Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Redução na terapêutica inapropriada e na mortalidade através da programação do CDI»
António Hipólito Reis
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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The primary objective was to determine whether programmed high-rate therapy (with a 2.5-second delay before the initiation of therapy at a heart rate of ≥ 200 beats per minute) or delayed therapy (with a 60-second delay at 170 to 199 beats per minute, a 12-second delay at 200 to 249 beats per minute, and a 2.5-second delay at ≥ 250 beats per minute) was associated with a decrease in the number of patients with a first occurrence of inappropriate antitachycardia pacing or shocks, as compared with conventional programming (with a 2.5-second delay at 170 to 199 beats per minute and a 1.0-second delay at ≥ 200 beats per minute).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> During an average follow-up of 1.4 years, high-rate therapy and delayed ICD therapy, as compared with conventional device programming, were associated with reductions in a first occurrence of inappropriate therapy (hazard ratio with high-rate therapy vs. conventional therapy, 0.21; 95% confidence interval [<span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>], 0.13 to 0.34; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001; hazard ratio with delayed therapy vs. conventional therapy, 0.24; 95% CI, 0.15 to 0.40; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001) and reductions in all-cause mortality (hazard ratio with high-rate therapy vs. conventional therapy, 0.45; 95% CI, 0.24 to 0.85; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.01; hazard ratio with delayed therapy vs. conventional therapy, 0.56; 95% CI, 0.30 to 1.02; P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.06). There were no significant differences in procedure-related adverse events among the three treatment groups.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> Programming of ICD therapies for tachyarrhythmias of 200 beats per minute or higher or with a prolonged delay in therapy at 170 beats per minute or higher, as compared with conventional programming, was associated with reductions in inappropriate therapy and all-cause mortality during long-term follow-up. (Funded by Boston Scientific; MADIT-RIT ClinicalTrials.gov number, <a href="ctgov:NCT00947310">NCT00947310</a>).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morte súbita cardíaca tem sido alvo de grande preocupação na comunidade médica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata-se da causa mais frequente de morte nos países desenvolvidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ocorre predominantemente na presença de cardiopatia estrutural e, apesar dos progressos na abordagem da doença coronária (responsável por cerca de 80% dos casos de morte súbita), a sua incidência tem vindo a aumentar.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o desenvolvimento do cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI), por Mirowsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (primeira implantação em humano, em 1980), a estratégia modificou-se no sentido da identificação de doentes em risco de apresentarem eventos disrítmicos ventriculares fatais, população alvo para esta terapêutica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde então, assistiu-se a uma acentuada evolução tecnológica que levou à redução do tamanho dos geradores e ao aparecimento de formas mais ergonómicas, à melhoria da fiabilidade dos elétrodos (parte vulnerável do sistema), ao aumento da duração das baterias (com consequente redução dos custos e do número de substituições do gerador – contribuindo para menor risco de infeções) e, ainda, ao aperfeiçoamento de algoritmos de discriminação das arritmias supraventriculares que constituem a principal causa de choques inapropriados.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapêutica consiste na interrupção da arritmia ventricular com terapia antitaquicardia (ATP) (<span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> rápido acima da frequência da taquicardia ventricular [TV]) ou, em última instância, pela entrega de um choque.