Caso clínico
Pericardite purulenta: um diagnóstico raro
Purulent pericarditis: A rare diagnosis
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elsevierViewall">Pode acontecer como um processo isolado e independente ou ser um dos elementos, de menor ou maior relevância clínica, que constitui a forma de apresentação de entidades de envolvimento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico n.° 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo feminino com 39 anos, sem antecedentes patológicos conhecidos e sem medicação habitual. Recorreu ao serviço de urgência (SU) por quadro com cerca de uma semana de evolução de lombalgia direita e dispneia progressiva para esforços moderados, não referindo febre, tosse ou expetoração. Apresentava-se normotensa com taquiarritmia e ligeira insuficiência respiratória hipoxémica. Analiticamente com padrão inflamatório/infecioso, ECG com taquiarritmia por fibrilhação auricular com resposta rápida (+/-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm) e radiografia de tórax com índice cardiotorácico aumentado e infiltrado segmentar no terço médio do hemitórax direito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi internada com o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade e iniciou antibioterapia empírica com ceftriaxone e azitromicina. Ao 2.° dia de internamento realizou tomografia computadorizada (TC) torácica que mostrou condensações pneumónicas bilaterais, derrame pleural bilateral e DP, que no ecocardiograma transtorácico (ETT) media 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na parede posterior em diástole (PPD), sem sinais de tamponamento cardíaco. Durante o 2.° dia de internamento verificou-se deterioração fulminante do quadro clínico com evolução para choque séptico, pelo que foi transferida para a unidade de cuidados intensivos polivalentes (UCIP). Ao 3.° dia foi identificado nas hemoculturas colhidas à entrada <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)</span> multissensível e descalada a terapêutica para penicilina G. Necessitou de suporte inotrópico com aminas durante três dias e conseguida a cardioversão química a ritmo sinusal logo no decorrer do 2.° dia de internamento. A partir do 4.° dia o quadro clínico estabilizou do ponto de vista respiratório e hemodinâmico, embora a doente continuasse dependente de ventilação mecânica, febril e sem resolução dos parâmetros analíticos de infeção. A silhueta cardíaca mantinha-se aumentada e em ETT seriados constatou-se agravamento progressivo do DP, que ao 10.° dia media 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na PPD com sinais de tamponamento cardíaco (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">Figuras 2 e 3</a>a), pelo que realizou pericardiocentese diagnóstica e evacuadora.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram drenados 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de conteúdo fibrino-purulento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>b) cujo exame citobacteriológico direto e cultural foi negativo. A pesquisa de BAAR foi negativa. Os ETT realizados posteriormente revelaram resolução do derrame que se acompanhou de melhoria clínica, radiológica e analítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Todo o estudo de doenças imunodepressoras foi negativo. Em ETT de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> após 12 meses a doente não apresenta padrão constritivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico n.° 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino com 33 anos, antecedentes pessoais conhecidos de hipogamaglobulinemia congénita diagnosticada em 2001, alcoolismo crónico e pneumonias de repetição, a última em 2005 e complicada por derrame pleural com necessidade de descorticação. Não fazia qualquer medicação desde 2005 (por abandono). Recorreu ao SU por febre e dispneia de agravamento progressivo nos últimos cinco dias. À admissão apresentava-se febril, prostrado, taquicárdico e hipotenso. Analiticamente com elevação marcada dos parâmetros inflamatórios/infeciosos e na gasometria arterial insuficiência respiratória hipoxémica. Na radiografia de tórax constatou-se aumento marcado da silhueta cardíaca sem alterações pleuro-parenquimatosas, pelo que realizou ETT que confirmou presença de DP com 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na PPD com movimentos anómalos e colapso diastólico da parede livre da aurícula direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>a e b).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face ao quadro de choque séptico/obstrutivo foi transferido para a UCIP e realizada pericardiocentese diagnóstica e terapêutica, com drenagem de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de líquido purulento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TC torácica realizada após pericardiocentese mostrou moderado DP, pequeno derrame pleural direito e imagem de condensação parenquimatosa dos segmentos superiores e posteriores do lobo inferior esquerdo, com broncogramas aéreos, muito sugestivos de lesão inflamatória.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista hemodinâmico manteve choque cardiocirculatório com necessidade de suporte inotrópico com aminas até ao 7.