Caso Clínico
Endocardite infecciosa como primeira manifestação de cardiopatia congénita de apresentação tardia
Infective endocarditis as a form of late presentation of congenital heart disease
Patrícia Vaz Silva
, Joana Castro Marinho, Paula Martins, Isabel Santos, António Pires, Graça Sousa, Eduardo Castela
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia Pediátrica, Hospital Pediátrico Carmona da Mota, Coimbra, Portugal
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Aproximadamente 70% dos casos de EI em pediatria ocorrem em crianças com cardiopatia congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, especialmente naquelas com comunicação interventricular (CIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descreve-se um caso clínico de um adolescente, aparentemente previamente saudável, com diagnóstico tardio de cardiopatia congénita, sendo a primeira manifestação da doença um processo de endocardite infecciosa.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores descrevem um caso clínico de um adolescente de 12 anos, de etnia cigana e contexto socioeconómico desfavorável, com antecedentes pessoais patológicos desconhecidos (sem registo de consultas de vigilância infantil prévias) e sem qualquer diagnóstico prévio de uma eventual patologia cardíaca. Recorreu ao serviço de urgência do Hospital da Área de Residência no sétimo dia de um quadro caracterizado por febre intermitente, tosse por acessos e perda ponderal não quantificada, sem outras queixas associadas. A auscultação cardíaca revelou um sopro holossistólico rude no bordo esquerdo do esterno e um sopro diastólico no segundo espaço intercostal direito, associados a um frémito na região précordial. O exame objetivo, evidenciou ainda múltiplas cáries não tratadas. Sem outras alterações relevantes, nomeadamente sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Analiticamente, destacava-se a presença de um processo infeccioso ativo (leucocitose neutrofílica – 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl com 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl neutrófilos e proteína C reativa de 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Realizou um ecocardiograma transtorácico (ETT) com estudo Doppler, por telemedicina com o nosso Serviço, identificando-se uma pequena CIV perimembranossa restritiva e bicuspidia da válvula aórtica associada, sem estenose valvular mas com regurgitação moderada (grau <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii/vi</span>); observou-se ainda a presença de vegetações aórtico-mitrais. A função ventricular esquerda estava conservada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante o diagnóstico de endocardite mitroaórtica, iniciou tratamento antibiótico endovenoso empírico com vancomicina (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d) e gentamicina (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d). Iniciou também terapêutica anticongestiva oral com diuréticos (furosemida 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dose 12/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e espironolactona 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (captopril 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dose 8/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Posteriormente, isolou-se nas hemoculturas colhidas previamente ao início da antibioticoterapia, um <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span>, sensível à antibioticoterapia previamente instituída. Teve uma evolução clínica inicial favorável com atingimento da apirexia no sexto dia de tratamento. Contudo, na segunda semana após a admissão hospitalar, houve reaparecimento da febre, associada a sinais e sintomas de ICC. Perante este agravamento clínico, a antibioticoterapia foi substituída por ceftriaxone (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d) e teicoplanina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d), em associação à intensificação da terapêutica diurética, com aumento da dose de furosemida para 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dose 6/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e administrada de forma endovenosa, mantendo a restante terapêutica nas doses e forma de administração previamente instituídas. As hemoculturas colhidas antes da substituição da antibioticoterapia vieram a revelar-se negativas. Nesta fase, realizou também um ecocardiograma transesofágico, que revelou vegetações em ambas as válvulas mitral e aórtica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">Figuras 1 e 2</a>), assim como um abcesso paravalvular miroaórtico. A função ventricular esquerda, nesta altura, apresentava-se ligeiramente comprometida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi adicionada rifampicina (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d) ao esquema terapêutico antibiótico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da