Caso Clínico
Doença coronária não obstrutiva documentada por tomografia computorizada cardíaca: contraste entre a carga aterosclerótica e o risco cardiovascular
Non-obstructive coronary artery disease documented by cardiac computed tomography: Discrepancy between atherosclerotic burden and cardiovascular risk
Hélder Doresa,
, Pedro de Araújo Gonçalvesa,b,c, Maria Salomé Carvalhoa, Pedro Jerónimo Sousaa, Hugo Marquesd, Nuno Cardimb, Ana Aleixoa,c, Miguel Mota Carmoc, Francisco Pereira Machadob, José Roquetteb
Autor para correspondência
a Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
b Centro Cardiovascular, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
c Centro de Estudos de Doenças Crónicas, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
d Centro de Imagiologia, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
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pessoais/familiares relevantes, desportista de alta competição, praticante de <span class="elsevierStyleItalic">Ironman</span> – triatlo de longas distâncias composto por natação (3 800 m), ciclismo (180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km) e corrida (42,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km). O doente negava a toma de medicação regular e o abuso de substâncias aditivas como tabaco, álcool ou estimulantes como sendo esteroides anabolizantes. Na sequência de um quadro de infeção respiratória e a pedido do seu médico assistente (Medicina Geral e Familiar), realizou uma tomografia computorizada (TC) torácica, em que foi relatada como achado extrapulmonar a presença de «calcificação das artérias coronárias». Por este motivo, realizou uma angioTC cardíaca para quantificação da calcificação coronária e exclusão da presença de doença coronária obstrutiva. O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio foi de 226, distribuído por todas as artérias coronárias epicárdicas, com predomínio na artéria descendente anterior proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). De acordo com os normogramas publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, este valor estava muito acima do esperado para o sexo masculino nesta faixa etária (superior ao percentil 90). Este valor seria o expectável (percentil 50) para um indivíduo na sexta década de vida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na aquisição com contraste foi possível excluir doença coronária obstrutiva. Documentou-se a presença de placas mistas, mas predominantemente calcificadas, dispersas por toda a árvore coronária, sobretudo no tronco comum e no segmento proximal da artéria descendente anterior. Foram evidentes placas com remodelagem positiva (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 2 e 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o resultado deste exame, o doente recorreu a consulta de cardiologia. Encontrava-se assintomático e, ao exame objetivo, não apresentava alterações relevantes: TA 140/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 60 bpm, IMC 23,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; auscultação cardíaca com S1S2 rítmicos, sem sopros e auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido, simétrico e sem ruídos adventícios audíveis; membros sem edemas periféricos, pulsos distais palpáveis, amplos e simétricos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente tinha realizado recentemente (há menos de 6 meses) exames laboratoriais, prova de esforço e ecocardiograma, pedidos no âmbito de avaliação em medicina do trabalho. Nos <span class="elsevierStyleItalic">exames laboratoriais</span> havia a destacar: hemoglobina 14,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, glicemia em jejum 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol total 217<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol LDL 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol HDL 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl e triglicéridos 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. A <span class="elsevierStyleItalic">prova de esforço</span> foi efetuada segundo o protocolo Bruce, teve a duração de 21 min, atingiu 19,3 MET, normal evolução cronotrópica (101% da FC máxima prevista) e normal evolução tensional (TA basal 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e 200/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg no pico de esforço). Não apresentou queixas durante a realização da prova, nomeadamente angor, nem ocorreram alterações electrocardiográficas