Caso clínico
Falha de integridade dos elétrodos de desfibrilhação Riata e Riata ST: um problema atual
João Madeira
, Leonor Parreira, Pedro Amador, Luís Soares
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E., Setúbal, Portugal
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Atualmente encontram-se cerca de 79000 elétrodos ativos, só nos Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Os elétrodos com revestimento de silicone surgiram inicialmente com diâmetro 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F (RIATA) possuindo um núcleo central onde estão situados os elétrodos de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> e <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>, e dois lúmens (em elétrodos com um só <span class="elsevierStyleItalic">coil</span>) ou três lúmens (duplo <span class="elsevierStyleItalic">coil</span>) equidistantes do centro e que são percorridos por pares de fios condutores do circuito de choque isolados com <span class="elsevierStyleItalic">ethylene tetrafluoroethylene</span> (ETFE). Uma redistribuição da espessura do silicone do espaço interior, mas mantendo a mesma arquitetura, permitiu reduzir o diâmetro dos elétrodos para 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F (RIATA ST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente com excelentes prestações, foram detetados, a partir de 2008, os primeiros casos de alterações estruturais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A sua conceção é propícia a que, com o movimento induzido pelo encerramento da válvula tricúspide, haja atrito interno-externo, em particular na extensão entre os dois <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> de desfibrilhação ou na porção proximal nos sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> único (porção situada na aurícula direita), com abrasão e rutura do revestimento, com extrusão dos fios condutores para além da sombra do eletrocateter, com exposição do ETFE. O tempo de implantação até deteção do problema tem sido reportado num alargado espaço temporal compreendido entre os 27 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e os 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta alteração estrutural pode ocorrer isoladamente na ausência de qualquer alteração elétrica, sendo detetada apenas recorrendo à radioscopia ou radiografia torácica, mantendo o elétrodo a sua funcionalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estão, no entanto, descritos casos em que ocorreu disfunção elétrica (alterações do eletrograma e/ou alteração da impedância do sistema, em particular no seu componente de alta voltagem) pela extensão da exteriorização para dentro do <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> proximal, com falha de desfibrilhação e possível causa de morte. Esta situação levou a que a <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) emitisse, em 15 de dezembro de 2011, um parecer de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> relativamente a esta situação pelo risco potencial de lesão grave ou morte do doente, em caso de disfunção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A firma tem publicado normas de atuação em permanente atualização, <span class="elsevierStyleItalic">inclusive</span> com a criação de num <span class="elsevierStyleItalic">site</span> na internet para acompanhamento desta situação - <a href="http://www.riatacommunications.com/">www.riatacommunications.com</a>, com um pendor sobretudo conservador, mas que permitem minimizar os riscos e detetar precocemente possíveis disfunções<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, pairam ainda muitas dúvidas acerca do comportamento durante a desfibrilhação dos elétrodos exteriorizados com exposição do ETFE, a sua possível abrasão e rutura e eventual trombogenicidade, pelo que parece consensual uma tomada de decisão individualizada com a participação informada do doente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente de 81 anos de idade com cardiopatia d não-isquémica, com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção de 30%). Em 15 de março de 2005 foi-lhe implantado, no contexto de prevenção secundária (taquicardia ventricular sincopal), sistema de CDI-VR (gerador EPIC+ VR V-196, elétrodo Riata 1570 - duplo <span class="elsevierStyleItalic">coil</span>, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr). O limiar agudo do VD era de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V@0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, onda R de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV, impedância de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> de 864<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ohm e impedância de choque, medida no teste de desfibrilhação, de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ohm.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi observado regularmente em consulta de seguimento de doentes portadores de cardiodesfibrilhador. Registaram-se, no período de seguimento, três episódios de TV monomórfica mantida, convertidos com <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> antitaquicardia. Sem episódios de cardioversão/desfibrilhação.