optimização da terapêutica anticongestiva, manteve-se sempre clinicamente instável e em classe funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii-iii/iv</span> da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>, com sinais de baixo débito cardíaco carecendo de apoio inotrópico. Foi então referenciado, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d depois deste agravamento clínico, para um centro cirúrgico e a cirúrgica preconizada incluiu a substituição da válvula aórtica por um homoenxerto aórtico, remoção das vegetações da válvula mitral, com reconstrução do folheto anterior desta válvula com pericárdio bovino e encerramento direto da CIV. O período pós-operatório decorreu sem complicações relevantes e o adolescente manteve o segundo esquema antibiótico instituído por mais 4 semanas pós-cirurgia, que corresponde a um esquema terapêutico de 6 semanas no total (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d sob vancomicina e gentamicina e 5 semanas sob ceftriaxone, teicoplanina e rifampicina).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> houve uma melhoria ecocardiográfica evidente. Atualmente, 3 anos após a EI, o adolescente encontra-se clinicamente estável sob terapêutica anticongestiva. O último ETT realizado evidencia apenas uma regurgitação mitral ligeira a moderada (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i-ii/iv</span>), com função biventricular normal. Contudo, a aurícula esquerda (AE) ainda continua dilatada (diâmetro diastólico da AE = 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que corresponde a um Z-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> de +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,21 e relação em <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> modo M AE/aorta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4), associado a pressões pulmonares estimadas na artéria pulmonar de 40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, que traduz hipertensão pulmonar ligeira.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EI é rara, mas potencialmente fatal na população pediátrica. A mortalidade intra-hospitalar ronda os 20%, mas aumenta exponencialmente nos casos complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 70% dos casos de EI em pediatria ocorrem em crianças com cardiopatia congénita (CC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A frequência desta patologia em idade pediátrica parece estar a aumentar, devido, em parte, ao aumento de crianças sobreviventes após correção cirúrgica de CC complexas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta associação entre CC e EI permanece como um fator de risco para o resto da vida. Todas as CC, com exceção da comunicação intra-auricular tipo <span class="elsevierStyleItalic">ostium secundum</span>, predispõem para EI. Os defeitos mais frequentemente implicados incluem tetralogia de Fallot, comunicação interventricular (CIV), doença valvular aórtica, transposição das grandes artérias e <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> sistémico-pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O adolescente descrito neste caso clínico apresentava uma CIV e bicuspidia da válvula aórtica, ambas não diagnosticadas previamente. Numa série publicada, a incidência de EI em crianças com CIV foi de 1-2,4 por 1000 crianças<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> é o microrganismo mais frequentemente envolvido na EI aguda nos países desenvolvidos. A infeção por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> do grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> ou α-hemolíticos (que inclui o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span>) também é frequente, especialmente em crianças com patologia dentária, causando doença subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, conforme evidenciado no nosso caso. Mais recentemente, é notório um aumento da incidência de EI causada por fungos ou microrganismos do grupo HACEK <span class="elsevierStyleItalic">(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Kingella)</span>, associados a recém-nascidos e doentes imunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois fatores são importantes na patogénese da EI: uma área de lesão endotelial e a presença de bacteriémia, mesmo que transitória. Os pacientes têm algum grau de alteração hemodinâmica subjacente, nomeadamente a presença de um gradiente de pressão ou um fluxo turbulento entre duas cavidades cardíacas ou entre os grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estas particularidades hemodinâmicas produzem lesão endotelial, que, por um lado, pode ser diretamente invadido por microrganismos virulentos, ou, por outro lado, induzir à formação de trombos e posterior adesão bacteriana, com eventual formação de vegetações. À semelhança do nosso caso, uma causa desta bacteriémia transitória está relacionada com má higiene oral e cáries dentárias não tratadas, associadas ou não a procedimentos dentários.