Caso Clínico
Implantação de pacemaker definitivo por via femoral
Permanent pacemaker implantation using a femoral approach
Patrícia Rodrigues
, Hipólito Reis, Vítor Lagarto, Paulo Palma, Carla Roque, António Pinheiro‐Vieira, Diana Anjo, Severo Torres
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
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<span class="elsevierStyleItalic">(C)</span> posicionamento e fixação ativa de eletrocateter ventricular no ápex ventricular direito; <span class="elsevierStyleItalic">(D)</span> progressão do eletrocateter auricular bipolar CapSureFix<span class="elsevierStyleSup">®</span> Novus 5076‐85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota, EUA) através da veia cava inferior; <span class="elsevierStyleItalic">(E)</span> posicionamento e fixação ativa de eletrocateter auricular no apêndice auricular direito; <span class="elsevierStyleItalic">(F)</span><span class="elsevierStyleBold">i</span>mplantação de gerador (<span class="elsevierStyleItalic">Reply D SafeR</span> – <span class="elsevierStyleItalic">Sorin</span> Inc., Milão, Itália) em loca no tecido subcutâneo na fossa ilíaca direita; <span class="elsevierStyleItalic">(G)</span><span class="elsevierStyleBold">f</span>ossa ilíaca direita após sutura de loca.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Gustavo Lima da Silva, Pedro Marques" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Gustavo" "apellidos" => "Lima da Silva" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Marques" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204915000793" "doi" => "10.1016/j.repce.2014.12.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204915000793?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255115000797?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003400000005/v1_201505200240/S0870255115000797/v1_201505200240/pt/main.assets" ] ] "pt" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo por via femoral" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "733.e1" "paginaFinal" => "733.e6" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Patrícia Rodrigues, Hipólito Reis, Vítor Lagarto, Paulo Palma, Carla Roque, António Pinheiro‐Vieira, Diana Anjo, Severo Torres" "autores" => array:8 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Patrícia" "apellidos" => "Rodrigues" "email" => array:1 [ 0 => "pfdrodrigues@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Hipólito" "apellidos" => "Reis" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Vítor" "apellidos" => "Lagarto" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Paulo" "apellidos" => "Palma" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carla" "apellidos" => "Roque" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "António" "apellidos" => "Pinheiro‐Vieira" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Diana" "apellidos" => "Anjo" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Severo" "apellidos" => "Torres" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Permanent pacemaker implantation using a femoral approach" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2693 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 449261 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span> de câmara única, Relia SR (Medtronic<span class="elsevierStyleSup">®</span>), implantado pela veia femoral direita na doente H. 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A., doente do sexo feminino, com 85 anos, dependente nas atividades de vida diária, limitada à cama‐cadeirão, mas com boa vida de relação. Tinha antecedentes de diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 (com nefropatia diabética e em programa regular de hemodiálise desde há nove anos, tendo como acesso vascular um cateter venoso central [CVC] tunelizado), anemia de doença crónica, fibrilhação auricular permanente, hipertensão arterial, doença de Parkinson e patologia osteoarticular degenerativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estava medicada com insulina, levodopa/carbidopa, ácido acetilsalicílico, darbopoietina alfa, carbonato de cálcio, vitaminas do complexo B, ácido fólico, omeprazol e metoclopramida.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi internada por sépsis com ponto de partida em infeção do CVC (veia subclávia direita), pelo que foi administrada antibioterapia endovenosa com vancomicina e gentamicina, tendo‐se isolado, entretanto, <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> nas hemoculturas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tentou‐se substituir o CVC, sem sucesso na mobilização do cateter e com instabilidade hemodinâmica da doente, pelo que se decidiu manter o CVC e prolongar antibioterapia, com boa resposta clínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento, verificaram‐se períodos sintomáticos de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida, que alternavam com períodos de resposta ventricular lenta. Assim, foi diagnosticada síndrome de bradi‐taquicardia, tendo sido proposta implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ecocardiograma transtorácico excluiu cardiopatia estrutural relevante.