Encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo para profilaxia de tromboembolismo na fibrilhação auricular

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Adaptado de Fountain et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA fibrilhação auricular (FA) é uma arritmia frequente. O seu potencial tromboembólico é a principal causa de morbilidade e mortalidade. A varfarina tem sido a terapêutica de primeira linha na sua prevenção. Apresenta, contudo, inúmeras contraindicações e limitações. Na FA, a formação de trombos ocorre mais frequentemente no apêndice auricular esquerdo (AAE), pelo que o seu encerramento tem sido considerado como uma alternativa à varfarina na prevenção do tromboembolismo.O impacto da fibrilhação auricular no mundo atualA FA é a arritmia cardíaca mais comum na prática clínica. Em Portugal apresenta uma prevalência de 2,5% acima dos 40 anos, de acordo com os dados do estudo FAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Na população em geral ela é identificada em 1-2%, aumentando com a idade, com tendência a um aumento significativo ao longo do tempo, prevendo-se que venha a duplicar nos próximos 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.A importância do tromboembolismo na fibrilhação auricularA FA aumenta em cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral (AVC) comparativamente com a população da mesma idade em ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Devido ao elevado tamanho dos trombos que estão na origem destes AVC, as suas consequências tendem a ser mais graves quando comparadas com outras fontes de embolismo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4–6</a>.Profilaxia crónica com varfarinaA anticoagulação oral crónica com varfarina mantém-se como terapêutica de primeira linha para prevenção de eventos tromboembólicos na FA, estando indicada sempre que os scores CHADS2 ou CHA2DS2-VASC tenham pontuação superior ou igual a dois, devendo também ser considerada para o score de um<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. A sua eficácia tem sido demonstrada em inúmeros ensaios clínicos randomizados para uma janela terapêutica de INR entre dois e três, com uma redução de risco relativo de AVC que varia entre 60 a 73% nos diferentes estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4–9</a>. Encontra-se estabelecida a sua superioridade relativamente ao ácido acetilsalicílico (AAS), que demonstrou uma redução de 20% destes eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,7</a>, à combinação de AAS com clopidogrel ou de antiagregação simples com uma dose inferior de varfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,10,11</a>.Contudo, a varfarina encontra-se contraindicada em 14-44% dos doentes em risco de AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Mesmo nos doentes considerados elegíveis, apenas 54% se encontram hipocoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>. Para tal, contribuem inúmeros fatores, sendo o risco de hemorragia o principal responsável pelo receio da sua utilização. A par deste, uma janela terapêutica reduzida e uma farmacocinética sensível a inúmeros fármacos e alimentos, conduz à necessidade de monitorização laboratorial frequente e de colaboração do doente. Também o risco de traumatismos, as barreiras geográficas à monitorização do INR, a insegurança do clínico ou mesmo a preferência do doente põem em causa a exequibilidade deste tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por todos estes fatores, a hipocoagulação é frequentemente inadequada, com valores de INR dentro da janela terapêutica em apenas de 50 a 68% das monitorizações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Novos anticoagulantes oraisTêm sido procurados novos anticoagulantes como alternativa à varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos na FA. Estes dividem-se em 2 classes principais: os inibidores diretos da trombina (ex. dabigatrano) e os inibidores do fator Xa (ex. rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban). De uma forma genérica, todos apresentam vantagens, tais como, uma janela terapêutica mais alargada, menos interferências com a alimentação e a não necessidade de controlo laboratorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Destes apenas o dabigatrano (estudo RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>), o rivaroxaban (ROCKET-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>) e o apixaban (ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>) demonstraram já a sua não inferioridade comparativamente com a varfarina na prevenção de eventos tromboembólicos na FA, e apenas os 2 primeiros se encontram aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para este fim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. O dabigatrano foi considerado na última atualização das Guidelines de FA da Sociedade Europeia de Cardiologia como alternativa à varfarina em doentes de elevado risco embólico, sempre que esta se encontre contraindicada ou não seja exequível<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Também a última revisão das Guidelines da Sociedade Canadiana de Cardiologia recomendou a utilização de dabigatrano preferencialmente à varfarina em doentes com FA e indicação para anticoagulação oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Estes fármacos apresentam, contudo, elevados custos para uma terapêutica crónica, associam-se a um risco hemorrágico não desprezível e não têm um antídoto estabelecido, o que constitui uma barreira à sua utilização em muitos doentes. Nos diferentes estudos publicados, tem sido também verificada, com os novos anticoagulantes orais, uma taxa de descontinuação terapêutica não menosprezável, maioritariamente por intolerância/efeitos adversos, que no ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> correspondeu a 25,3% dos doentes sob apixaban (versus 27,5% para varfarina), chegando mesmo a ser superior à verificada para a varfarina nos estudos RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> (21% para dabigatrano versus 17%) e ROCKET-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> (23,7% para rivaroxaban versus 22,2%).A importância do apêndice auricular esquerdo no tromboembolismoO AAE é um remanescente embrionário da aurícula esquerda (AE) constituído por um corpo longo, tubular, com paredes finas (podem ter apenas 1mm de espessura), geralmente multilobulado e trabeculado, que comunica com a AE através de um orifício oval<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. Este está associado classicamente a um papel de regulação do volume corporal através de diferentes mecanismos fisiológicos, como a produção de 30% do peptídeo natriurético auricular, a regulação da sede, a modulação da relação volume e pressão, melhorando a compliance da AE e consequentemente o débito cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20–22</a>.O AAE é o local mais frequente de formação de trombos intracardíacos na FA (98%), facto que tem sido verificado em inúmeros estudos com base em autópsias, ecocardiograma transesofágico (ETE) ou por inspeção direta intra-operatória<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,18,19</a>, sendo esta localização mais frequente na FA não valvular (90%) do que na FA valvular (57%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,18,19</a>, e em doentes com antecedentes de AVC isquémico, comparativamente àqueles que nunca o sofreram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Perante estas evidências a «exclusão» do AAE da circulação surgiu como uma alternativa não farmacológica à anticoagulação para prevenção de tromboembolismo na FA, tendo sido desenvolvidas diferentes abordagens de maior ou menor grau de invasividade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.A exclusão cirúrgica do apêndice auricular esquerdoA primeira tentativa de remoção cirúrgica do AAE foi descrita nos anos 30 durante a cirurgia valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. O estudo LAAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> foi o primeiro estudo randomizado na área da oclusão cirúrgica do AAE. Incluiu doentes candidatos a cirurgia de revascularização do miocárdio considerados em risco de FA ou AVC isquémico, tendo concluído que a exclusão cirúrgica do AAE era segura e não aumentava o tempo cirúrgico ou complicações hemorrágicas perioperatórias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.A oclusão cirúrgica do AAE começou então a ser realizada em vários centros mas verificou-se que era frequentemente incompleta, com uma taxa de sucesso muito variável nas diferentes séries (dos 10,3 aos 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>) condicionada por técnicas cirúrgicas muito diversificadas, pouca experiência cirúrgica em cada série e diferentes critérios de sucesso.Kanderian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> realizaram uma avaliação retrospetiva dos ETE realizados após exclusão cirúrgica do AAE, o que até então não era procedimento de rotina. Encontraram uma taxa de insucesso superior à verificada nas séries mais pequenas, que não tinham sido tão exigentes quanto aos critérios de encerramento. Concluíram que a técnica cirúrgica mais eficaz era a excisão do AAE, e que a oclusão incompleta aumentava a estase e a propensão à formação de trombo, e recomendaram a descontinuação da varfarina somente após a confirmação de oclusão completa por ETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.A oclusão do AAE por cirurgia aberta foi ainda experimentada por via epicárdica utilizando o sistema Atriclip Atricure (Cincinnati, OH, Estados Unidos) em doentes com FA aquando de uma cirurgia de revascularização do miocárdio ou de substituição valvular, tendo-se verificado uma taxa de sucesso na oclusão de 100% aos três meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. A abordagem epicárdica por toracoscopia foi também utilizada para oclusão do AAE numa série de 15 doentes com FA somente para profilaxia de TE, e em muitas outras pequenas séries, aquando da ablação de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Esta abordagem associou-se a complicações adicionais, como pneumotórax ou necessidade de conversão em cirurgia aberta por complicações hemorrágicas, aderências ou outras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Devido ao caráter invasivo da oclusão cirúrgica do AAE, esta apenas tem sido realizada aquando de cirurgia cardíaca por outro motivo. Atualmente é utilizada como parte do procedimento de MAZE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,22</a> e encontra-se recomendada pela American Heart Association e pelo American College of Cardiology aquando da cirurgia valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.A oclusão do apêndice auricular esquerdo por técnicas minimamente invasivasTendo em conta o carácter invasivo da oclusão cirúrgica do AAE, foram desenvolvidos dispositivos de encerramento do AAE e técnicas minimamente invasivas.Neste contexto, surgiram técnicas mistas, associando as vias epi e endocárdica. Para este efeito foi já aprovado pela FDA o sistema LARIAT® (SentreHeart, Palo Alto, CA, Estados Unidos) que combina um sistema epicárdico de entrega de sutura em forma de laço através de um cateter de pequeno calibre, e um cateter balão conduzido por via endocárdica através de um fio guia magnético, que ajuda na orientação e no posicionamento da sutura em redor da base do AAE. Este sistema foi avaliado em doentes com FA aquando de cirurgia valvular mitral ou ablação de FA, tendo sido demonstrada a exequibilidade da técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Têm também sido desenvolvidas técnicas de encerramento percutâneo do AAE por via exclusivamente endocárdica.A oclusão endocárdica percutânea do apêndice auricular esquerdoO encerramento do AAE por via endocárdica percutânea é realizado com recurso a um dispositivo libertado por um catéter percutâneo introduzido por via venosa femoral e conduzido ao AAE através de punção transseptal. A implantação do dispositivo é guiada por fluoroscopia e/ou ETE. O procedimento é feito sob administração endovenosa de bólus de heparina, de modo a atingir um tempo de tromboplastina parcial activado de pelo menos 250 s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,27,28</a>.O dispositivo Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter OcclusionO primeiro dispositivo a ser desenhado e utilizado para este fim foi o sistema Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion (PLAATO, eV3, Inc., Plymouth, MN, Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Era constituído por uma estrutura autoexpansível de nitinol revestida por uma membrana de politetrafluoroetileno, a qual ocluía o fluxo para o AAE ao mesmo tempo que ia sendo re-epitelizada. O sistema possuía ainda três linhas de âncoras que fixavam a estrutura ao nível do orifício do AAE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>O primeiro ensaio clínico em humanos foi conduzido na Europa por Sievert et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Incluiu 15 doentes com FA permanente não reumática, risco elevado de tromboembolismo (critérios CHADS2 ou contraste espontâneo no AAE) e contraindicação à varfarina. A implantação do dispositivo foi bem sucedida em todos os doentes, sem evidência de shunt residual, trombo peridispositivo, deslocamento do mesmo ou fenómenos tromboembólicos após um mês de seguimento. A única complicação verificada foi um derrame pericárdico que resolveu com pericardiocentese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a> apresentam-se os detalhes mais importantes dos principais ensaios clínicos publicados com o dispositivo PLAATO.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Seguiu-se um estudo prospetivo multicêntrico internacional desenvolvido por Ostermayer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, que incluiu resultados de múltiplos centros da Europa e da América do Norte, tendo sido o maior realizado com o dispositivo PLAATO.Foram incluídos 111 doentes com FA não reumática com pelo menos três meses de duração, contraindicação à terapêutica com varfarina e risco elevado de tromboembolismo (antecedentes de estenose coronária significativa ou enfarte, critérios CHADS2 ou critérios ecocardiográficos: velocidade de fluxo no AAE < 20cm/s ou contraste espontâneo de moderado a grave). Foi o primeiro estudo a utilizar uma classificação angiográfica para avaliar o sucesso da oclusão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>), o qual era adicionalmente avaliado por ETE com Doppler cor e quantificado através de uma escala (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A oclusão foi bem-sucedida em 97,3% dos casos (108/111). Durante um seguimento médio de 10 meses, a taxa de AVC foi de 2,2%. Estes eventos ocorreram entre os 6-7 meses pós-procedimento, em contexto de posicionamento adequado do dispositivo, ausência de shunt significativo ou de trombo aderente. Os autores consideraram esta taxa três vezes inferior à que seria prevista com base no score CHADS2 médio de 2,5 (risco estimado de AVC de 6,5%/ano).Verificaram-se derrames pericárdicos em cinco doentes de entre os primeiros dos vários centros, que foram atribuídos à inexperiência inicial. Um deles necessitou de abordagem cirúrgica e acabou por falecer por complicação pós-operatória. Não foram identificadas outras complicações de relevo, nomeadamente deslocamentos/migração do dispositivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.A maior série de encerramento percutâneo do AAE com o dispositivo PLAATO decorreu num único centro alemão (Park et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. A oclusão do AAE foi realizada em 71 doentes com FA (reumática ou não, na maioria permanente, mas em oito casos paroxística) com contraindicação à anticoagulação oral ou com antecedentes de AVC sob terapêutica anticoagulante.A oclusão foi bem-sucedida em 97,3% dos doentes. O seguimento foi mantido durante 24 meses, tendo-se verificado um AVC minor (1,4%), taxa inferior à esperada de 5% (com base num score CHADS2 médio de 2,5). Foi ainda verificada uma embolização do PLAATO com oclusão do trato de saída do ventrículo esquerdo, que resultou na morte do doente, e um caso de instabilidade do dispositivo com necessidade de cirurgia aberta para sua remoção.Durante o tempo de seguimento foram reportadas 10 mortes (7%), mas apenas a já referida foi atribuída ao procedimento ou à técnica. Ocorreu um derrame pericárdico resolvido sem pericardiocentese (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Outro ensaio clínico prospectivo não randomizado e multicêntrico decorreu na América do Norte (Block et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Incluiu 64 doentes com FA não valvular (permanente ou paroxística), não candidatos a terapêutica crónica com varfarina e com score CHADS2 superior ou igual a dois.O procedimento foi bem-sucedido em 93,8% dos doentes.O seguimento médio foi de 3,75 anos, tendo chegado até aos cinco anos em alguns casos.Foi reportada uma taxa de AVC de 3,8%: 5 major, ocorridos entre 7-53 meses, e 3 minor, entre 8-23 meses. Ocorreu um acidente vascular transitório (AIT). A taxa total de AVC/AIT foi de 3,8% - segundo os autores quase metade do esperado com base no score CHADS2 médio de 2,6 (6,6%).Ocorreram duas mortes: uma por hemorragia cerebral, outra por complicação de cirurgia não relacionada com o dispositivo ou com a técnica de encerramento. A única complicação atribuída ao encerramento percutâneo do AAE foi um derrame pericárdico com necessidade de cirurgia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Outras séries mais pequenas de múltiplos centros foram publicadas, todas elas concluindo eficácia do PLAATO na prevenção do AVC na FA. Contudo, este dispositivo acabou por ser retirado do mercado pelo fabricante.Os dispositivos AmplatzerO segundo dispositivo a ser utilizado para encerramento percutâneo do AAE foi o Amplatzer septal occluder (St. Jude Medical, Plymouth, MN, Estados Unidos) previamente utilizado para encerramento de defeitos do septo interauricular. Foi testado numa série de 16 doentes de quatro centros em 2002 por Meier et al., tendo tido como única complicação uma embolização do dispositivo por tamanho inadequado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Este não voltou a ser utilizado para este fim, tendo sido desenvolvido um dispositivo dedicado para o encerramento do AAE: o Amplatzer Cardiac Plug (ACP; St. Jude Medical, Plymouth, MN, Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, que consiste numa estrutura autoexpansível de nitilol com patch de poliéster, constituída por um lobo e um disco unidos por uma barra central. O lobo apresenta ganchos responsáveis pela sua fixação e estabilização, enquanto o disco se destina a selar o orifício do AAE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Encontra-se disponível em oito tamanhos diferentes com base nas dimensões do lobo (16 a 30mm, com