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os critérios modificados de Duke são, atualmente, os mais utilizados para efetuar o diagnóstico de EI. Eles contemplam aspetos da anamnese, exame físico e exames complementares de diagnóstico (presença de duas ou mais hemoculturas positivas a microrganismos típicos de EI e dados ecocardiográficos que comprovem o envolvimento, de novo, do endocárdio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento empírico inicial engloba a utilização de uma penicilina antiestafilocócica associada a um aminoglicosídeo. Deste modo, os microrganismos mais frequentes (<span class="elsevierStyleItalic">S.viridans</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> e gram-negativos) estão cobertos. A seleção final da antibioticoterapia é direcionada após os resultados do teste de sensibilidade. A duração do tratamento depende do agente etiológico isolado, mas, em média, varia entre 4 e 8 semanas de antibioticoterapia endovenosa. Esta longa duração é essencial para assegurar concentrações bactericidas e, assim, poder atingir os microrganismos com baixo nível metabólico presentes nas vegetações, abrigados da atividade fagocítica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia desempenha um papel muito importante nos casos mais desfavoráveis, nomeadamente na presença clínica de ICC refratária ao tratamento médico ou secundária a insuficiência valvular, presença de abcesso perivalvular ou vegetações de tamanho superior a um cm, e casos de infeção fúngica ou por Pseudomonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Historicamente, o dogma aceite era o de evitar a cirurgia durante a fase ativa da doença, devido à friabilidade dos tecidos, o que tornava a cirurgia difícil e conduzia a elevada mortalidade pós-operatória e a elevado risco de disfunção valvular. Contudo, atualmente, esta conduta foi abandonada e deve evitar-se o atraso no recurso à cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso caso, o adolescente foi encaminhado para um centro cirúrgico após agravamento clínico secundário a diversas complicações, que são critérios para cirurgia urgente, isto é, em poucos dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. As indicações para cirurgia urgente incluem: 1. Presença de insuficiência cardíaca congestiva com compromisso da função ventricular esquerda (recomendação Ib). 2. Doença não controlada devido à presença de infeção local, como o abcesso paravalvular aórtico (recomendação Ib) ou a persistência de febre (recomendação Ib). 3. Prevenção de embolismo sistémico em casos associados a grandes vegetações aórticas e/ou mitrais (recomendação Ic)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A opção cirúrgica escolhida inicial recaia sobre o procedimento de Ross. No entanto, a substituição da válvula aórtica por um homoenxerto aórtico foi necessária, uma vez que o procedimento de Ross estava contraindicado nesta situação, já que o abcesso aórtico se estendia anteriormente até à parede da artéria pulmonar, tornando-a friável e, por isso, de utilização impossível em posição sistémica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, tão importante quanto o diagnóstico e o tratamento da EI é a sua prevenção. Manter uma boa higiene dentária e consultas dentárias periódicas são as mais importantes atitudes para a prevenção da EI. As mais recentes linhas orientadoras preconizam um uso mais racional da antibioticoterapia profilática, tendo restringido o seu uso a grupos específicos de cardiopatias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EI em idade pediátrica está, na grande maioria das situações, associada a cardiopatia congénita. O diagnóstico é essencialmente clínico em associação a alterações ecocardiográficas de novo e hemoculturas positivas a microrganismos típicos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A antibioticoterapia é uma pedra basilar no tratamento desta patologia, que requer uma duração prolongada, entre quatro e oito semanas de antibióticos administrados por via endovenosa. No entanto, a medida mais importante é a prevenção, adquirindo hábitos de higiene oral adequados e profilaxia antibiótica a anteceder procedimentos invasivos de risco.