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi tentada introdução de elétrodos pelas veias cefálica e subclávia esquerdas, sem sucesso na progressão dos mesmos. De igual forma, também não foi possível obter acesso vascular à direita, onde apresentava CVC. Comprovou‐se a existência de obstrução na veia cava superior, tanto por fluoroscopia como por angio‐TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo à reduzida mobilidade da doente e à ausência de outros acessos, decidiu‐se implantar <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo de câmara única (modo VVI) por via femoral.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após punção da veia femoral direita, progrediu‐se com o elétrodo ventricular, de fixação ativa e com 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de comprimento, até ao ápex do ventrículo direito. De seguida, foi realizada tunelização subcutânea do elétrodo para o flanco direito, onde se efetuou bolsa para alojar e fixar o gerador do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento decorreu sem intercorrências, com bons parâmetros de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente teve alta, sem outras complicações, e encontra‐se, atualmente, bem. O <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> mantém‐se normofuncionante, quatro meses após a implantação.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H. P., doente do sexo feminino, de 81 anos, parcialmente dependente (por limitação funcional do membro superior direito e patologia osteoarticular). Como antecedentes pessoais, a realçar neoplasia da mama diagnosticada dez anos antes (submetida a mastectomia radical à direita, radioterapia e quimioterapia), com linfedema crónico do membro superior direito, diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2, hipertensão arterial, hipotiroidismo e insuficiência cardíaca classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> NYHA. Estava cronicamente medicada com antidiabéticos orais, estatina, amlodipina, valsartan, furosemida, espironolactona, levotiroxina, alprazolam e beta‐histina. Foi internada por clínica de insuficiência cardíaca descompensada e tonturas, tendo‐se objetivado bradicardia sintomática, com períodos intermitentes de bloqueio auriculoventricular do 2.° grau tipo Mobitz II e bloqueio auriculoventricular completo. Não apresentava alterações hidroeletrolíticas nem outras causas reversíveis para a bradidisritmia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fez ecocardiograma transtorácico, que mostrou depressão ligeira da função sistólica ventricular esquerda (já conhecida previamente), sendo a análise da contractilidade segmentar condicionada por deficiente janela acústica, sem outras alterações de relevo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi proposta implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo, tendo sido abordadas as veias cefálica e subclávia esquerdas, sem sucesso na progressão dos elétrodos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). Apesar de apresentar linfedema marcado no membro superior direito, ainda foi tentada a via subclávia direita, sem sucesso. Comprovou‐se por angiografia a existência de obstrução a nível da veia cava superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, foi implantado <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo, de câmara única, pela veia femoral direita, tendo sido também efetuada tunelização subcutânea do elétrodo e colocação do gerador no abdómen, a nível do flanco direito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento e restante internamento decorreram sem complicações e a doente teve alta dois dias depois. Atualmente, cerca de cinco meses depois, o <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> mantém‐se normofuncionante, com bons limiares de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussão e conclusões</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem por via femoral para implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> definitivos já foi descrita há vários anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, mas continua a ser pouco familiar para a maioria dos operadores.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo contrário, a utilização da via femoral, para a colocação intravenosa de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> provisórios, é regularmente selecionada, pela facilidade de implantação e baixo risco de intercorrências durante o procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As indicações mais comuns para o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> transfemoral são: anomalias ou alterações no sistema venoso, nomeadamente com obstrução da veia subclávia ou veia cava superior; alteração da estrutura da parede torácica anterior, por exemplo após radioterapia ou mastectomia; necessidade de implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> em crianças; existência de múltiplos elétrodos na veia cava superior ou infeções recorrentes da loca do gerador.