diferença de 2mm entre cada tamanho)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>O ACP começou a ser utilizado em inúmeros centros. No seguimento das preocupações com a segurança dos dispositivos, Park tomou a iniciativa de compilar a experiência dos vários centros para avaliar o perfil de segurança do novo ACP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Avaliou retrospetivamente as implantações decorridas desde o início da sua utilização, em dezembro de 2008, até novembro de 2009, reunindo um total de 143 doentes com FA de 10 centros europeus. Em todos os casos a varfarina foi interrompida antes da implantação do AC, tendo sido mantida dupla anti-agregação durante um a três meses, seguida de antiagregação simples indefinidamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Este registo não pretendeu avaliar as indicações do encerramento do AAE ou a eficácia do procedimento, mas sim sua exequibilidade e segurança do ACP nas primeiras 24h após a sua implantação. Esta foi bem sucedida em 96% dos doentes, não tendo sido conseguida nos restantes por embolização do dispositivo (2 doentes) ou por condições anatómicas desfavoráveis (3 doentes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Houve necessidade de mudança de dispositivo em 17% dos casos.Verificaram-se complicações graves em 10 doentes (7%): três por AVC por embolização de ar ou trombo intracardíaco; dois embolizações do ACP, que foi recapturado por via percutânea, sem sequelas; e cinco derrames pericárdicos necessitando de pericardiocentese. Complicações menos importantes foram também observadas, como quatro derrames pericárdicos ligeiros, isquémia miocárdica transitória por embolização de ar em quatro doentes, e uma perda do dispositivo no sistema venoso - eficazmente removido por via percutânea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>).Os autores concluíram que o ACP era passível de uma implantação bem-sucedida num número ligeiramente superior ao verificado no PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, com uma taxa de eventos adversos não muito diferente. Também salientaram a importância da curva de aprendizagem na diminuição das complicações relacionadas com o procedimento. A distensibilidade do AAE em adaptação às condições de pressão foi referida como a principal responsável pelo dimensionamento inadequado do dispositivo. Também consideraram o ACP um dispositivo mais flexível, que se adaptaria melhor à conformação oval do orifício do AAE. Uma causa identificada de derrame pericárdico foi a perfuração do AAE, tendo sido chamada a atenção para a sua reduzida espessura. Como causa de AVC periprocedimento foi referida a embolização de ar e a presença de pequenos trombos no AAE situados dentro de lobos completamente contraídos, não visualizáveis no ETE, sugerindo múltiplas injeções de contraste para os identificar. A incidência de AVC periprocedimento foi de 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Neste trabalho de Park et al. não foi feita referência à formação de trombo aderente ao ACP. Contudo, foram posteriormente reportados alguns casos de trombo aderente ao ACP, como um doente com FA permanente, score CHADS2 de 2 e contraindicação à hipocoagulação oral, com encerramento percutâneo do AAE bem-sucedido, mantido sob clopidogrel durante um mês, e indicação para AAS indefinidamente. No ETE realizado ao terceiro mês de seguimento foi identificado um trombo aderente ao dispositivo, que resolveu sob enoxaparina 60mg 2id associada a AAS, que o doente manteve posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Outro caso publicado num doente com FA permanente, score CHADS2 de 6 e contraindicação a hipocoagulação oral crónica por hematúrias recorrentes, submetido a encerramento percutâneo do AAE com ACP, que foi bem-sucedido, tendo ficado medicado com AAS e clopidogrel. O ETE realizado ao sexto mês de seguimento identificou um trombo aderente ao dispositivo, tendo o doente sido medicado com heparina EV. Contudo, só se verificou diminuição do trombo após três semanas, tendo sido iniciada hipocoagulação oral, que teve posteriormente de ser suspensa por hematúria, sem terem sido identificados eventos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Perante a preocupação crescente com esta complicação, o fabricante (na altura ainda a AGA Medical) emitiu, em janeiro de 2011, após investigação dos casos, um comunicado a todos os centros intervenientes na implantação de ACP com uma atualização das instruções do procedimento. Nesse documento foi referida como causa mais provável para a formação de trombos adjacentes ao dispositivo uma implantação demasiado profunda no AAE, tendo sido salientada a importância da medição em profundidade do local correto à implantação do ACP. Foi também referido que a adequação da anticoagulação/antiagregação poderia ser um fator importante na formação de trombo, recomendando medicação após o procedimento com aspirina durante seis meses (ficando ao critério do clínico a decisão de a manter posteriormente); recomendava ainda que clopidogrel ou outro antiagregante se encontra indicado e que a sua prescrição deve seguir as «normas padrão»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Em abril de 2011 Plicht et al. apresentaram uma série em que foi avaliada a formação de trombo aderente ao dispositivo ACP nos 31 doentes em que este foi implantado. Após a intervenção estes foram medicados de acordo com o indicado pelo fabricante e realizaram ETE antes da alta e aos três e seis meses de seguimento. Foi identificado trombo aderente ao dispositivo em três doentes no ETE pré-alta e noutros três no ETE aos três meses. Em três desses doentes o trombo resolveu sob heparina EV durante uma semana, mas noutros três houve necessidade de iniciar anticoagulação oral durante mais três meses, sendo que um deles ainda mantinha trombo à data da publicação. Os autores não encontraram diferenças significativas entre o local de implantação do ACP nos doentes com e sem formação de trombo, tendo considerado que na sua série a formação de trombo aderente não se parecia relacionar com uma implantação profunda do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Em maio de 2012 foi publicada a experiência de um centro suíço por Guérios et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Esta procurou avaliar a segurança e a eficácia a curto prazo da implantação do ACP em doentes com FA não valvular, paroxística ou permanente, com pelo menos um fator de risco para eventos tromboembólicos e contraindicação ou aversão a hipocoagulação oral crónica. O procedimento foi guiado apenas por angiografia. Após a implantação os doentes foram medicados com clopidogrel durante um mês e AAS durante 3-4 meses, ou indefinidamente se antecedentes de doença coronária significativa. Foi realizado ETE pré-alta e entre três a seis meses de seguimento. O procedimento foi bem-sucedido em 85 dos 86 casos em que foi tentado (99%). O caso de insucesso foi atribuído à dificuldade acrescida ocasionada pelo encerramento prévio de um foramen ovale patente com um Amplatzer Septal Occluder, com múltiplas tentativas de implantação a originarem tamponamento pericárdico, que resolveu com pericardiocentese. Nos restantes 85 doentes foram implantados 87 dispositivos, sendo que 81 foram conseguidos com o primeiro dispositivo escolhido e quatro necessitaram de substituição do dispositivo. Em dois casos o encerramento foi incompleto, tendo sido utilizado um ACP adicional num dos casos, e um Amplatzer vascular Plug (St. Jude Medical, Plymouth, MN, Estados Unidos) noutro, com bom resultado final.Em 48 doentes (55,8%) a implantação do ACP foi combinada com outra técnica, como encerramento do septo interauricular, angioplastia coronária ou implantação percutânea de prótese valvular aórtica.Foi verificada uma embolização de ACP, 15 min após a sua implantação, durante uma angioplastia, tendo sido removido o dispositivo, que foi substituído por um ACP menor. No período periprocedimento foi ainda identificado um derrame pericárdico sem compromisso hemodinâmico, dois eventos cerebrais isquémicos (um por embolização de ar, outro possivelmente tromboembólico) e uma morte 6 d após a implantação por hemorragia de tumor gastrointestinal. Dos restantes doentes apenas em 69 foi conseguido o seguimento, realizado durante 25,9 anos/doente, tendo sido verificadas duas mortes, uma não cardiovascular (por broncopneumonia) e outra cardiovascular em doente com doença coronária de três vasos. Não foram observados eventos embólicos adicionais ou fluxos peridispositivo, mas foram identificados trombos imóveis em seis doentes, que resolveram com três meses de anticoagulação; em quatro doentes não se conseguiu excluir a presença de trombo, tendo sido iniciada varfarina durante quatro meses num doente, sem modificação da imagem ecocardiográfica, e mantido ácido AAS indefinidamente nos outros três. Após revisão dos resultados, os autores concluíram que em 70% dos casos associados a trombo o ACP tinha sido implantado numa posição mais profunda do que o desejável.Com vista a avaliar a eficácia deste dispositivo, encontra-se a decorrer o estudo ACP, prospetivo e randomizado, que compara o ACP com a varfarina em doentes sem contraindicação à mesma, com FA e score CHADS2 superior ou igual a 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.O dispositivo WATCHMANO dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, MN, Estados Unidos) foi desenhado especificamente para o encerramento percutâneo do AAE. Consiste numa estrutura de nitinol autoexpansível com filamentos de fixação e coberta por uma membrana de poliéster apenas na porção exposta à AE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). Encontra-se disponível nos diâmetros de 21, 24, 27, 30 e 33mm, que deverá ser superior ao orifício em 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>O primeiro ensaio clínico com este dispositivo foi conduzido por Sick et al. com o objetivo de avaliar a sua exequibilidade no encerramento do AAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Incluiu prospetivamente 75 doentes de múltiplos centros da Europa e da América do Norte com antecedentes de FA (paroxística ou permanente) e score CHADS2 superior ou igual a um, sem contraindicação à hipocoagulação oral.Após a implantação os doentes mantinham varfarina durante 45 d. À alta eram também medicados com AAS diário (81-100mg), que mantinham indefinidamente. Aos 45 d realizavam ETE de controlo. Se o AAE se encontrasse devidamente encerrado (critérios: fluxo ausente ou com jacto inferior a 3mm em torno do dispositivo) a varfarina era suspensa. A dada altura do ensaio começaram a medicar com clopidogrel 75mg após suspensão da varfarina, o qual era mantido até aos seis meses.O encerramento foi conseguido com sucesso em 93% dos casos (54 de 58). Os primeiros 16 doentes receberam um dispositivo de primeira geração, que condicionou um número considerável de complicações, como duas embolizações de dispositivo, uma embolização de ar provocando uma arritmia maligna com necessidade de reanimação, e uma fratura da guia de entrega. Após estes resultados o sistema de entrega foi modificado e o dispositivo foi redesenhado. O dispositivo de segunda geração foi utilizado em 53 doentes, sem se verificar nenhuma embolização. Derrames pericárdios ocorreram em 4% dos casos (3 de 75), 2 relacionados com a punção transseptal e um com um puxão vigoroso que era utilizado para testar a fixação do dispositivo. Esta técnica foi modificada passando a visualizar-se o AAE durante o puxão (por fluoroscopia ou ETE), sem registo de casos adicionais.Não foram verificados AVCs durante o seguimento de 24 meses, comparativamente com a taxa esperada com base no score CHADS2 de 1,9% ao ano. Ocorreram 2 AIT: um aos quatro meses, sem trombo visível no dispositivo, e outro aos seis meses, com uma camada fina de trombo disposto à sua superfície. Foram ainda identificados mais três casos de trombo à superfície do dispositivo, que não se acompanharam de sintomas neurológicos. Os autores concluíram que o processo de endotelização não estaria terminado aos 45 d após implantação, altura em que a varfarina seria descontinuada, pelo que alteraram o esquema terapêutico inicial para iniciar nessa altura clopidogrel, que se mantinha até aos seis meses, em associação ao AAS.No que respeita a complicações hemorrágicas, verificaram-se três hemorragias major: dois derrames pericárdicos necessitando de pericardiocentese, e uma hemorragia interna por embolização do dispositivo. Hemorragias minor ocorreram em dois doentes.Dois doentes morreram durante o seguimento: um por dissecção da aorta ascendente, e outro com disfunção multiorgânica após uma cirurgia da bexiga.Os autores consideraram os resultados idênticos aos obtidos com o dispositivo PLAATO, mas que tinham sido prejudicados pelo dispositivo de primeira geração e pela curva de aprendizagem.Entre fevereiro de 2007 e junho de 2008 decorreu o estudo PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, o primeiro ensaio clínico randomizado a comparar diretamente o encerramento percutâneo do AAE (com o dispositivo WATCHMAN) com a varfarina. Teve como objetivo demonstrar a não inferioridade daquela terapêutica em termos de eficácia e segurança<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Foram incluídos 707 doentes de 59 centros da Europa e Estados Unidos da América com FA não valvular paroxística, persistente ou permanente, score CHADS2 superior ou igual a um, sem contraindicação à varfarina. Estes foram randomizados numa razão de 2:1, com 463 doentes para implantação do dispositivo (grupo de intervenção), e 244 para terapêutica com varfarina (grupo de controlo). Os resultados foram publicados com um seguimento de 18 meses.No grupo de controlo o INR alvo entre 2 e 3 foi avaliado de duas em duas semanas nos primeiros seis meses, seguindo-se uma monitorização mensal, tendo-se mantido dentro da janela terapêutica em 66% das monitorizações.No grupo de intervenção a varfarina foi mantida durante os primeiros 45 d após o procedimento, com o intuito de facilitar a endotelização do dispositivo. Aos 45 d era repetido o ETE para avaliar o sucesso no encerramento (definido como fluxo peridispositivo ausente ou com < 5mm de largura (< 3±2mm). Nessas condições, a varfarina era substituída por dupla anti-agregação com clopidogrel (75mg) e AAS (81-325mg) durante seis meses, seguida de AAS indefinidamente. Eram realizadas visitas de seguimento aos 45 d, aos 6, 9, 12 meses e posteriormente duas vezes por ano. Era realizada avaliação neurológica no início, aos 12, 24 meses e sempre que ocorresse um evento neurológico.A implantação do WATCHMAN foi bem conseguida em 88% dos doentes (408/463) e em 91% dos doentes em que foi tentada (408/449), tendo sido possível suspender a varfarina aos 45 d em 86% e aos seis meses em 92%.Para avaliação de eventos relacionados com a eficácia, foi utilizado um endpoint composto (AVC isquémico, AVC hemorrágico, morte de causa cardiovascular ou desconhecida e embolismo sistémico). Este ocorreu numa taxa de 3%/ano no grupo de intervenção versus 4,9%/ano no grupo controlo (rate ratio [RR] 0,62, IC 95% 0,35-1,25), com uma probabilidade de não inferioridade superior a 99,9%.O número total de acidente vascular cerebral foi superior no grupo de controloA taxa de AVC isquémico foi superior para o grupo de intervenção, tendo um ocorrido antes da implantação do dispositivo, cinco periprocedimentos – relacionados com a embolização de ar, e nove fora da janela de tempo considerada periprocedimento. No grupo de controlo foram verificados seis AVC isquémicos. Em ambos os grupos todos os valores de INR avaliados à data do AVC eram subterapêuticos.Os AVC hemorrágicos foram mais frequentes no grupo controlo (6 AVC), 5 dos quais foram fatais, tendo todos ocorrido sob níveis terapêuticos de varfarina. No grupo de intervenção foi verificado um AVC hemorrágico sob terapêutica com varfarina.Ocorreram 21 mortes no grupo de intervenção (4,5%), que se deveram a AVC (2; 0,4%), causa cardiovascular ou desconhecida (4; 0,9%) e causa não cardiovascular (15; 3,2%). No grupo de controlo verificaram-se 18 mortes (7,4%): por AVC (6; 2,4%), causa cardiovascular ou desconhecida (6; 2,4%) e causas não cardiovasculares (6; 2,4%). A taxa de mortalidade cumulativa para o grupo de intervenção e para o grupo controlo foi de 3 versus 3,1% a um ano, e de 5,9 versus 9,1% a dois anos, respetivamente.O endpoint composto de segurança incluiu hemorragia major (requerendo pelo menos duas unidades de glóbulos vermelhos ou cirurgia para sua correção) e complicações relacionadas com o procedimento como AVC, embolização do dispositivo ou derrame pericárdico grave (com necessidade de drenagem percutânea ou cirúrgica). No grupo de intervenção estes eventos ocorreram numa taxa superior (7,4 versus 4,4%/ano, no grupo de controlo), e mais precocemente (55% no dia do procedimento versus 50% entre 45 d a um ano, no grupo de controlo).O evento de segurança mais frequente no grupo de intervenção foi o derrame pericárdico grave, verificado em 22 doentes (4,8%), com necessidade de cirurgia em 7 doentes, tendo resolvido com pericardiocentese nos restantes, sem nenhuma morte relacionada. A sua frequência foi declinando com a experiência do investigador, tendo sido mais frequente nos primeiros três doentes de todos os centros (7,1%) comparativamente com os restantes (4,4%).A embolização de dispositivo ocorreu em três doentes, uma identificada durante o procedimento, tendo o dispositivo sido removido com sucesso por via percutânea; os outros dois casos foram assintomáticos, tendo sido identificados por ETE após 45 d e removidos por via cirúrgica.Os autores concluíram que, em termos de eficácia, o encerramento percutâneo foi não inferior à varfarina, tendo-se verificado a não inferioridade mesmo quando excluídos os doentes com risco tromboembólico mais baixo (score CHADS2 de um). No que respeita à segurança, os eventos mais frequentes no grupo de intervenção foram reduzindo com a experiência no procedimento, e nenhum desses casos condicionou incapacidade permanente ou morte. Sugeriram que o risco inicial associado à implantação do dispositivo seria ultrapassado pelo risco cumulativo progressivo da terapêutica crónica com varfarina.A principal limitação à aplicabilidade destes resultados na população de doentes com FA prende-se com a inclusão de doentes com baixo risco embólico (65% com score CHADS2 de um ou dois), não se sabendo até que ponto serão reprodutíveis numa população de risco superior, e nomeadamente naqueles com contraindicação à varfarina.Perante estes resultados, a FDA recomendou um seguimento mais prolongado, tendo sido criado um registo de avaliação contínua do encerramento do AAE com o dispositivo WATCHMAN (registo CAP: «Continued Access to PROTECT AF»), com o objetivo de avaliar a sua segurança<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Os seus resultados foram publicados em janeiro de 2011 e incluíram 542 doentes do grupo de intervenção do