Caso Clínico
Pseudoaneurisma gigante da via de saída do ventrículo esquerdo: uma patologia rara
Giant pseudoaneurysm of the left ventricular outflow tract: A rare disease
Larissa Acioli Pereira
, Paula Fontes Gontijo, Jorge Alcântara Farran, Antonio Carlos Palandri Chagas, Edson Renato Romano, Luis Carlos Bento de Souza
Autor para correspondência
Unidade de Terapia Intensiva, Hospital do Coração de São Paulo – Associação Sanatório Sírio, São Paulo, Brasil
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Em 2009, apresentou fibrilação atrial persistente, com tentativas de cardioversão química e elétrica sem sucesso.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2010, foi admitido na nossa instituição para investigação diagnóstica de quadro de tosse seca progressiva, estando em tratamento de pneumonia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi iniciada a propedêutica com radiografia simples ao tórax, que evidenciou imagem radiopaca na base e terço médio do hemitórax esquerdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou ritmo de fibrilação atrial e sobrecarga do ventrículo esquerdo (VE). Os exames laboratoriais encontravam-se normais, sem anemia, leucocitose ou alterações eletrolíticas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou-se ecocardiograma transesofágico que revelou disfunção sistólica do VE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38%), átrio esquerdo (AE) com aumento moderado (AE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) e presença de dilatação importante da aorta ascendente, com 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no seu diâmetro maior, bem como imagem indicativa de fluxo entre o tubo protético aórtico e a aorta ascendente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente, o paciente foi submetido a uma angiotomografia, a qual mostrou um volumoso pseudomaneurisma junto à porção fibrosa intervalvular mitroaórtico (FIMA), que apresentava comunicação principalmente com o VE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2 e 3</a>). Este pseudoaneurisma determinava compressão do tronco da artéria pulmonar, da artéria pulmonar esquerda, do brônquio fonte esquerdo, estruturas broncovasculares da língula e lobo inferior do pulmão esquerdo. Havia ainda desvio de estruturas mediastinais para a esquerda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complementou-se o estudo diagnóstico com uma cineangiocoronariografia, que evidenciou coronárias anatomicamente normais, ventriculografia e aortografia, que mostraram cavidade ventricular normal, com moderada hipocontratilidade ínfero-lateral e refluxo de contraste para uma cavidade sugestiva de pseudoaneurisma gigante fazendo conexão com o VE, com paredes calcificadas e sem obstáculo a ejeção ventricular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este período, o paciente manteve-se estável hemodinamicamente. Perante a importante compressão de estruturas vizinhas ao pseudoaneurisma gigante e associada a repercussão clínica, optou-se por intervenção cirúrgica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 5 de outubro de 2010, o paciente foi submetido a cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea (CEC), hipotermia a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C e, após pinçamento aórtico, infusão de cardioplegia sanguínea hiperpotassémica a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C nos óstios coronários. Foi retirada a prótese aórtica, permitindo a visualização do orifício de aproximadamente 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 4</a>). Optou-se pela oclusão do orifício com tecido de Dacron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figuras 5 e 6</a>) e implante da nova prótese aórtica metálica St Jude 23, com posterior sutura da aorta e reaquecimento a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente evoluiu com fibrilação ventricular repetidamente, necessitando de vários choques de 20 J, mantendo-se instável hemodinamicamente, com hipocontratilidade visualmente importante e grande dificuldade para sair de CEC. Foi iniciada a infusão venosa de noradrenalina e vasopressina para manter os níveis tensionais.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na unidade de terapia intensiva, necessitou de doses máximas de drogas vasoativas, tendo sido indicada a utilização de balão intra-aórtico e a monitorização com cateter de Swan-Ganz. Evoluiu com Síndrome da Resposta Inflamatória Sistémica, traduzida por hipertermia, coagulopatia, insuficiência hepática e renal. No 3.° d de pós-operatório (DPO), o paciente manteve-se estável clinicamente, tendo sido ampliada a antibioticoterapia e suspensa a sedação. Apresentou no 4.<span class="elsevierStyleSup">o</span> DPO arreatividade neurológica, com confirmação de morte encefálica em 11 de outubro de 2010.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pseudoaneurisma da VSVE é uma complicação rara, porém de alta letalidade. Foi primeiramente descrito em 1969 no <span class="elsevierStyleItalic">postmortem</span> por Lewis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que descreveu 3 casos de <span class="elsevierStyleItalic">impending rupture</span> numa série de estudos de autópsia de 1 228 pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). Em 1988, Savage et al. reportou o diagnóstico no <span class="elsevierStyleItalic">antemortem</span> com o tratamento bem-sucedido, sendo então definida essa patologia como pseudoaneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A sua incidência não é conhecida exatamente, sabe-se, porém, que é ainda menos frequente do que a rutura cardíaca após IAM, a qual tem uma incidência de 2 a 4%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pseudoaneurisma da VSVE tem origem na rutura do miocárdio não transmural, com cavidade circundada por músculo cardíaco, mantendo-se íntegro devido à presença de pericárdio aderente ou de tecido cicatricial presente na parede livre do VE. Geralmente, ocorre após IAM (sendo esta a principal causa), trauma torácico, cirurgia cardíaca (equivalente a 1/3 dos casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, endocardite infecciosa, podendo apresentar-se ainda como doença cardíaca congénita. Há uma predisposição para áreas que sofreram manipulação cirúrgica, por uma deiscência da FIMA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Os pacientes que foram submetidos a reoperação da válvula aórtica possuem uma incidência maior (porém, não significativa) de pseudoaneurisma quando comparados com pacientes operados uma única vez (83 e 58%, respetivamente).