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A via femoral é uma via de acesso vascular alternativa e eficaz. Outros métodos alternativos seriam a recanalização venosa com laser ou o posicionamento cirúrgico de elétrodos epicárdicos. No entanto, a recanalização com laser confere risco significativo, dado o comprimento dos segmentos obstruídos, e uma intervenção mais invasiva seria de evitar nestes dois casos, atendendo às comorbilidades e fragilidade das doentes.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incisão para introdução dos elétrodos pela veia femoral foi feita abaixo do ligamento inguinal, para minorar desconforto causado pela cicatriz. Ellestad et al. optaram por abordar a veia ilíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambos os casos, optámos também por criar uma bolsa para o gerador na região abdominal para evitar desconforto na zona inguinal e da coxa, sobretudo com a mobilização. Para além disso, o facto de se criar a bolsa para o gerador na região superior da coxa, uma região com menos tecido subcutâneo, parece aumentar o desconforto e a probabilidade de erosão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O deslocamento dos elétrodos, particularmente auriculares, é a complicação mais frequente associada a esta abordagem, podendo acontecer em cerca de um quinto dos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora não esteja descrita, será de esperar, também, uma maior incidência de fraturas dos elétrodos, que pode ser minorada pela descrição de uma curva mais larga, à saída da veia femoral, quando inverte no sentido ascendente e, também, permitindo alguma folga no trajeto subcutâneo para a região abdominal, até à bolsa do gerador, de forma a evitar a tração durante a flexão do membro inferior.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, particularmente em doentes idosos, a região inguinal é provavelmente menos mobilizada do que a região peitoral e eliminam‐se lesões secundárias causadas por traumatismos na clavícula.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de infeções e de trombose venosa profunda parece ser idêntica à da via subclávia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da escassez de estudos sobre este tema, a maioria dos autores descreve uma baixa taxa de intercorrências e o procedimento, embora de carácter mais cirúrgico, é relativamente fácil de realizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para além da implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span>, já foi descrita a colocação de cardiodesfibrilhadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a> e de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> biventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a> por esta abordagem.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, a implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemakers</span> por via femoral deve ser considerada quando o acesso convencional na região peitoral não é possível.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres384009" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec362875" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres384010" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec362874" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão e conclusões" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-09" "fechaAceptado" => "2014-05-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec362875" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker</span>" 1 => "Veia femoral" 2 => "Técnica" 3 => "Complicações" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec362874" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pacemaker" 1 => "Femoral vein" 2 => "Technique" 3 => "Complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresentamos dois casos em que foi implantado <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo por via femoral, pelo facto de não ser possível fazê‐lo através da veia cefálica ou subclávia. Descrevemos a técnica, as suas indicações, as vantagens e as complicações associadas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe two cases in which a permanent pacemaker was implanted via the femoral vein, because the cephalic and subclavian veins were not patent. The technique and its indications, advantages and potential complications are reviewed.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2288 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 393074 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Em cima:</span> tentativa de implantação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> na primeira doente, A. 