Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Padrão de repolarização precoce e risco de morte arrítmica. Meta-análise»
Mário Oliveira, Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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However, the prognostic significance of the ERP in the general population is controversial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Methods:</span> Relevant studies published through July 31, 2012, were searched and identified in the MEDLINE and Embase databases. Studies that reported risk ratio estimates with 95% confidence intervals (CIs) for the associations of interest were included. Data were extracted, and summary estimates of association were obtained using a random-effects model.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> Of the 9 studies included, 3 studies reported on arrhythmia death (31,981 subjects, 1,108 incident cases during 726,741 person-years of follow-up), 6 studies reported on cardiac death (126,583 subjects, 10,010 incident cases during 2,054,674 person-years of follow-up), and 6 studies reported on all-cause death (112,443 subjects, 22,165 incident cases during 2,089,535 person-years of follow-up). The risk ratios of the ERP were 1.70 (95% <span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>: 1.19 to 2.42; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003) for arrhythmia death, 0.78 (95% CI: 0.27 to 2.25; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.63) for cardiac death, and 1.06 (95% CI: 0.87 to 1.28; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.57) for all-cause death. The estimated absolute risk differences of subjects with the ERP were 70 cases of arrhythmia death per 100,000 subjects per year. J-point elevation ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV in the inferior leads and notching configuration had an increased risk for arrhythmia death in subgroup studies.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> The ERP was associated with increased risk and a low to intermediate absolute incidence rate of arrhythmia death. Further study is needed to clarify which subgroups of subjects with the ERP are at higher risk for arrhythmia death.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morte súbita cardíaca (MS) constitui um problema <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de saúde pública nos países desenvolvidos sendo responsável por 20% da mortalidade global e cerca de 50% da mortalidade cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A incidência ronda os 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 por ano nos Estados Unidos da América e 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 na Europa, com uma sobrevida <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, afetando todas as raças, com igual importância em homens e mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Na maioria dos casos, os episódios de MS ocorrem fora do hospital, sendo atribuídos em grande parte a causa arrítmica, com maior destaque para as taquidisritmias ventriculares (taquicardia ventricular e/ou fibrilhação ventricular)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No grupo das diversas patologias associadas à ocorrência de MS evidenciam-se a doença coronária aterosclerótica, que pode ser responsável por 80% dos casos e que regista um aumento significativo com o envelhecimento, e as miocardiopatias, que estão presentes em cerca de 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Os distúrbios eletrofisiológicos na ausência de cardiopatia estrutural (doença elétrica primária), como a síndrome de Brugada, a síndrome do QT Longo ou QT Curto, ou a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica estão descritos numa percentagem mais baixa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padrão de repolarização precoce (PRPr), que se caracteriza pela elevação do ponto J ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV nas derivações inferiores e/ou laterais do ECG, é um achado comum, geralmente considerado benigno. No entanto, recentemente tem sido sugerido em estudos <span class="elsevierStyleItalic">case-control</span> que, nalgumas ocasiões, este padrão pode associar-se a maior vulnerabilidade para a ocorrência de fibrilhação ventricular (FV), havendo uma potencial relação clinicamente relevante para maior risco de MS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. O interesse por esta informação tem sido crescente, com estudos mostrando uma associação com o risco de morte arrítmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ou de causa cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, identificando um aumento do risco de MS, morte de causa cardíaca ou de mortalidade global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ou não estabelecendo essa relação com valor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo, os autores procuram esclarecer esta controvérsia, conduzindo uma meta-análise com nove estudos prospetivos, que envolveu ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 indivíduos, com seguimento a muito longo prazo (<span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> médio de 24 anos para a morte arrítmica, de 18 anos para a morte de causa cardíaca e de 20 anos para a mortalidade global)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Foram considerados estudos publicados entre 2003-2012 para avaliação do risco relativo (intervalo de confiança de 95%) para a ocorrência de morte arrítmica, morte de causa cardíaca ou mortalidade global numa população com e sem documentação de PRPr em ECG de 12 derivações. Foram utilizados métodos estatísticos para avaliar a heterogeneidade entre os estudos, testar viés das publicações ou ajustar os resultados para os fatores de risco basal de ambos os grupos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Três estudos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>981; 1108 eventos) reportaram a associação entre o PRPr e morte arrítmica, seis estudos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>583; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>010 eventos) consideraram a associação entre PRPr e morte cardíaca, e em seis estudos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>443; 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>165 eventos) foi avaliada a relação com mortalidade total.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença de PRPr associou-se a maior risco de morte arrítmica (RR: 1,70; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003), mas não a morte de causa cardíaca (RR: 0,8; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,64) ou aumento da mortalidade global (RR: 1,06; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,57). A configuração da elevação ponto J com um entalhe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) também se associou a aumento do risco de morte arrítmica (RR: 1,48; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22). Além disso, a análise por subgrupos mostrou que aqueles com elevação do ponto J ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1 mV e com ponto J ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV nas derivações inferiores tiveram maior mortalidade arrítmica (RR: 3,02; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 e RR: 1,58; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respetivamente) e de causa cardíaca (RR: 2,98; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 e RR: 1,48; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01, respetivamente).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados desta meta-análise sugerem de forma consistente que o PRPr se associa a maior risco de morte arrítmica, mas não a morte de causa cardíaca ou mortalidade global (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Os dados mostram também que o risco absoluto é baixo a moderado, uma vez que o número de casos com morte arrítmica foi de 70 por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 pessoas/ano de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> na população com PRPr.