sugestivas de isquemia nem disritmias. O <span class="elsevierStyleItalic">ecocardiograma</span> revelou alterações típicas de coração de atleta – hipertrofia ventricular esquerda excêntrica ligeira, sem dilatação ventricular, com fração de ejeção e função diastólica normais, assim como dilatação auricular esquerda ligeira (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo cálculo de <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de probabilidade de doença coronária, o doente encontra-se numa categoria de baixa probabilidade, sobretudo atendendo à idade e à ausência de sintomas: <span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Diamond-Forrester</span> – baixa probabilidade; <span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Morise</span> – <span class="elsevierStyleItalic">score</span> 6 (baixa probabilidade se < 8).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de eventos cardiovasculares estimado foi igualmente baixo: <span class="elsevierStyleItalic">HeartScore</span> – 1%; <span class="elsevierStyleItalic">Framingham</span> – 4%, nomeadamente atendendo à idade, à ausência de fatores de risco e a um perfil lipídico favorável.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de se tratar de um indivíduo assintomático e com baixo risco cardiovascular, pela presença de doença aterosclerótica coronária na angioTC cardíaca com um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio elevado, além da manutenção de medidas preventivas para o controlo dos fatores de risco cardiovascular, optou-se por iniciar terapêutica farmacológica com estatina (rosuvastatina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d). Foi também recomendada a redução da intensidade da prática desportiva, nomeadamente em contexto de alta competição.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O caso apresentado descreve um quadro clínico com uma importante discrepância entre a carga aterosclerótica coronária objetivada na angioTC cardíaca e o baixo risco cardiovascular estimado. Este caso levanta várias questões controversas e com resposta ainda inconclusiva, nomeadamente em relação à indicação para realização de angioTC cardíaca e à abordagem de doentes em que se documenta doença coronária não obstrutiva, sendo representativo de um subgrupo de doentes com que cada vez mais somos confrontados e para os quais ainda não existem recomendações claras.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro passo a adotar na avaliação de um doente com suspeita de doença coronária deve ser a avaliação clínica exaustiva com o cálculo da probabilidade pré-teste para a presença de doença coronária e a estimativa da ocorrência de eventos cardiovasculares. Existem inúmeros <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> que permitem fazer esta estratificação de risco, sendo os mais usados na determinação da probabilidade pré-teste para a presença de doença coronária o <span class="elsevierStyleItalic">Diamond-Forrester</span> e o <span class="elsevierStyleItalic">Morise</span> e na estimativa da probabilidade para a ocorrência de eventos cardiovasculares o <span class="elsevierStyleItalic">HeartScore</span> e o <span class="elsevierStyleItalic">Framingham</span>. O doente em causa, de acordo com todos estes <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>, encontra-se na categoria de baixa probabilidade de doença coronária e de baixo risco para eventos cardiovasculares.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso descrito, o primeiro ponto que importa analisar e discutir é a indicação deste doente para o cálculo do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio e a realização de angioTC cardíaca. Nos doentes assintomáticos e com baixo risco cardiovascular não está indicada a avaliação do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio nem a realização de angioTC cardíaca. Nas recomendações para a avaliação do risco cardiovascular em adultos assintomáticos da <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span>, neste contexto, ambos os exames têm classe de recomendação <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, não devendo, portanto, ser realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A maior acessibilidade existente atualmente para o pedido e a realização de exames complementares de diagnóstico leva a que, por vezes, estes sejam realizados de forma indiscriminada e sem indicação, sendo difícil a interpretação dos seus resultados. No caso descrito, após a realização