° dia. Verificou-se drenagem inicial de líquido pericárdico purulento que evoluiu para sero-fibrinoso. Ao 9.° dia a concomitância de ausência de drenagem pericárdica e evidência de pequeno derrame com 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na PPD levou à retirada do dreno. Na admissão havia iniciado terapêutica empírica com ceftriaxone e vancomicina, descalada para penicilina G ao 3.° dia após confirmação de bacteriémia por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> multissensível. A presença de <span class="elsevierStyleItalic">pneumococo</span> com o mesmo padrão de sensibilidade foi confirmada no líquido pericárdico e a pesquisa de BAAR foi negativa. Administração de imunoglobulina durante quatro dias, com boa tolerância e sem intercorrências. Ao 14.° dia com recidiva da febre, o ETT revelou DP com 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na PPD e realizou novo TC torácico que mostrou locas de empiema pleural. Foi contactado o Serviço de Cirurgia Torácica dos HUC para resolução cirúrgica, tendo sido submetido a drenagem e descorticação de ambas as pleuras, pericardiotomia e realização de janela pleuropericárdica, com melhoria importante do ponto de vista clínico e analítico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ETT de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> passados 12 meses o doente não apresenta padrão constritivo.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussão</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derrame pericárdico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O DP pode desenvolver-se no decurso de pericardite ou surgir como um «parafenómeno» de significado mais ou menos esclarecido numa variedade de desordens sistémicas. A etiologia do DP de moderadas dimensões é em cerca de 29% dos casos idiopática, podendo estar relacionada com iatrogenia (16%), neoplasia (13%), pós-enfarte do miocárdio (8%), uremia (6%), doenças do tecido conjuntivo e da tireoide (5%) ou infeção (2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso de DP que se apresenta de forma aguda com sintomas cardiorrespiratórios a distribuição etiológica é diferente: neoplasia (33%), idiopática (14%), pericardite aguda (12%), trauma (12%), uremia (6%), pós-pericardiotomia (5%) e infeção (5%, que em 4% dos casos é bacteriana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem alguns contextos clínicos em que é imperativa a exclusão de DP:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pericardite aguda;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento da silhueta cardíaca sem congestão pulmonar;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioração hemodinâmica grave após evento coronário agudo, cirurgia cardíaca ou procedimento cardíaco invasivo;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quadro de febre persistente inexplicada com ou sem origem determinada.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem sistemática ao DP envolve três fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar a sua presença por ETT;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliar a sua repercussão hemodinâmica (amplo espectro de gravidade, do mais benigno ao mais catastrófico e que depende do volume que o constitui, da velocidade da sua instalação e da elasticidade do pericárdio);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estabelecer etiologia.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estabelecimento da etiologia há determinados contextos clínicos mais óbvios que podem justificar uma abordagem não invasiva, como o enfarte do miocárdio recente, hipotireoidismo ou insuficiência renal. Noutras situações o diagnóstico assenta tanto na avaliação clínica como no estudo bioquímico e citobacteriológico do líquido pericárdico ou do próprio pericárdio.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pericardiocentese tem um baixo valor diagnóstico (cerca de 6%) em contexto de pericardite aguda. Nos casos de derrame crónico volumoso a análise do líquido pericárdico permite um diagnóstico definitivo em 36% e provável em 40% dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há indicação formal para realizar pericardiocentese (guiada por ecografia ou fluoroscopia) no caso de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamponamento cardíaco;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame com mais de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que não responde após uma semana de tratamento conservador com AINE;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspeita clínica de pericardite purulenta, tuberculosa ou neoplásica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pericardite purulenta</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pericardite purulenta (PP) define-se como uma infeção localizada no espaço pericárdico que produz um líquido que é micro ou macroscopicamente purulento e pode ser primária (excecionalmente rara) ou secundária a outro processo infecioso concomitante. Na PP secundária o espaço pericárdico pode ser invadido por cinco mecanismos patogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuidade com foco intratorácico;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disseminação hematogénea;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensão de foco no miocárdio;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesão perfurante ou cirurgia;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensão de foco subdiagramático.