Caso Clínico
Lesão tumoral gigante na aurícula esquerda: um caso incomum de sarcoma cardíaco indiferenciado
Giant tumoral lesion in the left atrium: An uncommon case of undifferentiated cardiac sarcoma
Catarina Ferreiraa,b,
, Daniel Martinsc, Rodolfo Pereirac, Hélder Ribeiroa, Fátima Nevesc, Pedro Mateusa, Ilídio Moreiraa, Luís Vougac
Autor para correspondência
a Serviço de Cardiologia, Hospital de S. Pedro, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal
b Centro de Investigação em Ciências da Saúde, Programa de Doutoramento em Medicina, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã, Portugal
c Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital Eduardo Santos Silva, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia/Espinho, Portugal
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Podem surgir em qualquer idade, mas são mais frequentes na quarta década de vida, não apresentando predominância de sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 50% estão localizados na aurícula esquerda (no caso do SCI cerca de 81%). O SCI define-se por não apresentar um padrão histológico específico. Tem origem nos fibroblastos ou histioblastos e, pela sua forma e localização, muitas vezes é inicialmente diagnosticado como tratando-se de um provável mixoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. O envolvimento valvular tem sido relatado em 50% dos casos. A propensão para a metastização não é tão frequente como nos outros tipos de sarcomas (por exemplo, os angiossarcomas), sendo que, na maioria das vezes, os doentes acabam por morrer de doença local cardíaca antes do desenvolvimento de metástases. Estes tumores podem manifestar-se com clínica de insuficiência cardíaca, dispneia, edema agudo do pulmão, síncope, embolização sistémica, sintomas constitucionais, fadiga, entre outros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Quanto aos exames complementares de diagnóstico, consideram-se aqueles que são mais frequentemente utilizados na avaliação de lesões cardíacas em geral, desde o ecocardiograma transtorácico e transesofágico, a ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macroscopicamente este tipo de tumor pode apresentar uma coloração branca-amarelada, com áreas de necrose e extensa infiltração do miocárdio e estruturas cardíacas. A histologia fornece o diagnóstico definitivo. Microscopicamente pode ser heterogéneo, com arranjo celular estoriforme, marcado pleomorfismo, elevada atividade mitótica e, por vezes, focos de necrose. A imunohistoquímica é fundamental, sendo os marcadores epiteliais, neuronais ou endoteliais geralmente negativos e a vimetina tipicamente positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento preconizado é a exérese cirúrgica completa (sempre que possível), a qual é muitas vezes difícil por existir invasão difusa das estruturas cardíacas ou localização do tumor em locais anatómicos que exigem uma reconstrução cirúrgica complexa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sendo a ressecção incompleta, mais de 90% dos doentes não sobrevivem mais de um ano, mesmo se empregue terapêutica não cirúrgica adjuvante. Não existe acordo devidamente fundamentado sobre a eficácia deste tipo de terapêuticas. A quimioterapia, segundo alguns autores, pode ser recomendada, mas existem estudos nos quais não se encontrou benefício da mesma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. A radioterapia pós-operatória pode ser considerada, mas tem ainda valor limitado pela toxicidade cardíaca que a radiação pode causar. O transplante cardíaco pode ser uma opção em doentes devidamente selecionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo, os autores descrevem o caso clínico de uma doente com o diagnóstico de SCI de grandes dimensões. Pretendem rever o papel da literatura, da clínica e dos diferentes exames complementares de diagnóstico neste tipo de patologia muito pouco frequente e documentada, e cujo tratamento ainda não se encontra devidamente consolidado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente caso remete-se a uma doente do sexo feminino, raça caucasiana, de 75 anos de idade, tendo como antecedentes pessoais conhecidos hipertensão arterial essencial e diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> de tipo 2; medicada no domicílio com antidiabéticos orais (metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 vezes por dia e vildagliptina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 vezes por dia) e diurético (furosemida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d). A doente apresentava um quadro de sintomas constitucionais com perda de cerca de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso durante os últimos 12 meses e clínica de dispneia para médios esforços, bem como edemas dos membros inferiores nos seis meses prévios à admissão.