Comentário editorial
Transplantação cardíaca – perspetivas atuais
Heart transplantation: Current outlook
Paulo Pinho
Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal
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Em grupos específicos de doentes com insuficiência cardíaca, a ressincronização cardíaca melhora a classe funcional, reduz a frequência das hospitalizações e melhora a sobrevida, tal como os desfibriladores intracardíacos reduzem os episódios de morte súbita e a mortalidade tardia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Um número não desprezível de doentes com doença coronária e ou valvular é atualmente aceite para cirurgia cardíaca convencional e ou técnicas cirúrgicas de redução de volume ventricular com bons resultados a médio prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. As sucessivas melhorias tecnológicas apresentadas pelos dispositivos de assistência ventricular, agora na sua 4<span class="elsevierStyleMonospace">.</span>ª geração, colocam‐nos, do ponto de vista clínico, como uma solução multiopcional – desde suporte transitório e ponte para decisão ou transplantação até terapêutica definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A transplantação cardíaca, mesmo continuando a ser o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> da terapêutica da insuficiência cardíaca avançada – uma expetativa de sobrevivência superior a dez anos com melhor capacidade funcional e qualidade de vida – circunscreve‐se a um grupo mais restrito de doentes, quer pela existência de outras opções terapêuticas em estádios menos avançados quer pelas suas próprias limitações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. O <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de potenciais dadores é relativamente reduzido apesar dos consensos clínicos gerados para a otimização do seu manejo e para a utilização dos chamados dadores marginais em condições específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se os critérios cardiológicos para indicação de transplantação cardíaca são relativamente consensuais, um número significativo destes potenciais recetores nunca é considerado para transplantação, quer pelas contraindicações a um tratamento imunossupressor para toda a vida quer pela idade e comorbilidades que condicionam a otimização de um recurso escasso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Embora os resultados a longo prazo da transplantação cardíaca mostrem progressos lentos, mas sustentados, existem barreiras até agora intransponíveis à sua melhoria significativa – a deterioração funcional do enxerto cardíaco causado pela rejeição crónica, o aumento progressivo da malignidade e as infeções graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Igualmente, e da maior importância, são o valor económico atribuído ao procedimento e as considerações éticas e legais, diferentes de país para país, bem como a disponibilidade local de técnicas de assistência circulatória eficientes e duráveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A transplantação cardíaca é, portanto, cada vez mais uma cirurgia para um número limitado de doentes de muito elevado risco – aumento do número de doentes em estado crítico, muitas vezes com suporte mecânico, redução do número de doentes em ambulatório<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Este conjunto de fatores concorre para uma necessidade atual de 5‐7 transplantações por milhão de habitantes, face às necessidades percebidas há duas décadas atrás de dez transplantações por milhão de habitantes. E em países com economias fortes é previsível que a atividade de implantação de assistência ventricular esquerda e ou biventricular definitivas ultrapasse rapidamente a atividade da transplantação cardíaca. De facto, os ensaios clínicos com dispositivos de assistência ventricular esquerda mostram resultados de curto e médio prazo muito satisfatórios, com QUALY's elevados, mas progressivamente mais baixos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estado de coisas merece, no entanto, algumas observações, principalmente num país como Portugal onde os recursos financeiros são escassos. Os resultados da transplantação cardíaca são melhores e mais eficientes nos doentes que não atinjam um estado crítico e está nas nossas mãos uma melhor estratificação de risco com os instrumentos de decisão clínica existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por outro lado, um maior esforço deve ser dirigido para o máximo aproveitamento dos potenciais dadores disponíveis já que não me parece existirem, de momento, condições para criar um programa de assistência ventricular definitiva que ainda apresenta um custo‐eficiência incomportável para o país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por último, a atividade de transplantação cardíaca, sendo provavelmente a primeira experiência real de <span class="elsevierStyleItalic">heart team</span>, deve estar idealmente integrada em unidades clínicas que tenham o conhecimento e a experiência do estado da arte no tratamento da insuficiência cardíaca avançada. Sendo o volume cirúrgico sustentado uma condição importante para a qualidade do tratamento, outros vetores como a existência de alternativas terapêuticas médicas e cirúrgicas consistentes, a disponibilidade no local de