Caso Clínico
Um caso de pericardite constritiva e aneurisma da aorta torácica: abordagem terapêutica híbrida
A case of constrictive pericarditis and thoracic aortic aneurysm: A hybrid therapeutic approach
Maria Salomé Carvalho
, Pedro Jerónimo de Sousa, Pedro de Araújo Gonçalves, Hélder Dores, Miguel Abecasis, Manuel Almeida, Miguel Mendes
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Oeiras, Portugal
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Esta pode dever-se a infeção (destacando-se a tuberculose, pela sua prevalência no nosso país), pode ser uma complicação tardia da irradiação mediastínica ou ocorrer em doentes com cirurgia cardíaca prévia. Causas menos frequentes são as doenças do tecido conjuntivo, a doença renal terminal e a causa neoplásica, embora esta última se distinga das outras no que diz respeito à fisiopatologia, já que, neste caso, o espessamento resulta da infiltração tumoral do pericárdio e não apenas do processo inflamatório.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento consiste na realização de uma pericardiectomia, exceto nos casos totalmente assintomáticos ou nos doentes sem condições para tal procedimento cirúrgico, em que a terapêutica diurética pode ser opção<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os aneurismas aórticos, definidos como uma dilatação patológica do vaso (≥ 1,5 vezes o normal diâmetro) são, na sua maioria, assintomáticos e constituem achados em exames de rotina realizados por outras razões.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários fatores de risco foram já apontados (hipertensão arterial, tabagismo e doença pulmonar obstrutiva crónica) e estão identificadas diversas causas: degenerescência média quística, aterosclerose, traumatismo, causa inflamatória ou infecciosa, dilatações pós-estenóticas ou pós-cirúrgicas e síndromes familiares (Marfan, Ehlers-Danlos tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, etc.).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A atitude terapêutica é frequentemente conservadora, com terapêutica médica e vigilância para os aneurismas assintomáticos e/ou que não tenham dimensões consideradas mínimas para indicar cirurgia. No caso dos aneurismas que apresentem sintomas ou dimensões que o justifiquem, o tratamento é invasivo, podendo ser cirúrgico ou percutâneo com implantação de próteses endovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino, 59 anos, ex-fumador, com hipertensão arterial e insuficiência renal crónica em hemodiálise, com história de tuberculose miliar em 2002 (cumpriu terapêutica durante 12 meses) e antecedentes de aneurisma da aorta abdominal, diagnosticado e intervencionado (implantação de endoprótese aórtica em 2005). Como comorbilidade, apresentava uma colite ulcerosa, já submetido a colectomia total e ileostomia. Encontrava-se medicado com atenolol 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, amlodipina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, indapamida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, um anti-inflamatório intestinal (messalazina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), um quelante do fósforo e um multivitamínico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referenciado à Consulta de Cardiologia em julho de 2011, apresentando queixas de cansaço (NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame objetivo não apresentava alterações, com a exceção de um discreto edema pré-tibial bilateral. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal 92 bpm com um hemibloqueio esquerdo anterior, sem outras alterações.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto, foram requisitados vários outros exames complementares de diagnóstico. O ecocardiograma transtorácico revelou aspetos compatíveis com pericardite constritiva – espessamento e ecogenecidade aumentada do pericárdio e importante variação respiratória da onda E no fluxo transmitral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>A e B) e fração de ejeção ligeiramente deprimida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou um cateterismo cardíaco esquerdo e direito, tendo sido excluídas lesões angiograficamente significativas nas artérias coronárias e confirmado o diagnóstico de pericardite constritiva no estudo hemodinâmico (com as típicas curvas de pressão ventricular em <span class="elsevierStyleItalic">dip-and-plateau</span> e equalização das pressões telediastólicas). Na aortografia foi documentada dilatação da aorta torácica descendente. Para melhor caracterização da aorta, foi realizado uma angio-TC de tórax, que revelou um volumoso aneurisma saculiforme, parcialmente trombosado, com origem na aorta torácica descendente, imediatamente distal à emergência da artéria subclávia esquerda, com 87 x 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diâmetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>); não