que não se esperavam eventos cerebrais isquémicos e, ainda menos, a recorrência dos mesmos. Nestes casos é frequente considerar‐se a ocorrência de episódios «silenciosos» de fibrilhação auricular. Porém, na nossa amostra e dado o baixo score CHA2DS2VASc (1,7±0,6) com 23,8% dos casos com score de 0, seria uma entidade etiológica improvável. A baixa mortalidade verificada no estudo (0,5%) é também um hard endpoint que indicia uma população de muito baixo risco cardiovascular. Os convencionais scores de risco embólico não foram definidos de modo a se aplicarem na prevenção secundária da doença cerebral isquémica, não estando recomendada a utilização de qualquer algoritmo de risco para guiar a decisão terapêutica nestes doentes. O avanço mais recente na prevenção secundária da doença cerebral isquémica veio dos investigadores do estudo Risk of Paradoxical Embolism (RoPE), que concebeu um modelo de risco que utiliza apenas variáveis clínicas para estimar o risco de novo episódio cerebral isquémico nesta população<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. O risco para novos eventos isquémicos está igualmente associado a características morfo‐funcionais do FOP, como o grau do shunt direita‐esquerda e a presença de aneurisma do septo interauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Vários estudos observacionais estabeleceram um risco embólico mais elevado na presença dessas tipologias, recentemente confirmadas na análise de subgrupos do estudo RESPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, mostrando maior benefício do dispositivo de encerramento em relação ao grupo de controlo na presença de grande shunt intracardíaco (HR 0,18, CI95% 0,04‐0,87) e aneurisma do septo interauricular (HR 0,19, IC95% 0,04‐0,87). No entanto, tanto o RoPE score ou a presença dessas tipologias de maior risco embólico não servem ainda como surrogate para justificar o encerramento percutâneo do FOP segundo as recomendações internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Tradicionalmente os doentes com antecedentes de AIT/AVC de causa não determinada realizam terapêutica antitrombótica, não estando definida a superioridade da anticoagulação oral sobre a antiagregação plaquetária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. A terapêutica médica associa‐se a efeitos adversos significativos, sobretudo a longo termo, com a hemorragia major a ocorrer entre 1,5‐2,2 por 100 doentes/ano, como foi reportado nos principais estudos de prevenção secundária com terapêutica médica – Patent foramen ovale In Cryptogenic Stroke Study (PICSS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> e Warfarin‐Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS), especialmente na toma crónica de anticoagulação oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Dada a baixa recorrência de AVC neste contexto clínico (1,6 eventos por 100 doentes/ano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> torna‐se questionável o benefício clínico da terapêutica antitrombótica. A segurança terapêutica a longo prazo é uma especificidade fundamental para se justificar qualquer estratégia preventiva no caso de história natural de baixo risco isquémico.Apesar de os estudos não aleatorizados mostrarem um padrão consistente a favor do encerramento de FOP, os principais estudos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,14</a> não provaram superioridade do dispositivo sobre a terapêutica médica. O fraco poder estatístico dos resultados obtidos derivará do número de doentes incluídos na amostra, da taxa de eventos isquémicos abaixo do que seria estimado e da necessidade dum seguimento clínico de muito longa duração. Na globalidade, os resultados sugerem que o dispositivo seja clinicamente tão eficaz como a terapêutica anticoagulante e provavelmente superior à antiagregação plaquetária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,12</a>, constituindo uma alternativa terapêutica, sobretudo nos casos com eventos isquémicos recorrentes por falência ou contraindicação para antitrombóticos ou por dificuldade na adesão medicamentosa. Outro achado a favor do encerramento de FOP do estudo RESPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> foi a observação de mais enfartes cerebrais de grandes dimensões no grupo de controlo do que no grupo do dispositivo.Este registo permitiu avaliar as características dos doentes que tiveram novo evento cerebral isquémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>). Os nossos resultados reafirmam a importância na seleção dos casos de AVC criptogénico para encerramento de FOP. Devendo haver prudência, não só em referenciar para dispositivo aqueles doentes com idade mais avançada (um dos principais fatores associadas a eventos isquémicos), mas também na ausência de características de risco do FOP, pois indiciam uma menor probabilidade de embolia paradoxal do evento índex.Este trabalho tem algumas limitações que devem ser consideradas. Trata‐se de um estudo observacional, sem adjudicação independente dos resultados. Porém, corresponde a doentes com diagnóstico e com exclusão de etiológica de AIT/AVC realizada pela neurologia, que de forma independente confirmou a recorrência de novo evento. Segundo, não foi definido um grupo de controlo pelo que a eficácia do encerramento de FOP na prevenção secundária de AVC não foi avaliada em comparação direta. Finalmente, trata‐se de uma amostra com maior probabilidade de embolia paradoxal, não sendo um estudo de all‐comers para doença cerebral isquémica de causa indeterminada.ConclusãoNeste estudo observacional com seguimento de longa duração o encerramento percutâneo de FOP mostrou ser um procedimento seguro e eficaz na prevenção secundária do AIT/AVC criptogénico. A confirmação futura do benefício do encerramento de FOP poderá levar a modificações na estratégia antitrombótica neste tipo de doentes e, desse modo, à diminuição de potenciais eventos hemorrágicos.Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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Esta investigação visa avaliar a eficácia e a segurança do encerramento de FOP numa população de doentes com doença cerebral isquémica de causa indeterminada. MétodosEstudo observacional e prospetivo, representativo da região centro de Portugal, que incluiu doentes com antecedentes de acidente isquémico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC) criptogénico que encerraram FOP por via percutânea. A eficácia do dispositivo na prevenção secundária de AIT/AVC (evento primário) foi avaliada comparando os eventos observados na amostra com os eventos estimados para este contexto clínico. ResultadosA amostra incluiu 193 casos de encerramento percutâneo de FOP (46,4±13,1 anos, 62,2% do sexo feminino) com um seguimento médio de 4,3±2,2 anos, correspondendo a uma exposição total a eventos isquémicos de 542 doentes/ano. Foram registadas as características anatómicas de risco embólico do FOP previamente à implantação do dispositivo. Observaram‐se sete eventos primários (1,3 por 100 doentes/ano), traduzindo uma redução de 68,2% no risco relativo de recorrência de AIT/AVC, em comparação com a terapêutica médica. O procedimento associou‐se a uma baixa taxa de complicações relacionadas com a intervenção ou dispositivo (1,5% dos casos). ConclusõesNeste registo de longa duração o encerramento percutâneo de FOP mostrou‐se um procedimento seguro e eficaz na prevenção secundária do AIT/AVC criptogénico." 