destes exames, o doente passou para um patamar de risco superior ao indicado pelos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de avaliação e de predição de risco cardiovascular. Por um lado, o valor do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio associa-se diretamente a maior mortalidade a longo prazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por outro lado, além do pior prognóstico comprovado pela presença de doença coronária obstrutiva determinada pela angioTC cardíaca, também a presença de doença não obstrutiva se associa a maior mortalidade, comparativamente aos doentes sem estenoses coronárias. Estes dados foram comprovados pelo registo multicêntrico CONFIRM, recentemente publicado, após a análise de 23 854 doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Portanto, as alterações encontradas neste doente, <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio elevado e placas não obstrutivas, terão impacto negativo no seu prognóstico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com estes dados, surge também a questão sobre quais deverão ser as medidas preventivas a implementar. A presença de doença aterosclerótica representa uma manifestação subclínica de doença coronária e pode ser considerada como um <span class="elsevierStyleItalic">qualifier</span>, colocando o doente num patamar de risco superior, com indicação para estratégias preventivas diferentes dos doentes com o mesmo perfil de risco, mas sem estas alterações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Independentemente do perfil lipídico, que neste caso é normal, salientando-se mesmo o elevado valor do colesterol HDL, comum em atletas, poderá estar indicado o início de terapêutica farmacológica com estatina, além das medidas preventivas comuns de controlo dos fatores de risco cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Assim, além do controlo destes fatores de risco através da manutenção de hábitos de vida saudáveis, a estratégia adotada incluiu o início de terapêutica com estatina. Esta atitude advém da comprovada redução do grau de estenose e do volume da placa aterosclerótica nos doentes medicados com estatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Outra classe farmacológica com benefício comprovado em doentes com doença coronária conhecida são os antiagregantes plaquetários. No entanto, segundo as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para a prevenção da doença cardiovascular, deverão ser apenas prescritos aos doentes com doença coronária estabelecida ou risco cardiovascular elevado (<span class="elsevierStyleItalic">HeartScore</span> > 10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Neste sentido e adicionalmente aos efeitos adversos não desprezíveis destes fármacos, sobretudo num doente potencialmente exposto a eventuais complicações hemorrágicas pelo tipo de desporto que pratica, optou-se pela sua não prescrição.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto importante é avaliar a indicação para a suspensão ou redução do exercício físico, nomeadamente em contexto de alta competição. O triatlo, segundo a 36.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Conferência de <span class="elsevierStyleItalic">Bethesda</span>, é um desporto caracterizado tanto por uma elevada intensidade dinâmica como estática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por outro lado, o <span class="elsevierStyleItalic">Ironman</span> (triatlo levado ao extremo) corresponderá a cargas de intensidade ainda mais elevadas. Segundo esta conferência, os atletas de baixo risco cardiovascular com doença coronária, como o caso do doente apresentado, podem realizar desporto competitivo de baixa intensidade dinâmica e de baixa/moderada intensidade estática, mas deverão evitar provas com intensidade competitiva elevada. Nas mesmas recomendações releva-se também o papel do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio na avaliação dos atletas, devendo os cuidados ser acrescidos quando os valores são superiores a 100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Assim, o doente foi aconselhado a suspender provas de alta competição e a reduzir a intensidade do exercício efetuado.