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250481" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238048" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250482" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238049" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-02-03" "fechaAceptado" => "2012-05-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238048" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocardite infecciosa" 1 => "Comunicação interventricular" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec238049" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infective endocarditis" 1 => "Ventricular septal defect" 2 => "Staphylococcus aureus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O diagnóstico de cardiopatia congénita é estabelecido habitualmente em idade precoce, logo, a endocardite infecciosa é uma forma de apresentação rara desta patologia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descreve-se um caso clínico de um adolescente com febre intermitente com uma semana de evolução e perda ponderal não quantificada. A observação detetou um sopro holossistólico rude e um sopro diastólico, associados a um frémito na região precordial. Analiticamente, apresentava sinais sugestivos de um processo infeccioso ativo. A investigação etiológica revelou a presença de uma comunicação interventricular perimembranosa restritiva, bicuspidia aórtica com regurgitação aórtica e vegetações a nível da válvula mitral e aórtica. Perante o diagnóstico de endocardite mitroaórtica, iniciou antibioterapia endovenosa associada a terapêutica anticongestiva. Após melhoria clínica inicial, desenvolveu quadro de insuficiência cardíaca congestiva. Repetiu o ecocardiograma, que mostrou abcesso paravalvular aórtico e mitral extenso. A antibioterapia foi substituída e a terapêutica anticongestiva foi intensificada. Foi posteriormente submetido a cirurgia cardíaca. 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After initial clinical improvement, he developed symptoms and signs of congestive heart failure. Repeat echocardiography showed an extensive mitral-aortic paravalvular abscess. The antibiotics were changed and anticongestive therapy was intensified, and he subsequently underwent surgery. 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| 2024 Outubro | 53 | 36 | 89 |
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| 2024 Agosto | 76 | 35 | 111 |
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| 2024 Maio | 74 | 14 | 88 |
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| 2024 Janeiro | 65 | 26 | 91 |
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| 2020 Junho | 51 | 7 | 58 |
| 2020 Maio | 58 | 5 | 63 |
| 2020 Abril | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Maro | 70 | 14 | 84 |
| 2020 Fevereiro | 111 | 58 | 169 |
| 2020 Janeiro | 70 | 12 | 82 |
| 2019 Dezembro | 52 | 4 | 56 |
| 2019 Novembro | 34 | 4 | 38 |
| 2019 Outubro | 56 | 9 | 65 |
| 2019 Setembro | 138 | 18 | 156 |
| 2019 Agosto | 44 | 7 | 51 |
| 2019 Julho | 76 | 12 | 88 |
| 2019 Junho | 82 | 8 | 90 |
| 2019 Maio | 85 | 16 | 101 |
| 2019 Abril | 65 | 11 | 76 |
| 2019 Maro | 133 | 14 | 147 |
| 2019 Fevereiro | 106 | 6 | 112 |
| 2019 Janeiro | 67 | 9 | 76 |
| 2018 Dezembro | 81 | 7 | 88 |
| 2018 Novembro | 83 | 7 | 90 |
| 2018 Outubro | 141 | 22 | 163 |
| 2018 Setembro | 51 | 8 | 59 |
| 2018 Agosto | 63 | 8 | 71 |
| 2018 Julho | 44 | 14 | 58 |
| 2018 Junho | 65 | 13 | 78 |
| 2018 Maio | 81 | 12 | 93 |
| 2018 Abril | 82 | 7 | 89 |
| 2018 Maro | 93 | 29 | 122 |
| 2018 Fevereiro | 73 | 10 | 83 |
| 2018 Janeiro | 87 | 9 | 96 |
| 2017 Dezembro | 63 | 12 | 75 |
| 2017 Novembro | 63 | 15 | 78 |
| 2017 Outubro | 73 | 14 | 87 |
| 2017 Setembro | 67 | 8 | 75 |
| 2017 Agosto | 65 | 24 | 89 |
| 2017 Julho | 41 | 7 | 48 |
| 2017 Junho | 42 | 34 | 76 |
| 2017 Maio | 72 | 10 | 82 |
| 2017 Abril | 69 | 24 | 93 |
| 2017 Maro | 65 | 18 | 83 |
| 2017 Fevereiro | 107 | 14 | 121 |
| 2017 Janeiro | 81 | 6 | 87 |
| 2016 Dezembro | 61 | 7 | 68 |
| 2016 Novembro | 77 | 14 | 91 |
| 2016 Outubro | 94 | 10 | 104 |
| 2016 Setembro | 175 | 13 | 188 |
| 2016 Agosto | 78 | 7 | 85 |
| 2016 Julho | 31 | 7 | 38 |
| 2016 Junho | 4 | 10 | 14 |
| 2016 Maio | 19 | 14 | 33 |
| 2016 Abril | 103 | 3 | 106 |
| 2016 Maro | 124 | 29 | 153 |
| 2016 Fevereiro | 126 | 38 | 164 |
| 2016 Janeiro | 100 | 31 | 131 |
| 2015 Dezembro | 82 | 24 | 106 |
| 2015 Novembro | 121 | 31 | 152 |
| 2015 Outubro | 136 | 30 | 166 |
| 2015 Setembro | 109 | 26 | 135 |
| 2015 Agosto | 110 | 22 | 132 |
| 2015 Julho | 82 | 16 | 98 |
| 2015 Junho | 71 | 11 | 82 |
| 2015 Maio | 111 | 10 | 121 |
| 2015 Abril | 105 | 24 | 129 |
| 2015 Maro | 128 | 17 | 145 |
| 2015 Fevereiro | 79 | 13 | 92 |
| 2015 Janeiro | 53 | 9 | 62 |
| 2014 Dezembro | 65 | 13 | 78 |
| 2014 Novembro | 102 | 20 | 122 |
| 2014 Outubro | 123 | 14 | 137 |
| 2014 Setembro | 119 | 21 | 140 |
| 2014 Agosto | 85 | 26 | 111 |
| 2014 Julho | 106 | 26 | 132 |
| 2014 Junho | 100 | 17 | 117 |
| 2014 Maio | 128 | 24 | 152 |
| 2014 Abril | 53 | 13 | 66 |
| 2014 Maro | 217 | 30 | 247 |
| 2014 Fevereiro | 181 | 31 | 212 |
| 2014 Janeiro | 165 | 29 | 194 |
| 2013 Dezembro | 181 | 32 | 213 |
| 2013 Novembro | 217 | 43 | 260 |
| 2013 Outubro | 192 | 47 | 239 |
| 2013 Setembro | 125 | 24 | 149 |
| 2013 Agosto | 113 | 33 | 146 |
| 2013 Julho | 105 | 33 | 138 |
| 2013 Junho | 110 | 24 | 134 |
| 2013 Maio | 105 | 34 | 139 |
| 2013 Abril | 125 | 47 | 172 |
| 2013 Maro | 121 | 59 | 180 |
| 2013 Fevereiro | 40 | 25 | 65 |
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