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, os choques, apesar do seu papel na prevenção de episódios arrítmicos fatais, estão associados a uma morbilidade significativa, por um lado, através do efeito deletério sobre o miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (com repercussão no agravamento da disfunção ventricular e consequente aumento do risco de mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>) e, por outro, pela grande ansiedade que provocam nos doentes portadores de CDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O efeito potencialmente prejudicial sobre a função ventricular está comprovado tanto para os choques apropriados como para os choques inapropriados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que, apesar dos avanços tecnológicos, continuam a verificar-se em número preocupante.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto, a atenção dos profissionais de saúde tem-se focado na tentativa da redução das terapêuticas inapropriadas pelos CDI, quer pela melhor discriminação dos eventos arrítmicos tratáveis quer pela redução da necessidade de intervenção por choque, ao dar prioridade à aplicação de ATP, em zonas de frequências, anteriormente tratáveis com choque imediato. Esta atitude foi testada e comprovada pelo estudo PainFREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, em doentes com doença coronária. Neste estudo, a aplicação de ATP em zonas TV rápidas permitiu evitar a necessidade da intervenção por choque em 73% dos episódios, sem impacto na mortalidade. Constatou-se, igualmente, um baixo risco de aceleração da arritmia, sem consequente aumento significativo da duração dos episódios ou da ocorrência de síncope. Através de uma programação apropriada (ATP como primeira linha de tratamento das TV rápidas), foi possível, assim, reduzir a maioria dos choques dolorosos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na sequência da procura de uma melhor gestão da utilização destes dispositivos, os autores do artigo recomendado neste número da revista propõem uma alteração muito significativa da programação dos geradores, tornando-a menos agressiva, ao prolongar a duração e confirmação dos critérios para arritmia tratável, sem prejuízo da sua eficácia terapêutica. Desta forma, é possível evitar o tratamento de episódios que seriam autolimitados, reduzindo a intervenção quer por ATP (cuja aplicação pode provocar, em alguns casos, a aceleração da arritmia e potencial desencadeamento de choque) quer por choque. A redução da intervenção pelos CDI, tal como no estudo anterior, contribui, assim, para a longevidade da bateria (menos sobrecarga dos condensadores), para um menor efeito deletério atribuído aos choques e para uma melhor aceitação desta terapêutica pelos doentes, ao intervir de forma positiva na sua qualidade de vida. Surpreendentemente, a menor necessidade de atuação do CDI teve um impacto positivo ao reduzir a mortalidade total nestes doentes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A evolução do conhecimento, numa terapêutica comprovada e bem estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, tem permitido a otimização da intervenção dos dispositivos, através de uma programação apropriada e muitas vezes individualizada, sem comprometer o seu objetivo primordial, já assegurado – a prevenção da morte súbita disrítmica dos doentes em risco.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. for the MADIT-RIT Trial Investigators. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med 2012;367:2275-2283. doi:10.1056/NEJMoa1211107.</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of cardiac arrest: A neglected factor in evaluating survival rates" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.B. Becker" 1 => "D.W. Smith" 2 => "K.V. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 6 | 13 |
| 2024 Outubro | 36 | 24 | 60 |
| 2024 Setembro | 36 | 20 | 56 |
| 2024 Agosto | 47 | 37 | 84 |
| 2024 Julho | 40 | 33 | 73 |
| 2024 Junho | 29 | 21 | 50 |
| 2024 Maio | 31 | 14 | 45 |
| 2024 Abril | 27 | 24 | 51 |