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oitenta e sete meses (sete anos e três meses) após a implantação foi programada a substituição do gerador por ter atingido Indicação de Substituição Eletiva (ERI). Previamente à intervenção fez-se radioscopia para determinar a integridade do eletrocateter, observando-se a exteriorização de fio condutor para além da sombra do cateter (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os parâmetros passíveis de serem testados pelo programador encontravam-se dentro da normalidade. Este modelo de CDI não permite a medição da impedância do circuito de choque de alta voltagem. A observação cuidadosa da imagem permitiu concluir que a exteriorização apresentava uma extensão aparentemente reduzida, sem que se verificassem ansas ou angulações, pelo que se optou por uma estratégia conservadora, com substituição, num primeiro tempo, apenas do gerador. Durante a intervenção, já com o novo gerador conetado, foi determinada a impedância do circuito de alta voltagem e observação minuciosa e demorada dos eletrogramas intracavitários incluindo os <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> (VD-Gerador, VCS-Gerador, VD-VCS), que se encontravam normais. Neste contexto, na ausência de qualquer evidência de presença de disfunção elétrica e passando o doente a dispor de gerador capacitado para testar periodicamente a impedância de choque, optou-se por conservar o elétrodo e concluir a intervenção cirúrgica. Não se considerou oportuno fazer teste de desfibrilhação. Programaram-se os parâmetros de deteção precoce de disfunção e o doente e a família foram instruídos acerca da atitude a tomar caso surgisse o alarme vibratório do gerador.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussão</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora sem dados definitivos acerca do comportamento do eletrocateter com extrusão dos fios condutores revestidos por ETFE, não estão descritas complicações fatais por alterações isoladas da integridade do eletrocateter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A progressão retrógrada da extrusão para o interior de um dos <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> pode, no entanto, causar rutura dos revestimentos, curto-circuito no sistema de desfibrilhação e falha de terapia apropriada, não se observando exteriorização dos elétrodos. Neste caso apenas se pode detetar a disfunção pela presença de interferência elétrica nos traçados de derivações intracardíacas incluído os <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> ou pela alteração de impedância do sistema de alta voltagem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência da alteração estrutural tem sido reportada entre 2-33,3% dos elétrodos Riata (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F), em particular os de <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> único<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>, em que cerca de 20% dos elétrodos afetados apresenta disfunção elétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Têm, no entanto, sido levantadas algumas dúvidas relativamente aos números apresentados dada a dificuldade em determinar número exato de casos devido à subdeteção e ao reduzido número de elétrodos explantados e devolvidos ao fabricante para verificação do mecanismo dessa disfunção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Os resultados do <span class="elsevierStyleItalic">Riata Lead Evaluation Study Phase I (North America)</span>, publicados em julho do corrente ano, em elétrodos sem disfunção elétrica, mostram uma prevalência global de exteriorização estatisticamente significativa entre elétrodos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F e 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F (24 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 9,3%, p<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), mesmo quando foram comparados elétrodos com tempo de implantação inferior a seis anos (17,9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 9,4%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), e que se mantém nas duas tipologias do elétrodo (duplo <span class="elsevierStyleItalic">coil</span> – 23,3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 10,4%, p<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001; <span class="elsevierStyleItalic">single coil</span> – 28,9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4,3%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As medidas preconizadas pelo fabricante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e que vêm de encontro às sugeridas pela FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> podem sumarizar-se na realização de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">avaliação radiológica inicial (radiografia torácica em dois planos – PA e perfil – ou radioscopia em três planos – PA, OAD 45° e OAE 45°) e</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uma