Comentário editorial
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: um alvo em movimento
Heart failure with preserved ejection fraction: A moving target
Brenda Moura
Serviço de Cardiologia, Hospital Regional Militar n.° 1, Porto, Portugal
Lido
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class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, a insuficiência cardíaca (IC) era vista como uma «falência de bomba» que levava a sinais e sintomas, que se devia a depressão da contractilidade cardíaca e podia ser quantificada pela fração de ejeção. Como exceção, alguns doentes com cardiomiopatia hipertrófica ou doença coronária apresentavam fração de ejeção normal e quadro clínico compatível com IC; considerava-se que estes doentes teriam IC por disfunção diastólica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, nas duas últimas décadas a compreensão da IC mudou radicalmente. Verificou-se que uma percentagem significativa destes doentes apresentam fração de ejeção preservada (FEP), mas não se enquadram nas categorias anteriormente conhecidas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de representarem uma percentagem crescente dos doentes com IC (de 38-54% entre 1987-2001; a aumentar cerca de 1% ao ano)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, ainda muito pouco se sabe sobre esta entidade.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sem grande margem de erro, poder-se-á dizer que o pouco que sabemos é que os doentes deste grupo são mais frequentemente do sexo feminino, têm escalão etário mais avançado, mais frequentemente hipertensão arterial e fibrilhação auricular, menor incidência de doença coronária e mais comorbilidades, quando comparados com os doentes com IC com fração de ejeção comprometida (ICFEC).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir daqui, poucas (se algumas) certezas existem.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do elevado número de doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), ainda não há consenso quanto à mortalidade desta entidade. Durante anos considerou-se que esta era semelhante à dos doentes com ICFEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No entanto, em 2012 é publicada uma meta-análise de estudos clínicos aleatorizados, englobando cerca de 40 000 doentes, demonstrando uma menor mortalidade destes, mesmo após ajustamento para a idade e género, etiologia, história de HTA, diabetes ou fibrilhação auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Já este ano, no <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure</span> 2013, uma apresentação da <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Heart Failure Network</span> com aproximadamente 10 000 não registou qualquer diferença na sobrevida destes doentes, quando comparados com os com fração de ejeção reduzida.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora estes dados sejam contraditórios, há algumas considerações a ter em conta. Os doentes com ICFEP são um grupo com grande número de comorbilidades, o que poderá ter impacto na sua mortalidade. De facto, a mortalidade cardíaca é, neste grupo, percentualmente menor. A variabilidade dos resultados apresentados poderá eventualmente radicar em populações com diferente número ou gravidade das comorbilidades associadas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prognóstico dos doentes com ICFEP tem-se mantido inalterado nas últimas décadas, contrastando com a ICFEC na qual os avanços terapêuticos, médicos e de dispositivos tiveram como reflexo uma redução da morbilidade e mortalidade.