O nosso ponto de vista
Posição de consenso sobre válvulas aórticas percutâneas transcatéter em Portugal
Position statement on transcatheter aortic valve implantation in Portugal
Rui Campante Telesa,
, Vasco Gama Ribeirob, Lino Patrícioc, José Pedro Nevesd, Luís Vougae, José Fragataf, Manuel Almeidaa, Pedro Bragab, Duarte Cacelac, Miguel Abecasisd, Pedro Canas da Silvag, Hélder Pereirah
Autor para correspondência
a Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, CHLO, Carnaxide, Portugal
b Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
c Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, CHLC, Lisboa, Portugal
d Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Cruz, CHLO, Lisboa, Portugal
e Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
f Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Marta, CHLC, Lisboa, Portugal
g Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa, Portugal
h Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Lisboa, Portugal
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primeira linha é a cirurgia de substituição da válvula aórtica (SVAo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Os seus resultados são negativamente afetados pela presença de algumas comorbilidades, pelo que se desenvolveu o implante transcatéter de válvulas aórticas (VAP) em doentes considerados inoperáveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomendações publicadas em 2012 conjuntamente pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e pela Sociedade Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS) atribuem um grau de recomendação que oscila entre <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a para as VAP, segundo as várias indicações clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As estatísticas nacionais apontam para uma taxa anual de implantes portuguesa de sete por milhão de habitantes, três vezes menor do que a da Espanha e do Reino Unido e sete vezes menor do que a média de 45 implantes da União Europeia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evidência científica atual da implantação de válvulas aórticas percutâneas e situação nacional</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na coorte B do primeiro e único estudo aleatorizado já realizado, o PARTNER, registou-se uma diminuição da mortalidade total de 51% na terapêutica médica otimizada para 31% na VAP no primeiro ano de seguimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta alternativa consolidou-se com a publicação do segundo braço deste estudo, coorte A, em que as VAP, por via transfemoral ou transaórtica, foram comparadas com cirurgia de substituição da válvula aórtica (SVAo). Os resultados da VAP foram tendencialmente melhores na mortalidade aos 30 dias (3,4% grupo VAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 6,5% no grupo SVAo, p = 0,07), mas no que respeita à mortalidade aos dois anos não houve diferenças significativas entre os grupos (33,9% VAP <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 35% SVAo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, apresentando ambos melhoria funcional significativa num seguimento total de dois anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Têm sido produzidos numerosos registos que sugerem que a eficácia e segurança são globalmente boas fora dos ensaios realizados. Em 2008, Piazza publica um dos primeiros artigos reportando uma mortalidade aos 30 dias de 8,0% e uma taxa combinada de eventos <span class="elsevierStyleItalic">major</span> – morte, enfarte e acidente vascular cerebral – de 9,3%. Quatro anos mais tarde, no registo inglês UK TAVI, incluindo 870 doentes, a mortalidade aos 30 dias é de 7,1% mas atinge os 26,3% no seguimento aos dois anos. Por se tratar de um registo oficial obrigatório e englobar 3195 doentes, o FRANCE 2 constitui um marco e descreve mortalidades aos 30 dias e 1 ano de, respetivamente, 9,7 e 24%. Incluiu todos os tipos de válvulas e de abordagens, como a subclávia e transaórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita aos registos comparando diretamente a VAP com a SVAo salienta-se apenas um registo italiano englobando 618 doentes, que ajustou os grupos por três métodos, incluindo o <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>. A taxa anual de eventos <span class="elsevierStyleItalic">major</span> pelos critérios VARC foi de 11,8%, não se observando diferenças entre ambas as