programação de vigilância agressiva dos parâmetros mais suscetíveis de se apresentarem precocemente alterados (limitar os valores de impedância de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> entre os 200-1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ohm e os valores de impedância de choque para que não variem mais que 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ohm acima ou abaixo dos valores habituais, deteção de intervalos muito curtos (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg) no eletrogarma intracavitário «<span class="elsevierStyleItalic">coil</span> do VD-Gerador», variações da amplitude da onda R, variação do limiar com a ligação da auto-captura, aumento dos número de intervalos para cumprir a deteção de 24 para 30 intervalos, para apagar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a ligação dos respetivos alarmes vibratórios de notificação e baseando-se a decisão final no contexto clínico do doente e na sua opinião informada.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deste modo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso não haja alteração estrutural nem elétrica deve manter-se o seguimento habitual trimestral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na presença de compromisso estrutural sem disfunção elétrica, em doentes de baixo risco (sem episódios de desfibrilhação e não dependentes de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>) e com condições sociopsicológicas para um acompanhamento esclarecido não está indicada a substituição profilática, devendo o seguimento ser trimestral, com eventual controlo anual por método de imagem de acordo com o perfil de risco do doente. Não está indicado teste de desfibrilhação.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na presença de disfunção elétrica, em doentes de alto risco ou que o desejem, após decisão informada, deve proceder-se de imediato à inserção de novo eletrocateter. Não está indicada a extração do elétrodo por rotina dado o risco potencial de fratura por fragilização da estrutura, embora possa ser realizada com sucesso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, não há referência na literatura e normas publicadas acerca de qual a atitude mais adequada perante os doentes ainda portadores de famílias de geradores mais antigas que não realizam automaticamente testes de impedância ao circuito de choque ou não equipados com alarmes vibratórios (Epic, Epic +, Atlas e Atlas +) – geradores estes que, na série do laboratório do serviço de cardiologia, representam ainda 31% dos doentes com elétrodos Riata e Riata ST. Os autores, face à importância da vigilância do circuito de alta voltagem, julgam prudente nestas situações e em particular em doentes de alto risco, a substituição do elétrodo caso o gerador apresente uma longa longevidade potencial (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses) ou a substituição do gerador nas situações em que o ERI está eminente.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vigilância por monitorização remota (Merlin.net) traria benefícios acrescidos, embora não esteja ainda disponível<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vai iniciar-se a fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> do <span class="elsevierStyleItalic">RIATA Lead Evaluation Study</span> com o objetivo de determinar a incidência de disfunção elétrica em elétrodos, com e sem exteriorização dos fios condutores, durante um seguimento mínimo de dois anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusão</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora se desconheça a prevalência real da alteração da integridade por abrasão interna-externa e exposição dos fios condutores e eventual disfunção elétrica, este é um problema que todos os centros vão ter de lidar com frequência crescente. A exteriorização isolada pode ser abordada de forma conservadora desde que sejam respeitadas as indicações de programação e vigilância publicadas pela St Jude e FDA, tal como realizado no caso apresentado.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores optam por sistematizar a abordagem das diferentes situações, avançando inclusive com uma proposta racional nos casos de sistemas com geradores mais antigos, não contemplados nas indicações daquelas organizações.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflito de interesses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres290284" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273982" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273983" "titulo" => "Abbreviations" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273981" "titulo" => "Abreviaturas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xres290285" "titulo" => "Abstract" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273980" "titulo" => "Keywords" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-09-08" "fechaAceptado" => "2013-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec273982" "palabras" => array:4 [ 0 => "Desfibrilhador implantável" 1 => "Elétrodo implantável" 