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The effectiveness of the device for the secondary prevention of TIA or stroke was assessed by comparing observed events in the sample with expected events for this clinical setting. ResultsThe sample included 193 cases of percutaneous PFO closure (age 46.4±13.1 years, 62.2% female) with a mean follow‐up of 4.3±2.2 years, corresponding to a total exposure to ischemic events of 542 patient‐years. The high‐risk characteristics of the PFO were assessed prior to device implantation. There were seven primary endpoint events during follow‐up (1.3 per 100 patient‐years), corresponding to a relative risk reduction of 68.2% in recurrent TIA or stroke compared to medical therapy alone. The procedure was associated with a low rate of device‐ or intervention‐related complications (1.5%). ConclusionsIn this long‐term registry, percutaneous PFO closure was shown to be a safe and effective therapy for the secondary prevention of cryptogenic stroke or TIA." 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valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Foramen ovale patente (n, %)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamanho do shunt direita‐esquerda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grau 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90, 46,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grau 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">103, 53,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt direita‐esquerda espontâneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43, 22,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aneurisma do septo interauricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68, 35,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Membrana de Eustáquio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48, 24,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab709886.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "O shunt direita‐esquerda foi classificado de acordo com a passagem de microbolhas em ecocardiograma transesofágico – grau 1 (passagem de 1‐20 microbolhas) e grau 2 (passagem >20 microbolhas) – em repouso ou em manobra de Valsalva." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "CHA2DS2VASc score apresentado não considerou história prévia de evento cerebrovascular." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características basais da amostra" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAG: antiagregação plaquetária; ACO: anticoagulação oral; AIT: acidente isquémico transitório; ASIA: aneurisma do septo interauricular; AVC: acidente vascular cerebral; HTA: hipertensão arterial; IC: insuficiência cardíaca; FOP: foramen ovale patente.a CHA2DS2VASc score apresentado não considerou história prévia de evento cerebrovascular.bShunt direita‐esquerda caracterizado segundo a passagem de microbolhas após infusão de solução salina: grau 1 corresponde a shunt pequeno e grau 2 a shunt de largo calibre." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Data de encerramento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dispositivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anos até evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHA2DS2VASc a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características do FOP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapêutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">06/2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amplatzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HTA, IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAG simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">03/2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amplatzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAG simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10/2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amplatzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HTA, multienfartes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 2b, ASIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem AAG/ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11/2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amplatzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAG simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12/2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solysafe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 2b, ASIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAG simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">03/2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amplatzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAG simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10/2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amplatzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shunt grau 1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAG simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab709887.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Características dos doentes da amostra com eventos no endpoint primário" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => 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Direção‐Geral da Saúde. Direção de Serviços de Epidemiologia e Estatísticas de Saúde. Divisão de Estatísticas de Saúde. Elementos Estatísticos: Informação Geral: Saúde Direcção‐Geral da Saúde. 2008. [consultado 6 Jan 2013]. Disponível em: <a href="http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i013685.pdf">http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i013685.pdf</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stroke risk estimation across nine European countries in the MORGAM project" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Borglykke" 1 => "A.H. Andreasen" 2 => "K. Kuulasmaa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/hrt.2010.207555" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart." 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Artigo Original

Percutaneous patent foramen ovale closure: The Paradoxical Cerebral Embolism Prevention Registry

Luís Paiva

Autor para correspondência

luisvpaiva@hotmail.com

Autor para correspondência.