técnicas na ocorrência de morte, acidente vascular cerebral e enfarte do miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto na qualidade de vida tem sido apreciado com muito interesse pois a evidência é consistente e favorável a melhorias notórias com a VAP a partir do primeiro mês pós-procedimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral, a utilização da técnica respeita a inoperabilidade ou o alto risco definido por variáveis como a idade, comorbilidades, sexo feminino, classe funcional elevada, intervenção emergente, disfunção ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, doença coronária concomitante e cirurgia cardíaca prévia, incluindo a degenerescência de biopróteses valvulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É importante salientar que a implementação destes programas envolveu, regra geral, equipas motivadas que são suportadas por tutores nos primeiros 5-15 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de os bons resultados obtidos há aspetos preocupantes para os clínicos. As complicações peri-procedimento são diversas e requerem uma atenção especial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. A incidência de regurgitação paravalvular, de regurgitação mitral e a necessidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> parecem afetar negativamente os resultados à distância<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,17–19</span></a>. A mortalidade não cardiovascular a médio-prazo é elevada, atingindo 59% dos casos no estudo de Rodés-Cabau que seguiu 339 doentes por 42 meses, sugerindo que a seleção pode ser optimizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabe-se que a SVAo pode ser dispendiosa em doentes de risco elevado, com um acréscimo de 2.400 € em despesas hospitalares por aumento de 1% no <span class="elsevierStyleItalic">score STS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, mas desconhece-se se as VAP poderão reduzir estes custos. Em indivíduos inoperáveis, nos EUA, o custo incremental das VAP por ano de vida ganho é de cerca de 40.000 € relativamente à terapêutica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Recentemente, foi evidenciado no estudo PARTNER que em 80% dos casos os custos da SVAo e VAP não diferem de forma significativa após um ano de seguimento.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi neste contexto que surgiram as recomendações europeias sobre a doença valvular que definiram a importância desta sofisticada técnica revolucionária em doentes maus candidatos a SVAo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Condições técnicas mínimas, indicações clínicas custo incremental e avaliação dos resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grupo de trabalho reconhece a importância de que os programas de VAP sejam conduzidos por equipas multidisciplinares, em centros médico-cirúrgicos de excelência, cuja atuação deve estar formalizada. Esta equipa deve incluir pelo menos um cirurgião cardíaco, um cardiologista de intervenção, um anestesiologista e um cardiologista ecocardiografista. A sala de implantação deve ser ou uma sala híbrida ou uma sala de cateterismo cardíaco condicionada como uma sala de bloco operatório ou uma sala de bloco operatório com um sistema de imagem de qualidade adequada. Deve ser possível realizar circulação extracorpórea se necessário.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente às indicações clínicas das recomendações (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>) devemos considerar a vigência do programa de assistência do Fundo Monetário Internacional em Portugal e as publicações que sugerem que esta terapêutica deve ser aplicada em doentes bem selecionados, em centros com uma casuística anual mínima de 50 casos, de modo a manter um custo incremental aceitável e uma boa proficiência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, é aconselhado que os programas privilegiem para a VAP os doentes inoperáveis cujo nível de recomendação é classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com indicação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a devem ser considerados para terapêutica VAP quando:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes apresentam uma relação risco-benefício favorável em termos de qualidade de vida, determinada pela equipa multidisciplinar;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os centros considerarem que as indicações se enquadram na experiência da equipa e nas previsões de tratamento anuais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os procedimentos forem realizados no âmbito de estudos ou registos investigacionais.