Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Fibrinólise nos doentes com embolia pulmonar de risco intermédio»
Comment on “Fibrinolysis for patients with intermediate‐risk pulmonary embolism”
Maria da Graça Castro
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
Lido
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Eligible patients had right ventricular dysfunction on echocardiography or computed tomography, as well as myocardial injury as indicated by a positive test for cardiac troponin <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> or troponin T. The primary outcome was death or hemodynamic decompensation (or collapse) within 7 days after randomization. The main safety outcomes were major extracranial bleeding and ischemic or hemorrhagic stroke within 7 days after randomization.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results</span>: Of 1006 patients who underwent randomization, 1005 were included in the intention‐to‐treat analysis. Death or hemodynamic decompensation occurred in 13 of 506 patients (2.6%) in the tenecteplase group as compared with 28 of 499 (5.6%) in the placebo group (odds ratio, 0.44; 95% confidence interval, 0.23 to 0.87; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.02). Between randomization and day 7, a total of 6 patients (1.2%) in the tenecteplase group and 9 (1.8%) in the placebo group died (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.42). Extracranial bleeding occurred in 32 patients (6.3%) in the tenecteplase group and 6 patients (1.2%) in the placebo group (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001). Stroke occurred in 12 patients (2.4%) in the tenecteplase group and was hemorrhagic in 10 patients; 1 patient (0.2%) in the placebo group had a stroke, which was hemorrhagic (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003). By day 30, a total of 12 patients (2.4%) in the tenecteplase group and 16 patients (3.2%) in the placebo group had died (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.42).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span>: In patients with intermediate‐risk pulmonary embolism, fibrinolytic therapy prevented hemodynamic decompensation but increased the risk of <span class="elsevierStyleItalic">major</span> hemorrhage and stroke. (Funded by the Programme Hospitalier de Recherche Clinique in France and others; PEITHO EudraCT number, 2006‐005328‐18; ClinicalTrials.gov number, NCT00639743.) The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSITEIT MAASTRICHT on June 14, 2014. For personal use only. No other uses without permission.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A embolia pulmonar (EP) representa a terceira síndrome cardiovascular aguda mais frequente depois do acidente vascular cerebral (AVC) e do acidente coronário agudo. Continua a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade apesar de ser a mais evitável de todas as causas de morte intra‐hospitalar se forem corretamente implementadas as medidas de prevenção.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando entregue à sua história natural, a mortalidade pode ser alta e a taxa de recorrência elevada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mas a EP é uma entidade heterogénea, com níveis de gravidade muito variáveis, que vão desde formas com pior prognóstico que cursam com colapso hemodinâmico, até às formas de prognóstico muito favorável com estabilidade clínica e hemodinâmica, função ventricular direita normal e sem marcadores de lesão miocárdica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratificação do risco de morte precoce é crucial para definir a estratégia diagnóstica e terapêutica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está bem estabelecido o valor terapêutico