, Paulo Dinis, Rui Providência, Marco Costa, Susana Margalho, Lino Goncalves

Serviço de Cardiologia, Hospital Geral, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

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ronda os 25&#37; da popula&#231;&#227;o geral e constitui cerca de 95&#37; de todos os <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> intracard&#237;acos direita&#8208;esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Apesar de o FOP n&#227;o ser considerado uma causa prim&#225;ria de AVC&#44; pode permitir a embolia paradoxal quando a press&#227;o na aur&#237;cula direita excede a da aur&#237;cula esquerda&#44; sendo esse um dos mecanismos mais prov&#225;veis nos cerca de 40&#37; de AVC de causa indeterminada &#40;criptog&#233;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudos observacionais com doentes a realizar terap&#234;utica antitromb&#243;tica&#44; o risco de recorr&#234;ncia de AVC ou acidente isqu&#233;mico transit&#243;rio &#40;AIT&#41; varia entre 3&#8208;12&#37; no primeiro ano&#44; registando&#8208;se um risco mais elevado nos casos de associa&#231;&#227;o com aneurisma do septo interauricular ou <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intracard&#237;aco direita&#8208;esquerda de grandes dimens&#245;es&#46; Na meta&#8208;an&#225;lise que reuniu os 15 principais estudos observacionais de doen&#231;a cerebral isqu&#233;mica de causas indeterminada sob terap&#234;utica m&#233;dica&#44; estimou&#8208;se a recorr&#234;ncia de AIT&#47;AVC em 4&#44;0 eventos por 100 doentes&#47;ano e de AVC em 1&#44;6 eventos por 100 doentes&#47;ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria natural e as interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas para preven&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; ap&#243;s um evento cerebrovascular em indiv&#237;duos com FOP&#44; n&#227;o est&#227;o ainda estabelecidas&#46; Podendo o encerramento percut&#226;neo de FOP constituir uma alternativa terap&#234;utica na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria do AVC criptog&#233;nico&#44; especialmente nos casos de maior risco de embolia paradoxal&#44; quando o FOP se associa a aneurisma do septo interauricular e a <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intracard&#237;aco importante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Desenho do estudo e sele&#231;&#227;o da amostra</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo observacional e prospetivo decorrendo num centro hospitalar universit&#225;rio&#46; Foi obtido o consentimento informado dos doentes previamente &#224; inclus&#227;o no estudo&#46; Para serem eleg&#237;veis&#44; os participantes necessitavam de reunir os seguintes crit&#233;rios de inclus&#227;o&#58; idade superior a 18 anos de idade&#44; hist&#243;ria pr&#233;via de AVC&#47;AIT isqu&#233;mico de etiologia indeterminada &#40;criptog&#233;nico&#41; e FOP confirmado em ecocardiograma transesof&#225;gico&#46; Estes doentes foram referenciados de v&#225;rios centros e hospitais da regi&#227;o centro de Portugal &#40;Hospitais da Universidade de Coimbra e Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universit&#225;rio de Coimbra&#44; Centro Hospitalar do Baixo Vouga &#8211; Aveiro&#44; Hospital Distrital da Figueira da Foz&#44; Centro Hospitalar de Leiria&#47;Pombal&#44; Hospital de S&#227;o Teot&#243;nio &#8211; Viseu&#44; Centro Hospitalar da Cova da Beira &#8211; Covilh&#227; e Hospital Amato Lusitano &#8211; Castelo Branco&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acidente cerebrovascular isqu&#233;mico foi definido como sendo um d&#233;fice neurol&#243;gico agudo com os sintomas a persistirem por mais de 24 horas ou sintomas que persistiram por menos de 24 horas&#44; mas associados a achados neuro&#8208;anat&#243;micos de enfarte cerebral em resson&#226;ncia magn&#233;tica ou tomografia computorizada&#46; Para serem considerados eleg&#237;veis&#44; tinha que haver uma exclus&#227;o pr&#233;via dos mecanismos conhecidos de AVC&#44; tais como&#44; a cardioemboliza&#231;&#227;o&#44; doen&#231;a carot&#237;dea&#44; enfarte cerebral lacunar por doen&#231;a dos pequenos vasos e estados de hipercoagulabilidade conhecidos &#40;i&#46; e&#46; presen&#231;a de anticorpo anticardiolipina&#44; anticoagulante l&#250;pico&#44; hiperhomocisteinemia&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O FOP foi definido por ecocardiograma transesof&#225;gico com evid&#234;ncia de passagem de microbolhas da aur&#237;cula direita para a aur&#237;cula esquerda at&#233; tr&#234;s ciclos card&#237;acos posteriores &#224; infus&#227;o de soro agitado&#44; em repouso e durante a manobra de Valsava&#46; O tamanho do <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> foi classificado em grau 1 &#40;ligeiro&#41; &#40;passagem de 1&#8208;20 microbolhas&#41; e grau 2 &#40;grande&#41; &#40;passagem &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 microbolhas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A presen&#231;a de aneurisma do septo interauricular foi definida como a excurs&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">septum primum</span> de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para a aur&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As caracter&#237;sticas cl&#237;nicas da amostra foram definidas inicialmente&#44; nomeadamente os fatores de risco cardioemb&#243;lico segundo o modelo de risco CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; com o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> a ser calculado sem considerar o crit&#233;rio de evento cerebrovascular pr&#233;vio&#44; 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m&#234;s&#44; ao final de um ano do procedimento e&#44; posteriormente&#44; com controlo ecocardiogr&#225;fico anual&#46; Ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o do dispositivo de encerramento&#44; os doentes realizavam aspirina e clopidogrel durante um a tr&#234;s meses&#44; seguido de antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria simples ou outro regime terap&#234;utico antitromb&#243;tico preconizado pelo seu m&#233;dico assistente&#44; habitualmente