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de baseado num número relativamente pequeno de estudos, o que limita a identificação de subgrupos de maior risco ou o impacto da heterogeneidade na qualidade da análise, não se evidenciaram vieses na publicação na avaliação do risco de morte arrítmica e nenhum dos estudos mostrou que individualmente pudesse influenciar significativamente os resultados obtidos. Como fatores que reforçam a importância desta meta-análise, devemos considerar a grande dimensão da amostra, a longa duração do <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> e o facto de se tratarem de estudos prospetivos com variáveis e objetivos bem definidos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo pelo qual o PRPr aumenta o risco de morte arrítmica permanece por esclarecer, sendo controversa a distinção entre variantes benignas e malignas. Neste âmbito, a identificação de subgrupos de maior risco constitui uma área de intensa investigação, admitindo-se que a elevação do ponto J possa ser um marcador de maior heterogeneidade transmural da repolarização ventricular, capaz de, na presença de fatores pró-arrítmicos ou <span class="elsevierStyleItalic">triggers</span> (alterações do tónus autonómico, hipocaliemia, dispersão da refratariedade ventricular ou potenciais tardios fragmentados) aumentar a vulnerabilidade para FV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Apesar de se considerar que a grande maioria dos indivíduos com PRPr terá uma evolução benigna, particularmente se assintomáticos, sem documentação de arritmias ventriculares complexas e sem história familiar de MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, são necessários estudos clínicos e experimentais que permitam contribuir para a compreensão dos mecanismos arritmogénicos relacionados com esta entidade, mantendo uma atitude clínica de precaução por forma a identificar os elementos a ter em conta numa estratégia de estratificação de risco adequada a esta população.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1093 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 139737 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elevação do ponto J com entalhe <span class="elsevierStyleItalic">(notching)</span>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2237 "Ancho" => 2997 "Tamanyo" => 538634 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidência e risco relativo de mortalidade global, morte de causa cardíaca ou morte arrítmica em indivíduos com padrão de repolarização precoce durante o <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>.</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Early Repolarization Pattern and Risk for Arrhythmia Death. A Meta-Analysis</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su-Hua Wu, Xiao-Xiong Lin, Yun-Jiu Cheng, Can-Can Qiang, Jing Zhang. In Journal of the American College of Cardiology 2013; 61:645-50.</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Castellanos: Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.J. Myerburg" 1 => "K.M. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 24 | 12 | 36 |
| 2024 Outubro | 171 | 25 | 196 |
| 2024 Setembro | 230 | 24 | 254 |
| 2024 Agosto | 193 | 38 | 231 |
| 2024 Julho | 107 | 24 | 131 |
| 2024 Junho | 106 | 20 | 126 |
| 2024 Maio | 126 | 15 | 141 |
| 2024 Abril | 110 | 21 | 131 |
| 2024 Maro | 168 | 17 | 185 |
| 2024 Fevereiro | 130 | 20 | 150 |
| 2024 Janeiro | 114 | 25 | 139 |
| 2023 Dezembro | 117 | 32 | 149 |
| 2023 Novembro | 163 | 33 | 196 |
| 2023 Outubro | 169 | 21 | 190 |
| 2023 Setembro | 144 | 23 | 167 |
| 2023 Agosto | 161 | 19 | 180 |
| 2023 Julho | 243 | 15 | 258 |
| 2023 Junho | 157 | 11 | 168 |