PROTECT AF em que o procedimento foi tentado, e adicionalmente 460 doentes, recrutados em 26 centros que participaram no PROTECT AF, mantendo os mesmos critérios de inclusão, seguimento e medicação. Na técnica de implantação, os autores salientaram a lavagem periódica do cateter com solução salina para minimizar a embolização de ar.A mediana do tempo de seguimento foi de 2,5 anos para o PROTECT AF (entre 0 e 4,7 anos) e de 0,4 anos para o CAP (entre 0 e 1,6 anos).A eficácia foi avaliada através de um endpoint composto semelhante ao do PROTECT AF, considerando derrames pericárdicos como graves sempre que condicionavam prolongamento do internamento.No que respeita à composição da população, o PROTECT AF e o CAP diferiram sobretudo na idade e no score CHADS2, que foram superiores para o CAP (idade média de 74±8 versus 72±9 e CHADS2 de 2,4±1,2 versus 2,2±1,2, com p<0,001 para ambos).De modo a avaliar o efeito da curva de aprendizagem e da experiência do investigador, os resultados do CAP foram comparados com os do PROTECT AF, e neste último, foram ainda comparados os do PROTECT AF inicial (primeira metade dos doentes) versus final (segunda metade), e PROTECT AF para os primeiros três doentes de cada centro versus restantes. Verificou-se uma redução da duração média do procedimento, um aumento da taxa de sucesso na implantação e uma redução na taxa de eventos de segurança, de derrames pericárdicos graves e de AVC relacionados com o procedimento do PROTECT AF inicial para o PROTECT AF final e deste para o CAP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>), com uma taxa de eventos no PROTECT AF final (5,5%) bem mais próxima da verificada no CAP (3,7%). Comparando os resultados do PROTECT AF dos primeiros três doentes verificou-se também uma redução de 33% na duração média do procedimento e de 52% na taxa de eventos relacionados com a segurança (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>A distribuição ao longo do tempo dos eventos relacionados com a segurança foi avaliada separando os que ocorreram nos primeiros 7 d com o seguimento restante. No total, 94% destes eventos ocorreram nos primeiros 7 d (91% no PROTECT AF e 100% no CAP).Os derrames pericárdicos graves ocorreram em 3,8% dos doentes (5,2% no PROTECT AF e 2,2% no CAP).Ocorreu AVC periprocedimento em 0,9% dos doentes no PROTECT AF e não foi verificado no CAP (0%).A taxa de embolização de dispositivo foi 0,6% no PROTECT AF versus 0% no CAP.Foram verificados trombos no dispositivo em 20 doentes (4,2%) do PROTECT AF, complicação não identificada no CAP.Outra análise importante realizada no seguimento do PROTECT-AF foi relativa ao impacto funcional dos eventos adversos relacionados com a segurança, identificando aqueles que condicionaram morte ou incapacidade significativa (definida como uma variação no score Rankin modificado). Para qualquer definição de incapacidade significativa (variação no score superior ou igual a um, dois ou três), verificou-se uma taxa de eventos de segurança com impacto funcional sempre inferior no grupo de intervenção comparativamente com o grupo de controlo, com um risco relativo de aproximadamente 0,4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabela 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Os autores concluíram que os eventos relacionados com segurança no grupo de intervenção ocorrem sobretudo periprocedimento, diminuíram com a experiência do operador e condicionaram menor incapacidade funcional que os relacionados com a varfarina, que por sua vez apresentam um risco cumulativo crescente ao longo do tempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Quer o PROTECT-AF, quer o registo CAP, incluíram no seu protocolo um período de 45 d de medicação com varfarina após o encerramento percutâneo do AAE, limitando a sua aplicação a doentes com contraindicação à hipocoagulação oral, para os quais este procedimento poderia ser uma alternativa. No sentido de avaliar o perfil de eficácia do encerramento percutâneo do AAE nestes doentes foi iniciado o registo prospetivo não randomizado ASA Plavix Feasibility Study With WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology (ASAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Este incluiu 150 doentes de três centros na Alemanha e um centro na República Checa, com FA não valvular e os mesmos critérios de inclusão/exclusão que o PROTECT-AF, exceto na contraindicação à varfarina, que foram submetidos a encerramento percutâneo do AAE com o dispositivo WATCHMAN. Após o procedimento foi mantido clopidogrel durante seis meses e aspirina indefinidamente, e realizado ETE aos três e 12 meses. Os resultados preliminares foram apresentados na Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. A implantação foi bem-sucedida em 94% dos doentes (141/150). Durante um seguimento de 14,2±8,7 meses foi identificada uma embolização sistémica, seis casos de trombo relacionado com o dispositivo e quatro AVC, com uma taxa de AVC isquémico de 1,8%, o que, segundo os autores, corresponderia a uma redução em 75% dos eventos face ao esperado com base no CHADS2 médio de 2,8±1,2,caso o tratamento fosse somente aspirina (7,1%) e uma redução de 64% em relação ao esperado para tratamento com aspirina e clopidogrel indefinidamente (5%). Os autores concluíram que a implantação de WATCHMAN foi segura e eficaz sem medicação transitória com varfarina em doentes com contraindicação à mesma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Não se conhecendo o impacto do encerramento incompleto do AAE por via percutânea, o qual foi verificado nas técnicas cirúrgicas tendo sido acompanhado de um risco acrescido de eventos embólicos, Viles-Gonzalez et al. realizaram uma análise retrospetiva dos doentes do grupo de intervenção do PROTECT-AF, que foi publicada em março de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Esta consistiu na avaliação de fluxo peridispositivo, classificado nesta análise como minor (< 1mm), moderado (1 a 3mm) ou major (> 3mm), nos ETE realizados aos 45 d, 6 e 12 meses. Dos 485 doentes em o WATCHMAN foi implantado com sucesso, apenas 445 realizaram o ETE ao 45.° d, 414 aos seis meses e 389 aos 12 meses. A presença de qualquer fluxo peridispositivo diminuiu ao longo do tempo, de 40,9% ao 45.° d, para 33,8% aos seis meses e 32,1% aos 12 meses (p=0,001). A severidade do fluxo identificado ao 45.° d foi minor em 7,7%, moderada em 59,9% e major em 32,4%, sendo que esta distribuição não se alterou significativamente aos seis e 12 meses (p=0,731). A largura média e máxima do fluxo peridispositivo era de 2,8 e 6,2mm ao 45.° d, 2,9 e 6,8mm aos 3 meses, 2,9 e 6mm aos 12 meses.O endpoint composto de eficácia do PROTECT-AF não foi significativamente diferente entre os doentes com fluxo peridispositivo (2,8%) comparativamente àqueles em que este não foi identificado (2%; p=0,635). Também não foi verificada uma diferença significativa nestes eventos quando tida em conta a severidade do fluxo peridispositivo (versus ausência de fluxo: HR 0,85, 0,83 e 0,48, para fluxo minor, moderado e major, respetivamente, p=0,798). Foi ainda analisado para este endpoint o impacto do aumento em 1mm no tamanho do fluxo, não tendo sido verificada diferença significativa entre os grupos (HR 0,84, p=0,256).Também foi avaliado um segundo endpoint composto por AVC e embolização sistémica, para o qual também não se verificou diferença significativa em relação à presença de fluxo ou à sua severidade.Esta análise foi também realizada separadamente nos doentes que continuaram varfarina após os 45 d e nos que a descontinuaram nessa altura, mais uma vez sem ter sido identificada diferença quanto à presença de fluxo peridispositivo (p=0,857).Os autores concluíram que nesta amostra de doentes não houve interacção entre a presença de fluxo residual peridispositivo e eventos embólicos, tendo sido feita a ressalva de que estes resultados poderão não se aplicar a outros dispositivos diferentes do WATCHMAN, sugerindo a realização desta avaliação para os outros mesmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Encontra-se a decorrer um segundo ensaio clínico randomizado com o dispositivo WATCHMAN, o estudo PREVAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Este apresenta um desenho idêntico ao do PROTECT AF, mas com modificação dos critérios de inclusão, apenas incluindo doentes com score CHADS2 de um com pelo menos uma das seguintes características: mulher com idade ≥ 75 anos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre 30 a 34,9%, idade entre os 65 e os 74 anos associada a diabetes ou a doença coronária, ou idade ≥ 65 anos com insuficiência cardíaca congestiva documentada.ConclusõesO encerramento percutâneo do AAE foi um passo importante na prevenção de eventos cardioembólicos na FA, sobretudo na de etiologia não valvular. A exequibilidade da técnica foi já demonstrada em múltiplas séries. O PROTECT AF foi fundamental pois conseguiu demonstrar uma eficácia semelhante à da varfarina na redução de eventos tromboembólicos, contudo, à custa de uma taxa superior de eventos de segurança relacionados sobretudo com o procedimento. O seguimento destes doentes e a criação do registo CAP mostrou resultados encorajadores à continuação desta prática, pois demonstrou que as complicações relacionadas com o procedimento eram significativamente reduzidas com a experiência do operador, condicionavam menor taxa de mortalidade ou incapacidade comparativamente com a varfarina, sugerindo um melhor perfil de risco a longo prazo.De acordo com estes dados, o encerramento percutâneo do AAE legitimou-se na prevenção do tromboembolismo em doentes com FA não valvular com risco tromboembólico elevado, sem contraindicação à hipocoagulação oral. Contudo, e sendo a técnica atrativa sobretudo nos doentes sem possibilidade de hipocoagulação oral, tem sido tentada nestes doentes.Porém, uma das temíveis complicações, a formação de trombo aderente ao dispositivo, tem sido descrita, arrefecendo o entusiasmo inicial em torno desta técnica e fazendo ponderar a possível necessidade de hipocoagulação durante um período de tempo após implantação em alguns doentes.Contrariamente ao verificado para a oclusão incompleta do AAE por técnica cirúrgica, a oclusão incompleta do AAE com o dispositivo WATCMAN não se associou a aumento dos eventos embólicos no único estudo realizado até ao momento.Apesar de ser ainda necessária uma avaliação de eventuais complicações tardias relacionadas com o dispositivo, ou com eventuais consequências fisiológicas do encerramento do AAE, as quais ainda não são verdadeiramente conhecidas, o encerramento percutâneo do AAE surge como uma alternativa segura e eficaz à hipocoagulação oral em doentes com risco elevado e, no futuro, poderá também legitimar-se como alternativa para doentes de baixo risco. O papel dos novos anticoagulantes orais na profilaxia do tromboembolismo será também determinante na definição do tipo de doentes que poderá beneficiar com o encerramento percutâneo do AAE.Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres251120" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238717" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres251121" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238718" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "O impacto da fibrilhação auricular no mundo atual" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "A importância do tromboembolismo na fibrilhação auricular" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Profilaxia crónica com varfarina" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Novos anticoagulantes orais" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "A importância do apêndice auricular esquerdo no tromboembolismo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "A exclusão cirúrgica do apêndice auricular esquerdo" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "A oclusão do apêndice auricular esquerdo por técnicas minimamente invasivas" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "A oclusão endocárdica percutânea do apêndice auricular esquerdo" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "O dispositivo Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Os dispositivos Amplatzer" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "O dispositivo WATCHMAN" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusões" ] 17 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-18" "fechaAceptado" => "2012-06-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238717" "palabras" => array:6 [ 0 => "Fibrilhação auricular" 1 => "Tromboembolismo" 2 => "Acidente vascular cerebral" 3 => "Apêndice auricular esquerdo" 4 => "Anticoagulação oral" 5 => "Implante cardíaco" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238718" "palabras" => array:6 [ 0 => "Atrial fibrillation" 1 => "Thromboembolism" 2 => "Stroke" 3 => "Left atrial appendage" 4 => "Anticoagulation" 5 => "Cardiac implant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "A fibrilhação auricular é uma arritmia frequente na prática clínica. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grau de oclusão/tipo de leak \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fluxo por Doppler cor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau 1: grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiplos jatos ou fluxo livre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau 2: moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jato com >3mm de diâmetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau 3: ligeiro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jato com 1-3mm de diâmetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau 4: traço de leak \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jato com < 1mm de diâmetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grau 5: ausência de leak \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausência de jato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354943.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Classificação ecocardiográfica por Doppler cor do encerramento do AAE. O sucesso na oclusão era determinado por um grau de oclusão ≥ 3" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAE: apêndice auricular esquerdo; AAS: ácido acetilsalicílco; ACO: anticoagulação oral; A. Norte: América do Norte; critérios de ETE*: velocidade de fluxo no AAE <20cm/s ou presença de contraste espontâneo moderado a severo; D.amostra: dimensão da amostra; DCA: doença coronária aterosclerótica (estenose significativa conhecida ou antecedentes de enfarte); disp.: dispositivo; Dts: doentes; ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; FA: fibrilhação auricular; indef.: indefinidamente; M: meses; NE: não especificado; NT: necessidade de tratamento (pericardiocentese ou cirurgia); Rd.: radiografia; Tempo proc.: duração média do procedimento." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensaio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sievert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ostermayer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Block et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desenho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospetivo um centro Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospetivo 5 centros Europa + A. Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospetivo um centro Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospetivo 10 centros A.Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ano de publicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. amostra (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Critérios de inclusão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA permanente não reumática-Risco elevado de TE (≥ 1: critérios CHADS2 ou auto-contraste no AAE)-ACO contraindicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA não reumática ≥ 3M duração-risco elevado de TE (≥1 na Europa ou ≥ 2 na A.Norte: DCA, critérios CHADS2 ou critérios de ETE*)-ACO contraindicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA reumática ou não, paroxística ou permanente-ACO recusada/contraindicada ou AVC embólico sob ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA não valvular, permanente ou paroxística-Score CHADS2 ≥2-ACO contraindicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Score CHADS2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5±2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5±1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicação Pós-proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AAS 300mg id indef.-Clopiogrel 75mg id 6M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AAS 300-325mg id indef.-Clopidogrel 75mg id A. Norte – 1,5M; Europa – critério do investigador-Profilaxia endocardite: 6M na A. Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AAS 100mg id indef.-Clopidogrel 75mg id 6M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AAS 325mg id indef.-Clopidogrel 75mg id1-1,5M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Troca de disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (26,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (12,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1(1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sucesso na implantação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 (97,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 (97,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (93,85%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tempo proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-tipo-duração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-ETE e Rd. Tórax1 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-ETE (3-6M)-Entrevista aos 24 M24 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-ETE: 1, 6M: 20 Dts-ETT: outros-Entrevista, análises e Rd.Tórax: 1, 3, 6, 12,24, 36, 48, 60 M3,75 anos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC/AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)/0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,8%)/3 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4%)/0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (12,5%)/1 (1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC+AIT/ano</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-verificado-esperado (CHADS2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NENE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2%6,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4%5,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8%6,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolização de disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pericárdicoNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (4,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relação: Morte/Proc.