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De facto, não existe até à data evidência de qualquer fármaco ou dispositivo a demonstrar benefício na mortalidade destes doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os motivos pelos quais os estudos clínicos aleatorizados até aqui realizados não mostraram benefícios poderão ser variados, mas uma seleção menos adequada dos doentes terá seguramente tido o seu contributo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisitando o PEP-CHF <span class="elsevierStyleItalic">(Perindopril for Elderly People with Chronic HF)</span>, o diagnóstico de disfunção diastólica foi feito por Doppler pulsado, sendo a idade média da população de 78 anos, o que põe em causa a fidedignidade desta avaliação. No estudo CHARM-preserved <span class="elsevierStyleItalic">(Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction)</span>, o subestudo com ecocardiografia evidenciou disfunção diastólica em apenas 67% dos doentes. No I-PRESERVE <span class="elsevierStyleItalic">(Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in a Population-Based Study)</span> foram incluídos doentes com dispneia compatível com IC cl-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> da NYHA; o facto de 41% dos doentes apresentarem IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> e o percentil 25 do NT-proBNP ser de 139-131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (irbesartan <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo) levanta a hipótese da dispneia poder ter outras etiologias que não IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olhando para as características dos doentes incluídos nestes grandes estudos apercebemo-nos rapidamente que a possibilidade de se terem incluído os doentes «errados» é substancial.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muito provavelmente o problema é ainda maior do que uma deficiente seleção de doentes – o que se passa é que o conhecimento existente sobre esta entidade é ainda muito escasso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguma evidência se tem vindo a acumular de que não se trata apenas de um quadro meramente de disfunção diastólica. Tan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, após avaliação ecocardiográfica exaustiva de doentes com ICFEP, em repouso e no esforço, verificaram que estes doentes apresentavam múltiplas alterações da função sistólica (no <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> radial e longitudinal, na torção apical e na velocidade do anel valvular mitral) e da função diastólica (<span class="elsevierStyleItalic">untwisting</span> e sucção) em repouso, as quais se acentuavam com o exercício.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não se limitam, no entanto, à função sistólica e diastólica as anomalias encontradas nesta síndrome. De facto, as alterações evidenciadas com o exercício são múltiplas, desde a incompetência cronotrópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, as perturbações da vasodilatação e hipertensão pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Habitualmente, o aumento do débito cardíaco no exercício é feito à custa de aumentos integrados de retorno venoso, contractilidade, frequência cardíaca, vasodilatação periférica e melhoria da função diastólica. Borlaug, num artigo marcante publicado na <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> em 2006, descreve a ICFEP como uma síndrome de diminuição das reservas cardíacas, já que todos estes parâmetros estão alterados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais do que nunca, temos de pensar que a IC é uma síndrome, não um diagnóstico, e os doentes com ICFEP serão uma conglomeração de diferentes perfis clínicos e de risco, muito mais heterogéneos do que os doentes com ICFEC. Árvores de diagnóstico refletindo e incorporando as anomalias acima referidas poderão ter mais sucesso num correto diagnóstico, bem como sugerir estratégias de tratamento para elas direcionadas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os peptídeos natriuréticos são presentemente usados em larga escala e têm um valor indiscutível nos doentes com ICFEC. Trabalhos recentes apontam para que possam também ser de utilidade no diagnóstico e prognóstico de doentes com ICFEP.