| 2024 Maro | 27 | 21 | 48 |
| 2024 Fevereiro | 36 | 25 | 61 |
| 2024 Janeiro | 44 | 25 | 69 |
| 2023 Dezembro | 23 | 20 | 43 |
| 2023 Novembro | 29 | 26 | 55 |
| 2023 Outubro | 19 | 13 | 32 |
| 2023 Setembro | 18 | 25 | 43 |
| 2023 Agosto | 15 | 17 | 32 |
| 2023 Julho | 22 | 9 | 31 |
| 2023 Junho | 13 | 15 | 28 |
| 2023 Maio | 24 | 24 | 48 |
| 2023 Abril | 13 | 5 | 18 |
| 2023 Maro | 18 | 20 | 38 |
| 2023 Fevereiro | 24 | 19 | 43 |
| 2023 Janeiro | 19 | 10 | 29 |
| 2022 Dezembro | 23 | 15 | 38 |
| 2022 Novembro | 30 | 27 | 57 |
| 2022 Outubro | 25 | 19 | 44 |
| 2022 Setembro | 19 | 40 | 59 |
| 2022 Agosto | 26 | 40 | 66 |
| 2022 Julho | 25 | 30 | 55 |
| 2022 Junho | 19 | 28 | 47 |
| 2022 Maio | 22 | 32 | 54 |
| 2022 Abril | 20 | 23 | 43 |
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| 2021 Junho | 13 | 18 | 31 |
| 2021 Maio | 20 | 32 | 52 |
| 2021 Abril | 28 | 38 | 66 |
| 2021 Maro | 43 | 9 | 52 |
| 2021 Fevereiro | 52 | 15 | 67 |
| 2021 Janeiro | 36 | 14 | 50 |
| 2020 Dezembro | 21 | 14 | 35 |
| 2020 Novembro | 27 | 5 | 32 |
| 2020 Outubro | 29 | 10 | 39 |
| 2020 Setembro | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Agosto | 15 | 12 | 27 |
| 2020 Julho | 15 | 10 | 25 |
| 2020 Junho | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Maio | 18 | 3 | 21 |
| 2020 Abril | 24 | 25 | 49 |
| 2020 Maro | 23 | 9 | 32 |
| 2020 Fevereiro | 40 | 23 | 63 |
| 2020 Janeiro | 12 | 10 | 22 |
| 2019 Dezembro | 21 | 5 | 26 |
| 2019 Novembro | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Outubro | 26 | 4 | 30 |
| 2019 Setembro | 15 | 9 | 24 |
| 2019 Agosto | 18 | 4 | 22 |
| 2019 Julho | 24 | 7 | 31 |
| 2019 Junho | 27 | 11 | 38 |
| 2019 Maio | 29 | 8 | 37 |
| 2019 Abril | 20 | 11 | 31 |
| 2019 Maro | 18 | 10 | 28 |
| 2019 Fevereiro | 22 | 16 | 38 |
| 2019 Janeiro | 53 | 10 | 63 |
| 2018 Dezembro | 53 | 16 | 69 |
| 2018 Novembro | 56 | 10 | 66 |
| 2018 Outubro | 118 | 16 | 134 |
| 2018 Setembro | 47 | 7 | 54 |
| 2018 Agosto | 44 | 10 | 54 |
| 2018 Julho | 57 | 7 | 64 |
| 2018 Junho | 60 | 8 | 68 |
| 2018 Maio | 70 | 9 | 79 |
| 2018 Abril | 50 | 10 | 60 |
| 2018 Maro | 64 | 29 | 93 |
| 2018 Fevereiro | 39 | 9 | 48 |
| 2018 Janeiro | 56 | 4 | 60 |
| 2017 Dezembro | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Novembro | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Outubro | 28 | 14 | 42 |
| 2017 Setembro | 20 | 11 | 31 |
| 2017 Agosto | 26 | 13 | 39 |
| 2017 Julho | 29 | 6 | 35 |
| 2017 Junho | 22 | 13 | 35 |
| 2017 Maio | 22 | 11 | 33 |
| 2017 Abril | 26 | 3 | 29 |
| 2017 Maro | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Fevereiro | 35 | 8 | 43 |
| 2017 Janeiro | 28 | 6 | 34 |
| 2016 Dezembro | 11 | 8 | 19 |
| 2016 Novembro | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Outubro | 13 | 5 | 18 |
| 2016 Setembro | 22 | 4 | 26 |
| 2016 Agosto | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Julho | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Junho | 1 | 5 | 6 |
| 2016 Maio | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Abril | 16 | 2 | 18 |
| 2016 Maro | 27 | 9 | 36 |
| 2016 Fevereiro | 52 | 18 | 70 |
| 2016 Janeiro | 39 | 12 | 51 |
| 2015 Dezembro | 35 | 8 | 43 |
| 2015 Novembro | 34 | 7 | 41 |
| 2015 Outubro | 35 | 10 | 45 |
| 2015 Setembro | 37 | 10 | 47 |
| 2015 Agosto | 36 | 10 | 46 |
| 2015 Julho | 33 | 10 | 43 |
| 2015 Junho | 28 | 7 | 35 |
| 2015 Maio | 28 | 7 | 35 |
| 2015 Abril | 34 | 11 | 45 |
| 2015 Maro | 28 | 6 | 34 |
| 2015 Fevereiro | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Janeiro | 18 | 9 | 27 |
| 2014 Dezembro | 42 | 17 | 59 |
| 2014 Novembro | 26 | 7 | 33 |
| 2014 Outubro | 21 | 12 | 33 |
| 2014 Setembro | 28 | 11 | 39 |
| 2014 Agosto | 19 | 15 | 34 |
| 2014 Julho | 24 | 10 | 34 |
| 2014 Junho | 17 | 12 | 29 |
| 2014 Maio | 31 | 18 | 49 |
| 2014 Abril | 24 | 14 | 38 |
| 2014 Maro | 23 | 15 | 38 |
| 2014 Fevereiro | 32 | 14 | 46 |
| 2014 Janeiro | 29 | 14 | 43 |
| 2013 Dezembro | 49 | 17 | 66 |
| 2013 Novembro | 58 | 14 | 72 |
| 2013 Outubro | 32 | 21 | 53 |
| 2013 Setembro | 31 | 26 | 57 |
| 2013 Agosto | 55 | 25 | 80 |
| 2013 Julho | 51 | 25 | 76 |
| 2013 Junho | 60 | 38 | 98 |
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