se observou calcificação do pericárdio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após discussão do caso em reunião médico-cirúrgica, optou-se por uma abordagem híbrida com complementaridade entre intervenção percutânea e cirúrgica. A cirurgia consistiu numa pericardiectomia e <span class="elsevierStyleItalic">debranching</span> total dos ramos supra-aórticos (tronco braquiocefálico arterial, carótida e subclávia esquerdas) com construção prévia de uma prótese trifurcada <span class="elsevierStyleItalic">dacron</span> (UNI-Graft KUV B/Braun<span class="elsevierStyleSup">®</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>A) e sua anastomose terminolateral à crossa da aorta (o que obviou à necessidade de circulação extracorporal e hipotermia profunda) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>B). Foi assim possível a posterior implantação percutânea de uma endoprótese na aórtica torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>), de modo a que a emergência destes vasos não fosse comprometida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame anatomopatológico do pericárdio teve com resultado uma pericardite inespecífica. Não se verificaram intercorrências no pós-operatório e o doente teve alta hospitalar após nove d de internamento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A angio-TC realizada três meses após a cirurgia confirma o bom resultado do procedimento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos seis meses de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>, o doente encontra-se em NYHA classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, sem registo de complicações ou admissões hospitalares.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não são raros os aneurismas da aorta torácica descendente que se originam na crossa da aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta localização constitui um desafio técnico, quer pelo envolvimento dos ramos supra-aórticos e elevado fluxo sanguíneo, quer pela própria anatomia curva e o movimento desta porção da aorta com os batimentos cardíacos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento cirúrgico convencional implica circulação extracorporal e hipotermia profunda, que, apesar de todos os desenvolvimentos científicos e tecnológicos, apresentam ainda uma taxa de mortalidade e morbilidade consideráveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, nomeadamente lesão miocárdica e uma não desprezível incidência de lesões neurológicas irreversíveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, estratégias menos invasivas e com menor insulto fisiológico têm vindo a ganhar lugar. Existe evidência crescente de que o tratamento combinado endovascular e cirúrgico destes aneurismas se associa a uma menor taxa de morbilidade e mortalidade em doentes que não sejam os candidatos ideais para uma cirurgia convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–15</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento percutâneo com implantação de endopróteses pode ser uma alternativa segura e eficaz; no entanto, exige que exista uma porção de vaso proximal à zona a tratar <span class="elsevierStyleItalic">(landing zone)</span> que permita ancorar a prótese sem comprometer a irrigação para os ramos supra-aórticos. Esta limitação é ultrapassada com a técnica de recolocação desses ramos proximalmente ao local de implantação da endoprótese – <span class="elsevierStyleItalic">debranching</span>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A discussão deste caso clínico no que concerne à etiologia baseia-se no facto de tanto a inflamação do pericárdio como a degenerescência da parede aórtica poderem ser manifestações cardiovasculares de uma mesma doença sistémica.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora possamos atribuir a hipertensão arterial e/ou os hábitos tabágicos como causas dos aneurismas aórticos, também a doença renal crónica, ao induzir um processo de aterosclerose acelerada, e a colite ulcerosa, estabelecendo um estado inflamatório sistémico, podem ser implicadas. Esta última associação foi já descrita na literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao envolvimento pericárdico, tanto a doença renal crónica como a colite ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> se associam, ainda que raramente, a pericardites crónicas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda assim, a tuberculose, embora constitua uma causa rara e pouco descrita de aneurismas aórticos, é uma causa frequente de pericardite constritiva, sobretudo no nosso país, e é interessante equacioná-la como causa de ambas as patologias neste caso clínico.