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endocardite valvular é a patologia que promove maior incidência de FIMA, levando secundariamente ao pseudoaneurisma. Por ser uma região pouco vascularizada, torna-se mais susceptível à infeção. A contaminação ocorre tanto por contiguidade com a parede aórtica, quanto por disseminação pelo jato regurgitante a estruturas subaórticas e folheto anterior da válvula mitral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insuficiência cardíaca congestiva é a manifestação clínica mais comum, seguida da dor torácica, dispneia, hemoptise e, em alguns casos, o primeiro sintoma pode ser morte súbita. Em aproximadamente 12% das situações, os doentes apresentam-se assintomáticos ao diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez formado, o pseudoaneurisma começa a causar um stresse adicional na parede da aorta com um risco potencial de rutura. Ao romper para o pericárdio, pode causar tamponamento cardíaco; no átrio tende a formar um jato excêntrico de regurgitação mitral e na aorta resulta em fístula comunicando a cavidade ventricular com a aorta. Todas estas condições correlacionam-se com alta morbidade e mortalidade. O pseudoaneurisma também predispõe a embolização e a infeção. Em alguns casos, a lesão pode permanecer intacta e tornar-se crónica, aparecendo como uma cavidade pulsátil com expansão na sístole. Há ainda relatos de compressão das artérias coronárias causando sintomas isquémicos. Nesses doentes, a causa de morte mais habitual parece ser a insuficiência cardíaca e a doença coronariana, ao invés da rutura do miocárdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os métodos diagnósticos disponíveis incluem: ecocardiograma, cateterismo, tomografia computorizada e ressonância magnética. A angiografia apresenta-se como método diagnóstico padrão ouro, sendo, contudo, invasiva e de maior custo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. O ecocardiograma tridimensional também é uma alternativa, apesar de existirem poucos relatos sobre a sua eficácia no diagnóstico do pseudoaneurisma e respetivas complicações.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ser uma patologia de alta morbimortalidade, com elevado risco de complicações graves e potencialmente fatais, a maioria dos estudos recomenda a correção cirúrgica do pseudoaneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7–9</span></a>. A sobrevida é reduzida, caso não se realize cirurgia de correção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A mortalidade cirúrgica aceitável é de 7-23% após o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas. Porém, em alguns casos, foi descrita a resolução espontânea do pseudoaneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso de pacientes com pseudoaneurisma crónico (mais de três meses de evolução), clinicamente estáveis, alguns autores sugerem um tratamento não invasivo com seguimento frequente, o qual reduz o risco de complicações e a mortalidade. A intervenção cirúrgica nestes pacientes está indicada na presença de complicações (taquiarritmias ou embolismo recorrente), quando há indicação cirúrgica por outro motivo, ou quando é diagnosticado em menos de três meses após o IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descreveu-se um caso de pseudoaneurisma de VSVE gigante. A lesão foi detetada 12 anos após a troca da válvula aórtica por endocardite infecciosa num paciente jovem e ex-toxicodependente. Por ser uma patologia incomum, com poucos casos relatados na literatura, pouco se sabe sobre a sua apresentação clínica e respetivo tratamento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres212838" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec199948" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres212837" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec199949" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Relato de caso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-25" "fechaAceptado" => "2012-11-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec199948" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pseudoaneurisma" 1 => "Endocardite infecciosa" 2 => "Via de saída do ventrículo esquerdo" 3 => "Anel fibroso mitroaórtico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec199949" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pseudoaneurysm" 1 => "Infective endocarditis" 2 => "Left ventricular outflow tract" 3 => "Mitral-aortic intervalvular fibrosa" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O pseudoaneurisma da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) é uma patologia rara decorrente de agressões sofridas pelo ventrículo esquerdo, como infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa ou trauma cirúrgico, sendo uma afeção de alta morbimortalidade. Descreve-se um caso de pseudoaneurisma de VSVE gigante ainda mais raramente relatado na literatura. A lesão foi detetada 12 anos após a troca da válvula aórtica por endocardite infecciosa, num paciente jovem e ex-toxicodependente. Por ser uma patologia incomum, pouco se sabe sobre a sua apresentação clínica e respetivo tratamento.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pseudoaneurysm of the left ventricular outflow tract (LVOT) is a rare disease with high morbidity and mortality, resulting from left ventricular damage due to myocardial infarction, infective endocarditis or surgical trauma. A case of giant pseudoaneurysm of the LVOT, even more rarely reported in the literature, is described. The lesion was detected 12 years after aortic valve replacement for infective endocarditis in a young patient, a former intravenous drug user. 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| 2024 Setembro | 88 | 22 | 110 |
| 2024 Agosto | 76 | 36 | 112 |
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| 2024 Janeiro | 74 | 31 | 105 |
| 2023 Dezembro | 51 | 42 | 93 |
| 2023 Novembro | 67 | 44 | 111 |
| 2023 Outubro | 76 | 16 | 92 |
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