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recorreu ao Serviço de Urgência por agravamento dos sintomas, com dispneia para pequenos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Ao exame objetivo inicial apresentava-se taquipneica, com turgescência venosa jugular a 45°, edemas moderados dos membros inferiores, até à raiz da coxa; estabilidade elétrica e hemodinâmica, com saturações de oxigénio, a ar ambiente, de 90%. Na auscultação cardíaca era audível um sopro sistólico de grau <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii/vi</span> no bordo esquerdo do esterno e um sopro mesodiastólico <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii/vi</span> apical. A gasimetria era compatível com insuficiência respiratória de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>. O eletrocardiograma (ECG) mostrava ritmo sinusal com alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Analiticamente, verificadas as seguintes alterações relevantes: anemia (hemoglobina 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL) normocítica e normocrómica, marcadores de necrose do miocárdio negativos, proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva de 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, pró-Brain Natriuretic Peptide 7 332 pg/mL e D-dímeros de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mL. Na radiografia do tórax observava-se aumento do índice cardiotorácico e derrame pleural bilateral. Realizou-se, nesta sequência, angiotomografia computadorizada do tórax por suspeita de tromboembolismo pulmonar (uma das hipóteses postuladas inicialmente), tendo a mesma excluído este diagnóstico, observando-se derrame pleural bilateral de médio volume, bem como uma lesão volumosa na aurícula esquerda e gânglios mediastínicos infracentimétricos. Dada a clínica e os achados nos exames iniciais, foi internada para tratamento, bem como para investigação adicional. O ecocardiograma transtorácico e, posteriormente, transesofágico, revelaram uma massa na aurícula esquerda, de contornos definidos, apensa ao septo interauricular, de dimensões aproximadas de 5,4 por 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, com protusão em diástole para o ventrículo esquerdo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">Figuras 1 e 2</a>). Esta lesão condicionava obstrução significativa ao fluxo mitral (com gradiente máximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e médio de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; área funcional de 1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por tempo de hemipressão e 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> pela equação de continuidade). Verificou-se igualmente a existência de insuficiência tricúspide grave (dilatação do anel, com cerca de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), com pressão sistólica da artéria pulmonar estimada em 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Com o objetivo de orientação cirúrgica, realizou-se cateterismo cardíaco observando-se apenas doença parietal não significativa no segmento médio da descendente anterior. Dadas as dimensões da lesão, a obstrução que esta condicionava, bem como o quadro de insuficiência cardíaca, a doente foi rapidamente proposta e aceite para cirurgia. Pela localização da massa e pelas manifestações clínicas a hipótese diagnóstica inicial foi de mixoma cardíaco.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após 5 d da admissão hospitalar a doente foi submetida a cirurgia para exérese da lesão. Esta consistiu na abertura do septo interauricular, através da fossa <span class="elsevierStyleItalic">ovale</span>, e extensão da incisão para a aurícula esquerda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). Posteriormente, foi observada lesão tumoral com invasão do septo interauricular, parte do teto da aurícula esquerda, com projeção através da válvula mitral, com aparente invasão da mesma a nível do folheto anterior. Foi efetuada a exérese da massa, que mostrou ter uma morfologia nodular, com superfície bosselada, constituída por tecidos de consistência relativamente mole, elástica e com áreas de hemorragia, com peso aproximado de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g e de dimensões 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm × 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Aquando da sua observação direta, a hipótese de mixoma surgiu como um diagnóstico menos plausível. Após a exérese tumoral, verificou-se uma válvula mitral francamente insuficiente, sem coaptação central dos folhetos. Foi necessária a sua substituição por prótese biológica, sendo removido o folheto anterior e preservado o posterior. A inspeção da válvula tricúspide e o ecocardiograma transesofágico intra-operatório, após substituição valvular mitral, não revelavam insuficiência grave, mas sim moderada, não se tendo optado por realização de plastia. A cirurgia revelou-se morosa e mais complexa do que o espectável.