</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pneumococo está mais vezes associado à via da disseminação direta por foco intratorácico, ficando o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus (S. aureus)</span> mais vezes implicado na via hematogénea.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PP é hoje uma entidade francamente invulgar e acontece mais frequentemente em doentes com doença prévia do pericárdio sujeitos a quimioterapia, submetidos a cirurgia cardíaca ou em diálise, tendo como fatores predisponentes a imunossupressão, alcoolismo e trauma torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Antes do advento da antibioterapia era com frequência uma complicação da pneumonia, endocardite, meningite e de outras infeções mais ou menos graves (osso, pele e ouvido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma revisão retrospetiva realizada em Espanha, de 1972-1991, numa população hospitalar de 593 601 doentes, encontrou 33 casos de PP, mas só 19 (57%) com diagnóstico realizado em vida, fundamentalmente porque não é considerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a> é apresentada a revisão da literatura em que é mencionada a etiologia, bacteriologia, comorbilidades associadas, forma de tratamento e resultado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A constatação de um quadro séptico num doente com uma doença de base conhecida que justifique a presença de DP acrescenta maior dificuldade em obter o diagnóstico em tempo útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A confirmação do diagnóstico só pode ser feita por pericardiocentese, que é nestes casos terapêutica. O aspeto macroscópico do líquido faz o diagnóstico, que tem características bioquímicas de exsudado e que deve ser sujeito a exame microscópico direto e cultural para bactérias, fungos e BAAR.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento passa imperiosamente pela drenagem do espaço pericárdico e deve ser articulado com antibioterapia sistémica, numa primeira fase empírica (vancomicina + ceftriaxone ou imipenem ou meropenem ou piperacilina-tazobactam e em doentes imunodeprimidos deve ser adicionado também fluconazol) e depois dirigida em função dos resultados microbiológicos (não há benefícios na antibioterapia local). A antibioterapia deve ser mantida pelo menos 28 dias e/ou até apirexia e ausência de sinais analíticos de infeção.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratégia para conseguir a drenagem completa do espaço pericárdico deve ser apropriada ao tecido humano e técnico da instituição que acolhe o doente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pericardiocentese.</span> É o método mais simples, mais rápido, mas muitas vezes ineficaz para drenar líquido espesso, loculado e rico em fibrina. É também o que evolui mais frequentemente para pericardite constritiva. A infusão intrapericárdica de fibrinolíticos pode aumentar a sua eficácia terapêutica, mas a sua utilização pode associar-se a complicações e não é em regra recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pericardiotomia</span> (janela pericárdica, se procedimento isolado, por via subxifoideia). É a via recomendada pela Sociedade Europeia de Cardiologia nas suas linhas de orientação, pois é a abordagem que se associa a maior percentagem de sucesso com menor incidência de pericardite constritiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pericardiectomia.</span> Associa-se a uma mortalidade de 8%, mas é a abordagem que resolve todas as situações, mesmo as mais complicadas (adesões, locas ou infeção persistente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sem a drenagem do espaço pericárdico, a PP progride inexoravelmente para a morte. Nos doentes atempadamente diagnosticados e corretamente tratados a mortalidade cifra--se pelos 40%, em regra por tamponamento cardíaco, choque séptico ou constrição. A mortalidade aumenta quanto mais tardio for o diagnóstico e subsequente início da terapêutica e é mais frequente na infeção por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> e no doente desnutrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusões</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pertinência destes dois casos clínicos prende-se substancialmente na questão da abordagem ao doente séptico com DP. A constatação de derrame com quadro de febre persistente, com ou sem origem conhecida, deve levantar sempre a possibilidade de PP. Esta afirmação é válida tanto no doente com compromisso imunitário como no indivíduo aparentemente saudável que, apesar de não ter condição predisponente, tem o risco decorrente do quadro de pneumonia – a principal causa identificada de PP em várias séries<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7-10</span></a>. Além disso, apesar da PP ser um diagnóstico tanto mais provável quanto mais próximo for o foco infecioso primário do pericárdio, a existência de fenómenos embólicos sépticos a partir dum foco supurativo permite a disseminação pericárdica, miocárdica ou mediastínica por via das artérias brônquicas sem envolvimento da restante circulação sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, constituindo este o mecanismo mais provável de PP no caso 1.