Comentário editorial
Imagiologia cardíaca no tromboembolismo pulmonar: avaliação da disfunção ventricular direita por Doppler tecidular
Cardiac imaging in pulmonary embolism: Assessment of right ventricular dysfunction by tissue Doppler
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elsevierViewall">O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma entidade relativamente frequente no contexto de urgência hospitalar, com uma elevada taxa de mortalidade e morbilidade quando não tratado precocemente, continuando a representar um desafio diagnóstico na prática clínica diária, sendo a sua apresentação clínica nem sempre esclarecedora, especialmente no contexto agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A mortalidade de doentes por TEP nos quais o diagnóstico não é efetuado tem sido reportada como sendo quatro a seis vezes superior à dos doentes identificados e adequadamente tratados (mortalidade intra‐hospitalar de 6‐8% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> mortalidade global TEP não tratado 25‐30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior dificuldade no tratamento eficaz do TEP reside no seu diagnóstico atempado. A apresentação clínica por vezes impercetível de TEP maciço, a necessidade da utilização de diversas técnicas de diagnóstico e a não existência de um exame <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de fácil acesso e interpretação, são algumas das causas que explicam a dificuldade conhecida e o desafio no diagnóstico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No último Congresso Europeu de Cardiologia foram apresentadas as mais recentes <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> no diagnóstico e manejo do TEP da Sociedade Europeia de Cardiologia. O documento sucede as duas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> anteriores publicadas em 2000 e 2008 e, entre outros pontos, pretende focar na otimização do diagnóstico e tratamento do TEP.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muito importante, nos casos mais graves, a oclusão do leito arterial pulmonar por um trombo pode provocar falência ventricular direita aguda que, embora potencialmente reversível, poderá ser fatal. Estando a estratégia terapêutica dependente da apresentação clínica, é fulcral a restauração imediata do fluxo sanguíneo através das artérias pulmonares obstruídas nos doentes hemodinamicamente instáveis. Os testes laboratoriais de rotina utilizados (radiografia do tórax, eletrocardiograma, análise do gás arterial) estão frequentemente alterados no TEP sendo o seu valor preditivo positivo e negativo para o diagnóstico de embolismo pulmonar, baixo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tem sido reportado previamente, os doentes com evidência ecocardiográfica com falência cardíaca direita e aumento das pressões de enchimento têm um risco de mortalidade duplamente acrescido devido ao TEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Na literatura, a prevalência de disfunção do ventrículo direito (VD) por ecocardiografia varia de 30‐50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Apesar da complexa geometria e subsequente dificuldade na avaliação da função sistólica e diastólica, é fulcral compreender os mecanismos que conduzem à sua falência pois é uma das causas principais de morte prematura nestes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste número da revista, Selcuk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> apresenta um elegante estudo intitulado «<span class="elsevierStyleItalic">The Value of the Isovolumetric Acceleration Time in the Evaluation of the Right Ventricular Function in Acute Pulmonary Embolism»</span>, tendo sido realizado em 15 doentes com TEP agudo (idade média 60,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,3 anos), e um grupo de controlo (60,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,5), onde foram avaliados em dois tempos diferentes índices ecocardiográficos para a avaliação da função ventricular direita. Embora o universo de doentes seja relativamente reduzido, este estudo é um bom exemplo de introdução precoce e refletida da ecocardiografia nas situações agudas de TEP. Apesar de não termos informação suplementar sobre os fatores de risco dos doentes incluídos no estudo, os benefícios e a acessibilidade da técnica são de extrema importância no tratamento precoce destes doentes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários índices ecocardiográficos têm tido um papel importante no TEP, nomeadamente o chamado 60‐60 <span class="elsevierStyleItalic">sign</span> nos casos em que a fração de ejeção do VD está diminuída e na diminuição da contratilidade da parede livre do VD em relação ao ápex (McConnell <span class="elsevierStyleItalic">sign</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ponto principal e de mérito no estudo de Selcuk et al. é a chamada de atenção para o papel do tempo de aceleração isovolumétrico (TAIV) no diagnóstico precoce de disfunção ventricular direita, tendo‐se verificado uma redução estatisticamente significativa deste índice, na avaliação de <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> após um mês (TAIV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1 no dia do diagnóstico e 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1 no final do 1.