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A degenerescência tuberculosa da aorta é uma sequela rara de tuberculose, descrita pela primeira vez em 1882, por Weigert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Desde então, já foram encontradas arterites tuberculosas na subclávia, carótida, ilíaca comum, hepática, renal e artérias inominadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo menos três mecanismos distintos têm sido implicados: extensão de um foco contíguo de infeção (por exemplo, do parênquima pulmonar ou pericárdio para a aorta torácica ou de gânglios linfáticos retroperitoneais infetados para a aorta abdominal), disseminação hematogénica de uma lesão preexistente na íntima, como uma placa aterosclerótica, e embolização sética para os vasos ou linfáticos da parede arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aortite tuberculosa pode levar a uma completa degenerescência da parede da aorta, ou à formação de um aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico é um desafio e exige um elevado grau de suspeição clínica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O caso clínico submetido apresenta interesse por constituir um exemplo de diagnósticos cardiovasculares diversos que podem ser compreendidos como manifestações de uma mesma doença, pela marcha diagnóstica efetuada, bem como pela solução terapêutica complexa que resulta da complementaridade da intervenção cirúrgica e percutânea, exemplo prático da atuação de uma <span class="elsevierStyleItalic">heart team</span>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado, por escrito, para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres212834" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec199945" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres212833" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec199944" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-31" "fechaAceptado" => "2012-08-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec199945" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pericardite constritiva" 1 => "Aneurisma aórtico" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Debranching</span> aórtico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec199944" "palabras" => array:3 [ 0 => "Constrictive pericarditis" 1 => "Aortic aneurysm" 2 => "Aortic debranching" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores descrevem o caso de um doente do sexo masculino, de 59 anos, hipertenso, ex-fumador, insuficiente renal crónico em hemodiálise, com antecedentes de endoprótese por aneurisma da aorta abdominal e história de tuberculose miliar no passado, a quem é diagnosticado pericardite constritiva e aneurisma da aorta torácica. Num doente com antecedentes patológicos tão diversos, são várias as etiologias a considerar. O tratamento consistiu numa pericardiectomia e numa técnica híbrida de <span class="elsevierStyleItalic">debranching</span> dos ramos supra-aórticos com posterior implantação de endoprótese aórtica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors describe the case of a 59-year-old man, a former smoker, with hypertension, chronic renal failure undergoing hemodialysis, and a history of stent grafting for repair of an abdominal aortic aneurysm and miliary tuberculosis, who was diagnosed with constrictive pericarditis and a thoracic aortic aneurysm. In a patient with such a complex medical history, there were several etiologies to consider. The treatment consisted of pericardiectomy and a hybrid technique of supra-aortic debranching and subsequent endovascular stent-graft repair.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1310 "Ancho" => 987 "Tamanyo" => 174063 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transtorácico.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A – Pericárdio espessado e ecogénico.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B – Variabilidade respiratória da amplitude da onda E.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 845 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 113637 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácico, revelando um volumoso aneurisma saculiforme com origem na aorta torácica descendente, distal à emergência da artéria subclávia esquerda.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1516 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 388416 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A – Construção da prótese trifurcada.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B – «<span class="elsevierStyleItalic">Debranching</span> total» dos ramos supra-aórticos (tronco braquiocefálico, carótida e subclávia esquerdas).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 943 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 128971 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aortografia com a endoprótese implantada: exclusão de aneurisma calcificado* da circulação e patência de ramos supra-aórticos submetidos a <span class="elsevierStyleItalic">debranching</span>.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1927 "Ancho" => 985 "Tamanyo" => 297304 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácico evidenciando o bom resultado da endoprótese (A) e <span class="elsevierStyleItalic">debranching</span> supra-aórtico (B) efetuados.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pericardial diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 15 | 22 |
