Qual o futuro do encerramento do apêndice auricular esquerdo?

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Este fenómeno trombogénico não depende exclusivamente da ausência da contractilidade auricular, sendo modulado por múltiplos outros fatores locais e sistémicos, mas raramente ocorre no contexto de ritmo sinusal. Podemos discordar ou considerar limitadas as actuais estratégias de encerramento, mas é fácil aceitar do ponto de vista teórico que o encerramento deste espaço tem o potencial de reduzir de forma significativa o risco embólico associado à fibrilhação auricular. Por esta razão, o encerramento do AAE será seguramente uma estratégia para o futuro. Iremos assistir a uma evolução dos métodos/vias de abordagem para otimizar a segurança e a eficácia, mas esta estratégia irá perdurar.A técnica percutânea atual tem o mérito de ter sido escrutinada precocemente por ensaios clínicos aleatorizados. O PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a> foi o primeiro ensaio a demonstrar não-inferioridade comparativamente à hipocoagulação com varfarina em doentes com fibrilhação auricular não valvular. A redução de eventos embólicos foi comparável a outros estudos de não-inferioridade com novos hipocoagulantes orais (RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> e ROCKET AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). Contudo, as complicações associadas ao momento de execução do procedimento invasivo levantaram dúvidas de segurança, num gesto que se pretende profilático, e levaram a que a Food and Drug Administration solicitasse um ensaio clínico adicional (PREVAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>) e que a Sociedade Europeia de Cardiologia elaborasse uma recomendação de aplicação da técnica para doentes com contraindicação para hipocoagulação/elevado risco hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Os resultados preliminares do estudo PREVAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> foram recentemente divulgados. A taxa de sucesso da implantação do dispositivo Watchman foi de 95%, superior à taxa de 91% verificada no PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, apesar de terem sido incluídos centros sem experiência prévia neste procedimento. O objetivo composto de segurança aguda – ocorrência nos primeiros 7 d de morte, acidente vascular cerebral isquémico, embolização sistémica ou complicação relacionada com o procedimento/dispositivo com necessidade de intervenção cirúrgica ou endovascular – ocorreu em 6 de 269 doentes (2,2%). O limite superior do intervalo de confiança de 95% foi de 2,618%, inferior ao critério pré-especificado de 2,67%. Um segundo objetivo de segurança mais abrangente – incluindo perfuração cardíaca, derrame pericárdico com tamponamento, acidente vascular isquémico, embolização do dispositivo e outras complicações vasculares – ocorreu em 4,4% dos doentes, com importante decréscimo relativamente à taxa de 8,7% do PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. 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O seu resultado será determinante para a aprovação do dispositivo e poderá ajudar a definir a população candidata com melhor perfil de risco/benefício. Independentemente dos resultados deste ensaio e da história deste dispositivo, parece-me evidente que o encerramento do AAE continuará a beneficiar de melhorias técnicas e será uma alternativa válida nos algoritmos de redução de risco embólico na fibrilhação auricular.Muitos são os argumentos contrários à ideia que defendo. É frequentemente argumentado que o acidente vascular cerebral é uma doença sistémica e que não se resume a um fenómeno mecânico no apêndice auricular, o que é inteiramente verdade. Contudo, no grupo de doentes com fibrilhação auricular não valvular esta estrutura é o local de eleição para a trombogénese. A sua exclusão não será uma solução completa ou definitiva, mas terá o seu papel numa estratégia de redução de risco. Por outro lado, é dito que atualmente estão disponíveis excelentes hipocoagulantes que dispensam alternativas terapêuticas. Contudo, todos os hipocoagulantes disponíveis apresentam alguma taxa de abandono por intolerância e não poderão ser utilizados em doentes com elevado risco hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a>. Sumariamente, não são a solução para todos os doentes. Os estudos PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> e PREVAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> incluíram apenas doentes que não apresentavam contraindicação para anticoagulação. Este é mais um ponto de criticismo pelo facto de esta técnica estar a ser implementada em muitos países apenas para doentes com elevado risco hemorrágico. Não poderia ser de outro modo, tratando-se de ensaios aleatorizados em que o grupo controlo teria de cumprir hipocoagulação com varfarina. Seria a única forma de comparar a estratégia invasiva com a terapia padrão e comprovar o conceito. O encerramento do AAE em doentes com contraindicação para a hipocoagulação foi analisado pelo estudo ASAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, demonstrando um perfil de segurança sobreponível ao verificado nos ensaios prévios e um excelente perfil de eficácia com redução de 77% de ocorrência de acidente vascular cerebral isquémico relativamente ao esperado pelo score de risco CHADS2. Outros aspectos interessantes têm sido destacados da análise das populações do estudo PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,10</a> e do registo CAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. 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O benefício ultrapassaria o potencial risco da técnica, mesmo tendo em consideração o efeito da curva de aprendizagem. Embora o universo de doentes seja significativamente menor relativamente aos estudos e registos de referência, é justo afirmar que o perfil de segurança verificado neste centro foi excelente face ao previamente conhecido. Em Portugal existem quatro centros com experiência consolidada no encerramento do AAE, tendo iniciado os seus programas antes da inclusão da técnica nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia. Todos anteciparam a tendência e dirigiram de forma conscienciosa os seus programas para doentes com elevado risco hemorrágico/contra-indicação para hipocoagulação oral. A atitude responsável, criteriosa e segura dos centros nacionais tem contribuído para um crescimento consistente da técnica, transmitindo confiança à restante comunidade médica e criando excelentes perspectivas para o futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Conflito de interessesO autor recebeu honorários das companhias Atritech / Boston Scientific (prelector e proctor) e St. Jude Medical (prelector)." 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