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Relacionada-Sem relação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)6 (5,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4%)10 (13,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)17 (26,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombo aderente disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirurgia por complicação proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354946.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Principais características e resultados dos principais ensaios clínicos realizados com o dispositivo PLAATO (eV3,Inc., Plymouth, MN, Estados Unidos)" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACO: anticoagulação oral; A. Norte: América do Norte; ASO: Amplatzer Septal Occluder; disp.: dispositivo; EUA: Estados Unidos da América; FA: fibrilhação auricukar; indef.: indefinidamente; M: meses; NE: não especificado; NT: necessidade de tratamento (pericardiocentese ou cirurgia); Tempo proc.: duração média do procedimento; 1.aG: dispositivo de primeira geração; 2.aG: dispositivo de segunda geração." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensaio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Meier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Holmes et al. PROTECT-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WATCHMAN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WATCHMAN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desenho do ensaio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospetivo4 centrosEuropa e A. Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospetivo10 centrosEuropa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospetivo7 centrosEuropa e A. Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProspetivoRandom., control.59 centrosEuropa + EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ano de publicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Critérios de inclusão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA paroxística ou permanente-Outros NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA paroxística ou permanente-Outros NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-FA paroxística ou permanente-Score CHADS2 ≥ 1-Elegíveis para ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Idade > 18 anos-FA não valvular, paroxística, persistente ou permanente-Score CHADS2 ≥ 1-Elegíveis para ACO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Score CHADS2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disp. programados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">143 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 (1.ªG: 16; 2.ªG: 59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">449 de 463 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disp. implantados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137 (95,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ªG: 14/16 (87,5%)2.ªG: 53/59 (89,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">408 de 449(grupo de intervenção) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Troca de disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23/137 (16,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sucesso da implantação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (93,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132/137 (96%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ªG: 13/14 (92,8%)2.ªG: 53/53 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">408/449 (90,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tempo proc. (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolização de disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/137 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ªG: 2/14 (14,3%)2.ªG: 0/53 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/449 (0,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pericárdico NT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/137 (3,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ªG: 1/14 (7,1%)2.ªG: 1/53 (1,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22/449 (4,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombo aderente ao disp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ªG: 0/14 (0%)2.ªG: 4/53 (7,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicação pós-proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-1 centro: Varfarina 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AAS (81-100mg id) indef.-Varfarina 45 d-Últimos doentes: Clopidogrel 75mg id do 45.° d aos 6 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AAS (81-325mg id) indef.-Varfarina 45 d-Clopidogrel 75mg id do 45.° d aos 6 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-tipo-duração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETE4 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NENE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-ETE: 45.° d, 6M, depois anual até aos 5 anos24 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-ETE: 45.° d-Av. clínica: 45.° d, 6, 9, 12 M, depois 2/ano-Ex. neurológico: início, 6, 9,12 M, depois 2/ano18 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC/AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3(2,2%)/0(0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)/2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15/694,6 (2,2%)/NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC+AIT/ano</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-verificado-esperado CHADS2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NENE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE1,9% AVC/ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NENE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortes: relação com proc.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Relacionada-Não relacionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NENE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)2/75 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/463 (0,4%)19/463 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirurgia por complicação proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ªG: 1/14 (7,1%)2.ªG: 0/53 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/449 (1,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354947.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Principais características e resultados dos principais ensaios clínicos realizados com dispositivos AMPLATZER (St. Jude Medical, Plymouth, MN, Estados Unidos) e WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, MN, Estados Unidos)" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de: Reddy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.D: doentes; P. AF: PROTECT AF; proc.: procedimento.aRelativo à comparação entre o grupo do PROTECT AF e o do CAP.bDa comparação de 3 grupos: PROTECT AF inicial, PROTECT AF final e CAP.cDa comparação entre os resultados dos primeiros 3 doentes de cada centro relativamente aos subsequentes." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PROTECT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PROTECT AF</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PROTECT AF</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1.°s 3D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">> 3.°D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duração do proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62±34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67±36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58±33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82±40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55±29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50±21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sucesso na implantação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">485/542 (89,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">239/271 (88,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">246/271 (90,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">133/154 (86,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">352/388 (90,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">437/460 (95,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,136 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eventos de segurança nos 1°s 7D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42/542 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27/271 (10,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15/271 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19/154 (12,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23/388 (5,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/460 (3,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pericárdico grave: 1°s 7D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27/542 (5,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/271 (6,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/271 (3,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/154 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/388 (4,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/460 (2,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,308 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AVC relacionados com proc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/542 (0,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/271 (1,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/271 (0,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/154 (0,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/388 (1,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/460 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,039 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,039 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,675 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354945.png" ] ] 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de intervenção N.°/total (%/ano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo controlo N.°/total (%/ano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Risco relativo (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte ou SRM ≥ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19/1 042,2 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/559,5 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43 (0,24-0,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte ou SRM ≥ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16/1 047,1 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21/563,9 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,41 (0,22-0,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morte ou SRM ≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15/1 048,5 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19/567.5 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43 (0,22-0,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354944.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Impacto funcional dos eventos relacionados com a segurança" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalência de fibrilhação auricular na população portuguesa com 40 ou mais anos. Estudo FAMA" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D. Bonhorst" 1 => "M. Mendes" 2 => "P. Adragão" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Port Cardiol" "fecha" => "2010" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "350" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20635561" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. Camm" 1 => "P. Kirchhof" 2 => "G.Y. 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Artigo de revisão

Percutaneous closure of the left atrial appendage for thromboembolic prevention in atrial fibrillation

Ana Faustino

Autor para correspondência

anacatarina.faustino@gmail.com

Autor para correspondência.

, Luís Paiva, Rui Providência, Romeu Cação, Marco Costa, António Leitão-Marques

Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal

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a arritmia card&#237;aca mais comum na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; Em Portugal apresenta uma preval&#234;ncia de 2&#44;5&#37; acima dos 40 anos&#44; de acordo com os dados do estudo FAMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Na popula&#231;&#227;o em geral ela &#233; identificada em 1-2&#37;&#44; aumentando com a idade&#44; com tend&#234;ncia a um aumento significativo ao longo do tempo&#44; prevendo-se que venha a duplicar nos pr&#243;ximos 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A import&#226;ncia do tromboembolismo na fibrilha&#231;&#227;o auricular</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A FA aumenta em cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41; comparativamente com a popula&#231;&#227;o da mesma idade em ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Devido ao elevado tamanho dos trombos que est&#227;o na origem destes AVC&#44; as suas consequ&#234;ncias tendem a ser mais graves quando comparadas com outras fontes de embolismo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#8211;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxia cr&#243;nica com varfarina</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anticoagula&#231;&#227;o oral cr&#243;nica com varfarina mant&#233;m-se como terap&#234;utica de primeira linha para preven&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos na FA&#44; estando indicada sempre que os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASC tenham pontua&#231;&#227;o superior ou igual a dois&#44; devendo tamb&#233;m ser considerada para o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de um<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A sua efic&#225;cia tem sido demonstrada em in&#250;meros ensaios cl&#237;nicos randomizados para uma janela terap&#234;utica de INR entre dois e tr&#234;s&#44; com uma redu&#231;&#227;o de risco relativo de AVC que varia entre 60 a 73&#37; nos diferentes estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#8211;9</span></a>&#46; Encontra-se estabelecida a sua superioridade relativamente ao &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#44; que demonstrou uma redu&#231;&#227;o de 20&#37; destes eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#44; &#224; combina&#231;&#227;o de AAS com clopidogrel ou de antiagrega&#231;&#227;o simples com uma dose inferior de varfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; a varfarina encontra-se contraindicada em 14-44&#37; dos doentes em risco de AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Mesmo nos doentes considerados eleg&#237;veis&#44; apenas 54&#37; se encontram hipocoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Para tal&#44; contribuem in&#250;meros fatores&#44; sendo o risco de hemorragia o principal respons&#225;vel pelo receio da sua utiliza&#231;&#227;o&#46; A par deste&#44; uma janela terap&#234;utica reduzida e uma farmacocin&#233;tica sens&#237;vel a in&#250;meros f&#225;rmacos e alimentos&#44; conduz &#224; necessidade de monitoriza&#231;&#227;o laboratorial frequente e de colabora&#231;&#227;o do doente&#46; Tamb&#233;m o risco de traumatismos&#44; as barreiras geogr&#225;ficas &#224; monitoriza&#231;&#227;o do INR&#44; a inseguran&#231;a do cl&#237;nico ou mesmo a prefer&#234;ncia do doente p&#245;em em causa a exequibilidade deste tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por todos estes fatores&#44; a hipocoagula&#231;&#227;o &#233; frequentemente inadequada&#44; com valores de INR dentro da janela terap&#234;utica em apenas de 50 a 68&#37; das monitoriza&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Novos anticoagulantes orais</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#234;m sido procurados novos anticoagulantes como alternativa &#224; varfarina para preven&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos na FA&#46; Estes dividem-se em 2 classes principais&#58; os inibidores diretos da trombina &#40;ex&#46; dabigatrano&#41; e os inibidores do fator Xa &#40;ex&#46; rivaroxaban&#44; apixaban&#44; edoxaban&#44; betrixaban&#41;&#46; De uma forma gen&#233;rica&#44; todos apresentam vantagens&#44; tais como&#44; uma janela terap&#234;utica mais alargada&#44; menos interfer&#234;ncias com a alimenta&#231;&#227;o e a n&#227;o necessidade de controlo laboratorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Destes apenas o dabigatrano &#40;estudo RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41;&#44; o rivaroxaban &#40;ROCKET-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41; e o apixaban &#40;ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41; demonstraram j&#225; a sua n&#227;o inferioridade comparativamente com a varfarina na preven&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos na FA&#44; e apenas os 2 primeiros se encontram aprovados pela <span class="elsevierStyleItalic">US Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; para este fim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; O dabigatrano foi considerado na &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o das <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de FA da Sociedade Europeia de Cardiologia como alternativa &#224; varfarina em doentes de elevado risco emb&#243;lico&#44; sempre que esta se encontre contraindicada ou n&#227;o seja exequ&#237;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tamb&#233;m a &#250;ltima revis&#227;o das <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da Sociedade Canadiana de Cardiologia recomendou a utiliza&#231;&#227;o de dabigatrano preferencialmente &#224; varfarina em doentes com FA e indica&#231;&#227;o para anticoagula&#231;&#227;o oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes f&#225;rmacos apresentam&#44; contudo&#44; elevados custos para uma terap&#234;utica cr&#243;nica&#44; associam-se a um risco hemorr&#225;gico n&#227;o desprez&#237;vel e n&#227;o t&#234;m um ant&#237;doto estabelecido&#44; o que constitui uma barreira &#224; sua utiliza&#231;&#227;o em muitos doentes&#46; Nos diferentes estudos publicados&#44; tem sido tamb&#233;m verificada&#44; com os novos anticoagulantes orais&#44; uma taxa de descontinua&#231;&#227;o terap&#234;utica n&#227;o menosprez&#225;vel&#44; maioritariamente por intoler&#226;ncia&#47;efeitos adversos&#44; que no ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> correspondeu a 25&#44;3&#37; dos doentes sob apixaban &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 27&#44;5&#37; para varfarina&#41;&#44; chegando mesmo a ser superior &#224; verificada para a varfarina nos estudos RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;21&#37; para dabigatrano <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17&#37;&#41; e ROCKET-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;23&#44;7&#37; para rivaroxaban <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 22&#44;2&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A import&#226;ncia do ap&#234;ndice auricular esquerdo no tromboembolismo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O