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O reconhecimento atempado desta entidade rara e a instituição de abordagem terapêutica adequada constituem os pilares do sucesso na terapêutica desta entidade rara, mas potencialmente letal.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres276690" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec258643" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres276689" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec258644" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico n.° 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico n.° 2" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discussão" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derrame pericárdico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pericardite purulenta" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusões" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-25" "fechaAceptado" => "2013-04-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec258643" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pericardite bacteriana" 1 => "Pericardite purulenta" 2 => "Derrame pericárdico" 3 => "Tamponamento" 4 => "Pneumonia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec258644" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bacterial pericarditis" 1 => "Purulent pericarditis" 2 => "Pericardial effusion" 3 => "Tamponade" 4 => "Pneumonia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores apresentam dois casos de pericardite purulenta secundária a pneumonia por <span class="elsevierStyleItalic">pneumococos</span>, um deles num doente sem antecedentes patológicos conhecidos. É feita uma sistematização da abordagem diagnóstica ao derrame pericárdico de moderadas dimensões e uma revisão da pericardite purulenta, uma entidade muito rara na era da antibioterapia. A constatação de derrame pericárdico com quadro de febre persistente, com ou sem origem conhecida, fundamentalmente no doente com compromisso imune, mas também no aparentemente saudável, deve levantar-se sempre a possibilidade de pericardite purulenta.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors present two cases of purulent pericarditis secondary to pneumococcus pneumonia, a rare entity in the antibiotic era, one of them in an apparently healthy person. A systematized diagnostic approach to moderate pericardial effusion is presented, together with a review of purulent pericarditis. The presence of pericardial effusion with persistent fever with or without known etiology, particularly in the immunocompromised but also in the apparently healthy patient, should always raise the possibility of purulent pericarditis.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1331 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 115422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografia de tórax na admissão.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1311 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 102626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades identificadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Local de origem infeciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bacteriologia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sagrista-Sauleda et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcoolismo, artrite reumatoide, colite ulcerosa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pneumonia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10)Abcesso peritonsilar, abcesso cervical, mediastinite (n = 5)Sépsis (pele, cavidade oral, nutrição parentérica, neoplasia do cólon) (n = 4)Infeção periododontal, abcesso oral, mediastinite (n = 3)Infeção das vias biliares (n = 3)Infeção das vias urinárias (n = 2)Sépsis com ponto de partida em cateter, incluindo por <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> provisório (n = 2)Abcesso subfrénico pós-traumático (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Meningite (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Mastoidite (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Transplante hepático (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peptococcus spp. <span class="elsevierStyleItalic">Anaeróbios Gram</span> (-) (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri (</span>n = 1)<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> (n = 2)<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis, Bacteroides spp., anaeróbios Gram</span> (-) (n = 1)Staphylococcus <span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> (n = 2)<span class="elsevierStyleItalic">Clostridium septicum</span> (n = 1)Pseudomonas aeruginosa (n = 2)<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> (n = 1)<span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, S. mitis</span>, P. aeruginosa (n = 1)<span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Proteus spp.