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O consenso é que a utilização das VAP deve ser rigorosa e monitorizada, preferencialmente através de um registo multicêntrico nacional que adote os atuais critérios VARC como garante de qualidade e transparência<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Recomenda-se que todos os doentes sejam seguidos por sete anos e que sejam realizados estudos nacionais de avaliação dos custos destas tecnologias.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grupo de trabalho espera que este documento possa ser útil para os profissionais de saúde, instituições, serviços e organismos decisores que lidam com esta importante terapia que está em rápida evolução.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusão</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implantação de válvulas aórticas percutâneas constitui a única terapêutica efetiva para doentes inoperáveis portadores de estenose aórtica.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve ser disponibilizada em centros de excelência, que assegurem formalmente o funcionamento de uma equipa multidisciplinar, treinada, que realiza um mínimo de 50 casos anuais em condições técnicas adequadas e mantém um registo prospetivo e monitorizável.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflito de interesses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres290286" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumo" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos e resultados" 3 => "Conclusão" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273984" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres290287" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods and Results" 3 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec273985" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ 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válvulas aórticas percutâneas (VAP) e propor adaptações para a sua aplicabilidade em Portugal.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos e resultados</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O grupo de trabalho analisou a epidemiologia da estenose aórtica, avaliou as recomendações clínicas existentes à luz da evidência científica conhecida e baseou-se na sua experiência em Portugal.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A evidência demonstra que as biopróteses valvulares percutâneas reduzem de forma muito significativa a mortalidade dos doentes com estenose aórtica grave considerados inoperáveis. Comparada com a cirurgia convencional, esta técnica apresenta um padrão comparável de segurança, de eficácia e de melhoria da qualidade de vida em doentes de elevado risco cirúrgico, devidamente selecionados por equipas multidisciplinares. Porém há preocupações relativamente à sua durabilidade e segurança a longo prazo.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De forma a ser proficiente, a implantação de válvulas aórticas percutâneas deve ser realizada no âmbito de programas multidisciplinares integrados desenvolvidos em centros médico-cirúrgicos com equipas experientes, em número não inferior a 50 casos por centro/ano.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em Portugal observa-se uma utilização muito reduzida desta terapêutica, com sete implantes/ano por milhão de habitantes, o que corresponde a cerca de sete vezes menos do que a média europeia, constituindo a taxa mais baixa da mesma.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para a sociedade, é necessário avaliar os resultados clínicos e estudar o custo incremental associado para definir quais as indicações em que esta técnica pode e deve ser selecionada.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusão</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A implantação transcatéter de válvulas aórticas percutâneas constitui a única terapêutica para doentes inoperáveis portadores de estenose aórtica grave. Em casos selecionados pode ser aplicada também em doentes considerados de alto risco cirúrgico.