da neurologia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Eventos adversos periprocedimento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos adversos que ocorreram no per&#237;odo periprocedimento foram definidos como aqueles ocorridos nos primeiros sete dias ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o ou at&#233; &#224; alta hospitalar&#44; baseados nos crit&#233;rios da <span class="elsevierStyleItalic">Valve Academic Research Consortium</span>&#8208;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que incluem morte&#44; enfarte do mioc&#225;rdio&#44; AVC&#44; AIT&#44; emboliza&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; emboliza&#231;&#227;o de dispositivo&#44; derrame peric&#225;rdico ou tamponamento card&#237;aco e hemorragia <span class="elsevierStyleItalic">major</span> &#40;necessitando cirurgia ou transfus&#227;o de hemoderivados&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguimento cl&#237;nico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram definidos os seguintes <span class="elsevierStyleItalic">eventos</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">evento prim&#225;rio&#58; ocorr&#234;ncia de novo AVC ou AIT durante o seguimento&#44; tendo em conta as queixas do doente&#44; o exame neurol&#243;gico realizado por um neurologista e os estudos imagiol&#243;gicos obtidos nesse contexto&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado a inexist&#234;ncia de grupo de controlo&#44; a efic&#225;cia do dispositivo de encerramento na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria de AVC e AIT foi testada comparando a taxa de eventos cerebroemb&#243;licos na amostra em estudo com a taxa de eventos de um controlo hist&#243;rico prevista na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; O n&#250;mero total de eventos cerebrovasculares &#40;AVC ou AIT&#41; da amostra em estudo foi dividido pelo n&#250;mero de doentes&#47;ano e multiplicado por 100&#44; para se obter a incid&#234;ncia anual de tromboembolismo&#46; A redu&#231;&#227;o do risco relativo dos eventos cerebrovasculares foi calculada segundo a f&#243;rmula &#40;&#91;taxa de eventos na estimados &#8211; taxa de eventos observados&#93; &#247; taxa de eventos estimados&#41;&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> &#40;NNT&#41; para provar benef&#237;cio do encerramento do FOP foi calculado utilizando a raz&#227;o inversa da redu&#231;&#227;o absoluta de novos eventos prim&#225;rios &#40;1 &#247; &#91;taxa de eventos prim&#225;rios observados &#8211; taxa de eventos prim&#225;rios estimados para amostra&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eventos secund&#225;rios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ocorr&#234;ncia de morte cardiovascular ou n&#227;o cardiovascular no seguimento&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ocorr&#234;ncia de novo AVC durante o seguimento&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ocorr&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span> peridispositivo no septo interauricular ap&#243;s o 3&#46;&#176; m&#234;s do procedimento&#46; O encerramento completo de FOP foi definido como a aus&#234;ncia de fluxo interauricular e peridispositivo durante o seguimento&#46; Os <span class="elsevierStyleItalic">leaks</span> peridispositivos foram avaliados por Doppler de cor e categorizados em ligeiros &#40;1&#8208;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ou grandes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Durante o seguimento realizou&#8208;se a avalia&#231;&#227;o por ecocardiograma transtor&#225;cico de trombo intracavit&#225;rio&#44; associado ao dispositivo de encerramento ou na cavidade auricular&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na an&#225;lise estat&#237;stica as vari&#225;veis cont&#237;nuas foram apresentadas sob a forma de m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desvio padr&#227;o e as vari&#225;veis categ&#243;ricas&#44; expressas em frequ&#234;ncia relativa&#46; A an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada utilizando SPSS 21&#46;0 software &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EUA&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Amostra do estudo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra incluiu 193 casos de encerramento percut&#226;neo de FOP&#44; desde janeiro de 2005 a dezembro de 2013&#46; As caracter&#237;sticas basais da amostra est&#227;o sumarizadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46; A idade m&#233;dia da amostra foi de 46&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;1 anos&#44; com apenas 13 doentes &#40;6&#44;7&#37;&#41; com idade acima dos 65 anos e a maioria composta por doentes do sexo feminino &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#44; 62&#44;2&#37;&#41;&#46; Trata&#8208;se duma amostra com baixa incid&#234;ncia de comorbilidades m&#233;dicas&#44; sendo a hipertens&#227;o arterial o risco cardiovascular mais frequente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44; 22&#44;8&#37;&#41;&#46; O CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc da amostra em estudo foi de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#44; com 46 doentes &#40;23&#44;8&#37;&#41; a apresentarem um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 0&#46; A maior parte dos crit&#233;rios do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pontuados foram a presen&#231;a de hipertens&#227;o arterial e o sexo feminino&#46; Tendo em conta o CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc da amostra&#44; o risco anual esperado de recorr&#234;ncia de evento cerebrovascular caso a fibrilha&#231;&#227;o auricular tivesse sido a respons&#225;vel pelo primeiro evento e n&#227;o tivesse sido detetada seria de 1&#44;9&#37;&#47;ano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ecocardiograma transesof&#225;gico pr&#233;vio ao procedimento foram registadas as caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de risco do FOP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46; A maioria dos casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103&#44; 53&#44;4&#37;&#41; tinham um <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> direita&#8208;esquerda de grau 2 &#40;passagem &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 microbolhas&#41;&#44; com importante incid&#234;ncia de outras caracter&#237;sticas de risco como o aneurisma do septo interauricular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68&#44; 35&#44;2&#37;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> direita&#8208;esquerda espont&#226;neo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#44; 22&#44;3&#37;&#41; e a membrana de Eust&#225;quio proeminente dirigindo o fluxo da veia cava para o FOP &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#44; 24&#44;9&#37;&#41;&#44; com v&#225;rios casos a apresentarem em simult&#226;neo mais do que uma caracter&#237;stica de risco do FOP&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Procedimento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra representa os 193 casos de encerramento de FOP realizados com sucesso&#46; Os dispositivos de encerramento utilizados foram o Amplatzer&#8482; PFO Occluder &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105&#44; 54&#44;4&#37;&#41;&#44; Premere&#8482; PFO &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&#44; 31&#44;6&#37;&#41;&#44; Occlutech Figulla&#8482; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44; 11&#44;0&#37;&#41;&#44; Solysafe&#8482; Septal Occluder &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; 2&#44;5&#37;&#41;&#44; Gore Helex&#8482; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; 0&#44;5&#37;&#41;&#46; O tamanho m&#233;dio dos dispositivos de encerramento foi de 24 &#40;9&#8208;35&#41; mm&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registou&#8208;se um evento adverso no per&#237;odo periprocedimento &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; correspondendo a pseudoaneurisma femoral relacionado com o acesso vascular&#44; o qual foi tratado com compress&#227;o mec&#226;nica&#46; N&#227;o se registaram casos de morte&#44; enfarte do mioc&#225;rdio&#44; AVC&#44; AIT&#44; emboliza&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; emboliza&#231;&#227;o de dispositivo&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; tamponamento card&#237;aco ou hemorragia com necessidade de cirurgia ou transfus&#227;o de hemoderivados&#46; N&#227;o se registou nenhum caso de embolismo gasoso na implanta&#231;&#227;o do dispositivo&#44; nem se verificou a necessidade de tratamento de sequelas neurol&#243;gicas neste contexto&#46; De igual forma&#44; n&#227;o h&#225; registo de eventos cerebrais transit&#243;rios no per&#237;odo periprocedimento&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Seguimento cl&#237;nico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O seguimento cl&#237;nico foi conseguido em 190 doentes da amostra &#40;98&#44;4&#37;&#41;&#44; tendo&#8208;se obtido um seguimento m&#233;dio de 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2 anos&#44; num intervalo dos 0 aos 9&#44;2 anos&#46; A exposi&#231;&#227;o total da amostra foi de 197 710 dias&#44; correspondendo a 542 <span class="elsevierStyleItalic">patient years</span>&#46; Tr&#234;s meses ap&#243;s o procedimento&#44; 39 doentes &#40;20&#44;5&#37;&#41; n&#227;o faziam qualquer terap&#234;utica antitromb&#243;tica&#44; 145 &#40;74&#44;7&#37;&#41; faziam antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria simples e nove &#40;4&#44;7&#37;&#41; faziam anticoagula&#231;&#227;o oral isolada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modalidade terap&#234;utica ap&#243;s o 3&#46;&#176; m&#234;s do procedimento foi realizada com dispositivo&#47;antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria simples &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>145&#44; 74&#44;7&#37;&#41;&#44; dispositivo apenas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44; 20&#44;5&#37;&#41; e dispositivo&#47;anticoagula&#231;&#227;o oral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44; 4&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registaram&#8208;se sete eventos no <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> prim&#225;rio &#40;3&#44;7&#37; para amostra de 190 casos&#41;&#44; correspondendo a eventos isqu&#233;micos cerebrais n&#227;o fatais&#44; com um <span class="elsevierStyleItalic">time to event</span> de 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1 anos&#46; Na amostra em estudo&#44; a taxa de AIT&#47;AVC foi de 1&#44;3 eventos por 100 doentes&#47;ano&#46; Considerando a taxa de eventos cerebrovasculares recorrentes prevista para uma popula&#231;&#227;o de AIT&#47;AVC sem etiologia determinada sob terap&#234;utica m&#233;dica &#40;4&#44;0 eventos por 100 doentes&#47;ano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; o encerramento percut&#226;neo de FOP permitiria uma redu&#231;&#227;o relativa do risco em 68&#44;2&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; com um NNT de 13 &#40;encerramentos de FOP&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a> apresenta as caracter&#237;sticas dos doentes com eventos no <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> prim&#225;rio&#46; Estes consistiram em indiv&#237;duos&#44; na quase totalidade&#44; acima dos 50 anos de idade&#44; com poucas morbilidades m&#233;dicas e com CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc <span class="elsevierStyleItalic">score</span> entre 1&#8208;2&#44; com nenhum dos casos a realizar anticoagula&#231;&#227;o oral&#46; A maioria destes casos apresentava um <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> direita&#8208;esquerda de pequenas dimens&#245;es e em apenas dois casos associado a outras tipologias de risco do FOP &#40;i&#46; e&#46; aneurisma septal&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> secund&#225;rios registaram&#8208;se quatro AVC isqu&#233;micos com tradu&#231;&#227;o imagiol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; correspondendo a 57&#44;1&#37; dos eventos cerebrovasculares observados durante o seguimento cl&#237;nico&#46; A taxa de AVC na amostra foi de 0&#44;7 eventos por 100 doentes&#47;ano&#44; o que corresponderia a uma