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Após administração de contraste, verificou‐se obstrução da veia cava superior.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Em baixo:</span> imagens de angio‐TAC em que se visualiza o cateter venoso central na transição entre a veia cava superior (VCS) e a aurícula direita, aparentemente aderente à VCS, que apresenta calibre reduzido, o que, combinado com a circulação colateral visível sugere fibrose parietal da veia cava superior sequelar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2913 "Ancho" => 2913 "Tamanyo" => 515354 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagens de fluoroscopia durante a colocação de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> definitivo de câmara única pela veia femoral direita, na paciente A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 28 | 5 | 33 |
| 2024 Outubro | 188 | 35 | 223 |
| 2024 Setembro | 169 | 22 | 191 |
| 2024 Agosto | 131 | 30 | 161 |
| 2024 Julho | 151 | 28 | 179 |
| 2024 Junho | 139 | 31 | 170 |
| 2024 Maio | 101 | 21 | 122 |
| 2024 Abril | 118 | 25 | 143 |
| 2024 Maro | 144 | 26 | 170 |
| 2024 Fevereiro | 112 | 25 | 137 |
| 2024 Janeiro | 118 | 22 | 140 |
| 2023 Dezembro | 102 | 27 | 129 |
| 2023 Novembro | 157 | 26 | 183 |
| 2023 Outubro | 126 | 20 | 146 |
| 2023 Setembro | 106 | 22 | 128 |
| 2023 Agosto | 97 | 18 | 115 |
| 2023 Julho | 127 | 7 | 134 |
| 2023 Junho | 103 | 12 | 115 |
| 2023 Maio | 145 | 23 | 168 |
| 2023 Abril | 103 | 4 | 107 |
| 2023 Maro | 120 | 24 | 144 |
| 2023 Fevereiro | 92 | 24 | 116 |
| 2023 Janeiro | 88 | 11 | 99 |
| 2022 Dezembro | 82 | 26 | 108 |
| 2022 Novembro | 175 | 18 | 193 |
| 2022 Outubro | 120 | 21 | 141 |
| 2022 Setembro | 86 | 29 | 115 |
| 2022 Agosto | 134 | 30 | 164 |
| 2022 Julho | 106 | 33 | 139 |
| 2022 Junho | 98 | 29 | 127 |
| 2022 Maio | 108 | 30 | 138 |
| 2022 Abril | 98 | 28 | 126 |
| 2022 Maro | 75 | 34 | 109 |
| 2022 Fevereiro | 104 | 20 | 124 |
| 2022 Janeiro | 127 | 26 | 153 |
| 2021 Dezembro | 73 | 27 | 100 |
| 2021 Novembro | 97 | 34 | 131 |
| 2021 Outubro | 120 | 52 | 172 |
| 2021 Setembro | 100 | 31 | 131 |
| 2021 Agosto | 158 | 41 | 199 |
| 2021 Julho | 183 | 33 | 216 |
| 2021 Junho | 169 | 21 | 190 |
| 2021 Maio | 154 | 38 | 192 |
| 2021 Abril | 288 | 51 | 339 |
| 2021 Maro | 156 | 31 | 187 |
| 2021 Fevereiro | 169 | 19 | 188 |
| 2021 Janeiro | 122 | 18 | 140 |
| 2020 Dezembro | 79 | 17 | 96 |
| 2020 Novembro | 75 | 32 | 107 |
| 2020 Outubro | 113 | 11 | 124 |
| 2020 Setembro | 104 | 15 | 119 |
| 2020 Agosto | 153 | 8 | 161 |
| 2020 Julho | 180 | 5 | 185 |
| 2020 Junho | 149 | 10 | 159 |
| 2020 Maio | 187 | 6 | 193 |
| 2020 Abril | 180 | 10 | 190 |
| 2020 Maro | 184 | 12 | 196 |
| 2020 Fevereiro | 337 | 37 | 374 |
| 2020 Janeiro | 160 | 10 | 170 |
| 2019 Dezembro | 136 | 18 | 154 |
| 2019 Novembro | 181 | 32 | 213 |
| 2019 Outubro | 215 | 26 | 241 |
| 2019 Setembro | 281 | 18 | 299 |
| 2019 Agosto | 153 | 12 | 165 |
| 2019 Julho | 111 | 16 | 127 |
| 2019 Junho | 112 | 26 | 138 |
| 2019 Maio | 137 | 12 | 149 |
| 2019 Abril | 112 | 12 | 124 |
| 2019 Maro | 65 | 14 | 79 |
| 2019 Fevereiro | 86 | 15 | 101 |
| 2019 Janeiro | 73 | 18 | 91 |
| 2018 Dezembro | 64 | 15 | 79 |
| 2018 Novembro | 90 | 11 | 101 |
| 2018 Outubro | 149 | 29 | 178 |
| 2018 Setembro | 72 | 10 | 82 |
| 2018 Agosto | 99 | 10 | 109 |
| 2018 Julho | 63 | 9 | 72 |
| 2018 Junho | 76 | 11 | 87 |
| 2018 Maio | 80 | 12 | 92 |
| 2018 Abril | 96 | 15 | 111 |
| 2018 Maro | 106 | 12 | 118 |
| 2018 Fevereiro | 97 | 11 | 108 |
| 2018 Janeiro | 88 | 10 | 98 |
| 2017 Dezembro | 80 | 14 | 94 |
| 2017 Novembro | 100 | 14 | 114 |
| 2017 Outubro | 77 | 14 | 91 |
| 2017 Setembro | 79 | 10 | 89 |
| 2017 Agosto | 78 | 12 | 90 |
| 2017 Julho | 54 | 12 | 66 |
| 2017 Junho | 90 | 35 | 125 |
| 2017 Maio | 125 | 13 | 138 |
| 2017 Abril | 69 | 4 | 73 |
| 2017 Maro | 112 | 27 | 139 |
| 2017 Fevereiro | 104 | 6 | 110 |
| 2017 Janeiro | 87 | 9 | 96 |
| 2016 Dezembro | 67 | 17 | 84 |
| 2016 Novembro | 71 | 22 | 93 |
| 2016 Outubro | 74 | 7 | 81 |
| 2016 Setembro | 185 | 12 | 197 |
| 2016 Agosto | 114 | 9 | 123 |
| 2016 Julho | 49 | 3 | 52 |
| 2016 Junho | 2 | 10 | 12 |
| 2016 Maio | 4 | 8 | 12 |
| 2016 Abril | 59 | 1 | 60 |
| 2016 Maro | 70 | 22 | 92 |
| 2016 Fevereiro | 99 | 30 | 129 |
| 2016 Janeiro | 69 | 27 | 96 |
| 2015 Dezembro | 54 | 25 | 79 |
| 2015 Novembro | 93 | 17 | 110 |
| 2015 Outubro | 72 | 20 | 92 |
| 2015 Setembro | 70 | 16 | 86 |
| 2015 Agosto | 65 | 12 | 77 |
| 2015 Julho | 88 | 11 | 99 |
| 2015 Junho | 64 | 7 | 71 |
| 2015 Maio | 71 | 12 | 83 |
| 2015 Abril | 45 | 18 | 63 |
| 2015 Maro | 61 | 22 | 83 |
| 2015 Fevereiro | 59 | 15 | 74 |
| 2015 Janeiro | 46 | 25 | 71 |
| 2014 Dezembro | 112 | 71 | 183 |
| 2014 Novembro | 30 | 18 | 48 |
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