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pós-operatório foi complicado pela ocorrência de um acidente vascular cerebral ao 2.° d, manifestando-se clinicamente por hemiparesia esquerda de predomínio braquial e sendo possível observar na TC cerebral um enfarte parcial da circulação anterior.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquando da alta, a doente apresentava melhoria significativa em termos neurológicos, com parésia residual a nível braquial. Dado o pós-operatório prolongado com internamento de cerca de um mês, a doente teve alta para uma unidade de cuidados continuados, onde iniciou reabilitação. Posteriormente, foi conhecido o resultado da análise anátomo-patológica, que revelou proliferação celular com marcado pleomorfismo, presença de mitoses atípicas e imunorreacção apenas com o soro anti-vimetina, sendo compatível, morfológica e imunohistoquimicamente, com SCI. Os mesmos achados histopatológicos foram encontrados a nível do folheto anterior da mitral que foi removido, bem como na biópsia do aparelho subvalvular (preservado).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi discutida a estratégia terapêutica, tendo sido definida a decisão multidisciplinar de não submeter a doente a químio ou radioterapia adjuvantes. Cerca de dois meses após a cirurgia foi repetido o ecocardiograma, não se visualizando imagens sugestivas de massas intracardíacas; o estudo tomográfico também não revelou evidência/sinais compatíveis com metastização, não se observando derrame pleural. Ao fim de quase seis meses após a cirurgia, a doente mantém-se em programa de reabilitação e de fisioterapia, com défices neurológicos residuais, de predomínio braquial, em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> da NYHA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem poucos casos descritos de SCI, nomeadamente com estas dimensões, em que a lesão tumoral ocupa, praticamente, toda a aurícula esquerda.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, pela sua localização e forma, foi equacionada a possibilidade se tratar de um mixoma, sendo esta hipótese questionada aquando da visualização da peça operatória e excluída pela análise anátomo-patológica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta doente, o processo tumoral manifestou-se, essencialmente, com clínica de insuficiência cardíaca e sintomas constitucionais. Quando a doente foi observada apresentava uma lesão de grandes dimensões, com sintomatologia importante associada, o que motivou a sua rápida orientação para a cirurgia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ecocardiograma é de grande utilidade na avaliação de qualquer tipo de lesão cardíaca, nomeadamente nesta em questão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A TC com contraste também tem um elevado grau de resolução, auxiliando na caracterização das lesões<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No entanto, a RM pode ser superior em vários aspetos, nomeadamente em termos de diagnóstico diferencial<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Este exame teria, muito provavelmente, interesse na abordagem inicial deste caso, mas não foi possível ser realizado em tempo útil.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em termos de terapêutica adjuvante da cirurgia, foi tomada a decisão de não realizar terapêutica adicional com radio ou quimioterapia. Segundo a literatura, na qual estão descritos apenas alguns casos ou séries pequenas de casos, se a ressecção cirúrgica completa é impossível, mais de 90% dos doentes acabam por falecer ao fim de um ano, mesmo se submetidos a terapia adjuvante. Alguns estudos não encontraram prova de benefício da quimioterapia adjuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Face à raridade da patologia, não existem ensaios clínicos específicos, sendo que os esquemas de quimioterapia são baseados no tratamento de sarcomas de tecidos extracardíacos. A radioterapia também pode ser um adjuvante na exérese não completa de sarcomas de tecidos extracardíacos, mas o seu valor no tratamento de sarcomas cardíacos está limitado pela toxicidade cardíaca da mesma, sendo que o seu papel no tratamento destes tumores ainda não está bem definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prognóstico dos sarcomas cardíacos em geral continua a ser bastante reservado, apesar da terapêutica que se possa utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada a evolução clínica da doente, o resultado histológico (com invasão a nível do aparelho subvalvular) e o estado da arte foi decidida a não realização de quimio ou radioterapia adjuvantes, após ponderação de riscos e benefícios.