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A determinação do risco cardiovascular e da probabilidade pré-teste constituem o primeiro passo na avaliação dos doentes com suspeita de doença coronária. A presença de doença coronária não obstrutiva tem impacto prognóstico, devendo estes doentes, mesmo com risco cardiovascular baixo, ser alvo de medidas preventivas mais intensas. Contudo, a melhor abordagem a adotar, especialmente iniciar terapêutica farmacológica, permanece mal definida. Adicionalmente, na presença de doentes que praticam desporto de alta competição, a controvérsia estende-se ao tipo de recomendação relativamente à redução da sua prática. Provavelmente, a melhor atitude deverá ser a avaliação de cada doente caso a caso, de acordo com o tipo de desporto efetuado e a intensidade do mesmo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proteção dos seres humanos e animais</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsínquia.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres257757" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec245340" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres257758" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec245341" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusão" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção dos seres humanos e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-19" "fechaAceptado" => "2012-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec245340" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tomografia computorizada cardíaca" 1 => "Doença coronária não obstrutiva" 2 => "Exercício físico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec245341" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cardiac computed tomography" 1 => "Non-obstructive coronary artery disease" 2 => "Physical exercise" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A tomografia computorizada cardíaca (angioTC cardíaca) permite documentar a presença de doença coronária, independentemente do seu grau de estenose. Recentemente, foi validado o valor prognóstico da doença coronária não obstrutiva documentada por angioTC cardíaca. No entanto, não existem ainda recomendações claras acerca da abordagem destes doentes, nomeadamente sobre o início de medidas farmacológicas mais agressivas em prevenção primária. A abordagem destes doentes permanece controversa, sobretudo nos casos em que existe uma discrepância entre o risco cardiovascular e a carga aterosclerótica objetivada na angioTC.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores descrevem o caso de um doente com discrepância entre a extensão da aterosclerose coronária objetivada e a sua estimativa de acordo com os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de probabilidade pré-teste e de eventos cardiovasculares. Tratando-se de um indivíduo com documentação de aterosclerose coronária acima do esperado - <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de cálcio superior ao percentil 90 e doença coronária não obstrutiva na angioTC cardíaca, mas por outro lado, assintomático e sem fatores de risco nem antecedentes cardiovasculares, com uma estimativa de risco cardiovascular muito baixa e atleta de competição, torna-se difícil decidir acerca do risco/benefício de medidas farmacológicas de prevenção primária.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cardiac computed tomography (CT) documents the presence of coronary artery disease, regardless of the degree of stenosis. The prognostic value of non-obstructive coronary artery disease documented by cardiac CT has recently been validated. However, there are still no clear guidelines on the management of such patients, particularly concerning initiation of more aggressive pharmacological measures for primary prevention. The approach to these patients remains controversial, especially in cases in which there is a discrepancy between cardiovascular risk and the atherosclerotic burden as documented by cardiac CT.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors describe the case of a patient with a discrepancy between the extent of documented coronary atherosclerosis and that estimated according to pretest probability and cardiovascular risk scores. As this individual had more severe coronary atherosclerosis than expected (calcium score above the 90th percentile and non-obstructive coronary artery disease on cardiac CT) but was a competitive athlete and otherwise asymptomatic and without risk factors or cardiovascular history, with a very low estimated cardiovascular risk, it was difficult to decide on the risks and benefits of pharmacological primary prevention.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 577 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 75018 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de cálcio – distribuição pelas artérias coronárias epicárdicas. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 74 | 7 | 81 |