</span> (n = 1)<span class="elsevierStyleItalic">E. coli, Klebsiella spp.</span> (n = 1)<span class="elsevierStyleItalic">E. coli, anaeróbios</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericardiocentese seguida de pericardiectomia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12)Pericardiectomia, abordagem inicial (n = 4)Pericardiocentese (n = 2)Diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">post-mortem</span> (n = 14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3; insuficiência renal n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, complicações devidas a patologia pericárdica n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kauffman et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcoolismo crónico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), Hipogamaglobulinemia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pneumonia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81)Pneumonia e empiema (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58)Otite média (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6)Artrite (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Abcesso subcutâneo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Meningite (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Endocardite (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Nenhuma identificada (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)N.B. Alguns doentes têm mais de um local de infeção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> (toda a amostra) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nenhum (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52)Pericardiectomia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49)Pericardiectomia + antibioterapia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10)Pericardiocentese (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Pericardiocentrse + antibioterapia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64, que inclui todos os doentes não submetidos a tratamento, 19 doentes submetidos apenas a pericardectomia e 1 submetido apenas a pericardiocentese) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rubin et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiência hepática (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Uremia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=1)Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3)Leucopenia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Queimaduras de pele do 3.° grau (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Leucemia linfoblástica aguda (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Imunosupressão iatrogénica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pós-cirurgia torácica por perfuração esofágica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) Infeção de ferida pós-cirurgia torácica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6)Pneumonia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6)Abcesso mediastínico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Endocardite infeciosa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3)Abcesso intramiocárdico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Bacteriemia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. <span class="elsevierStyleItalic">aureus (</span>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8)S. pneumoniae (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Haemophilus influenzae (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Neisseria meningitidis (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)P. aeruginosa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Bacteroides spp. (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Salmonella typhimurium (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Nocardia asteroides (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)S. mitis (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)Infeções bacterianas mistas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Candida spp. (n=5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioterapia + pericardiocentese (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11)Antibioterapia sem pericardiocentese (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15, nos doentes submetidos apenas a antiobioterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Klacksmann et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença renal crónica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16)Neoplasia maligna (13)Enfarte agudo do miocárdio (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)Diabetes, doenças mieloproliferativas (n = 10)Anemia de células falciformes (n = 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pneumonia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104)Bacteriemia (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44)Endocardite/abcesso miocárdico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30)Lesão perfurante torácica (n = 18)Lesão supurativa infradiafragmática (n = 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. pneumoniae (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69)<span class="elsevierStyleItalic">Sthapylococcus</span> spp. (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38)<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp. (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21)<span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp., Klebsiella spp. (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25)Salmonella spp./Shigella spp. (n = 4)N. <span class="elsevierStyleItalic">meningitidis</span> (n = 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">post-mortem</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte (toda a amostra) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab398382.