redu&#231;&#227;o relativa do risco de 53&#44;8&#37; no risco estimado de AVC isolado neste contexto cl&#237;nico &#40;1&#44;6 eventos por 100 doentes&#47;ano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; mortalidade registou&#8208;se uma morte de causa n&#227;o cardiovascular por choque s&#233;ptico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; 0&#44;5&#37;&#41;&#46; Durante o seguimento ecocardiogr&#225;fico dos doentes da amostra observaram&#8208;se dois casos &#40;1&#44;1&#37;&#41; de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span> peridispositivo ap&#243;s o 3&#46;&#176; m&#234;s do procedimento&#44; categorizados como de grau ligeiro &#40;1&#8208;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; N&#227;o houve registo de trombos relacionados com o dispositivo de encerramento ou nas cavidades auriculares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discuss&#227;o</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este registo representativo da regi&#227;o centro de Portugal&#44; sem grupo de controlo estabelecido&#44; pretendeu comparar os seus resultados na preven&#231;&#227;o de novos eventos cerebrais isqu&#233;micos com o risco estimado na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para este contexto cl&#237;nico&#46; Observou&#8208;se uma redu&#231;&#227;o de 68&#44;2&#37; no risco relativo de recorr&#234;ncia de AIT&#47;AVC e de 53&#44;8&#37; no risco de AVC dos doentes a quem foi encerrado o FOP&#44; em compara&#231;&#227;o com os dados hist&#243;ricos desta patologia em doentes sob terap&#234;utica m&#233;dica&#46; O encerramento percut&#226;neo do FOP mostrou&#8208;se um procedimento seguro com uma taxa de complica&#231;&#245;es relacionadas com a interven&#231;&#227;o e dispositivo de 1&#44;5&#37; &#40;acesso femoral&#44; <span class="elsevierStyleItalic">leak</span> peridispositivo&#41;&#46; O longo seguimento cl&#237;nico obtido para a amostra&#44; valoriza fortemente este estudo&#44; permitindo uma exposi&#231;&#227;o total a eventos cerebrovasculares de 542 doentes ano&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia do AIT&#47;AVC n&#227;o se consegue estabelecer em 40&#37; dos eventos cerebrovasculares isqu&#233;micos apesar de extensa avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica&#44; sobretudo em idades jovens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; sendo impropriamente denominado como criptog&#233;nico na presen&#231;a de FOP como prov&#225;vel mecanismo favorecedor&#46; Embora a associa&#231;&#227;o entre o FOP e o evento cerebrovascular criptog&#233;nico tenha sido reiteradamente confirmada&#44; a embolia cerebral paradoxal ocorre raramente e &#233; tipicamente assumida e n&#227;o provada&#46; Esta mesma situa&#231;&#227;o ocorre tamb&#233;m nos AIT&#47;AVC atribu&#237;dos &#224; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#44; &#224;s placas arterioscler&#243;ticas da aorta ascendente&#47;car&#243;tidas ou no contexto do enfarte agudo do mioc&#225;rdio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hist&#243;ria natural ap&#243;s o AIT&#47;AVC criptog&#233;nico n&#227;o est&#225; ainda bem definida&#44; nomeadamente quanto ao risco de recorr&#234;ncia e ao valor terap&#234;utico das interven&#231;&#245;es com vista &#224; preven&#231;&#227;o secund&#225;ria&#46; Na estratifica&#231;&#227;o do risco emb&#243;lico destes doentes importa conhecer&#44; para al&#233;m dos habituais fatores cl&#237;nicos de risco emb&#243;lico &#40;i&#46; e&#46; CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as caracter&#237;sticas de risco do FOP&#46; A amostra deste estudo era constitu&#237;da por adultos jovens &#40;idade m&#233;dia de 46 anos&#41;&#44; com baixa incid&#234;ncia de fatores de risco para cardioembolismo ou outras comorbilidades m&#233;dicas&#44; tendo sido previamente exclu&#237;das as causas comuns de AIT&#47;AVC&#46; Trata&#8208;se de uma popula&#231;&#227;o de baixo risco cardiovascular em que n&#227;o se esperavam eventos cerebrais isqu&#233;micos e&#44; ainda menos&#44; a recorr&#234;ncia dos mesmos&#46; Nestes casos &#233; frequente considerar&#8208;se a ocorr&#234;ncia de epis&#243;dios &#171;silenciosos&#187; de fibrilha&#231;&#227;o auricular&#46; Por&#233;m&#44; na nossa amostra e dado o baixo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc &#40;1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#41; com 23&#44;8&#37; dos casos com <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 0&#44; seria uma entidade etiol&#243;gica improv&#225;vel&#46; A baixa mortalidade verificada no estudo &#40;0&#44;5&#37;&#41; &#233; tamb&#233;m um <span class="elsevierStyleItalic">hard endpoint</span> que indicia uma popula&#231;&#227;o de muito baixo risco cardiovascular&#46; Os convencionais <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de risco emb&#243;lico n&#227;o foram definidos de modo a se aplicarem na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria da doen&#231;a cerebral isqu&#233;mica&#44; n&#227;o estando recomendada a utiliza&#231;&#227;o de qualquer algoritmo de risco para guiar a decis&#227;o terap&#234;utica nestes doentes&#46; O avan&#231;o mais recente na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria da doen&#231;a cerebral isqu&#233;mica veio dos investigadores do estudo <span class="elsevierStyleItalic">Risk of Paradoxical Embolism</span> &#40;RoPE&#41;&#44; que concebeu um modelo de risco que utiliza apenas vari&#225;veis cl&#237;nicas para estimar o risco de novo epis&#243;dio cerebral isqu&#233;mico nesta popula&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; O risco para novos eventos isqu&#233;micos est&#225; igualmente associado a caracter&#237;sticas morfo&#8208;funcionais do FOP&#44; como o grau do <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> direita&#8208;esquerda e a presen&#231;a de aneurisma do septo interauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; V&#225;rios estudos observacionais estabeleceram um risco emb&#243;lico mais elevado na presen&#231;a dessas tipologias&#44; recentemente confirmadas na an&#225;lise de subgrupos do estudo RESPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mostrando