| 2023 Maio | 170 | 24 | 194 |
| 2023 Abril | 136 | 10 | 146 |
| 2023 Maro | 197 | 22 | 219 |
| 2023 Fevereiro | 168 | 15 | 183 |
| 2023 Janeiro | 177 | 8 | 185 |
| 2022 Dezembro | 151 | 16 | 167 |
| 2022 Novembro | 186 | 24 | 210 |
| 2022 Outubro | 242 | 10 | 252 |
| 2022 Setembro | 197 | 27 | 224 |
| 2022 Agosto | 217 | 26 | 243 |
| 2022 Julho | 197 | 27 | 224 |
| 2022 Junho | 174 | 31 | 205 |
| 2022 Maio | 152 | 31 | 183 |
| 2022 Abril | 130 | 15 | 145 |
| 2022 Maro | 122 | 26 | 148 |
| 2022 Fevereiro | 115 | 23 | 138 |
| 2022 Janeiro | 126 | 24 | 150 |
| 2021 Dezembro | 98 | 24 | 122 |
| 2021 Novembro | 133 | 41 | 174 |
| 2021 Outubro | 173 | 40 | 213 |
| 2021 Setembro | 209 | 38 | 247 |
| 2021 Agosto | 230 | 24 | 254 |
| 2021 Julho | 214 | 34 | 248 |
| 2021 Junho | 280 | 30 | 310 |
| 2021 Maio | 255 | 33 | 288 |
| 2021 Abril | 625 | 59 | 684 |
| 2021 Maro | 376 | 30 | 406 |
| 2021 Fevereiro | 262 | 19 | 281 |
| 2021 Janeiro | 230 | 19 | 249 |
| 2020 Dezembro | 198 | 15 | 213 |
| 2020 Novembro | 210 | 21 | 231 |
| 2020 Outubro | 205 | 22 | 227 |
| 2020 Setembro | 287 | 16 | 303 |
| 2020 Agosto | 223 | 14 | 237 |
| 2020 Julho | 230 | 10 | 240 |
| 2020 Junho | 170 | 10 | 180 |
| 2020 Maio | 181 | 11 | 192 |
| 2020 Abril | 162 | 19 | 181 |
| 2020 Maro | 213 | 10 | 223 |
| 2020 Fevereiro | 338 | 21 | 359 |
| 2020 Janeiro | 195 | 8 | 203 |
| 2019 Dezembro | 226 | 15 | 241 |
| 2019 Novembro | 365 | 21 | 386 |
| 2019 Outubro | 366 | 13 | 379 |
| 2019 Setembro | 652 | 33 | 685 |
| 2019 Agosto | 538 | 10 | 548 |
| 2019 Julho | 301 | 16 | 317 |
| 2019 Junho | 303 | 11 | 314 |
| 2019 Maio | 278 | 14 | 292 |
| 2019 Abril | 175 | 16 | 191 |
| 2019 Maro | 124 | 11 | 135 |
| 2019 Fevereiro | 61 | 19 | 80 |
| 2019 Janeiro | 72 | 6 | 78 |
| 2018 Dezembro | 15 | 15 | 30 |
| 2018 Novembro | 23 | 8 | 31 |
| 2018 Outubro | 39 | 13 | 52 |
| 2018 Setembro | 126 | 11 | 137 |
| 2018 Agosto | 345 | 7 | 352 |
| 2018 Julho | 311 | 10 | 321 |
| 2018 Junho | 158 | 17 | 175 |
| 2018 Maio | 160 | 17 | 177 |
| 2018 Abril | 157 | 5 | 162 |
| 2018 Maro | 136 | 11 | 147 |
| 2018 Fevereiro | 96 | 8 | 104 |
| 2018 Janeiro | 102 | 5 | 107 |
| 2017 Dezembro | 97 | 10 | 107 |
| 2017 Novembro | 99 | 11 | 110 |
| 2017 Outubro | 118 | 15 | 133 |
| 2017 Setembro | 142 | 13 | 155 |
| 2017 Agosto | 152 | 13 | 165 |
| 2017 Julho | 170 | 10 | 180 |
| 2017 Junho | 127 | 16 | 143 |
| 2017 Maio | 160 | 33 | 193 |
| 2017 Abril | 101 | 11 | 112 |
| 2017 Maro | 89 | 14 | 103 |
| 2017 Fevereiro | 167 | 5 | 172 |
| 2017 Janeiro | 77 | 6 | 83 |
| 2016 Dezembro | 64 | 8 | 72 |
| 2016 Novembro | 110 | 6 | 116 |
| 2016 Outubro | 118 | 14 | 132 |
| 2016 Setembro | 188 | 7 | 195 |
| 2016 Agosto | 93 | 3 | 96 |
| 2016 Julho | 92 | 8 | 100 |
| 2016 Junho | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Maio | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Abril | 134 | 3 | 137 |
| 2016 Maro | 205 | 25 | 230 |
| 2016 Fevereiro | 201 | 20 | 221 |
| 2016 Janeiro | 211 | 21 | 232 |
| 2015 Dezembro | 190 | 16 | 206 |
| 2015 Novembro | 206 | 17 | 223 |
| 2015 Outubro | 232 | 16 | 248 |
| 2015 Setembro | 166 | 12 | 178 |
| 2015 Agosto | 199 | 22 | 221 |
| 2015 Julho | 284 | 12 | 296 |
| 2015 Junho | 135 | 5 | 140 |
| 2015 Maio | 186 | 11 | 197 |
| 2015 Abril | 155 | 14 | 169 |
| 2015 Maro | 148 | 17 | 165 |
| 2015 Fevereiro | 129 | 7 | 136 |
| 2015 Janeiro | 121 | 12 | 133 |
| 2014 Dezembro | 112 | 8 | 120 |
| 2014 Novembro | 118 | 7 | 125 |
| 2014 Outubro | 187 | 10 | 197 |
| 2014 Setembro | 182 | 8 | 190 |
| 2014 Agosto | 167 | 7 | 174 |
| 2014 Julho | 161 | 13 | 174 |
| 2014 Junho | 124 | 9 | 133 |
| 2014 Maio | 104 | 25 | 129 |
| 2014 Abril | 56 | 9 | 65 |
| 2014 Maro | 251 | 11 | 262 |
| 2014 Fevereiro | 218 | 16 | 234 |
| 2014 Janeiro | 251 | 23 | 274 |
| 2013 Dezembro | 170 | 17 | 187 |
| 2013 Novembro | 193 | 29 | 222 |
| 2013 Outubro | 161 | 52 | 213 |
| 2013 Setembro | 8 | 7 | 15 |
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