AAE &#233; um remanescente embrion&#225;rio da aur&#237;cula esquerda &#40;AE&#41; constitu&#237;do por um corpo longo&#44; tubular&#44; com paredes finas &#40;podem ter apenas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espessura&#41;&#44; geralmente multilobulado e trabeculado&#44; que comunica com a AE atrav&#233;s de um orif&#237;cio oval<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Este est&#225; associado classicamente a um papel de regula&#231;&#227;o do volume corporal atrav&#233;s de diferentes mecanismos fisiol&#243;gicos&#44; como a produ&#231;&#227;o de 30&#37; do pept&#237;deo natriur&#233;tico auricular&#44; a regula&#231;&#227;o da sede&#44; a modula&#231;&#227;o da rela&#231;&#227;o volume e press&#227;o&#44; melhorando a compliance da AE e consequentemente o d&#233;bito card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O AAE &#233; o local mais frequente de forma&#231;&#227;o de trombos intracard&#237;acos na FA &#40;98&#37;&#41;&#44; facto que tem sido verificado em in&#250;meros estudos com base em aut&#243;psias&#44; ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; ou por inspe&#231;&#227;o direta intra-operat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;18&#44;19</span></a>&#44; sendo esta localiza&#231;&#227;o mais frequente na FA n&#227;o valvular &#40;90&#37;&#41; do que na FA valvular &#40;57&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;19</span></a>&#44; e em doentes com antecedentes de AVC isqu&#233;mico&#44; comparativamente &#224;queles que nunca o sofreram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante estas evid&#234;ncias a &#171;exclus&#227;o&#187; do AAE da circula&#231;&#227;o surgiu como uma alternativa n&#227;o farmacol&#243;gica &#224; anticoagula&#231;&#227;o para preven&#231;&#227;o de tromboembolismo na FA&#44; tendo sido desenvolvidas diferentes abordagens de maior ou menor grau de invasividade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A exclus&#227;o cir&#250;rgica do ap&#234;ndice auricular esquerdo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira tentativa de remo&#231;&#227;o cir&#250;rgica do AAE foi descrita nos anos 30 durante a cirurgia valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; O estudo LAAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> foi o primeiro estudo randomizado na &#225;rea da oclus&#227;o cir&#250;rgica do AAE&#46; Incluiu doentes candidatos a cirurgia de revasculariza&#231;&#227;o do mioc&#225;rdio considerados em risco de FA ou AVC isqu&#233;mico&#44; tendo conclu&#237;do que a exclus&#227;o cir&#250;rgica do AAE era segura e n&#227;o aumentava o tempo cir&#250;rgico ou complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas perioperat&#243;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oclus&#227;o cir&#250;rgica do AAE come&#231;ou ent&#227;o a ser realizada em v&#225;rios centros mas verificou-se que era frequentemente incompleta&#44; com uma taxa de sucesso muito vari&#225;vel nas diferentes s&#233;ries &#40;dos 10&#44;3 aos 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41; condicionada por t&#233;cnicas cir&#250;rgicas muito diversificadas&#44; pouca experi&#234;ncia cir&#250;rgica em cada s&#233;rie e diferentes crit&#233;rios de sucesso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kanderian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> realizaram uma avalia&#231;&#227;o retrospetiva dos ETE realizados ap&#243;s exclus&#227;o cir&#250;rgica do AAE&#44; o que at&#233; ent&#227;o n&#227;o era procedimento de rotina&#46; Encontraram uma taxa de insucesso superior &#224; verificada nas s&#233;ries mais pequenas&#44; que n&#227;o tinham sido t&#227;o exigentes quanto aos crit&#233;rios de encerramento&#46; Conclu&#237;ram que a t&#233;cnica cir&#250;rgica mais eficaz era a excis&#227;o do AAE&#44; e que a oclus&#227;o incompleta aumentava a estase e a propens&#227;o &#224; forma&#231;&#227;o de trombo&#44; e recomendaram a descontinua&#231;&#227;o da varfarina somente ap&#243;s a confirma&#231;&#227;o de oclus&#227;o completa por ETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oclus&#227;o do AAE por cirurgia aberta foi ainda experimentada por via epic&#225;rdica utilizando o sistema <span class="elsevierStyleItalic">Atriclip Atricure</span> &#40;Cincinnati&#44; OH&#44; Estados Unidos&#41; em doentes com FA aquando de uma cirurgia de revasculariza&#231;&#227;o do mioc&#225;rdio ou de substitui&#231;&#227;o valvular&#44; tendo-se verificado uma taxa de sucesso na oclus&#227;o de 100&#37; aos tr&#234;s meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A abordagem epic&#225;rdica por toracoscopia foi tamb&#233;m utilizada para oclus&#227;o do AAE numa s&#233;rie de 15 doentes com FA somente para profilaxia de TE&#44; e em muitas outras pequenas s&#233;ries&#44; aquando da abla&#231;&#227;o de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esta abordagem associou-se a complica&#231;&#245;es adicionais&#44; como pneumot&#243;rax ou necessidade de convers&#227;o em cirurgia aberta por complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas&#44; ader&#234;ncias ou outras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devido ao car&#225;ter invasivo da oclus&#227;o cir&#250;rgica do AAE&#44; esta apenas tem sido realizada aquando de cirurgia card&#237;aca por outro motivo&#46; Atualmente &#233; utilizada como parte do procedimento de MAZE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a> e encontra-se recomendada pela <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> e pelo <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> aquando da cirurgia valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A oclus&#227;o do ap&#234;ndice auricular esquerdo por t&#233;cnicas minimamente invasivas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta o car&#225;cter invasivo da oclus&#227;o cir&#250;rgica do AAE&#44; foram desenvolvidos dispositivos de encerramento do AAE e t&#233;cnicas minimamente invasivas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto&#44; surgiram t&#233;cnicas mistas&#44; associando as vias epi e endoc&#225;rdica&#46; Para este efeito foi j&#225; aprovado pela FDA o sistema LARIAT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SentreHeart&#44; Palo Alto&#44; CA&#44; Estados Unidos&#41; que combina um sistema epic&#225;rdico de entrega de sutura em forma de la&#231;o atrav&#233;s de um cateter de pequeno calibre&#44; e um cateter bal&#227;o conduzido por via endoc&#225;rdica atrav&#233;s de um fio guia magn&#233;tico&#44; que ajuda na orienta&#231;&#227;o e no posicionamento da sutura em redor da base do AAE&#46; Este sistema foi avaliado em doentes com FA aquando de cirurgia valvular mitral ou abla&#231;&#227;o de FA&#44; tendo sido demonstrada a exequibilidade da t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#234;m tamb&#233;m sido desenvolvidas t&#233;cnicas de encerramento percut&#226;neo do AAE por via exclusivamente endoc&#225;rdica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">A oclus&#227;o endoc&#225;rdica percut&#226;nea do ap&#234;ndice auricular esquerdo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O encerramento do AAE por via endoc&#225;rdica percut&#226;nea &#233; realizado com recurso a um dispositivo libertado por um cat&#233;ter percut&#226;neo introduzido por via venosa femoral e conduzido ao AAE atrav&#233;s de pun&#231;&#227;o transseptal&#46; A implanta&#231;&#227;o do dispositivo &#233; guiada por fluoroscopia e&#47;ou ETE&#46; O procedimento &#233; feito sob administra&#231;&#227;o endovenosa de b&#243;lus de heparina&#44; de modo a atingir um tempo de tromboplastina parcial activado de pelo menos 250&#160;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">O dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro dispositivo a ser desenhado e utilizado para este fim foi o sistema <span class="elsevierStyleItalic">Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion</span> &#40;PLAATO&#44; eV3&#44; Inc&#46;&#44; Plymouth&#44; MN&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Era constitu&#237;do por uma estrutura autoexpans&#237;vel de nitinol revestida por uma membrana de politetrafluoroetileno&#44; a qual oclu&#237;a o fluxo para o AAE ao mesmo tempo que ia sendo re-epitelizada&#46; O sistema possu&#237;a ainda tr&#234;s linhas de &#226;ncoras que fixavam a estrutura ao n&#237;vel do orif&#237;cio do AAE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro ensaio cl&#237;nico em humanos foi conduzido na Europa por Sievert et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Incluiu 15 doentes com FA permanente n&#227;o reum&#225;tica&#44; risco elevado de tromboembolismo &#40;crit&#233;rios CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou contraste espont&#226;neo no AAE&#41; e contraindica&#231;&#227;o &#224; varfarina&#46; A implanta&#231;&#227;o do dispositivo foi bem sucedida em todos os doentes&#44; sem evid&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> residual&#44; trombo peridispositivo&#44; deslocamento do mesmo ou fen&#243;menos tromboemb&#243;licos ap&#243;s um m&#234;s de seguimento&#46; A &#250;nica complica&#231;&#227;o verificada foi um derrame peric&#225;rdico que resolveu com pericardiocentese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a> apresentam-se os detalhes mais importantes dos principais ensaios cl&#237;nicos publicados com o dispositivo PLAATO&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguiu-se um estudo prospetivo multic&#234;ntrico internacional desenvolvido por Ostermayer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; que incluiu resultados de m&#250;ltiplos centros da Europa e da Am&#233;rica do Norte&#44; tendo sido o maior realizado com o dispositivo PLAATO&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos 111 doentes com FA n&#227;o reum&#225;tica com pelo menos tr&#234;s meses de dura&#231;&#227;o&#44; contraindica&#231;&#227;o &#224; terap&#234;utica com varfarina e risco elevado de tromboembolismo &#40;antecedentes de estenose coron&#225;ria significativa ou enfarte&#44; crit&#233;rios CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou crit&#233;rios ecocardiogr&#225;ficos&#58; velocidade de fluxo no AAE &#60;&#160;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s ou contraste espont&#226;neo de moderado a grave&#41;&#46; Foi o primeiro estudo a utilizar uma classifica&#231;&#227;o angiogr&#225;fica para avaliar o sucesso da oclus&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#44; o qual era adicionalmente avaliado por ETE com Doppler cor e quantificado atrav&#233;s de uma escala &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oclus&#227;o foi bem-sucedida em 97&#44;3&#37; dos casos &#40;108&#47;111&#41;&#46; Durante um seguimento m&#233;dio de 10 meses&#44; a taxa de AVC foi de 2&#44;2&#37;&#46; Estes eventos ocorreram entre os 6-7 meses p&#243;s-procedimento&#44; em contexto de posicionamento adequado do dispositivo&#44; aus&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> significativo ou de trombo aderente&#46; Os autores consideraram esta taxa tr&#234;s vezes inferior &#224; que seria prevista com base no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#233;dio de 2&#44;5 &#40;risco estimado de AVC de 6&#44;5&#37;&#47;ano&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificaram-se derrames peric&#225;rdicos em cinco doentes de entre os primeiros dos v&#225;rios centros&#44; que foram atribu&#237;dos &#224; inexperi&#234;ncia inicial&#46; Um deles necessitou de abordagem cir&#250;rgica e acabou por falecer por complica&#231;&#227;o p&#243;s-operat&#243;ria&#46; N&#227;o foram identificadas outras complica&#231;&#245;es de relevo&#44; nomeadamente deslocamentos&#47;migra&#231;&#227;o do dispositivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maior s&#233;rie de encerramento percut&#226;neo do AAE com o dispositivo PLAATO decorreu num &#250;nico centro alem&#227;o &#40;Park et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; A oclus&#227;o do AAE foi realizada em 71 doentes com FA &#40;reum&#225;tica ou n&#227;o&#44; na maioria permanente&#44; mas em oito casos parox&#237;stica&#41; com contraindica&#231;&#227;o &#224; anticoagula&#231;&#227;o oral ou com antecedentes de AVC sob terap&#234;utica anticoagulante&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oclus&#227;o foi bem-sucedida em 97&#44;3&#37; dos doentes&#46; O seguimento foi mantido durante 24 meses&#44; tendo-se verificado um AVC <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; taxa inferior &#224; esperada de 5&#37; &#40;com base num <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#233;dio de 2&#44;5&#41;&#46; Foi ainda verificada uma emboliza&#231;&#227;o do PLAATO com oclus&#227;o do trato de sa&#237;da do ventr&#237;culo esquerdo&#44; que resultou na morte do doente&#44; e um caso de instabilidade do dispositivo com necessidade de cirurgia aberta para sua remo&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o tempo de seguimento foram reportadas 10 mortes &#40;7&#37;&#41;&#44; mas apenas a j&#225; referida foi atribu&#237;da ao procedimento ou &#224; t&#233;cnica&#46; Ocorreu um derrame peric&#225;rdico resolvido sem pericardiocentese &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ensaio cl&#237;nico prospectivo n&#227;o randomizado e multic&#234;ntrico decorreu na Am&#233;rica do Norte &#40;Block et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Incluiu 64 doentes com FA n&#227;o valvular &#40;permanente ou parox&#237;stica&#41;&#44; n&#227;o candidatos a terap&#234;utica cr&#243;nica com varfarina e com <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior ou igual a dois&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento foi bem-sucedido em 93&#44;8&#37; dos doentes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O seguimento m&#233;dio foi de 3&#44;75 anos&#44; tendo chegado at&#233; aos cinco anos em alguns casos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi reportada uma taxa de AVC de 3&#44;8&#37;&#58; 5 <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; ocorridos entre 7-53 meses&#44; e 3 <span class="elsevierStyleItalic">minor</span>&#44; entre 8-23 meses&#46; Ocorreu um acidente vascular transit&#243;rio &#40;AIT&#41;&#46; A taxa total de AVC&#47;AIT foi de 3&#44;8&#37; - segundo os autores quase metade do esperado com base no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#233;dio de 2&#44;6 &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorreram duas mortes&#58; uma por hemorragia cerebral&#44; outra por complica&#231;&#227;o de cirurgia n&#227;o relacionada com o dispositivo ou com a t&#233;cnica de encerramento&#46; A &#250;nica complica&#231;&#227;o atribu&#237;da ao encerramento percut&#226;neo do AAE foi um derrame peric&#225;rdico com necessidade de cirurgia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras s&#233;ries mais pequenas de m&#250;ltiplos centros foram publicadas&#44; todas elas concluindo efic&#225;cia do PLAATO na preven&#231;&#227;o do AVC na FA&#46; Contudo&#44; este dispositivo acabou por ser retirado do mercado pelo fabricante&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Os dispositivos Amplatzer</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O segundo dispositivo a ser utilizado para encerramento percut&#226;neo do AAE foi o <span class="elsevierStyleItalic">Amplatzer septal occluder</span> &#40;St&#46; Jude Medical&#44; Plymouth&#44; MN&#44; Estados Unidos&#41; previamente utilizado para encerramento de defeitos do septo interauricular&#46; Foi testado numa s&#233;rie de 16 doentes de quatro centros em 2002 por Meier et al&#46;&#44; tendo tido como &#250;nica complica&#231;&#227;o uma emboliza&#231;&#227;o do dispositivo por tamanho inadequado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este n&#227;o voltou a ser utilizado para este fim&#44; tendo sido desenvolvido um dispositivo dedicado para o encerramento do AAE&#58; o <span class="elsevierStyleItalic">Amplatzer Cardiac Plug</span> &#40;ACP&#59; St&#46; Jude Medical&#44; Plymouth&#44; MN&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que consiste numa estrutura autoexpans&#237;vel de nitilol com <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> de poli&#233;ster&#44; constitu&#237;da por um lobo e um disco unidos por uma barra central&#46; O lobo apresenta ganchos respons&#225;veis pela sua fixa&#231;&#227;o e estabiliza&#231;&#227;o&#44; enquanto o disco se destina a selar o orif&#237;cio do AAE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Encontra-se dispon&#237;vel em oito tamanhos diferentes com base nas dimens&#245;es do lobo &#40;16 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; com diferen&#231;a de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre cada tamanho&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ACP come&#231;ou a ser utilizado em in&#250;meros centros&#46; No seguimento das preocupa&#231;&#245;es com a seguran&#231;a dos dispositivos&#44; Park tomou a iniciativa de compilar a experi&#234;ncia dos v&#225;rios centros para avaliar o perfil de seguran&#231;a do novo ACP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Avaliou retrospetivamente as implanta&#231;&#245;es decorridas desde o in&#237;cio da sua utiliza&#231;&#227;o&#44; em dezembro de 2008&#44; at&#233; novembro de 2009&#44; reunindo um total de 143 doentes com FA de 10 centros europeus&#46; Em todos os casos a varfarina foi interrompida antes da implanta&#231;&#227;o do AC&#44; tendo sido mantida dupla anti-agrega&#231;&#227;o durante um a tr&#234;s meses&#44; seguida de antiagrega&#231;&#227;o simples indefinidamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este registo n&#227;o pretendeu avaliar as indica&#231;&#245;es do encerramento do AAE ou a efic&#225;cia do procedimento&#44; mas sim sua exequibilidade e seguran&#231;a do ACP nas primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s a sua implanta&#231;&#227;o&#46; Esta foi bem sucedida em 96&#37; dos doentes&#44; n&#227;o tendo sido conseguida nos restantes por emboliza&#231;&#227;o do dispositivo &#40;2 doentes&#41; ou por condi&#231;&#245;es anat&#243;micas desfavor&#225;veis &#40;3 doentes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Houve necessidade de mudan&#231;a de dispositivo em 17&#37; dos casos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificaram-se complica&#231;&#245;es graves em 10 doentes &#40;7&#37;&#41;&#58; tr&#234;s por AVC por emboliza&#231;&#227;o de ar ou trombo intracard&#237;aco&#59; dois emboliza&#231;&#245;es do ACP&#44; que foi recapturado por via percut&#226;nea&#44; sem sequelas&#59; e cinco derrames peric&#225;rdicos necessitando de pericardiocentese&#46; Complica&#231;&#245;es menos importantes foram tamb&#233;m observadas&#44; como quatro derrames peric&#225;rdicos ligeiros&#44; isqu&#233;mia mioc&#225;rdica transit&#243;ria por emboliza&#231;&#227;o de ar em quatro doentes&#44; e