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pericardite purulenta: revisão sumária da literatura</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 25 | 12 | 37 |
| 2024 Outubro | 157 | 52 | 209 |
| 2024 Setembro | 146 | 30 | 176 |
| 2024 Agosto | 129 | 50 | 179 |
| 2024 Julho | 140 | 22 | 162 |
| 2024 Junho | 139 | 22 | 161 |
| 2024 Maio | 146 | 20 | 166 |
| 2024 Abril | 151 | 36 | 187 |
| 2024 Maro | 135 | 22 | 157 |
| 2024 Fevereiro | 120 | 26 | 146 |
| 2024 Janeiro | 112 | 33 | 145 |
| 2023 Dezembro | 106 | 29 | 135 |
| 2023 Novembro | 109 | 28 | 137 |
| 2023 Outubro | 107 | 19 | 126 |
| 2023 Setembro | 112 | 27 | 139 |
| 2023 Agosto | 98 | 38 | 136 |
| 2023 Julho | 97 | 22 | 119 |
| 2023 Junho | 105 | 22 | 127 |
| 2023 Maio | 126 | 33 | 159 |
| 2023 Abril | 91 | 14 | 105 |
| 2023 Maro | 110 | 20 | 130 |
| 2023 Fevereiro | 82 | 27 | 109 |
| 2023 Janeiro | 61 | 21 | 82 |
| 2022 Dezembro | 73 | 29 | 102 |
| 2022 Novembro | 136 | 36 | 172 |
| 2022 Outubro | 116 | 40 | 156 |
| 2022 Setembro | 99 | 25 | 124 |
| 2022 Agosto | 90 | 58 | 148 |
| 2022 Julho | 95 | 33 | 128 |
| 2022 Junho | 84 | 28 | 112 |
| 2022 Maio | 77 | 33 | 110 |
| 2022 Abril | 85 | 28 | 113 |
| 2022 Maro | 89 | 42 | 131 |
| 2022 Fevereiro | 79 | 39 | 118 |
| 2022 Janeiro | 82 | 36 | 118 |
| 2021 Dezembro | 91 | 39 | 130 |
| 2021 Novembro | 76 | 45 | 121 |
| 2021 Outubro | 125 | 60 | 185 |
| 2021 Setembro | 91 | 46 | 137 |
| 2021 Agosto | 89 | 48 | 137 |
| 2021 Julho | 76 | 35 | 111 |
| 2021 Junho | 97 | 35 | 132 |
| 2021 Maio | 100 | 29 | 129 |
| 2021 Abril | 268 | 48 | 316 |
| 2021 Maro | 186 | 24 | 210 |
| 2021 Fevereiro | 127 | 14 | 141 |
| 2021 Janeiro | 84 | 11 | 95 |
| 2020 Dezembro | 124 | 16 | 140 |
| 2020 Novembro | 163 | 16 | 179 |
| 2020 Outubro | 138 | 20 | 158 |
| 2020 Setembro | 125 | 16 | 141 |
| 2020 Agosto | 116 | 18 | 134 |
| 2020 Julho | 118 | 14 | 132 |
| 2020 Junho | 133 | 17 | 150 |
| 2020 Maio | 158 | 15 | 173 |
| 2020 Abril | 255 | 27 | 282 |
| 2020 Maro | 354 | 14 | 368 |
| 2020 Fevereiro | 431 | 39 | 470 |
| 2020 Janeiro | 426 | 12 | 438 |
| 2019 Dezembro | 290 | 10 | 300 |
| 2019 Novembro | 452 | 27 | 479 |
| 2019 Outubro | 236 | 9 | 245 |
| 2019 Setembro | 283 | 14 | 297 |
| 2019 Agosto | 186 | 18 | 204 |
| 2019 Julho | 178 | 24 | 202 |
| 2019 Junho | 176 | 19 | 195 |
| 2019 Maio | 200 | 23 | 223 |
| 2019 Abril | 217 | 18 | 235 |
| 2019 Maro | 165 | 17 | 182 |
| 2019 Fevereiro | 107 | 13 | 120 |
| 2019 Janeiro | 95 | 14 | 109 |
| 2018 Dezembro | 112 | 17 | 129 |
| 2018 Novembro | 144 | 10 | 154 |
| 2018 Outubro | 248 | 25 | 273 |
| 2018 Setembro | 117 | 21 | 138 |
| 2018 Agosto | 114 | 17 | 131 |
| 2018 Julho | 98 | 29 | 127 |
| 2018 Junho | 124 | 22 | 146 |
| 2018 Maio | 172 | 35 | 207 |
| 2018 Abril | 167 | 18 | 185 |
| 2018 Maro | 128 | 10 | 138 |
| 2018 Fevereiro | 68 | 8 | 76 |
| 2018 Janeiro | 98 | 5 | 103 |
| 2017 Dezembro | 89 | 8 | 97 |
| 2017 Novembro | 79 | 11 | 90 |
| 2017 Outubro | 74 | 20 | 94 |
| 2017 Setembro | 103 | 8 | 111 |
| 2017 Agosto | 76 | 11 | 87 |
| 2017 Julho | 65 | 17 | 82 |
| 2017 Junho | 74 | 14 | 88 |
| 2017 Maio | 142 | 20 | 162 |
| 2017 Abril | 88 | 3 | 91 |
| 2017 Maro | 103 | 23 | 126 |
| 2017 Fevereiro | 138 | 11 | 149 |
| 2017 Janeiro | 68 | 8 | 76 |
| 2016 Dezembro | 54 | 4 | 58 |
| 2016 Novembro | 62 | 7 | 69 |
| 2016 Outubro | 101 | 6 | 107 |
| 2016 Setembro | 223 | 9 | 232 |
| 2016 Agosto | 150 | 5 | 155 |
| 2016 Julho | 61 | 8 | 69 |
| 2016 Junho | 5 | 11 | 16 |
| 2016 Maio | 11 | 10 | 21 |
| 2016 Abril | 84 | 2 | 86 |
| 2016 Maro | 118 | 32 | 150 |
| 2016 Fevereiro | 119 | 28 | 147 |
| 2016 Janeiro | 89 | 36 | 125 |
| 2015 Dezembro | 124 | 21 | 145 |
| 2015 Novembro | 119 | 21 | 140 |
| 2015 Outubro | 148 | 34 | 182 |
| 2015 Setembro | 111 | 22 | 133 |
| 2015 Agosto | 104 | 17 | 121 |
| 2015 Julho | 147 | 20 | 167 |
| 2015 Junho | 86 | 11 | 97 |
| 2015 Maio | 103 | 18 | 121 |
| 2015 Abril | 72 | 21 | 93 |
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| 2015 Fevereiro | 74 | 14 | 88 |
| 2015 Janeiro | 63 | 19 | 82 |
| 2014 Dezembro | 44 | 18 | 62 |
| 2014 Novembro | 76 | 15 | 91 |
| 2014 Outubro | 79 | 24 | 103 |
| 2014 Setembro | 64 | 20 | 84 |
| 2014 Agosto | 58 | 27 | 85 |
| 2014 Julho | 82 | 16 | 98 |
| 2014 Junho | 52 | 31 | 83 |
| 2014 Maio | 75 | 25 | 100 |
| 2014 Abril | 67 | 17 | 84 |
| 2014 Maro | 175 | 32 | 207 |
| 2014 Fevereiro | 136 | 22 | 158 |
| 2014 Janeiro | 141 | 40 | 181 |
| 2013 Dezembro | 114 | 25 | 139 |
| 2013 Novembro | 158 | 34 | 192 |
| 2013 Outubro | 148 | 59 | 207 |
| 2013 Setembro | 19 | 6 | 25 |
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