° mês, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A atitude criteriosa e especializada na utilização de técnicas de imagem avançadas no contexto agudo e à cabeceira do doente tem contribuído para um crescimento consistente da aplicação da técnica de Doppler tecidular na avaliação da função ventricular direita, nomeadamente o TAIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que sendo um índice não afectado pela pré e pós‐carga poderá aumentar a confiança no manejo do TEP agudo e seu diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. O seu uso deverá ser seriado, particularmente em situações de maior gravidade clínica e compromisso hemodinâmico, integrando um conjunto de exames de diagnósticos habitualmente utilizados de forma conjunta. Seria potencialmente promissor, a avaliação da curva <span class="elsevierStyleItalic">Receiver Operating Characteristic</span> (ROC) para identificar o melhor <span class="elsevierStyleItalic">cut‐off</span> do TAIV mais adequado para identificar precocemente a disfunção do VD.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação da função do VD poderá ainda ser complementada pela medição do peptídeo atrial natriurético (BNP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que se encontra elevado na presença de aumento das pressões intracardíacas. Também a porção N‐terminal do péptido natriurético tipo B (NT‐proBNP) tem sido identificado como um marcador importante de disfunção ventricular direita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Adicionalmente, seria de potencial interesse clínico comparar a relação entre a disfunção sistólica do VD por Doppler tecidular e o reflexo funcional da sobrecarga desta câmara, estimada a partir do BNP.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Venous thromboembolism (VTE) in Europe. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 17 | 6 | 23 |
| 2024 Outubro | 82 | 30 | 112 |
| 2024 Setembro | 126 | 21 | 147 |
| 2024 Agosto | 72 | 24 | 96 |
| 2024 Julho | 82 | 26 | 108 |
| 2024 Junho | 75 | 15 | 90 |
| 2024 Maio | 82 | 27 | 109 |
| 2024 Abril | 98 | 29 | 127 |
| 2024 Maro | 60 | 19 | 79 |
| 2024 Fevereiro | 51 | 18 | 69 |
| 2024 Janeiro | 65 | 28 | 93 |
| 2023 Dezembro | 52 | 24 | 76 |
| 2023 Novembro | 45 | 18 | 63 |
| 2023 Outubro | 53 | 15 | 68 |
| 2023 Setembro | 36 | 24 | 60 |
| 2023 Agosto | 43 | 9 | 52 |
| 2023 Julho | 41 | 5 | 46 |
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| 2023 Maio | 82 | 29 | 111 |
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| 2023 Fevereiro | 48 | 22 | 70 |
| 2023 Janeiro | 49 | 16 | 65 |
| 2022 Dezembro | 41 | 27 | 68 |
| 2022 Novembro | 71 | 25 | 96 |
| 2022 Outubro | 62 | 28 | 90 |
| 2022 Setembro | 53 | 33 | 86 |
| 2022 Agosto | 55 | 39 | 94 |
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| 2022 Fevereiro | 38 | 30 | 68 |
| 2022 Janeiro | 66 | 25 | 91 |
| 2021 Dezembro | 29 | 34 | 63 |
| 2021 Novembro | 50 | 35 | 85 |
| 2021 Outubro | 50 | 37 | 87 |
| 2021 Setembro | 64 | 28 | 92 |
| 2021 Agosto | 43 | 27 | 70 |
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| 2020 Dezembro | 46 | 10 | 56 |
| 2020 Novembro | 58 | 8 | 66 |
| 2020 Outubro | 37 | 10 | 47 |
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| 2020 Julho | 41 | 12 | 53 |
| 2020 Junho | 48 | 16 | 64 |
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| 2020 Abril | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Maro | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Fevereiro | 97 | 15 | 112 |
| 2020 Janeiro | 49 | 24 | 73 |
| 2019 Dezembro | 84 | 20 | 104 |
| 2019 Novembro | 48 | 4 | 52 |
| 2019 Outubro | 30 | 4 | 34 |
| 2019 Setembro | 48 | 10 | 58 |
| 2019 Agosto | 34 | 4 | 38 |
| 2019 Julho | 40 | 7 | 47 |
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| 2019 Fevereiro | 80 | 7 | 87 |
| 2019 Janeiro | 94 | 4 | 98 |
| 2018 Dezembro | 107 | 12 | 119 |
| 2018 Novembro | 41 | 4 | 45 |
| 2018 Outubro | 109 | 12 | 121 |
| 2018 Setembro | 35 | 8 | 43 |
| 2018 Agosto | 28 | 14 | 42 |
| 2018 Julho | 31 | 9 | 40 |
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| 2018 Maio | 65 | 7 | 72 |
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| 2018 Maro | 112 | 9 | 121 |
| 2018 Fevereiro | 70 | 3 | 73 |
| 2018 Janeiro | 57 | 11 | 68 |
| 2017 Dezembro | 48 | 14 | 62 |
| 2017 Novembro | 45 | 18 | 63 |
| 2017 Outubro | 44 | 17 | 61 |
| 2017 Setembro | 30 | 12 | 42 |
| 2017 Agosto | 34 | 10 | 44 |
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| 2016 Dezembro | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Novembro | 15 | 5 | 20 |
| 2016 Outubro | 27 | 2 | 29 |
| 2016 Setembro | 42 | 7 | 49 |
| 2016 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2016 Julho | 15 | 3 | 18 |
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| 2016 Maio | 11 | 6 | 17 |
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| 2016 Maro | 42 | 15 | 57 |
| 2016 Fevereiro | 50 | 17 | 67 |
| 2016 Janeiro | 37 | 15 | 52 |
| 2015 Dezembro | 35 | 12 | 47 |
| 2015 Novembro | 36 | 15 | 51 |
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| 2015 Setembro | 40 | 18 | 58 |
| 2015 Agosto | 37 | 7 | 44 |
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| 2015 Junho | 39 | 4 | 43 |
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| 2015 Janeiro | 22 | 17 | 39 |
| 2014 Dezembro | 45 | 22 | 67 |
| 2014 Novembro | 96 | 56 | 152 |
| 2014 Outubro | 11 | 7 | 18 |
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