uma perda do dispositivo no sistema venoso - eficazmente removido por via percut&#226;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores conclu&#237;ram que o ACP era pass&#237;vel de uma implanta&#231;&#227;o bem-sucedida num n&#250;mero ligeiramente superior ao verificado no PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; com uma taxa de eventos adversos n&#227;o muito diferente&#46; Tamb&#233;m salientaram a import&#226;ncia da curva de aprendizagem na diminui&#231;&#227;o das complica&#231;&#245;es relacionadas com o procedimento&#46; A distensibilidade do AAE em adapta&#231;&#227;o &#224;s condi&#231;&#245;es de press&#227;o foi referida como a principal respons&#225;vel pelo dimensionamento inadequado do dispositivo&#46; Tamb&#233;m consideraram o ACP um dispositivo mais flex&#237;vel&#44; que se adaptaria melhor &#224; conforma&#231;&#227;o oval do orif&#237;cio do AAE&#46; Uma causa identificada de derrame peric&#225;rdico foi a perfura&#231;&#227;o do AAE&#44; tendo sido chamada a aten&#231;&#227;o para a sua reduzida espessura&#46; Como causa de AVC periprocedimento foi referida a emboliza&#231;&#227;o de ar e a presen&#231;a de pequenos trombos no AAE situados dentro de lobos completamente contra&#237;dos&#44; n&#227;o visualiz&#225;veis no ETE&#44; sugerindo m&#250;ltiplas inje&#231;&#245;es de contraste para os identificar&#46; A incid&#234;ncia de AVC periprocedimento foi de 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste trabalho de Park et al&#46; n&#227;o foi feita refer&#234;ncia &#224; forma&#231;&#227;o de trombo aderente ao ACP&#46; Contudo&#44; foram posteriormente reportados alguns casos de trombo aderente ao ACP&#44; como um doente com FA permanente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 2 e contraindica&#231;&#227;o &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; com encerramento percut&#226;neo do AAE bem-sucedido&#44; mantido sob clopidogrel durante um m&#234;s&#44; e indica&#231;&#227;o para AAS indefinidamente&#46; No ETE realizado ao terceiro m&#234;s de seguimento foi identificado um trombo aderente ao dispositivo&#44; que resolveu sob enoxaparina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id associada a AAS&#44; que o doente manteve posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Outro caso publicado num doente com FA permanente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 6 e contraindica&#231;&#227;o a hipocoagula&#231;&#227;o oral cr&#243;nica por hemat&#250;rias recorrentes&#44; submetido a encerramento percut&#226;neo do AAE com ACP&#44; que foi bem-sucedido&#44; tendo ficado medicado com AAS e clopidogrel&#46; O ETE realizado ao sexto m&#234;s de seguimento identificou um trombo aderente ao dispositivo&#44; tendo o doente sido medicado com heparina EV&#46; Contudo&#44; s&#243; se verificou diminui&#231;&#227;o do trombo ap&#243;s tr&#234;s semanas&#44; tendo sido iniciada hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; que teve posteriormente de ser suspensa por hemat&#250;ria&#44; sem terem sido identificados eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante a preocupa&#231;&#227;o crescente com esta complica&#231;&#227;o&#44; o fabricante &#40;na altura ainda a AGA Medical&#41; emitiu&#44; em janeiro de 2011&#44; ap&#243;s investiga&#231;&#227;o dos casos&#44; um comunicado a todos os centros intervenientes na implanta&#231;&#227;o de ACP com uma atualiza&#231;&#227;o das instru&#231;&#245;es do procedimento&#46; Nesse documento foi referida como causa mais prov&#225;vel para a forma&#231;&#227;o de trombos adjacentes ao dispositivo uma implanta&#231;&#227;o demasiado profunda no AAE&#44; tendo sido salientada a import&#226;ncia da medi&#231;&#227;o em profundidade do local correto &#224; implanta&#231;&#227;o do ACP&#46; Foi tamb&#233;m referido que a adequa&#231;&#227;o da anticoagula&#231;&#227;o&#47;antiagrega&#231;&#227;o poderia ser um fator importante na forma&#231;&#227;o de trombo&#44; recomendando medica&#231;&#227;o ap&#243;s o procedimento com aspirina durante seis meses &#40;ficando ao crit&#233;rio do cl&#237;nico a decis&#227;o de a manter posteriormente&#41;&#59; recomendava ainda que clopidogrel ou outro antiagregante se encontra indicado e que a sua prescri&#231;&#227;o deve seguir as &#171;normas padr&#227;o&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em abril de 2011 Plicht et al&#46; apresentaram uma s&#233;rie em que foi avaliada a forma&#231;&#227;o de trombo aderente ao dispositivo ACP nos 31 doentes em que este foi implantado&#46; Ap&#243;s a interven&#231;&#227;o estes foram medicados de acordo com o indicado pelo fabricante e realizaram ETE antes da alta e aos tr&#234;s e seis meses de seguimento&#46; Foi identificado trombo aderente ao dispositivo em tr&#234;s doentes no ETE pr&#233;-alta e noutros tr&#234;s no ETE aos tr&#234;s meses&#46; Em tr&#234;s desses doentes o trombo resolveu sob heparina EV durante uma semana&#44; mas noutros tr&#234;s houve necessidade de iniciar anticoagula&#231;&#227;o oral durante mais tr&#234;s meses&#44; sendo que um deles ainda mantinha trombo &#224; data da publica&#231;&#227;o&#46; Os autores n&#227;o encontraram diferen&#231;as significativas entre o local de implanta&#231;&#227;o do ACP nos doentes com e sem forma&#231;&#227;o de trombo&#44; tendo considerado que na sua s&#233;rie a forma&#231;&#227;o de trombo aderente n&#227;o se parecia relacionar com uma implanta&#231;&#227;o profunda do dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em maio de 2012 foi publicada a experi&#234;ncia de um centro su&#237;&#231;o por Gu&#233;rios et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta procurou avaliar a seguran&#231;a e a efic&#225;cia a curto prazo da implanta&#231;&#227;o do ACP em doentes com FA n&#227;o valvular&#44; parox&#237;stica ou permanente&#44; com pelo menos um fator de risco para eventos tromboemb&#243;licos e contraindica&#231;&#227;o ou avers&#227;o a hipocoagula&#231;&#227;o oral cr&#243;nica&#46; O procedimento foi guiado apenas por angiografia&#46; Ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o os doentes foram medicados com clopidogrel durante um m&#234;s e AAS durante 3-4 meses&#44; ou indefinidamente se antecedentes de doen&#231;a coron&#225;ria significativa&#46; Foi realizado ETE pr&#233;-alta e entre tr&#234;s a seis meses de seguimento&#46; O procedimento foi bem-sucedido em 85 dos 86 casos em que foi tentado &#40;99&#37;&#41;&#46; O caso de insucesso foi atribu&#237;do &#224; dificuldade acrescida ocasionada pelo encerramento pr&#233;vio de um <span class="elsevierStyleItalic">foramen ovale</span> patente com um Amplatzer Septal Occluder&#44; com m&#250;ltiplas tentativas de implanta&#231;&#227;o a originarem tamponamento peric&#225;rdico&#44; que resolveu com pericardiocentese&#46; Nos restantes 85 doentes foram implantados 87 dispositivos&#44; sendo que 81 foram conseguidos com o primeiro dispositivo escolhido e quatro necessitaram de substitui&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Em dois casos o encerramento foi incompleto&#44; tendo sido utilizado um ACP adicional num dos casos&#44; e um Amplatzer vascular Plug &#40;St&#46; Jude Medical&#44; Plymouth&#44; MN&#44; Estados Unidos&#41; noutro&#44; com bom resultado final&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 48 doentes &#40;55&#44;8&#37;&#41; a implanta&#231;&#227;o do ACP foi combinada com outra t&#233;cnica&#44; como encerramento do septo interauricular&#44; angioplastia coron&#225;ria ou implanta&#231;&#227;o percut&#226;nea de pr&#243;tese valvular a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi verificada uma emboliza&#231;&#227;o de ACP&#44; 15&#160;min ap&#243;s a sua implanta&#231;&#227;o&#44; durante uma angioplastia&#44; tendo sido removido o dispositivo&#44; que foi substitu&#237;do por um ACP menor&#46; No per&#237;odo periprocedimento foi ainda identificado um derrame peric&#225;rdico sem compromisso hemodin&#226;mico&#44; dois eventos cerebrais isqu&#233;micos &#40;um por emboliza&#231;&#227;o de ar&#44; outro possivelmente tromboemb&#243;lico&#41; e uma morte 6&#160;d ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o por hemorragia de tumor gastrointestinal&#46; Dos restantes doentes apenas em 69 foi conseguido o seguimento&#44; realizado durante 25&#44;9 anos&#47;doente&#44; tendo sido verificadas duas mortes&#44; uma n&#227;o cardiovascular &#40;por broncopneumonia&#41; e outra cardiovascular em doente com doen&#231;a coron&#225;ria de tr&#234;s vasos&#46; N&#227;o foram observados eventos emb&#243;licos adicionais ou fluxos peridispositivo&#44; mas foram identificados trombos im&#243;veis em seis doentes&#44; que resolveram com tr&#234;s meses de anticoagula&#231;&#227;o&#59; em quatro doentes n&#227;o se conseguiu excluir a presen&#231;a de trombo&#44; tendo sido iniciada varfarina durante quatro meses num doente&#44; sem modifica&#231;&#227;o da imagem ecocardiogr&#225;fica&#44; e mantido &#225;cido AAS indefinidamente nos outros tr&#234;s&#46; Ap&#243;s revis&#227;o dos resultados&#44; os autores conclu&#237;ram que em 70&#37; dos casos associados a trombo o ACP tinha sido implantado numa posi&#231;&#227;o mais profunda do que o desej&#225;vel&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com vista a avaliar a efic&#225;cia deste dispositivo&#44; encontra-se a decorrer o estudo ACP&#44; prospetivo e randomizado&#44; que compara o ACP com a varfarina em doentes sem contraindica&#231;&#227;o &#224; mesma&#44; com FA e <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior ou igual a 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">O dispositivo WATCHMAN</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dispositivo WATCHMAN &#40;Boston Scientific&#44; Plymouth&#44; MN&#44; Estados Unidos&#41; foi desenhado especificamente para o encerramento percut&#226;neo do AAE&#46; Consiste numa estrutura de nitinol autoexpans&#237;vel com filamentos de fixa&#231;&#227;o e coberta por uma membrana de poli&#233;ster apenas na por&#231;&#227;o exposta &#224; AE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Encontra-se dispon&#237;vel nos di&#226;metros de 21&#44; 24&#44; 27&#44; 30 e 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que dever&#225; ser superior ao orif&#237;cio em 10-20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro ensaio cl&#237;nico com este dispositivo foi conduzido por Sick et al&#46; com o objetivo de avaliar a sua exequibilidade no encerramento do AAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Incluiu prospetivamente 75 doentes de m&#250;ltiplos centros da Europa e da Am&#233;rica do Norte com antecedentes de FA &#40;parox&#237;stica ou permanente&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior ou igual a um&#44; sem contraindica&#231;&#227;o &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o os doentes mantinham varfarina durante 45&#160;d&#46; &#192; alta eram tamb&#233;m medicados com AAS di&#225;rio &#40;81-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; que mantinham indefinidamente&#46; Aos 45&#160;d realizavam ETE de controlo&#46; Se o AAE se encontrasse devidamente encerrado &#40;crit&#233;rios&#58; fluxo ausente ou com jacto inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm em torno do dispositivo&#41; a varfarina era suspensa&#46; A dada altura do ensaio come&#231;aram a medicar com clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ap&#243;s suspens&#227;o da varfarina&#44; o qual era mantido at&#233; aos seis meses&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O encerramento foi conseguido com sucesso em 93&#37; dos casos &#40;54 de 58&#41;&#46; Os primeiros 16 doentes receberam um dispositivo de primeira gera&#231;&#227;o&#44; que condicionou um n&#250;mero consider&#225;vel de complica&#231;&#245;es&#44; como duas emboliza&#231;&#245;es de dispositivo&#44; uma emboliza&#231;&#227;o de ar provocando uma arritmia maligna com necessidade de reanima&#231;&#227;o&#44; e uma fratura da guia de entrega&#46; Ap&#243;s estes resultados o sistema de entrega foi modificado e o dispositivo foi redesenhado&#46; O dispositivo de segunda gera&#231;&#227;o foi utilizado em 53 doentes&#44; sem se verificar nenhuma emboliza&#231;&#227;o&#46; Derrames peric&#225;rdios ocorreram em 4&#37; dos casos &#40;3 de 75&#41;&#44; 2 relacionados com a pun&#231;&#227;o transseptal e um com um pux&#227;o vigoroso que era utilizado para testar a fixa&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Esta t&#233;cnica foi modificada passando a visualizar-se o AAE durante o pux&#227;o &#40;por fluoroscopia ou ETE&#41;&#44; sem registo de casos adicionais&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram verificados AVCs durante o seguimento de 24 meses&#44; comparativamente com a taxa esperada com base no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1&#44;9&#37; ao ano&#46; Ocorreram 2 AIT&#58; um aos quatro meses&#44; sem trombo vis&#237;vel no dispositivo&#44; e outro aos seis meses&#44; com uma camada fina de trombo disposto &#224; sua superf&#237;cie&#46; Foram ainda identificados mais tr&#234;s casos de trombo &#224; superf&#237;cie do dispositivo&#44; que n&#227;o se acompanharam de sintomas neurol&#243;gicos&#46; Os autores conclu&#237;ram que o processo de endoteliza&#231;&#227;o n&#227;o estaria terminado aos 45&#160;d ap&#243;s implanta&#231;&#227;o&#44; altura em que a varfarina seria descontinuada&#44; pelo que alteraram o esquema terap&#234;utico inicial para iniciar nessa altura clopidogrel&#44; que se mantinha at&#233; aos seis meses&#44; em associa&#231;&#227;o ao AAS&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita a complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas&#44; verificaram-se tr&#234;s hemorragias <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#58; dois derrames peric&#225;rdicos necessitando de pericardiocentese&#44; e uma hemorragia interna por emboliza&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Hemorragias <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> ocorreram em dois doentes&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois doentes morreram durante o seguimento&#58; um por dissec&#231;&#227;o da aorta ascendente&#44; e outro com disfun&#231;&#227;o multiorg&#226;nica ap&#243;s uma cirurgia da bexiga&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores consideraram os resultados id&#234;nticos aos obtidos com o dispositivo PLAATO&#44; mas que tinham sido prejudicados pelo dispositivo de primeira gera&#231;&#227;o e pela curva de aprendizagem&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre fevereiro de 2007 e junho de 2008 decorreu o estudo PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; o primeiro ensaio cl&#237;nico randomizado a comparar diretamente o encerramento percut&#226;neo do AAE &#40;com o dispositivo WATCHMAN&#41; com a varfarina&#46; Teve como objetivo demonstrar a n&#227;o inferioridade daquela terap&#234;utica em termos de efic&#225;cia e seguran&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos 707 doentes de 59 centros da Europa e Estados Unidos da Am&#233;rica com FA n&#227;o valvular parox&#237;stica&#44; persistente ou permanente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior ou igual a um&#44; sem contraindica&#231;&#227;o &#224; varfarina&#46; Estes foram randomizados numa raz&#227;o de 2&#58;1&#44; com 463 doentes para implanta&#231;&#227;o do dispositivo &#40;grupo de interven&#231;&#227;o&#41;&#44; e 244 para terap&#234;utica com varfarina &#40;grupo de controlo&#41;&#46; Os resultados foram publicados com um seguimento de 18 meses&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No grupo de controlo o INR alvo entre 2 e 3 foi avaliado de duas em duas semanas nos primeiros seis meses&#44; seguindo-se uma monitoriza&#231;&#227;o mensal&#44; tendo-se mantido dentro da janela terap&#234;utica em 66&#37; das monitoriza&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No grupo de interven&#231;&#227;o a varfarina foi mantida durante os primeiros 45&#160;d ap&#243;s o procedimento&#44; com o intuito de facilitar a endoteliza&#231;&#227;o do dispositivo&#46; Aos 45&#160;d era repetido o ETE para avaliar o sucesso no encerramento &#40;definido como fluxo peridispositivo ausente ou com &#60;&#160;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de largura &#40;&#60;&#160;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Nessas condi&#231;&#245;es&#44; a varfarina era substitu&#237;da por dupla anti-agrega&#231;&#227;o com clopidogrel &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e AAS &#40;81-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; durante seis meses&#44; seguida de AAS indefinidamente&#46; Eram realizadas visitas de seguimento aos 45&#160;d&#44; aos 6&#44; 9&#44; 12 meses e posteriormente duas vezes por ano&#46; Era realizada avalia&#231;&#227;o neurol&#243;gica no in&#237;cio&#44; aos 12&#44; 24 meses e sempre que ocorresse um evento neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o do WATCHMAN foi bem conseguida em 88&#37; dos doentes &#40;408&#47;463&#41; e em 91&#37; dos doentes em que foi tentada &#40;408&#47;449&#41;&#44; tendo sido poss&#237;vel suspender a varfarina aos 45&#160;d em 86&#37; e aos seis meses em 92&#37;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avalia&#231;&#227;o de eventos relacionados com a efic&#225;cia&#44; foi utilizado um <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto &#40;AVC isqu&#233;mico&#44; AVC hemorr&#225;gico&#44; morte de causa cardiovascular ou desconhecida e embolismo sist&#233;mico&#41;&#46; Este ocorreu numa taxa de 3&#37;&#47;ano no grupo de interven&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;9&#37;&#47;ano no grupo controlo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rate ratio</span> &#91;RR&#93; 0&#44;62&#44; IC 95&#37; 0&#44;35-1&#44;25&#41;&#44; com uma probabilidade de n&#227;o inferioridade superior a 99&#44;9&#37;&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>O n&#250;mero total de acidente vascular cerebral foi superior no grupo de controlo<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de AVC isqu&#233;mico foi superior para o grupo de interven&#231;&#227;o&#44; tendo um ocorrido antes da implanta&#231;&#227;o do dispositivo&#44; cinco periprocedimentos &#8211; relacionados com a emboliza&#231;&#227;o de ar&#44; e nove fora da janela de tempo considerada periprocedimento&#46; No grupo de controlo foram verificados seis AVC isqu&#233;micos&#46; Em ambos os grupos todos os valores de INR avaliados &#224; data do AVC eram subterap&#234;uticos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os AVC hemorr&#225;gicos foram mais frequentes no grupo controlo &#40;6 AVC&#41;&#44; 5 dos quais foram fatais&#44; tendo todos ocorrido sob n&#237;veis terap&#234;uticos de varfarina&#46; No grupo de interven&#231;&#227;o foi verificado um AVC hemorr&#225;gico sob terap&#234;utica com