várias formas de suporte circulatório e a dimensão das áreas de referenciação demográfica são igualmente de considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A experiência de dez anos de transplantação cardíaca dos HUC relatada no trabalho publicado nesta edição da Revista Portuguesa de Cardiologia é um contributo importante para o conhecimento da realidade atual da transplantação cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Apresenta um elevado volume anual de transplantações para os padrões ibéricos com uma significativa experiência acumulada de mais de 250 casos com bons resultados a longo prazo em circunstâncias muito satisfatórias de tempos de espera dos recetores, tempos de isquemia do enxerto e características hemodinâmicas dos doentes. É minuciosa e muito informativa na descrição das características clínicas pré‐operatórias dos doentes, dos dados peroperatórios e das complicações precoces e tardias específicas deste tipo de procedimento. Teria sido muito interessante a apresentação de dados comparativos entre os sucessivos períodos da experiência relatada, o que iria contribuir para um melhor conhecimento da evolução mais recente da transplantação cardíaca – variação dos graus de prioridade dos doentes, resultados da utilização de dadores marginais, efeitos da modificação dos protocolos de tratamento – e que certamente será objeto de futuros trabalhos clínicos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The operation. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
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| 2024 Novembro | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Outubro | 33 | 29 | 62 |
| 2024 Setembro | 36 | 22 | 58 |
| 2024 Agosto | 38 | 26 | 64 |
| 2024 Julho | 27 | 29 | 56 |
| 2024 Junho | 23 | 17 | 40 |
| 2024 Maio | 34 | 23 | 57 |
| 2024 Abril | 24 | 20 | 44 |
| 2024 Maro | 40 | 14 | 54 |
| 2024 Fevereiro | 35 | 17 | 52 |
| 2024 Janeiro | 40 | 25 | 65 |
| 2023 Dezembro | 48 | 19 | 67 |
| 2023 Novembro | 29 | 25 | 54 |
| 2023 Outubro | 16 | 13 | 29 |
| 2023 Setembro | 21 | 24 | 45 |
| 2023 Agosto | 15 | 12 | 27 |
| 2023 Julho | 14 | 10 | 24 |
| 2023 Junho | 15 | 13 | 28 |
| 2023 Maio | 27 | 24 | 51 |
| 2023 Abril | 14 | 3 | 17 |
| 2023 Maro | 39 | 28 | 67 |
| 2023 Fevereiro | 22 | 15 | 37 |
| 2023 Janeiro | 13 | 11 | 24 |
| 2022 Dezembro | 22 | 19 | 41 |
| 2022 Novembro | 29 | 22 | 51 |
| 2022 Outubro | 22 | 18 | 40 |
| 2022 Setembro | 17 | 26 | 43 |
| 2022 Agosto | 17 | 40 | 57 |
| 2022 Julho | 21 | 37 | 58 |
| 2022 Junho | 24 | 21 | 45 |
| 2022 Maio | 13 | 33 | 46 |
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| 2022 Maro | 25 | 36 | 61 |
| 2022 Fevereiro | 12 | 14 | 26 |
| 2022 Janeiro | 24 | 25 | 49 |
| 2021 Dezembro | 17 | 25 | 42 |
| 2021 Novembro | 21 | 30 | 51 |
| 2021 Outubro | 24 | 34 | 58 |
| 2021 Setembro | 20 | 26 | 46 |
| 2021 Agosto | 18 | 27 | 45 |
| 2021 Julho | 11 | 17 | 28 |
| 2021 Junho | 15 | 24 | 39 |
| 2021 Maio | 18 | 30 | 48 |
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| 2021 Fevereiro | 45 | 13 | 58 |
| 2021 Janeiro | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Dezembro | 13 | 8 | 21 |
| 2020 Novembro | 25 | 15 | 40 |
| 2020 Outubro | 22 | 7 | 29 |
| 2020 Setembro | 18 | 8 | 26 |
| 2020 Agosto | 9 | 8 | 17 |
| 2020 Julho | 22 | 3 | 25 |
| 2020 Junho | 24 | 6 | 30 |
| 2020 Maio | 7 | 4 | 11 |
| 2020 Abril | 17 | 14 | 31 |
| 2020 Maro | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Fevereiro | 76 | 28 | 104 |
| 2020 Janeiro | 68 | 7 | 75 |
| 2019 Dezembro | 28 | 4 | 32 |
| 2019 Novembro | 22 | 3 | 25 |
| 2019 Outubro | 27 | 6 | 33 |
| 2019 Setembro | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Agosto | 6 | 10 | 16 |
| 2019 Julho | 29 | 12 | 41 |
| 2019 Junho | 27 | 6 | 33 |
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| 2019 Maro | 11 | 11 | 22 |
| 2019 Fevereiro | 8 | 7 | 15 |
| 2019 Janeiro | 14 | 4 | 18 |
| 2018 Dezembro | 41 | 12 | 53 |
| 2018 Novembro | 72 | 7 | 79 |
| 2018 Outubro | 147 | 18 | 165 |
| 2018 Setembro | 35 | 9 | 44 |
| 2018 Agosto | 21 | 9 | 30 |
| 2018 Julho | 42 | 9 | 51 |
| 2018 Junho | 60 | 3 | 63 |
| 2018 Maio | 112 | 10 | 122 |
| 2018 Abril | 88 | 6 | 94 |
| 2018 Maro | 209 | 10 | 219 |
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| 2018 Janeiro | 48 | 7 | 55 |
| 2017 Dezembro | 120 | 14 | 134 |
| 2017 Novembro | 32 | 10 | 42 |
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| 2016 Dezembro | 16 | 12 | 28 |
| 2016 Novembro | 6 | 5 | 11 |
| 2016 Outubro | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Setembro | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Julho | 11 | 4 | 15 |
| 2016 Junho | 2 | 6 | 8 |
| 2016 Maio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 17 | 1 | 18 |
| 2016 Maro | 29 | 5 | 34 |
| 2016 Fevereiro | 49 | 14 | 63 |
| 2016 Janeiro | 36 | 17 | 53 |
| 2015 Dezembro | 32 | 13 | 45 |
| 2015 Novembro | 27 | 16 | 43 |
| 2015 Outubro | 26 | 18 | 44 |
| 2015 Setembro | 35 | 13 | 48 |
| 2015 Agosto | 24 | 8 | 32 |
| 2015 Julho | 31 | 11 | 42 |
| 2015 Junho | 20 | 4 | 24 |
| 2015 Maio | 14 | 6 | 20 |
| 2015 Abril | 26 | 15 | 41 |
| 2015 Maro | 21 | 14 | 35 |
| 2015 Fevereiro | 32 | 15 | 47 |
| 2015 Janeiro | 26 | 19 | 45 |
| 2014 Dezembro | 78 | 59 | 137 |
| 2014 Novembro | 31 | 18 | 49 |
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