da fibrinólise nos doentes com EP de alto risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo <span class="elsevierStyleItalic">Pulmonary Embolism Thrombolsysis Study</span> (PEITHO), apresentado no artigo aqui recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, foi desenhado para clarificar o papel da terapêutica fibrinolítica em doentes com EP de risco intermédio apresentando simultaneamente disfunção ventricular direita e elevação enzimática. Mais de 1.000 doentes oriundos de 76 centros em 13 países diferentes foram incluídos e randomizados de forma cega para receber tratamento fibrinolítico ou placebo, associado em ambos os grupos a heparina não fracionada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fibrinólise mostrou eficácia na redução de eventos clínicos (morte e deterioração hemodinâmica) aos 30 dias, atingindo maior significado estatístico na redução do risco de deterioração hemodinâmica. A contrapartida foi o aumento de eventos hemorrágicos major extracranianos e de AVC hemorrágico, com maior incidência no grupo dos mais idosos. No global beneficiaram mais com a terapêutica fibrinolítica os doentes de idade inferior a 75 anos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo em doentes normotensos e clinicamente estáveis têm sido apontados vários fatores associados a pior prognóstico e maior risco de morte como é o caso da doença pulmonar crónica, insuficiência cardíaca, idade superior a 80 anos e disfunção ventricular direita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado existe alguma evidência de que o benefício da fibrinólise se estende para além da fase aguda reduzindo a incidência de tromboembolia pulmonar crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras interrogações ainda em aberto e também sublinhadas neste estudo prendem‐se com a necessidade de estudar novos esquemas de terapêutica fibrinolítica com redução das doses em populações de maior risco e o recurso a novas terapêuticas de intervenção.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro grande mérito deste trabalho reside no facto de ser um estudo multicêntrico de iniciativa do investigador desenhado para dar resposta a uma questão clínica muito premente. O conceito de que faz sentido estratificar o risco nos doentes com EP sai claramente reforçado deste estudo e mostra simultaneamente a necessidade de refinar esta estratificação particularmente no grupo de doentes com EP de risco intermédio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fibrinolysis for patients with intermediate‐risk pulmonary embolism</span>. Guy Meyer, Eric Vicaut, Thierry Danays,Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini, Jan Beyer‐Westendorf, Erich Bluhmki, Helene Bouvaist, Benjamin Brenner, Francis Couturaud, Claudia Dellas, Klaus Empen, Ana Franca, Nazzareno Galiè, Annette Geibel, Samuel Z. Goldhaber, David Jimenez, Matija Kozak, Christian Kupatt, Nils Kucher, Irene M. Lang, Mareike Lankeit, Nicolas Meneveau, Gerard Pacouret, Massimiliano Palazzini, Antoniu Petris, Piotr Pruszczyk, Matteo Rugolotto, Aldo Salvi, Sebastian Schellong, Mustapha Sebbane, Bozena Sobkowicz, Branislav S. Stefanovic,</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Holger Thiele, Adam Torbicki, Franck Verschuren, and Stavros <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. Konstantinides, M.D., for the PEITHO Investigators. N Engl J Med. 2014;370:1402‐11.</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Torbicki" 1 => "A. Perrier" 2 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 13 | 7 | 20 |
| 2024 Outubro | 57 | 30 | 87 |
| 2024 Setembro | 54 | 26 | 80 |
| 2024 Agosto | 55 | 29 | 84 |
| 2024 Julho | 53 | 27 | 80 |
| 2024 Junho | 47 | 19 | 66 |
| 2024 Maio | 63 | 23 | 86 |
| 2024 Abril | 38 | 26 | 64 |