varfarina&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorreram 21 mortes no grupo de interven&#231;&#227;o &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; que se deveram a AVC &#40;2&#59; 0&#44;4&#37;&#41;&#44; causa cardiovascular ou desconhecida &#40;4&#59; 0&#44;9&#37;&#41; e causa n&#227;o cardiovascular &#40;15&#59; 3&#44;2&#37;&#41;&#46; No grupo de controlo verificaram-se 18 mortes &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#58; por AVC &#40;6&#59; 2&#44;4&#37;&#41;&#44; causa cardiovascular ou desconhecida &#40;6&#59; 2&#44;4&#37;&#41; e causas n&#227;o cardiovasculares &#40;6&#59; 2&#44;4&#37;&#41;&#46; A taxa de mortalidade cumulativa para o grupo de interven&#231;&#227;o e para o grupo controlo foi de 3 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;1&#37; a um ano&#44; e de 5&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 9&#44;1&#37; a dois anos&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto de seguran&#231;a incluiu hemorragia <span class="elsevierStyleItalic">major</span> &#40;requerendo pelo menos duas unidades de gl&#243;bulos vermelhos ou cirurgia para sua corre&#231;&#227;o&#41; e complica&#231;&#245;es relacionadas com o procedimento como AVC&#44; emboliza&#231;&#227;o do dispositivo ou derrame peric&#225;rdico grave &#40;com necessidade de drenagem percut&#226;nea ou cir&#250;rgica&#41;&#46; No grupo de interven&#231;&#227;o estes eventos ocorreram numa taxa superior &#40;7&#44;4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;4&#37;&#47;ano&#44; no grupo de controlo&#41;&#44; e mais precocemente &#40;55&#37; no dia do procedimento <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 50&#37; entre 45&#160;d a um ano&#44; no grupo de controlo&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O evento de seguran&#231;a mais frequente no grupo de interven&#231;&#227;o foi o derrame peric&#225;rdico grave&#44; verificado em 22 doentes &#40;4&#44;8&#37;&#41;&#44; com necessidade de cirurgia em 7 doentes&#44; tendo resolvido com pericardiocentese nos restantes&#44; sem nenhuma morte relacionada&#46; A sua frequ&#234;ncia foi declinando com a experi&#234;ncia do investigador&#44; tendo sido mais frequente nos primeiros tr&#234;s doentes de todos os centros &#40;7&#44;1&#37;&#41; comparativamente com os restantes &#40;4&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A emboliza&#231;&#227;o de dispositivo ocorreu em tr&#234;s doentes&#44; uma identificada durante o procedimento&#44; tendo o dispositivo sido removido com sucesso por via percut&#226;nea&#59; os outros dois casos foram assintom&#225;ticos&#44; tendo sido identificados por ETE ap&#243;s 45&#160;d e removidos por via cir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores conclu&#237;ram que&#44; em termos de efic&#225;cia&#44; o encerramento percut&#226;neo foi n&#227;o inferior &#224; varfarina&#44; tendo-se verificado a n&#227;o inferioridade mesmo quando exclu&#237;dos os doentes com risco tromboemb&#243;lico mais baixo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de um&#41;&#46; No que respeita &#224; seguran&#231;a&#44; os eventos mais frequentes no grupo de interven&#231;&#227;o foram reduzindo com a experi&#234;ncia no procedimento&#44; e nenhum desses casos condicionou incapacidade permanente ou morte&#46; Sugeriram que o risco inicial associado &#224; implanta&#231;&#227;o do dispositivo seria ultrapassado pelo risco cumulativo progressivo da terap&#234;utica cr&#243;nica com varfarina&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principal limita&#231;&#227;o &#224; aplicabilidade destes resultados na popula&#231;&#227;o de doentes com FA prende-se com a inclus&#227;o de doentes com baixo risco emb&#243;lico &#40;65&#37; com <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de um ou dois&#41;&#44; n&#227;o se sabendo at&#233; que ponto ser&#227;o reprodut&#237;veis numa popula&#231;&#227;o de risco superior&#44; e nomeadamente naqueles com contraindica&#231;&#227;o &#224; varfarina&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante estes resultados&#44; a FDA recomendou um seguimento mais prolongado&#44; tendo sido criado um registo de avalia&#231;&#227;o cont&#237;nua do encerramento do AAE com o dispositivo WATCHMAN &#40;registo CAP&#58; &#171;Continued Access to PROTECT AF&#187;&#41;&#44; com o objetivo de avaliar a sua seguran&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os seus resultados foram publicados em janeiro de 2011 e inclu&#237;ram 542 doentes do grupo de interven&#231;&#227;o do PROTECT AF em que o procedimento foi tentado&#44; e adicionalmente 460 doentes&#44; recrutados em 26 centros que participaram no PROTECT AF&#44; mantendo os mesmos crit&#233;rios de inclus&#227;o&#44; seguimento e medica&#231;&#227;o&#46; Na t&#233;cnica de implanta&#231;&#227;o&#44; os autores salientaram a lavagem peri&#243;dica do cateter com solu&#231;&#227;o salina para minimizar a emboliza&#231;&#227;o de ar&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediana do tempo de seguimento foi de 2&#44;5 anos para o PROTECT AF &#40;entre 0 e 4&#44;7 anos&#41; e de 0&#44;4 anos para o CAP &#40;entre 0 e 1&#44;6 anos&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efic&#225;cia foi avaliada atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto semelhante ao do PROTECT AF&#44; considerando derrames peric&#225;rdicos como graves sempre que condicionavam prolongamento do internamento&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; composi&#231;&#227;o da popula&#231;&#227;o&#44; o PROTECT AF e o CAP diferiram sobretudo na idade e no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; que foram superiores para o CAP &#40;idade m&#233;dia de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 72&#177;9 e CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#44; com p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para ambos&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo a avaliar o efeito da curva de aprendizagem e da experi&#234;ncia do investigador&#44; os resultados do CAP foram comparados com os do PROTECT AF&#44; e neste &#250;ltimo&#44; foram ainda comparados os do PROTECT AF inicial &#40;primeira metade dos doentes&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> final &#40;segunda metade&#41;&#44; e PROTECT AF para os primeiros tr&#234;s doentes de cada centro <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> restantes&#46; Verificou-se uma redu&#231;&#227;o da dura&#231;&#227;o m&#233;dia do procedimento&#44; um aumento da taxa de sucesso na implanta&#231;&#227;o e uma redu&#231;&#227;o na taxa de eventos de seguran&#231;a&#44; de derrames peric&#225;rdicos graves e de AVC relacionados com o procedimento do PROTECT AF inicial para o PROTECT AF final e deste para o CAP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>&#41;&#44; com uma taxa de eventos no PROTECT AF final &#40;5&#44;5&#37;&#41; bem mais pr&#243;xima da verificada no CAP &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; Comparando os resultados do PROTECT AF dos primeiros tr&#234;s doentes verificou-se tamb&#233;m uma redu&#231;&#227;o de 33&#37; na dura&#231;&#227;o m&#233;dia do procedimento e de 52&#37; na taxa de eventos relacionados com a seguran&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A distribui&#231;&#227;o ao longo do tempo dos eventos relacionados com a seguran&#231;a foi avaliada separando os que ocorreram nos primeiros 7&#160;d com o seguimento restante&#46; No total&#44; 94&#37; destes eventos ocorreram nos primeiros 7&#160;d &#40;91&#37; no PROTECT AF e 100&#37; no CAP&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os derrames peric&#225;rdicos graves ocorreram em 3&#44;8&#37; dos doentes &#40;5&#44;2&#37; no PROTECT AF e 2&#44;2&#37; no CAP&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorreu AVC periprocedimento em 0&#44;9&#37; dos doentes no PROTECT AF e n&#227;o foi verificado no CAP &#40;0&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A taxa de emboliza&#231;&#227;o de dispositivo foi 0&#44;6&#37; no PROTECT AF <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 0&#37; no CAP&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram verificados trombos no dispositivo em 20 doentes &#40;4&#44;2&#37;&#41; do PROTECT AF&#44; complica&#231;&#227;o n&#227;o identificada no CAP&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra an&#225;lise importante realizada no seguimento do PROTECT-AF foi relativa ao impacto funcional dos eventos adversos relacionados com a seguran&#231;a&#44; identificando aqueles que condicionaram morte ou incapacidade significativa &#40;definida como uma varia&#231;&#227;o no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> Rankin modificado&#41;&#46; Para qualquer defini&#231;&#227;o de incapacidade significativa &#40;varia&#231;&#227;o no <span class="elsevierStyleItalic">score</span> superior ou igual a um&#44; dois ou tr&#234;s&#41;&#44; verificou-se uma taxa de eventos de seguran&#231;a com impacto funcional sempre inferior no grupo de interven&#231;&#227;o comparativamente com o grupo de controlo&#44; com um risco relativo de aproximadamente 0&#44;4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabela 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores conclu&#237;ram que os eventos relacionados com seguran&#231;a no grupo de interven&#231;&#227;o ocorrem sobretudo periprocedimento&#44; diminu&#237;ram com a experi&#234;ncia do operador e condicionaram menor incapacidade funcional que os relacionados com a varfarina&#44; que por sua vez apresentam um risco cumulativo crescente ao longo do tempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quer o PROTECT-AF&#44; quer o registo CAP&#44; inclu&#237;ram no seu protocolo um per&#237;odo de 45&#160;d de medica&#231;&#227;o com varfarina ap&#243;s o encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; limitando a sua aplica&#231;&#227;o a doentes com contraindica&#231;&#227;o &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; para os quais este procedimento poderia ser uma alternativa&#46; No sentido de avaliar o perfil de efic&#225;cia do encerramento percut&#226;neo do AAE nestes doentes foi iniciado o registo prospetivo n&#227;o randomizado <span class="elsevierStyleItalic">ASA Plavix Feasibility Study With WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology</span> &#40;ASAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Este incluiu 150 doentes de tr&#234;s centros na Alemanha e um centro na Rep&#250;blica Checa&#44; com FA n&#227;o valvular e os mesmos crit&#233;rios de inclus&#227;o&#47;exclus&#227;o que o PROTECT-AF&#44; exceto na contraindica&#231;&#227;o &#224; varfarina&#44; que foram submetidos a encerramento percut&#226;neo do AAE com o dispositivo WATCHMAN&#46; Ap&#243;s o procedimento foi mantido clopidogrel durante seis meses e aspirina indefinidamente&#44; e realizado ETE aos tr&#234;s e 12 meses&#46; Os resultados preliminares foram apresentados na <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; A implanta&#231;&#227;o foi bem-sucedida em 94&#37; dos doentes &#40;141&#47;150&#41;&#46; Durante um seguimento de 14&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;7 meses foi identificada uma emboliza&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; seis casos de trombo relacionado com o dispositivo e quatro AVC&#44; com uma taxa de AVC isqu&#233;mico de 1&#44;8&#37;&#44; o que&#44; segundo os autores&#44; corresponderia a uma redu&#231;&#227;o em 75&#37; dos eventos face ao esperado com base no CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#233;dio de 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#44;caso o tratamento fosse somente aspirina &#40;7&#44;1&#37;&#41; e uma redu&#231;&#227;o de 64&#37; em rela&#231;&#227;o ao esperado para tratamento com aspirina e clopidogrel indefinidamente &#40;5&#37;&#41;&#46; Os autores conclu&#237;ram que a implanta&#231;&#227;o de WATCHMAN foi segura e eficaz sem medica&#231;&#227;o transit&#243;ria com varfarina em doentes com contraindica&#231;&#227;o &#224; mesma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se conhecendo o impacto do encerramento incompleto do AAE por via percut&#226;nea&#44; o qual foi verificado nas t&#233;cnicas cir&#250;rgicas tendo sido acompanhado de um risco acrescido de eventos emb&#243;licos&#44; Viles-Gonzalez et al&#46; realizaram uma an&#225;lise retrospetiva dos doentes do grupo de interven&#231;&#227;o do PROTECT-AF&#44; que foi publicada em mar&#231;o de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta consistiu na avalia&#231;&#227;o de fluxo peridispositivo&#44; classificado nesta an&#225;lise como <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> &#40;&#60;&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; moderado &#40;1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ou <span class="elsevierStyleItalic">major</span> &#40;&#62;&#160;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; nos ETE realizados aos 45&#160;d&#44; 6 e 12 meses&#46; Dos 485 doentes em o WATCHMAN foi implantado com sucesso&#44; apenas 445 realizaram o ETE ao 45&#46;&#176;&#160;d&#44; 414 aos seis meses e 389 aos 12 meses&#46; A presen&#231;a de qualquer fluxo peridispositivo diminuiu ao longo do tempo&#44; de 40&#44;9&#37; ao 45&#46;&#176;&#160;d&#44; para 33&#44;8&#37; aos seis meses e 32&#44;1&#37; aos 12 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A severidade do fluxo identificado ao 45&#46;&#176;&#160;d foi <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> em 7&#44;7&#37;&#44; moderada em 59&#44;9&#37; e <span class="elsevierStyleItalic">major</span> em 32&#44;4&#37;&#44; sendo que esta distribui&#231;&#227;o n&#227;o se alterou significativamente aos seis e 12 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;731&#41;&#46; A largura m&#233;dia e m&#225;xima do fluxo peridispositivo era de 2&#44;8 e 6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ao 45&#46;&#176;&#160;d&#44; 2&#44;9 e 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aos 3 meses&#44; 2&#44;9 e 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aos 12 meses&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto de efic&#225;cia do PROTECT-AF n&#227;o foi significativamente diferente entre os doentes com fluxo peridispositivo &#40;2&#44;8&#37;&#41; comparativamente &#224;queles em que este n&#227;o foi identificado &#40;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;635&#41;&#46; Tamb&#233;m n&#227;o foi verificada uma diferen&#231;a significativa nestes eventos quando tida em conta a severidade do fluxo peridispositivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> aus&#234;ncia de fluxo&#58; HR 0&#44;85&#44; 0&#44;83 e 0&#44;48&#44; para fluxo <span class="elsevierStyleItalic">minor</span>&#44; moderado e <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; respetivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;798&#41;&#46; Foi ainda analisado para este <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> o impacto do aumento em 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no tamanho do fluxo&#44; n&#227;o tendo sido verificada diferen&#231;a significativa entre os grupos &#40;HR 0&#44;84&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;256&#41;&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m foi avaliado um segundo <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto por AVC e emboliza&#231;&#227;o sist&#233;mica&#44; para o qual tamb&#233;m n&#227;o se verificou diferen&#231;a significativa em rela&#231;&#227;o &#224; presen&#231;a de fluxo ou &#224; sua severidade&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta an&#225;lise foi tamb&#233;m realizada separadamente nos doentes que continuaram varfarina ap&#243;s os 45&#160;d e nos que a descontinuaram nessa altura&#44; mais uma vez sem ter sido identificada diferen&#231;a quanto &#224; presen&#231;a de fluxo peridispositivo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;857&#41;&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores conclu&#237;ram que nesta amostra de doentes n&#227;o houve interac&#231;&#227;o entre a presen&#231;a de fluxo residual peridispositivo e eventos emb&#243;licos&#44; tendo sido feita a ressalva de que estes resultados poder&#227;o n&#227;o se aplicar a outros dispositivos diferentes do WATCHMAN&#44; sugerindo a realiza&#231;&#227;o desta avalia&#231;&#227;o para os outros mesmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontra-se a decorrer um segundo ensaio cl&#237;nico randomizado com o dispositivo WATCHMAN&#44; o estudo PREVAIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Este apresenta um desenho id&#234;ntico ao do PROTECT AF&#44; mas com modifica&#231;&#227;o dos crit&#233;rios de inclus&#227;o&#44; apenas incluindo doentes com <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de um com pelo menos uma das seguintes caracter&#237;sticas&#58; mulher com idade &#8805;&#160;75 anos&#44; fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo entre 30 a 34&#44;9&#37;&#44; idade entre os 65 e os 74 anos associada a diabetes ou a doen&#231;a coron&#225;ria&#44; ou idade &#8805;&#160;65 anos com insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva documentada&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O encerramento percut&#226;neo do AAE foi um passo importante na preven&#231;&#227;o de eventos cardioemb&#243;licos na FA&#44; sobretudo na de etiologia n&#227;o valvular&#46; A exequibilidade da t&#233;cnica foi j&#225; demonstrada em m&#250;ltiplas s&#233;ries&#46; O PROTECT AF foi fundamental pois conseguiu demonstrar uma efic&#225;cia semelhante &#224; da varfarina na redu&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos&#44; contudo&#44; &#224; custa de uma taxa superior de eventos de seguran&#231;a relacionados sobretudo com o procedimento&#46; O seguimento destes doentes e a cria&#231;&#227;o do registo CAP mostrou resultados encorajadores &#224; continua&#231;&#227;o desta pr&#225;tica&#44; pois demonstrou que as complica&#231;&#245;es relacionadas com o procedimento eram significativamente reduzidas com a experi&#234;ncia do operador&#44; condicionavam menor taxa de mortalidade ou incapacidade comparativamente com a varfarina&#44; sugerindo um melhor perfil de risco a longo prazo&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com estes dados&#44; o encerramento percut&#226;neo do AAE legitimou-se na preven&#231;&#227;o do tromboembolismo em doentes com FA n&#227;o valvular com risco tromboemb&#243;lico elevado&#44; sem contraindica&#231;&#227;o &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral&#46; Contudo&#44; e sendo a t&#233;cnica atrativa sobretudo nos doentes sem possibilidade de hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; tem sido tentada nestes doentes&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por&#233;m&#44; uma das tem&#237;veis complica&#231;&#245;es&#44; a forma&#231;&#227;o de trombo aderente ao dispositivo&#44; tem