maior benef&#237;cio do dispositivo de encerramento em rela&#231;&#227;o ao grupo de controlo na presen&#231;a de grande <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intracard&#237;aco &#40;HR 0&#44;18&#44; CI<span class="elsevierStyleInf">95&#37;</span> 0&#44;04&#8208;0&#44;87&#41; e aneurisma do septo interauricular &#40;HR 0&#44;19&#44; 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sobretudo a longo termo&#44; com a hemorragia <span class="elsevierStyleItalic">major</span> a ocorrer entre 1&#44;5&#8208;2&#44;2 por 100 doentes&#47;ano&#44; como foi reportado nos principais estudos de preven&#231;&#227;o secund&#225;ria com terap&#234;utica m&#233;dica &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">Patent foramen ovale In Cryptogenic Stroke Study</span> &#40;PICSS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e <span class="elsevierStyleItalic">Warfarin&#8208;Aspirin Recurrent Stroke Study</span> &#40;WARSS&#41;&#44; especialmente na toma cr&#243;nica de anticoagula&#231;&#227;o oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dada a baixa recorr&#234;ncia de AVC neste contexto cl&#237;nico &#40;1&#44;6 eventos por 100 doentes&#47;ano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> torna&#8208;se question&#225;vel o benef&#237;cio cl&#237;nico da terap&#234;utica antitromb&#243;tica&#46; A seguran&#231;a terap&#234;utica a longo prazo &#233; uma especificidade fundamental para se justificar qualquer estrat&#233;gia preventiva no caso de hist&#243;ria natural de baixo risco isqu&#233;mico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de os estudos n&#227;o aleatorizados mostrarem um padr&#227;o consistente a favor do encerramento de FOP&#44; os principais estudos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a> n&#227;o provaram superioridade do dispositivo sobre a terap&#234;utica m&#233;dica&#46; O fraco poder estat&#237;stico dos resultados obtidos derivar&#225; do n&#250;mero de doentes inclu&#237;dos na amostra&#44; da taxa de eventos isqu&#233;micos abaixo do que seria estimado e da necessidade dum seguimento cl&#237;nico de muito longa dura&#231;&#227;o&#46; Na globalidade&#44; os resultados sugerem que o dispositivo seja clinicamente t&#227;o eficaz como a terap&#234;utica anticoagulante e provavelmente superior &#224; antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span></a>&#44; constituindo uma alternativa terap&#234;utica&#44; sobretudo nos casos com eventos isqu&#233;micos recorrentes por fal&#234;ncia ou contraindica&#231;&#227;o para antitromb&#243;ticos ou por dificuldade na ades&#227;o medicamentosa&#46; Outro achado a favor do encerramento de FOP do estudo RESPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> foi a observa&#231;&#227;o de mais enfartes cerebrais de grandes dimens&#245;es no grupo de controlo do que no grupo do dispositivo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este registo permitiu avaliar as caracter&#237;sticas dos doentes que tiveram novo evento cerebral isqu&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46; Os nossos resultados reafirmam a import&#226;ncia na sele&#231;&#227;o dos casos de AVC criptog&#233;nico para encerramento de FOP&#46; Devendo haver prud&#234;ncia&#44; n&#227;o s&#243; em referenciar para dispositivo aqueles doentes com idade mais avan&#231;ada &#40;um dos principais fatores associadas a eventos isqu&#233;micos&#41;&#44; mas tamb&#233;m na aus&#234;ncia de caracter&#237;sticas de risco do FOP&#44; pois indiciam uma menor probabilidade de embolia paradoxal do evento &#237;ndex&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho tem algumas limita&#231;&#245;es que devem ser consideradas&#46; Trata&#8208;se de um estudo observacional&#44; sem adjudica&#231;&#227;o independente dos resultados&#46; Por&#233;m&#44; corresponde a doentes com diagn&#243;stico e com exclus&#227;o de etiol&#243;gica de AIT&#47;AVC realizada pela neurologia&#44; que de forma independente confirmou a recorr&#234;ncia de novo evento&#46; Segundo&#44; n&#227;o foi definido um grupo de controlo pelo que a efic&#225;cia do encerramento de FOP na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria de AVC n&#227;o foi avaliada em compara&#231;&#227;o direta&#46; Finalmente&#44; trata&#8208;se de uma amostra com maior probabilidade de embolia paradoxal&#44; n&#227;o sendo um estudo de <span class="elsevierStyleItalic">all&#8208;comers</span> para doen&#231;a cerebral isqu&#233;mica de causa indeterminada&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclus&#227;o</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo observacional com seguimento de longa dura&#231;&#227;o o encerramento percut&#226;neo de FOP mostrou ser um procedimento seguro e eficaz na preven&#231;&#227;o secund&#225;ria do AIT&#47;AVC criptog&#233;nico&#46; A confirma&#231;&#227;o futura do benef&#237;cio do encerramento de FOP poder&#225; levar a modifica&#231;&#245;es na estrat&#233;gia antitromb&#243;tica neste tipo de doentes e&#44; desse modo&#44; &#224; diminui&#231;&#227;o de potenciais eventos hemorr&#225;gicos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflito de interesses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Amostra &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>193&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;anos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;1 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">65 anos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44; 6&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo feminino &#40;n&#44; &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&#44; 62&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes pessoais &#40;n&#44; &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44; 3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertens&#227;o arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44; 22&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipercolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44; 3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a arterial coron&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfarte do mioc&#225;rdio