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os doentes candidatos a este tratamento devem ser avaliados em centros de excelência que realizam estas técnicas e possuam um programa formal de funcionamento com uma equipa multidisciplinar. Esta deve ser assessorada nos primeiros casos, até estar rotinada. O programa deve assegurar o mínimo recomendado de casos anuais para manter a sua proficiência, elaborando um registo prospetivo monitorizável.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objective</span><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the clinical indications and guidelines for transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and to propose adaptations for its use in Portugal.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Methods and Results</span><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The working group analyzed the epidemiology of aortic stenosis and current clinical recommendations in the light of current evidence, taking into consideration their own experience in Portugal.</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The evidence shows that TAVI significantly reduces mortality in patients with severe aortic stenosis considered unsuitable for surgery. This technique has a comparable safety profile, efficacy and quality of life improvement to conventional surgery in patients with high surgical risk, when carefully selected by multidisciplinary teams.</p><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAVI procedures should be performed within multidisciplinary programs in centers with on-site cardiac surgery by experienced teams treating no fewer than 50 cases per year in order to maintain proficiency.</p><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The technique is little used in Portugal, with seven implantations/year per million population, a seventh of the European average and the lowest rate in Europe.</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">From a societal standpoint, it is important to evaluate clinical outcomes and analyze the incremental cost involved in order to define the situations in which the technique is appropriate and should be used.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusion</span><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAVI is the only treatment for severe aortic stenosis in patients unsuitable for surgery, and can also be applied in selected cases with high surgical risk.</p><p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients who are considered for this treatment should be evaluated in centers of excellence performing the technique and with a formal program of multidisciplinary team work. The first cases should be supervised until the team has established its routine. The program should perform the recommended minimum number of procedures per year in order to maintain proficiency and must keep a prospective clinical registry for monitoring purposes.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fonte: <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendação ESC/EACTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Classe de recomendação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nível de evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referência bibliográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A VAP só deve ser realizada com uma equipa multidisciplinar <span class="elsevierStyleItalic">heart team</span> incluindo cardiologistas e cirurgiões cardíacos e outros especialistas se necessário \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A VAP só deve ser realizada em hospitais com cirurgia cardíaca no local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A VAP é indicada em doentes com EA grave sintomática que não são apropriados para SVAo, que provavelmente irão melhorar a sua qualidade de vida e que têm uma esperança de vida superior a um ano depois de consideradas as suas comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A VAP deve ser considerada em doentes de alto-risco com EA grave sintomática ainda considerados apropriados para cirurgia, mas nos quais a VAP é favorecida pelo <span class="elsevierStyleItalic">heart team</span> baseada no seu perfil de risco individual e anatomia adequada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">VAP- válvula aórtica percutânea transcatéter</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EA- estenose aórtica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SVAo- cirurgia de substituição da válvula aórtica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab422959.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0085" 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 15 | 6 | 21 |