2 => "Isolamento" 3 => "Disfunção" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abreviaturas" "identificador" => "xpalclavsec273981" "palabras" => array:9 [ 0 => "ETFE" 1 => "ERI:" 2 => "FDA:" 3 => "OAE:" 4 => "OAD:" 5 => "PA:" 6 => "TV:" 7 => "VCS:" 8 => "VD:" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abbreviations" "identificador" => "xpalclavsec273983" "palabras" => array:9 [ 0 => "ETFE:" 1 => "ERI:" 2 => "FDA:" 3 => "LAO:" 4 => "RAO:" 5 => "PA:" 6 => "TV:" 7 => "SVC:" 8 => "RV:" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec273980" "palabras" => array:4 [ 0 => "Implantable cardioverter-defibrillator" 1 => "Lead" 2 => "Insulation" 3 => "Dysfunction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os elétrodos de desfibrilhação Riata e Riata ST, com revestimento de silicone, são propensos a exteriorização dos fios condutores por mecanismo de abrasão interna-externa dos fios condutores do sistema de alta voltagem, provocando uma alteração estrutural que pode, ou não, ser acompanhada de alterações elétricas. Ambas as situações são facilmente detetadas, quer por fluoroscopia/radiologia quer por inspeção do traçado endocavitário e/ou medição das impedâncias. No entanto, geradores de famílias mais antigas não fazem automaticamente todas as medições necessárias para aferir a integridade elétrica do sistema de alta voltagem nem possuem sistemas de notificação do doente em caso de disfunção.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descreve-se o caso de um doente cuja alteração estrutural foi detetada na radioscopia aquando da substituição do gerador em exaustão. Discute-se qual a melhor estratégia nestes doentes, face ao atual conhecimento desta disfunção.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riata and Riata ST silicone defibrillation leads are prone to externalization of conductors due to inside-out abrasion in the high-voltage system, causing structural damage which may be accompanied by electrical failure. These situations are easily detected by fluoroscopy or radiology and by inspection of intracardiac electrograms and/or measurement of impedance. However, older pulse generators do not automatically perform all the measurements needed to assess the integrity of the high-voltage electrical system, nor do they have patient notifier alerts in case of dysfunction.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors describe the case of a patient in whom structural damage was detected on fluoroscopy during pulse generator replacement. 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| 2024 Outubro | 56 | 33 | 89 |
| 2024 Setembro | 50 | 19 | 69 |
| 2024 Agosto | 55 | 26 | 81 |
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| 2020 Dezembro | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Novembro | 19 | 7 | 26 |
| 2020 Outubro | 11 | 6 | 17 |
| 2020 Setembro | 16 | 6 | 22 |
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| 2020 Julho | 17 | 6 | 23 |
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| 2020 Maio | 18 | 3 | 21 |
| 2020 Abril | 16 | 13 | 29 |
| 2020 Maro | 30 | 5 | 35 |
| 2020 Fevereiro | 73 | 14 | 87 |
| 2020 Janeiro | 29 | 7 | 36 |
| 2019 Dezembro | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Novembro | 16 | 4 | 20 |
| 2019 Outubro | 35 | 4 | 39 |
| 2019 Setembro | 22 | 13 | 35 |
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| 2019 Junho | 13 | 7 | 20 |
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| 2018 Dezembro | 78 | 8 | 86 |
| 2018 Novembro | 101 | 3 | 104 |
| 2018 Outubro | 196 | 12 | 208 |
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| 2017 Novembro | 31 | 25 | 56 |
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| 2017 Janeiro | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Dezembro | 25 | 24 | 49 |
| 2016 Novembro | 27 | 24 | 51 |
| 2016 Outubro | 20 | 9 | 29 |
| 2016 Setembro | 62 | 15 | 77 |
| 2016 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2016 Julho | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Junho | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Maio | 1 | 5 | 6 |
| 2016 Abril | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Maro | 49 | 7 | 56 |
| 2016 Fevereiro | 61 | 14 | 75 |
| 2016 Janeiro | 47 | 15 | 62 |
| 2015 Dezembro | 33 | 6 | 39 |
| 2015 Novembro | 21 | 10 | 31 |
| 2015 Outubro | 38 | 13 | 51 |
| 2015 Setembro | 34 | 14 | 48 |
| 2015 Agosto | 42 | 13 | 55 |
| 2015 Julho | 26 | 10 | 36 |
| 2015 Junho | 33 | 4 | 37 |
| 2015 Maio | 26 | 5 | 31 |
| 2015 Abril | 28 | 10 | 38 |
| 2015 Maro | 31 | 8 | 39 |
| 2015 Fevereiro | 23 | 9 | 32 |
| 2015 Janeiro | 23 | 7 | 30 |
| 2014 Dezembro | 22 | 12 | 34 |
| 2014 Novembro | 22 | 11 | 33 |
| 2014 Outubro | 23 | 10 | 33 |
| 2014 Setembro | 20 | 7 | 27 |
| 2014 Agosto | 19 | 13 | 32 |
| 2014 Julho | 42 | 11 | 53 |
| 2014 Junho | 35 | 8 | 43 |
| 2014 Maio | 40 | 6 | 46 |
| 2014 Abril | 31 | 7 | 38 |
| 2014 Maro | 41 | 17 | 58 |
| 2014 Fevereiro | 36 | 18 | 54 |
| 2014 Janeiro | 60 | 30 | 90 |
| 2013 Dezembro | 46 | 32 | 78 |
| 2013 Novembro | 61 | 18 | 79 |
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