sido descrita&#44; arrefecendo o entusiasmo inicial em torno desta t&#233;cnica e fazendo ponderar a poss&#237;vel necessidade de hipocoagula&#231;&#227;o durante um per&#237;odo de tempo ap&#243;s implanta&#231;&#227;o em alguns doentes&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente ao verificado para a oclus&#227;o incompleta do AAE por t&#233;cnica cir&#250;rgica&#44; a oclus&#227;o incompleta do AAE com o dispositivo WATCMAN n&#227;o se associou a aumento dos eventos emb&#243;licos no &#250;nico estudo realizado at&#233; ao momento&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ser ainda necess&#225;ria uma avalia&#231;&#227;o de eventuais complica&#231;&#245;es tardias relacionadas com o dispositivo&#44; ou com eventuais consequ&#234;ncias fisiol&#243;gicas do encerramento do AAE&#44; as quais ainda n&#227;o s&#227;o verdadeiramente conhecidas&#44; o encerramento percut&#226;neo do AAE surge como uma alternativa segura e eficaz &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral em doentes com risco elevado e&#44; no futuro&#44; poder&#225; tamb&#233;m legitimar-se como alternativa para doentes de baixo risco&#46; O papel dos novos anticoagulantes orais na profilaxia do tromboembolismo ser&#225; tamb&#233;m determinante na defini&#231;&#227;o do tipo de doentes que poder&#225; beneficiar com o encerramento percut&#226;neo do AAE&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grau de oclus&#227;o&#47;tipo de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fluxo por angiografia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 1&#58; grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enche todo o AAE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 2&#58; moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enche &#8804;&#160;2&#47;3 do AAE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 3&#58; ligeiro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enche &#8804;&#160;1&#47;3 do AAE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 4&#58; tra&#231;o ou ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Blush</span> ligeiro ou indetet&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grau de oclus&#227;o&#47;tipo de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fluxo por Doppler cor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 1&#58; grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiplos jatos ou fluxo livre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 2&#58; moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jato com &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#226;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grau 3&#58; ligeiro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jato com 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#226;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 4&#58; tra&#231;o de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jato com &#60;&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#226;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grau 5&#58; aus&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">leak</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aus&#234;ncia de jato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensaio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sievert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ostermayer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Block et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desenho</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospetivo um centro Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospetivo 5 centros Europa &#43; A&#46; Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospetivo um centro Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospetivo 10 centros A&#46;Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ano de publica&#231;&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; amostra &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Crit&#233;rios de inclus&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-FA permanente n&#227;o reum&#225;tica-Risco elevado de TE &#40;&#8805;&#160;1&#58; crit&#233;rios CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou auto-contraste no AAE&#41;-ACO contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-FA n&#227;o reum&#225;tica &#8805;&#160;3M dura&#231;&#227;o-risco elevado de TE &#40;&#8805;1 na Europa ou &#8805;&#160;2 na A&#46;Norte&#58; DCA&#44; crit&#233;rios CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou crit&#233;rios de ETE&#42;&#41;-ACO contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-FA reum&#225;tica ou n&#227;o&#44; parox&#237;stica ou permanente-ACO recusada&#47;contraindicada ou AVC emb&#243;lico sob ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-FA n&#227;o valvular&#44; permanente ou parox&#237;stica-<span class="elsevierStyleItalic">Score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;2-ACO contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score CHADS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medica&#231;&#227;o P&#243;s-proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-AAS 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id indef&#46;-Clopiogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#160;6M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-AAS 300-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id indef&#46;-Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id A&#46; Norte &#8211; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#59; Europa &#8211; crit&#233;rio do investigador-Profilaxia endocardite&#58; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M na A&#46; Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id indef&#46;-Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#160;6M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-AAS 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id indef&#46;-Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id1-1&#44;5M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Troca de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sucesso na implanta&#231;&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108 &#40;97&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;97&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;93&#44;85&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tempo proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#8217;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#8217;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-ETE e Rd&#46; T&#243;rax1&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-ETE &#40;3-6M&#41;-Entrevista aos 24&#160;M24&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-ETE&#58; 1&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#58; 20 Dts-ETT&#58; outros-Entrevista&#44; an&#225;lises e Rd&#46;T&#243;rax&#58; 1&#44; 3&#44; 6&#44; 12&#44;24&#44; 36&#44; 48&#44; 60 M3&#44;75 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AVC&#47;AIT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&#47;0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#47;3 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#47;0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#47;1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AVC&#43;AIT&#47;ano</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-verificado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-esperado &#40;CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&#37;6&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&#37;5&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&#37;6&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Emboliza&#231;&#227;o de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derrame peric&#225;rdicoNT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rela&#231;&#227;o&#58; Morte&#47;Proc&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Relacionada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Sem rela&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;6 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;10 &#40;13&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;17 &#40;26&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombo aderente disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirurgia por complica&#231;&#227;o proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensaio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Meier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Holmes et al&#46; PROTECT-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ASO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">WATCHMAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desenho do ensaio cl&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospetivo4 centrosEuropa e A&#46; Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospetivo10 centrosEuropa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospetivo7 centrosEuropa e A&#46; Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ProspetivoRandom&#46;&#44; control&#46;59 centrosEuropa &#43; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ano de publica&#231;&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Crit&#233;rios de inclus&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-FA parox&#237;stica ou permanente-Outros NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-FA parox&#237;stica ou permanente-Outros NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-FA parox&#237;stica ou permanente-<span class="elsevierStyleItalic">Score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8805;&#160;1-Eleg&#237;veis para ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Idade &#62;&#160;18 anos-FA n&#227;o valvular&#44; parox&#237;stica&#44; persistente ou permanente-<span class="elsevierStyleItalic">Score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8805;&#160;1-Eleg&#237;veis para ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score CHADS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disp&#46; programados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;1&#46;&#170;G&#58; 16&#59; 2&#46;&#170;G&#58; 59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">449 de 463&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disp&#46; implantados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;95&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#170;G&#58; 14&#47;16 &#40;87&#44;5&#37;&#41;2&#46;&#170;G&#58; 53&#47;59 &#40;89&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">408 de 449&#40;grupo de interven&#231;&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Troca de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#47;137 &#40;16&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sucesso da implanta&#231;&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;93&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&#47;137 &#40;96&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#170;G&#58; 13&#47;14 &#40;92&#44;8&#37;&#41;2&#46;&#170;G&#58; 53&#47;53 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">408&#47;449 &#40;90&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tempo proc&#46; &#40;min&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Emboliza&#231;&#227;o de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;137 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#170;G&#58; 2&#47;14 &#40;14&#44;3&#37;&#41;2&#46;&#170;G&#58; 0&#47;53 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;449 &#40;0&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derrame peric&#225;rdico NT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;137 &#40;3&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#170;G&#58; 1&#47;14 &#40;7&#44;1&#37;&#41;2&#46;&#170;G&#58; 1&#47;53 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#47;449 &#40;4&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombo aderente ao disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#170;G&#58; 0&#47;14 &#40;0&#37;&#41;2&#46;&#170;G&#58; 4&#47;53 &#40;7&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medica&#231;&#227;o p&#243;s-proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-1 centro&#58; Varfarina 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-AAS &#40;81-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#41; indef&#46;-Varfarina 45&#160;d-&#218;ltimos doentes&#58; Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id do 45&#46;&#176;&#160;d aos 6&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-AAS &#40;81-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#41; indef&#46;-Varfarina 45&#160;d-Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id do 45&#46;&#176;&#160;d aos 6&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ETE4 M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-ETE&#58; 45&#46;&#176;&#160;d&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#44; depois anual at&#233; aos 5 anos24 M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-ETE&#58; 45&#46;&#176;&#160;d-Av&#46; cl&#237;nica&#58; 45&#46;&#176;&#160;d&#44; 6&#44; 9&#44; 12&#160;M&#44; depois 2&#47;ano-Ex&#46; neurol&#243;gico&#58; in&#237;cio&#44; 6&#44; 9&#44;12&#160;M&#44; depois 2&#47;ano18&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AVC&#47;AIT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#40;2&#44;2&#37;&#41;&#47;0&#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&#47;2 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#47;694&#44;6 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#47;NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AVC&#43;AIT&#47;ano</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-verificado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-esperado CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortes&#58; rela&#231;&#227;o com proc&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Relacionada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-N&#227;o relacionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;2&#47;75 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;463 &#40;0&#44;4&#37;&#41;19&#47;463 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirurgia por complica&#231;&#227;o proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#170;G&#58; 1&#47;14 &#40;7&#44;1&#37;&#41;2&#46;&#170;G&#58; 0&#47;53 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#47;449 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PROTECT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PROTECT AF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PROTECT AF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;&#176;s 3D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;&#160;3&#46;&#176;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dura&#231;&#227;o do proc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sucesso na implanta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">485&#47;542 &#40;89&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">239&#47;271 &#40;88&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">246&#47;271 &#40;90&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133&#47;154 &#40;86&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">352&#47;388 &#40;90&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">437&#47;460 &#40;95&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eventos de seguran&#231;a nos 1&#176;s 7D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#47;542 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#47;271 &#40;10&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#47;271 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#47;154 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#47;388 &#40;5&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#47;460 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame peric&#225;rdico grave&#58; 1&#176;s 7D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#47;542 &#40;5&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;271 &#40;6&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;271 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;154 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;388 &#40;4&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;460 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de interven&#231;&#227;o N&#46;&#176;&#47;total &#40;&#37;&#47;ano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo controlo N&#46;&#176;&#47;total &#40;&#37;&#47;ano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Risco relativo &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morte ou SRM &#8805;&#160;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 08702551
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.repc.2012.06.017

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	24	4	28
2024 Outubro	181	34	215
2024 Setembro	224	30	254
2024 Agosto	168	43	211
2024 Julho	184	42	226
2024 Junho	219	20	239
2024 Maio	181	25	206
2024 Abril	185	33	218
2024 Mar�o	176	27	203
2024 Fevereiro	142	28	170
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2023 Dezembro	123	29	152
2023 Novembro	142	25	167
2023 Outubro	187	29	216
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2022 Novembro	190	36	226
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2021 Novembro	99	39	138
2021 Outubro	118	40	158
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2021 Julho	74	26	100
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2021 Maio	118	29	147
2021 Abril	261	41	302
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2020 Janeiro	173	21	194
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2019 Novembro	179	15	194
2019 Outubro	142	6	148
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2019 Agosto	175	12	187
2019 Julho	145	12	157
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2016 Dezembro	69	12	81
2016 Novembro	109	17	126
2016 Outubro	128	13	141
2016 Setembro	195	10	205
2016 Agosto	81	15	96
2016 Julho	60	11	71
2016 Junho	10	0	10
2016 Maio	49	4	53
2016 Abril	109	4	113
2016 Mar�o	145	13	158
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2016 Janeiro	136	20	156
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2015 Novembro	114	10	124
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2015 Agosto	138	19	157
2015 Julho	183	12	195
2015 Junho	121	9	130
2015 Maio	145	10	155
2015 Abril	178	12	190
2015 Mar�o	161	6	167
2015 Fevereiro	117	14	131
2015 Janeiro	153	11	164
2014 Dezembro	108	13	121
2014 Novembro	93	14	107
2014 Outubro	90	14	104
2014 Setembro	106	15	121
2014 Agosto	72	23	95
2014 Julho	75	11	86
2014 Junho	72	22	94
2014 Maio	99	25	124
2014 Abril	75	16	91
2014 Mar�o	120	27	147
2014 Fevereiro	127	21	148
2014 Janeiro	128	15	143
2013 Dezembro	129	19	148
2013 Novembro	147	16	163
2013 Outubro	131	19	150
2013 Setembro	116	19	135
2013 Agosto	105	20	125
2013 Julho	164	25	189
2013 Junho	86	22	108
2013 Maio	116	36	152
2013 Abril	44	23	67

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