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusão</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela sua raridade, os sarcomas cardíacos apresentam um desafio no diagnóstico e, principalmente, no tratamento.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevado índice de suspeição é necessário para o seu tratamento atempado. A exérese cirúrgica é o único tratamento que mostrou melhorar os sintomas e a sobrevida em determinados doentes selecionados. O papel do tratamento adjuvante continua indefinido.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos adicionais, nomeadamente de índole biomolecular e genética, são necessários para uma adequada caracterização, abordagem e terapêutica no âmbito de melhorar o prognóstico neste tipo de tumores cardíacos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres276692" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec258646" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres276691" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec258645" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack63689" "titulo" => "Agradecimentos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-11-10" "fechaAceptado" => "2012-12-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec258646" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tumores cardíacos primários" 1 => "Sarcoma cardíaco" 2 => "Procedimentos e técnicas de diagnóstico" 3 => "Ecocardiografia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec258645" "palabras" => array:4 [ 0 => "Primary cardiac tumors" 1 => "Cardiac sarcoma" 2 => "Diagnostic techniques and procedures" 3 => "Echocardiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os tumores cardíacos primários (TCP) são muito raros, com uma incidência de 0,001 a 0,030%. Os tumores benignos são os mais frequentes, representando cerca de 80% dos TCP; os sarcomas são responsáveis por 95% dos tumores malignos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores relatam o caso de uma doente de 75 anos de idade a quem foi diagnosticada uma massa na aurícula esquerda, que impressionava pelas suas dimensões. O diagnóstico final revelou tratar-se de um sarcoma cardíaco indiferenciado. 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| 2024 Novembro | 13 | 3 | 16 |
| 2024 Outubro | 65 | 28 | 93 |
| 2024 Setembro | 81 | 22 | 103 |
| 2024 Agosto | 65 | 36 | 101 |
| 2024 Julho | 57 | 39 | 96 |
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| 2024 Maio | 53 | 19 | 72 |
| 2024 Abril | 47 | 23 | 70 |
| 2024 Maro | 64 | 22 | 86 |
| 2024 Fevereiro | 51 | 21 | 72 |
| 2024 Janeiro | 58 | 27 | 85 |
| 2023 Dezembro | 49 | 14 | 63 |
| 2023 Novembro | 48 | 24 | 72 |
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| 2020 Fevereiro | 83 | 22 | 105 |
| 2020 Janeiro | 25 | 13 | 38 |
| 2019 Dezembro | 19 | 9 | 28 |
| 2019 Novembro | 15 | 1 | 16 |
| 2019 Outubro | 37 | 5 | 42 |
| 2019 Setembro | 22 | 10 | 32 |
| 2019 Agosto | 12 | 7 | 19 |
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| 2017 Janeiro | 38 | 12 | 50 |
| 2016 Dezembro | 32 | 13 | 45 |
| 2016 Novembro | 28 | 6 | 34 |
| 2016 Outubro | 51 | 7 | 58 |
| 2016 Setembro | 152 | 11 | 163 |
| 2016 Agosto | 106 | 13 | 119 |
| 2016 Julho | 34 | 11 | 45 |
| 2016 Junho | 8 | 11 | 19 |
| 2016 Maio | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Abril | 46 | 3 | 49 |
| 2016 Maro | 71 | 36 | 107 |
| 2016 Fevereiro | 94 | 45 | 139 |
| 2016 Janeiro | 68 | 28 | 96 |
| 2015 Dezembro | 78 | 25 | 103 |
| 2015 Novembro | 63 | 33 | 96 |
| 2015 Outubro | 78 | 29 | 107 |
| 2015 Setembro | 64 | 24 | 88 |
| 2015 Agosto | 62 | 19 | 81 |
| 2015 Julho | 81 | 23 | 104 |
| 2015 Junho | 53 | 10 | 63 |
| 2015 Maio | 81 | 22 | 103 |
| 2015 Abril | 53 | 22 | 75 |
| 2015 Maro | 53 | 16 | 69 |
| 2015 Fevereiro | 42 | 8 | 50 |
| 2015 Janeiro | 42 | 17 | 59 |
| 2014 Dezembro | 61 | 19 | 80 |
| 2014 Novembro | 44 | 19 | 63 |
| 2014 Outubro | 45 | 19 | 64 |
| 2014 Setembro | 48 | 29 | 77 |
| 2014 Agosto | 49 | 17 | 66 |
| 2014 Julho | 53 | 29 | 82 |
| 2014 Junho | 45 | 17 | 62 |
| 2014 Maio | 43 | 19 | 62 |
| 2014 Abril | 38 | 21 | 59 |
| 2014 Maro | 77 | 25 | 102 |
| 2014 Fevereiro | 60 | 24 | 84 |
| 2014 Janeiro | 70 | 32 | 102 |
| 2013 Dezembro | 81 | 21 | 102 |
| 2013 Novembro | 114 | 48 | 162 |
| 2013 Outubro | 105 | 46 | 151 |
| 2013 Setembro | 8 | 9 | 17 |
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