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até à publicação das últimas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> europeias de IC, os valores para exclusão de IC para o BNP e NT pro-BNP eram de respetivamente 100 e 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. Ora estes, segundo alguns trabalhos publicados, são demasiado altos e por isso pouco sensíveis no diagnóstico de IC, mas refira-se que a larga maioria dos estudos com doseamento de BNP se centrou nos doentes com sintomas agudos, que recorriam ao serviço de urgência. Os valores de BNP refletiam, portanto, uma situação diferente da dos doentes com queixas mais ligeiras que se encontram em ambulatório.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> mais recentes, de 2012, é tida em conta a manifestação clínica de dispneia e consoante esta é de aparecimento agudo ou não, são sugeridos valores de BNP e NT pro-BNP diferentes (respetivamente 100 e 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para situação aguda e 35 e 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para situação não aguda). Os dados sobre os quais assentam estas recomendações são, no entanto, escassos e não específicos para os doentes com fração de ejeção preservada. Krishnaswamy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, após avaliação de 400 doentes com IC, mostraram que um valor de BNP de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml era capaz de diagnosticar 100% dos doentes com disfunção diastólica.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste número da revista, Jorge et al. estudaram do ponto de vista clínico, electrocardiográfico, ecocardiográfico e com doseamento de BNP 161 doentes com suspeita de ICFEP, em ambulatório. Verificou-se que, destes, 49 doentes têm de facto ICFEP e que o valor de corte do doseamento de BNP para diagnosticar esta entidade clínica foi de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL. Os resultados deste trabalho estão de acordo com os já publicados em doentes semelhantes. O interesse deste estudo reside na chamada de atenção para a utilização de valores de peptídeos natriuréticos mais baixos nos doentes com suspeita de IC em ambiente de consulta. Os valores de corte são, contudo, mais altos do que os utilizados para o diagnóstico de IC em presença fração de ejeção deteriorada do ventrículo esquerdo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em resumo, depois de duas décadas de investigação nesta área, os resultados com impacto clínico praticamente foram inexistentes. Talvez as descobertas recentes relativas à sua fisiopatologia e diagnóstico venham a produzir frutos proximamente. Entretanto, esta entidade continua a ser designada de ICFEP, dado esta última característica ser a única comum a todos estes doentes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: A report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "C.W. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 73 | 8 | 81 |
| 2024 Outubro | 374 | 32 | 406 |
| 2024 Setembro | 262 | 29 | 291 |
| 2024 Agosto | 228 | 31 | 259 |
| 2024 Julho | 269 | 34 | 303 |
| 2024 Junho | 210 | 20 | 230 |
| 2024 Maio | 240 | 30 | 270 |
| 2024 Abril | 225 | 35 | 260 |
| 2024 Maro | 248 | 30 | 278 |
| 2024 Fevereiro | 185 | 27 | 212 |
| 2024 Janeiro | 250 | 30 | 280 |
| 2023 Dezembro | 180 | 20 | 200 |
| 2023 Novembro | 206 | 40 | 246 |
| 2023 Outubro | 258 | 32 | 290 |
| 2023 Setembro | 225 | 30 | 255 |
| 2023 Agosto | 145 | 19 | 164 |
| 2023 Julho | 171 | 16 | 187 |
| 2023 Junho | 209 | 18 | 227 |
| 2023 Maio | 262 | 35 | 297 |
| 2023 Abril | 166 | 14 | 180 |