| 2024 Outubro | 132 | 44 | 176 |
| 2024 Setembro | 133 | 23 | 156 |
| 2024 Agosto | 112 | 33 | 145 |
| 2024 Julho | 94 | 35 | 129 |
| 2024 Junho | 103 | 21 | 124 |
| 2024 Maio | 103 | 28 | 131 |
| 2024 Abril | 100 | 39 | 139 |
| 2024 Maro | 117 | 53 | 170 |
| 2024 Fevereiro | 67 | 52 | 119 |
| 2024 Janeiro | 113 | 37 | 150 |
| 2023 Dezembro | 77 | 28 | 105 |
| 2023 Novembro | 99 | 44 | 143 |
| 2023 Outubro | 63 | 26 | 89 |
| 2023 Setembro | 63 | 28 | 91 |
| 2023 Agosto | 78 | 25 | 103 |
| 2023 Julho | 97 | 30 | 127 |
| 2023 Junho | 85 | 22 | 107 |
| 2023 Maio | 103 | 39 | 142 |
| 2023 Abril | 59 | 17 | 76 |
| 2023 Maro | 129 | 33 | 162 |
| 2023 Fevereiro | 86 | 27 | 113 |
| 2023 Janeiro | 68 | 25 | 93 |
| 2022 Dezembro | 84 | 31 | 115 |
| 2022 Novembro | 131 | 47 | 178 |
| 2022 Outubro | 125 | 33 | 158 |
| 2022 Setembro | 99 | 41 | 140 |
| 2022 Agosto | 87 | 28 | 115 |
| 2022 Julho | 77 | 42 | 119 |
| 2022 Junho | 78 | 29 | 107 |
| 2022 Maio | 58 | 33 | 91 |
| 2022 Abril | 74 | 32 | 106 |
| 2022 Maro | 93 | 52 | 145 |
| 2022 Fevereiro | 58 | 41 | 99 |
| 2022 Janeiro | 80 | 36 | 116 |
| 2021 Dezembro | 42 | 34 | 76 |
| 2021 Novembro | 65 | 59 | 124 |
| 2021 Outubro | 108 | 41 | 149 |
| 2021 Setembro | 66 | 25 | 91 |
| 2021 Agosto | 57 | 35 | 92 |
| 2021 Julho | 52 | 19 | 71 |
| 2021 Junho | 45 | 11 | 56 |
| 2021 Maio | 53 | 27 | 80 |
| 2021 Abril | 77 | 24 | 101 |
| 2021 Maro | 76 | 23 | 99 |
| 2021 Fevereiro | 109 | 13 | 122 |
| 2021 Janeiro | 74 | 9 | 83 |
| 2020 Dezembro | 49 | 8 | 57 |
| 2020 Novembro | 53 | 17 | 70 |
| 2020 Outubro | 47 | 10 | 57 |
| 2020 Setembro | 35 | 3 | 38 |
| 2020 Agosto | 48 | 7 | 55 |
| 2020 Julho | 50 | 6 | 56 |
| 2020 Junho | 54 | 5 | 59 |
| 2020 Maio | 45 | 9 | 54 |
| 2020 Abril | 45 | 35 | 80 |
| 2020 Maro | 59 | 18 | 77 |
| 2020 Fevereiro | 122 | 22 | 144 |
| 2020 Janeiro | 85 | 11 | 96 |
| 2019 Dezembro | 49 | 8 | 57 |
| 2019 Novembro | 45 | 9 | 54 |
| 2019 Outubro | 48 | 4 | 52 |
| 2019 Setembro | 86 | 9 | 95 |
| 2019 Agosto | 55 | 12 | 67 |
| 2019 Julho | 64 | 10 | 74 |
| 2019 Junho | 63 | 7 | 70 |
| 2019 Maio | 72 | 5 | 77 |
| 2019 Abril | 59 | 29 | 88 |
| 2019 Maro | 86 | 13 | 99 |
| 2019 Fevereiro | 93 | 10 | 103 |
| 2019 Janeiro | 83 | 7 | 90 |
| 2018 Dezembro | 81 | 11 | 92 |
| 2018 Novembro | 133 | 11 | 144 |
| 2018 Outubro | 315 | 15 | 330 |
| 2018 Setembro | 82 | 13 | 95 |
| 2018 Agosto | 92 | 9 | 101 |
| 2018 Julho | 103 | 21 | 124 |
| 2018 Junho | 119 | 12 | 131 |
| 2018 Maio | 171 | 12 | 183 |
| 2018 Abril | 107 | 16 | 123 |
| 2018 Maro | 130 | 9 | 139 |
| 2018 Fevereiro | 70 | 6 | 76 |
| 2018 Janeiro | 81 | 18 | 99 |
| 2017 Dezembro | 78 | 14 | 92 |
| 2017 Novembro | 95 | 21 | 116 |
| 2017 Outubro | 66 | 20 | 86 |
| 2017 Setembro | 59 | 12 | 71 |
| 2017 Agosto | 63 | 9 | 72 |
| 2017 Julho | 45 | 11 | 56 |
| 2017 Junho | 49 | 13 | 62 |
| 2017 Maio | 69 | 12 | 81 |
| 2017 Abril | 53 | 5 | 58 |
| 2017 Maro | 69 | 29 | 98 |
| 2017 Fevereiro | 77 | 12 | 89 |
| 2017 Janeiro | 82 | 5 | 87 |
| 2016 Dezembro | 41 | 14 | 55 |
| 2016 Novembro | 61 | 13 | 74 |
| 2016 Outubro | 59 | 4 | 63 |
| 2016 Setembro | 64 | 7 | 71 |
| 2016 Agosto | 30 | 0 | 30 |
| 2016 Julho | 21 | 4 | 25 |
| 2016 Junho | 4 | 11 | 15 |
| 2016 Maio | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Abril | 28 | 3 | 31 |
| 2016 Maro | 70 | 29 | 99 |
| 2016 Fevereiro | 115 | 30 | 145 |
| 2016 Janeiro | 65 | 32 | 97 |
| 2015 Dezembro | 57 | 22 | 79 |
| 2015 Novembro | 54 | 23 | 77 |
| 2015 Outubro | 62 | 25 | 87 |
| 2015 Setembro | 59 | 20 | 79 |
| 2015 Agosto | 55 | 25 | 80 |
| 2015 Julho | 50 | 14 | 64 |
| 2015 Junho | 31 | 6 | 37 |
| 2015 Maio | 51 | 4 | 55 |
| 2015 Abril | 34 | 18 | 52 |
| 2015 Maro | 24 | 5 | 29 |
| 2015 Fevereiro | 34 | 8 | 42 |
| 2015 Janeiro | 21 | 16 | 37 |
| 2014 Dezembro | 42 | 16 | 58 |
| 2014 Novembro | 42 | 13 | 55 |
| 2014 Outubro | 31 | 7 | 38 |
| 2014 Setembro | 36 | 15 | 51 |
| 2014 Agosto | 25 | 14 | 39 |
| 2014 Julho | 58 | 10 | 68 |
| 2014 Junho | 41 | 11 | 52 |
| 2014 Maio | 41 | 12 | 53 |
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| 2014 Maro | 49 | 28 | 77 |
| 2014 Fevereiro | 54 | 20 | 74 |
| 2014 Janeiro | 68 | 22 | 90 |
| 2013 Dezembro | 54 | 39 | 93 |
| 2013 Novembro | 57 | 27 | 84 |
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