| 2024 Outubro | 451 | 48 | 499 |
| 2024 Setembro | 506 | 60 | 566 |
| 2024 Agosto | 486 | 62 | 548 |
| 2024 Julho | 388 | 42 | 430 |
| 2024 Junho | 329 | 38 | 367 |
| 2024 Maio | 316 | 28 | 344 |
| 2024 Abril | 371 | 48 | 419 |
| 2024 Maro | 396 | 47 | 443 |
| 2024 Fevereiro | 303 | 34 | 337 |
| 2024 Janeiro | 358 | 39 | 397 |
| 2023 Dezembro | 334 | 40 | 374 |
| 2023 Novembro | 367 | 67 | 434 |
| 2023 Outubro | 407 | 29 | 436 |
| 2023 Setembro | 379 | 43 | 422 |
| 2023 Agosto | 454 | 44 | 498 |
| 2023 Julho | 382 | 35 | 417 |
| 2023 Junho | 350 | 24 | 374 |
| 2023 Maio | 461 | 46 | 507 |
| 2023 Abril | 336 | 19 | 355 |
| 2023 Maro | 510 | 43 | 553 |
| 2023 Fevereiro | 519 | 39 | 558 |
| 2023 Janeiro | 426 | 26 | 452 |
| 2022 Dezembro | 325 | 34 | 359 |
| 2022 Novembro | 447 | 43 | 490 |
| 2022 Outubro | 460 | 46 | 506 |
| 2022 Setembro | 579 | 57 | 636 |
| 2022 Agosto | 462 | 48 | 510 |
| 2022 Julho | 485 | 49 | 534 |
| 2022 Junho | 407 | 34 | 441 |
| 2022 Maio | 384 | 33 | 417 |
| 2022 Abril | 336 | 38 | 374 |
| 2022 Maro | 378 | 44 | 422 |
| 2022 Fevereiro | 267 | 36 | 303 |
| 2022 Janeiro | 295 | 26 | 321 |
| 2021 Dezembro | 302 | 34 | 336 |
| 2021 Novembro | 349 | 44 | 393 |
| 2021 Outubro | 411 | 49 | 460 |
| 2021 Setembro | 412 | 45 | 457 |
| 2021 Agosto | 372 | 47 | 419 |
| 2021 Julho | 326 | 32 | 358 |
| 2021 Junho | 336 | 28 | 364 |
| 2021 Maio | 480 | 32 | 512 |
| 2021 Abril | 1087 | 54 | 1141 |
| 2021 Maro | 653 | 22 | 675 |
| 2021 Fevereiro | 461 | 16 | 477 |
| 2021 Janeiro | 338 | 17 | 355 |
| 2020 Dezembro | 311 | 11 | 322 |
| 2020 Novembro | 378 | 14 | 392 |
| 2020 Outubro | 281 | 15 | 296 |
| 2020 Setembro | 293 | 25 | 318 |
| 2020 Agosto | 231 | 12 | 243 |
| 2020 Julho | 271 | 12 | 283 |
| 2020 Junho | 255 | 9 | 264 |
| 2020 Maio | 253 | 6 | 259 |
| 2020 Abril | 317 | 24 | 341 |
| 2020 Maro | 447 | 16 | 463 |
| 2020 Fevereiro | 631 | 67 | 698 |
| 2020 Janeiro | 444 | 29 | 473 |
| 2019 Dezembro | 505 | 43 | 548 |
| 2019 Novembro | 858 | 61 | 919 |
| 2019 Outubro | 770 | 47 | 817 |
| 2019 Setembro | 427 | 20 | 447 |
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| 2019 Fevereiro | 313 | 27 | 340 |
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| 2018 Dezembro | 264 | 26 | 290 |
| 2018 Novembro | 253 | 16 | 269 |
| 2018 Outubro | 368 | 27 | 395 |
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| 2018 Maio | 484 | 22 | 506 |
| 2018 Abril | 488 | 21 | 509 |
| 2018 Maro | 326 | 15 | 341 |
| 2018 Fevereiro | 206 | 10 | 216 |
| 2018 Janeiro | 205 | 9 | 214 |
| 2017 Dezembro | 245 | 10 | 255 |
| 2017 Novembro | 241 | 16 | 257 |
| 2017 Outubro | 206 | 19 | 225 |
| 2017 Setembro | 105 | 14 | 119 |
| 2017 Agosto | 276 | 12 | 288 |
| 2017 Julho | 216 | 14 | 230 |
| 2017 Junho | 284 | 22 | 306 |
| 2017 Maio | 209 | 22 | 231 |
| 2017 Abril | 156 | 18 | 174 |
| 2017 Maro | 229 | 15 | 244 |
| 2017 Fevereiro | 280 | 25 | 305 |
| 2017 Janeiro | 197 | 8 | 205 |
| 2016 Dezembro | 111 | 20 | 131 |
| 2016 Novembro | 196 | 19 | 215 |
| 2016 Outubro | 168 | 20 | 188 |
| 2016 Setembro | 210 | 16 | 226 |
| 2016 Agosto | 158 | 20 | 178 |
| 2016 Julho | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Junho | 2 | 9 | 11 |
| 2016 Maio | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Abril | 125 | 2 | 127 |
| 2016 Maro | 148 | 13 | 161 |
| 2016 Fevereiro | 148 | 26 | 174 |
| 2016 Janeiro | 111 | 14 | 125 |
| 2015 Dezembro | 140 | 14 | 154 |
| 2015 Novembro | 164 | 14 | 178 |
| 2015 Outubro | 161 | 10 | 171 |
| 2015 Setembro | 139 | 18 | 157 |
| 2015 Agosto | 128 | 22 | 150 |
| 2015 Julho | 176 | 10 | 186 |
| 2015 Junho | 100 | 11 | 111 |
| 2015 Maio | 86 | 5 | 91 |
| 2015 Abril | 118 | 13 | 131 |
| 2015 Maro | 105 | 8 | 113 |
| 2015 Fevereiro | 74 | 11 | 85 |
| 2015 Janeiro | 74 | 8 | 82 |
| 2014 Dezembro | 95 | 10 | 105 |
| 2014 Novembro | 71 | 10 | 81 |
| 2014 Outubro | 122 | 15 | 137 |
| 2014 Setembro | 100 | 10 | 110 |
| 2014 Agosto | 79 | 20 | 99 |
| 2014 Julho | 90 | 17 | 107 |
| 2014 Junho | 81 | 12 | 93 |
| 2014 Maio | 90 | 12 | 102 |
| 2014 Abril | 94 | 16 | 110 |
| 2014 Maro | 149 | 23 | 172 |
| 2014 Fevereiro | 201 | 16 | 217 |
| 2014 Janeiro | 135 | 22 | 157 |
| 2013 Dezembro | 122 | 18 | 140 |
| 2013 Novembro | 182 | 23 | 205 |
| 2013 Outubro | 118 | 29 | 147 |
| 2013 Setembro | 110 | 45 | 155 |
| 2013 Agosto | 27 | 8 | 35 |
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