| 2024 Outubro | 42 | 43 | 85 |
| 2024 Setembro | 42 | 38 | 80 |
| 2024 Agosto | 58 | 42 | 100 |
| 2024 Julho | 40 | 37 | 77 |
| 2024 Junho | 43 | 29 | 72 |
| 2024 Maio | 50 | 36 | 86 |
| 2024 Abril | 44 | 42 | 86 |
| 2024 Maro | 45 | 26 | 71 |
| 2024 Fevereiro | 34 | 28 | 62 |
| 2024 Janeiro | 42 | 38 | 80 |
| 2023 Dezembro | 39 | 36 | 75 |
| 2023 Novembro | 45 | 53 | 98 |
| 2023 Outubro | 28 | 27 | 55 |
| 2023 Setembro | 37 | 28 | 65 |
| 2023 Agosto | 42 | 16 | 58 |
| 2023 Julho | 67 | 51 | 118 |
| 2023 Junho | 53 | 27 | 80 |
| 2023 Maio | 65 | 46 | 111 |
| 2023 Abril | 38 | 26 | 64 |
| 2023 Maro | 72 | 49 | 121 |
| 2023 Fevereiro | 73 | 25 | 98 |
| 2023 Janeiro | 33 | 28 | 61 |
| 2022 Dezembro | 56 | 30 | 86 |
| 2022 Novembro | 70 | 42 | 112 |
| 2022 Outubro | 51 | 26 | 77 |
| 2022 Setembro | 49 | 42 | 91 |
| 2022 Agosto | 56 | 33 | 89 |
| 2022 Julho | 48 | 43 | 91 |
| 2022 Junho | 42 | 27 | 69 |
| 2022 Maio | 41 | 44 | 85 |
| 2022 Abril | 59 | 34 | 93 |
| 2022 Maro | 63 | 54 | 117 |
| 2022 Fevereiro | 29 | 30 | 59 |
| 2022 Janeiro | 53 | 23 | 76 |
| 2021 Dezembro | 38 | 33 | 71 |
| 2021 Novembro | 48 | 38 | 86 |
| 2021 Outubro | 82 | 40 | 122 |
| 2021 Setembro | 52 | 33 | 85 |
| 2021 Agosto | 43 | 42 | 85 |
| 2021 Julho | 38 | 32 | 70 |
| 2021 Junho | 49 | 24 | 73 |
| 2021 Maio | 40 | 36 | 76 |
| 2021 Abril | 92 | 50 | 142 |
| 2021 Maro | 66 | 27 | 93 |
| 2021 Fevereiro | 118 | 30 | 148 |
| 2021 Janeiro | 67 | 21 | 88 |
| 2020 Dezembro | 61 | 16 | 77 |
| 2020 Novembro | 57 | 18 | 75 |
| 2020 Outubro | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Setembro | 75 | 14 | 89 |
| 2020 Agosto | 47 | 14 | 61 |
| 2020 Julho | 66 | 9 | 75 |
| 2020 Junho | 49 | 11 | 60 |
| 2020 Maio | 39 | 21 | 60 |
| 2020 Abril | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Maro | 53 | 12 | 65 |
| 2020 Fevereiro | 90 | 29 | 119 |
| 2020 Janeiro | 43 | 17 | 60 |
| 2019 Dezembro | 60 | 19 | 79 |
| 2019 Novembro | 24 | 7 | 31 |
| 2019 Outubro | 96 | 13 | 109 |
| 2019 Setembro | 79 | 14 | 93 |
| 2019 Agosto | 32 | 7 | 39 |
| 2019 Julho | 40 | 12 | 52 |
| 2019 Junho | 47 | 19 | 66 |
| 2019 Maio | 40 | 28 | 68 |
| 2019 Abril | 45 | 36 | 81 |
| 2019 Maro | 71 | 28 | 99 |
| 2019 Fevereiro | 50 | 16 | 66 |
| 2019 Janeiro | 38 | 10 | 48 |
| 2018 Dezembro | 45 | 26 | 71 |
| 2018 Novembro | 94 | 7 | 101 |
| 2018 Outubro | 217 | 22 | 239 |
| 2018 Setembro | 37 | 15 | 52 |
| 2018 Agosto | 60 | 7 | 67 |
| 2018 Julho | 71 | 11 | 82 |
| 2018 Junho | 119 | 7 | 126 |
| 2018 Maio | 111 | 7 | 118 |
| 2018 Abril | 122 | 14 | 136 |
| 2018 Maro | 110 | 12 | 122 |
| 2018 Fevereiro | 116 | 11 | 127 |
| 2018 Janeiro | 78 | 11 | 89 |
| 2017 Dezembro | 99 | 9 | 108 |
| 2017 Novembro | 78 | 5 | 83 |
| 2017 Outubro | 42 | 10 | 52 |
| 2017 Setembro | 52 | 17 | 69 |
| 2017 Agosto | 52 | 15 | 67 |
| 2017 Julho | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Junho | 61 | 37 | 98 |
| 2017 Maio | 103 | 8 | 111 |
| 2017 Abril | 42 | 5 | 47 |
| 2017 Maro | 48 | 55 | 103 |
| 2017 Fevereiro | 83 | 7 | 90 |
| 2017 Janeiro | 54 | 9 | 63 |
| 2016 Dezembro | 43 | 17 | 60 |
| 2016 Novembro | 32 | 14 | 46 |
| 2016 Outubro | 75 | 4 | 79 |
| 2016 Setembro | 166 | 10 | 176 |
| 2016 Agosto | 137 | 10 | 147 |
| 2016 Julho | 58 | 7 | 65 |
| 2016 Junho | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Maio | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Abril | 78 | 3 | 81 |
| 2016 Maro | 76 | 27 | 103 |
| 2016 Fevereiro | 104 | 32 | 136 |
| 2016 Janeiro | 64 | 28 | 92 |
| 2015 Dezembro | 95 | 25 | 120 |
| 2015 Novembro | 78 | 25 | 103 |
| 2015 Outubro | 84 | 22 | 106 |
| 2015 Setembro | 89 | 23 | 112 |
| 2015 Agosto | 80 | 11 | 91 |
| 2015 Julho | 117 | 13 | 130 |
| 2015 Junho | 81 | 3 | 84 |
| 2015 Maio | 85 | 8 | 93 |
| 2015 Abril | 65 | 16 | 81 |
| 2015 Maro | 74 | 20 | 94 |
| 2015 Fevereiro | 95 | 14 | 109 |
| 2015 Janeiro | 48 | 15 | 63 |
| 2014 Dezembro | 78 | 13 | 91 |
| 2014 Novembro | 66 | 11 | 77 |
| 2014 Outubro | 75 | 13 | 88 |
| 2014 Setembro | 85 | 13 | 98 |
| 2014 Agosto | 82 | 12 | 94 |
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| 2014 Junho | 58 | 11 | 69 |
| 2014 Maio | 76 | 12 | 88 |
| 2014 Abril | 59 | 16 | 75 |
| 2014 Maro | 183 | 30 | 213 |
| 2014 Fevereiro | 146 | 20 | 166 |
| 2014 Janeiro | 132 | 25 | 157 |
| 2013 Dezembro | 117 | 21 | 138 |
| 2013 Novembro | 130 | 25 | 155 |
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| 2013 Setembro | 121 | 27 | 148 |
| 2013 Agosto | 114 | 39 | 153 |
| 2013 Julho | 79 | 43 | 122 |
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