| 2023 Maro | 242 | 31 | 273 |
| 2023 Fevereiro | 212 | 27 | 239 |
| 2023 Janeiro | 215 | 15 | 230 |
| 2022 Dezembro | 166 | 23 | 189 |
| 2022 Novembro | 282 | 24 | 306 |
| 2022 Outubro | 242 | 30 | 272 |
| 2022 Setembro | 230 | 48 | 278 |
| 2022 Agosto | 163 | 27 | 190 |
| 2022 Julho | 203 | 34 | 237 |
| 2022 Junho | 223 | 23 | 246 |
| 2022 Maio | 168 | 43 | 211 |
| 2022 Abril | 168 | 39 | 207 |
| 2022 Maro | 158 | 39 | 197 |
| 2022 Fevereiro | 121 | 29 | 150 |
| 2022 Janeiro | 211 | 50 | 261 |
| 2021 Dezembro | 130 | 29 | 159 |
| 2021 Novembro | 169 | 57 | 226 |
| 2021 Outubro | 185 | 48 | 233 |
| 2021 Setembro | 195 | 41 | 236 |
| 2021 Agosto | 140 | 37 | 177 |
| 2021 Julho | 192 | 42 | 234 |
| 2021 Junho | 202 | 28 | 230 |
| 2021 Maio | 212 | 54 | 266 |
| 2021 Abril | 370 | 44 | 414 |
| 2021 Maro | 303 | 37 | 340 |
| 2021 Fevereiro | 232 | 32 | 264 |
| 2021 Janeiro | 225 | 30 | 255 |
| 2020 Dezembro | 252 | 43 | 295 |
| 2020 Novembro | 277 | 24 | 301 |
| 2020 Outubro | 215 | 16 | 231 |
| 2020 Setembro | 259 | 22 | 281 |
| 2020 Agosto | 175 | 10 | 185 |
| 2020 Julho | 147 | 8 | 155 |
| 2020 Junho | 206 | 16 | 222 |
| 2020 Maio | 264 | 17 | 281 |
| 2020 Abril | 357 | 31 | 388 |
| 2020 Maro | 426 | 30 | 456 |
| 2020 Fevereiro | 473 | 56 | 529 |
| 2020 Janeiro | 315 | 13 | 328 |
| 2019 Dezembro | 270 | 31 | 301 |
| 2019 Novembro | 356 | 16 | 372 |
| 2019 Outubro | 402 | 29 | 431 |
| 2019 Setembro | 386 | 19 | 405 |
| 2019 Agosto | 229 | 21 | 250 |
| 2019 Julho | 309 | 26 | 335 |
| 2019 Junho | 325 | 18 | 343 |
| 2019 Maio | 443 | 28 | 471 |
| 2019 Abril | 405 | 24 | 429 |
| 2019 Maro | 311 | 31 | 342 |
| 2019 Fevereiro | 195 | 18 | 213 |
| 2019 Janeiro | 192 | 16 | 208 |
| 2018 Dezembro | 270 | 18 | 288 |
| 2018 Novembro | 145 | 18 | 163 |
| 2018 Outubro | 191 | 36 | 227 |
| 2018 Setembro | 165 | 10 | 175 |
| 2018 Agosto | 442 | 11 | 453 |
| 2018 Julho | 323 | 11 | 334 |
| 2018 Junho | 226 | 11 | 237 |
| 2018 Maio | 224 | 10 | 234 |
| 2018 Abril | 220 | 4 | 224 |
| 2018 Maro | 151 | 8 | 159 |
| 2018 Fevereiro | 159 | 6 | 165 |
| 2018 Janeiro | 139 | 5 | 144 |
| 2017 Dezembro | 148 | 15 | 163 |
| 2017 Novembro | 174 | 18 | 192 |
| 2017 Outubro | 126 | 15 | 141 |
| 2017 Setembro | 156 | 14 | 170 |
| 2017 Agosto | 70 | 12 | 82 |
| 2017 Julho | 91 | 7 | 98 |
| 2017 Junho | 104 | 15 | 119 |
| 2017 Maio | 170 | 13 | 183 |
| 2017 Abril | 115 | 4 | 119 |
| 2017 Maro | 169 | 16 | 185 |
| 2017 Fevereiro | 303 | 5 | 308 |
| 2017 Janeiro | 135 | 4 | 139 |
| 2016 Dezembro | 109 | 5 | 114 |
| 2016 Novembro | 132 | 9 | 141 |
| 2016 Outubro | 172 | 4 | 176 |
| 2016 Setembro | 233 | 13 | 246 |
| 2016 Agosto | 103 | 11 | 114 |
| 2016 Julho | 45 | 7 | 52 |
| 2016 Junho | 9 | 11 | 20 |
| 2016 Maio | 3 | 11 | 14 |
| 2016 Abril | 112 | 2 | 114 |
| 2016 Maro | 127 | 24 | 151 |
| 2016 Fevereiro | 117 | 30 | 147 |
| 2016 Janeiro | 87 | 20 | 107 |
| 2015 Dezembro | 102 | 22 | 124 |
| 2015 Novembro | 82 | 16 | 98 |
| 2015 Outubro | 112 | 23 | 135 |
| 2015 Setembro | 96 | 16 | 112 |
| 2015 Agosto | 74 | 16 | 90 |
| 2015 Julho | 72 | 11 | 83 |
| 2015 Junho | 69 | 8 | 77 |
| 2015 Maio | 70 | 12 | 82 |
| 2015 Abril | 92 | 13 | 105 |
| 2015 Maro | 50 | 11 | 61 |
| 2015 Fevereiro | 71 | 6 | 77 |
| 2015 Janeiro | 57 | 12 | 69 |
| 2014 Dezembro | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Novembro | 60 | 10 | 70 |
| 2014 Outubro | 54 | 12 | 66 |
| 2014 Setembro | 43 | 9 | 52 |
| 2014 Agosto | 43 | 9 | 52 |
| 2014 Julho | 48 | 12 | 60 |
| 2014 Junho | 56 | 9 | 65 |
| 2014 Maio | 65 | 17 | 82 |
| 2014 Abril | 66 | 8 | 74 |
| 2014 Maro | 289 | 20 | 309 |
| 2014 Fevereiro | 273 | 14 | 287 |
| 2014 Janeiro | 200 | 29 | 229 |
| 2013 Dezembro | 151 | 20 | 171 |
| 2013 Novembro | 126 | 33 | 159 |
| 2013 Outubro | 140 | 68 | 208 |
| 2013 Setembro | 10 | 5 | 15 |
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