| 2024 Maro | 49 | 28 | 77 |
| 2024 Fevereiro | 36 | 26 | 62 |
| 2024 Janeiro | 32 | 28 | 60 |
| 2023 Dezembro | 27 | 20 | 47 |
| 2023 Novembro | 50 | 18 | 68 |
| 2023 Outubro | 27 | 12 | 39 |
| 2023 Setembro | 26 | 24 | 50 |
| 2023 Agosto | 27 | 20 | 47 |
| 2023 Julho | 34 | 15 | 49 |
| 2023 Junho | 43 | 9 | 52 |
| 2023 Maio | 32 | 26 | 58 |
| 2023 Abril | 22 | 5 | 27 |
| 2023 Maro | 33 | 29 | 62 |
| 2023 Fevereiro | 24 | 20 | 44 |
| 2023 Janeiro | 32 | 21 | 53 |
| 2022 Dezembro | 30 | 18 | 48 |
| 2022 Novembro | 56 | 29 | 85 |
| 2022 Outubro | 43 | 28 | 71 |
| 2022 Setembro | 33 | 28 | 61 |
| 2022 Agosto | 51 | 37 | 88 |
| 2022 Julho | 40 | 30 | 70 |
| 2022 Junho | 23 | 20 | 43 |
| 2022 Maio | 29 | 42 | 71 |
| 2022 Abril | 28 | 29 | 57 |
| 2022 Maro | 28 | 35 | 63 |
| 2022 Fevereiro | 40 | 26 | 66 |
| 2022 Janeiro | 42 | 20 | 62 |
| 2021 Dezembro | 33 | 31 | 64 |
| 2021 Novembro | 36 | 28 | 64 |
| 2021 Outubro | 21 | 28 | 49 |
| 2021 Setembro | 34 | 31 | 65 |
| 2021 Agosto | 25 | 32 | 57 |
| 2021 Julho | 22 | 23 | 45 |
| 2021 Junho | 19 | 18 | 37 |
| 2021 Maio | 26 | 25 | 51 |
| 2021 Abril | 23 | 23 | 46 |
| 2021 Maro | 43 | 11 | 54 |
| 2021 Fevereiro | 65 | 15 | 80 |
| 2021 Janeiro | 47 | 6 | 53 |
| 2020 Dezembro | 38 | 7 | 45 |
| 2020 Novembro | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Outubro | 15 | 3 | 18 |
| 2020 Setembro | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Agosto | 15 | 9 | 24 |
| 2020 Julho | 23 | 5 | 28 |
| 2020 Junho | 28 | 9 | 37 |
| 2020 Maio | 17 | 4 | 21 |
| 2020 Abril | 21 | 8 | 29 |
| 2020 Maro | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Fevereiro | 22 | 31 | 53 |
| 2020 Janeiro | 18 | 5 | 23 |
| 2019 Dezembro | 16 | 6 | 22 |
| 2019 Novembro | 22 | 7 | 29 |
| 2019 Outubro | 14 | 4 | 18 |
| 2019 Setembro | 13 | 7 | 20 |
| 2019 Agosto | 19 | 2 | 21 |
| 2019 Julho | 27 | 9 | 36 |
| 2019 Junho | 42 | 4 | 46 |
| 2019 Maio | 26 | 10 | 36 |
| 2019 Abril | 20 | 15 | 35 |
| 2019 Maro | 31 | 11 | 42 |
| 2019 Fevereiro | 38 | 14 | 52 |
| 2019 Janeiro | 31 | 10 | 41 |
| 2018 Dezembro | 26 | 12 | 38 |
| 2018 Novembro | 35 | 7 | 42 |
| 2018 Outubro | 74 | 14 | 88 |
| 2018 Setembro | 21 | 14 | 35 |
| 2018 Agosto | 24 | 5 | 29 |
| 2018 Julho | 23 | 13 | 36 |
| 2018 Junho | 36 | 9 | 45 |
| 2018 Maio | 55 | 15 | 70 |
| 2018 Abril | 59 | 6 | 65 |
| 2018 Maro | 67 | 7 | 74 |
| 2018 Fevereiro | 31 | 8 | 39 |
| 2018 Janeiro | 52 | 16 | 68 |
| 2017 Dezembro | 50 | 9 | 59 |
| 2017 Novembro | 44 | 15 | 59 |
| 2017 Outubro | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Setembro | 42 | 12 | 54 |
| 2017 Agosto | 39 | 8 | 47 |
| 2017 Julho | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Junho | 33 | 15 | 48 |
| 2017 Maio | 30 | 11 | 41 |
| 2017 Abril | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Maro | 32 | 12 | 44 |
| 2017 Fevereiro | 18 | 8 | 26 |
| 2017 Janeiro | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Dezembro | 27 | 6 | 33 |
| 2016 Novembro | 12 | 3 | 15 |
| 2016 Outubro | 18 | 17 | 35 |
| 2016 Setembro | 14 | 5 | 19 |
| 2016 Agosto | 11 | 11 | 22 |
| 2016 Julho | 13 | 13 | 26 |
| 2016 Junho | 13 | 15 | 28 |
| 2016 Maio | 0 | 14 | 14 |
| 2016 Abril | 12 | 1 | 13 |
| 2016 Maro | 29 | 3 | 32 |
| 2016 Fevereiro | 55 | 10 | 65 |
| 2016 Janeiro | 26 | 11 | 37 |
| 2015 Dezembro | 38 | 6 | 44 |
| 2015 Novembro | 42 | 10 | 52 |
| 2015 Outubro | 28 | 8 | 36 |
| 2015 Setembro | 39 | 11 | 50 |
| 2015 Agosto | 37 | 9 | 46 |
| 2015 Julho | 31 | 5 | 36 |
| 2015 Junho | 28 | 1 | 29 |
| 2015 Maio | 40 | 13 | 53 |
| 2015 Abril | 28 | 13 | 41 |
| 2015 Maro | 25 | 5 | 30 |
| 2015 Fevereiro | 19 | 11 | 30 |
| 2015 Janeiro | 17 | 8 | 25 |
| 2014 Dezembro | 45 | 12 | 57 |
| 2014 Novembro | 108 | 64 | 172 |
| 2014 Outubro | 19 | 8 | 27 |
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