pr&#233;vio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hist&#243;ria de multienfartes cerebrais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44; 9&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enxaqueca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44; 9&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombose venosa profunda pr&#233;via&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44; 7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tromboembolia pulmonar pr&#233;via&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44; 3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia maligna pr&#233;via&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insufici&#234;ncia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44; 5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a renal cr&#243;nica &#40;TFG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44; 1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc <span class="elsevierStyleItalic">score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Foramen ovale patente &#40;n&#44; &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tamanho do <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> direita&#8208;esquerda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grau 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">90&#44; 46&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grau 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&#44; 53&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> direita&#8208;esquerda espont&#226;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44; 22&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurisma do septo interauricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#44; 35&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Membrana de Eust&#225;quio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44; 24&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">AAG</span>&#58; antiagrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">ACO</span>&#58; anticoagula&#231;&#227;o oral&#59; <span class="elsevierStyleItalic">AIT</span>&#58; acidente isqu&#233;mico transit&#243;rio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">ASIA</span>&#58; aneurisma do septo interauricular&#59; <span class="elsevierStyleItalic">AVC</span>&#58; acidente vascular cerebral&#59; <span class="elsevierStyleItalic">HTA</span>&#58; hipertens&#227;o arterial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">IC</span>&#58; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#59; <span class="elsevierStyleItalic">FOP</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">foramen ovale</span> patente&#46;</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc <span class="elsevierStyleItalic">score</span> apresentado n&#227;o considerou hist&#243;ria pr&#233;via de evento cerebrovascular&#46;</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> direita&#8208;esquerda caracterizado segundo a passagem de microbolhas ap&#243;s infus&#227;o de solu&#231;&#227;o salina&#58; grau 1 corresponde a <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> pequeno e grau 2 a <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> de largo calibre&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Data de encerramento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anos at&#233; evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc <span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas do FOP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">06&#47;2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amplatzer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HTA&#44; IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> grau 1<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AAG simples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">03&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amplatzer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> grau 1<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AAG simples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amplatzer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HTA&#44; multienfartes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> grau 2<span class="elsevierStyleSup">b</span>&#44; ASIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem AAG&#47;ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#47;2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amplatzer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shunt grau 1<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AAG simples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#47;2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solysafe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> grau 2<span class="elsevierStyleSup">b</span>&#44; ASIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AAG simples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">03&#47;2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amplatzer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> grau 1<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AAG simples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amplatzer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> grau 1<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AAG simples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2014.08.009

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	8	10	18
2024 Outubro	119	54	173
2024 Setembro	141	26	167
2024 Agosto	126	39	165
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2024 Junho	101	29	130
2024 Maio	77	29	106
2024 Abril	79	28	107
2024 Mar�o	68	22	90
2024 Fevereiro	56	25	81
2024 Janeiro	65	37	102
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2023 Novembro	72	19	91
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2016 Fevereiro	79	23	102
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2015 Novembro	57	24	81
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2015 Setembro	59	21	80
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2015 Julho	40	10	50
2015 Junho	50	6	56
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