Comentário editorial
Valor prognóstico dos métodos de imagem na embolia pulmonar aguda
Prognostic value of imaging methods in acute pulmonary embolism
Daniel Ferreira
Centro Cardiovascular, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
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A rapidez no diagnóstico, estratificação de risco e tratamento de doentes com EP aguda permitem reduzir a sua mortalidade.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os desenvolvimentos dos métodos de imagem das últimas décadas trouxeram significativas mudanças nos algoritmos de abordagem desta patologia. Uma das alterações mais significativas foi a mudança do método padrão de referência para o diagnóstico de EP da angiografia pulmonar tradicional para a angiografia pulmonar obtida através da tomografia computadorizada com multidetetores (TCMD), cujo valor como método padrão passou a ser consignado nas mais recentes <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da Sociedade Europeia de Cardiologia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De facto, a TCMD tornou-se rapidamente no exame mais utilizado para confirmar o diagnóstico de EP aguda, podendo adicionalmente identificar sinais de disfunção ventricular direita ou permitir diagnósticos alternativos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se o seu papel no diagnóstico de EP aguda está bem estabelecido, já o seu valor como método para estabelecer o prognóstico destes doentes é ainda hoje objeto de intensa investigação.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valor prognóstico dos métodos de imagem</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos últimos anos, tem sido muito significativo o número de trabalhos que investigam métodos de imagem que possam obter o diagnóstico de EP aguda e, simultaneamente, contribuir para estabelecer o seu prognóstico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor relativo de cada método para o diagnóstico e para avaliar o prognóstico é muito variável. A título de exemplo, a ecocardiografia transtorácica tem um valor relativamente baixo no diagnóstico de EP aguda (dada a sua baixa sensibilidade quando comparada com outros métodos), mas tem um significativo valor na identificação dos doentes com disfunção ventricular direita que, como se sabe, tem um valor prognóstico muito significativo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Burns e Haramati publicaram recentemente um artigo de revisão sobre os vários métodos de imagem utilizados no diagnóstico da EP aguda e respetivo valor para o prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada um dos métodos de imagem estudados, vários têm sido os parâmetros avaliados na tentativa de determinar o respetivo valor prognóstico. Como resultado destes estudos, têm sido crescentes as evidências de que os sinais de disfunção ventricular direita obtidos por TCMD podem predizer um risco elevado de mortalidade após EP aguda.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TCMD pode, pois, constituir-se como alternativa à ecocardiografia transtorácica no estabelecimento do diagnóstico de disfunção do VD e, ainda, permitir a avaliação de outros parâmetros com impacto no prognóstico destes doentes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heyer et al. estudaram o valor de vários parâmetros obtidos por TCMD no prognóstico após EP aguda. Verificaram que o índice de obstrução pulmonar, o refluxo do contraste venoso e a presença de enfarte pulmonar se correlacionavam com a necessidade de internamentos em cuidados intensivos, que o refluxo de contraste venoso estava associado à necessidade de ventilação mecânica e à duração do internamento em cuidados intensivos, que a presença de derrame pleural se associava à duração total do internamento, enquanto que a relação entre os diâmetros do ventrículos direito e esquerdo (relação VD/VE) está correlacionada com a mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Attina et al. estudaram a aplicação dum <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de obstrução arterial pulmonar na avaliação prognóstica após EP aguda e compararam-no com parâmetros clínicos e hemodinâmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No mesmo sentido, Nakada et al. estudaram a relação entre o volume dos êmbolos pulmonares por TCMD e o estado clínico e os eventos no seguimento de doentes com EP aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bauer et al. avaliaram o valor da determinação do volume sanguíneo pulmonar (VSP) na TCMD, com recurso à técnica de dupla energia, e sua correlação com outros parâmetros de valor prognóstico estabelecido, para concluírem que o VSP se correlaciona com a sobrecarga do VD e parece ter valor prognóstico neste estudo piloto.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor prognóstico dos vários parâmetros estudados por TCMD tem sido igualmente comparado com os obtidos por outros métodos de imagem, como, por exemplo, com a ecocardiografia transtorácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> ou com a ressonância magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, ou com métodos laboratoriais como os níveis de troponina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os métodos utilizados e, dentro de cada um deles, os vários parâmetros estudados são essenciais para a análise dos respetivos valores para o prognóstico. No entanto, um aspeto central na avaliação dos resultados de todos estes estudos consiste na caracterização das populações envolvidas nos vários estudos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não é, de facto, igual a avaliação de qualquer dos parâmetros de qualquer dos métodos consoante sejam incluídos todos doentes com suspeita de EP aguda ou apenas os doentes em que a EP foi confirmada. Também a inclusão, num determinado estudo, de todos os doentes com EP confirmada não é comparável com a população de outro estudo no qual se incluem apenas os doentes de risco intermédio e/ou de alto risco.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um outro fator relevante na avaliação daqueles parâmetros consiste na inclusão do tipo de terapêuticas efetuadas (por exemplo com e sem recurso à fibrinólise) na análise e discussão dos resultados obtidos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente número da Revista Portuguesa de Cardiologia, Baptista et al. apresentam um estudo muito interessante analisando parâmetros obtidos na angiografia pulmonar com TCMD para determinar o impacto prognóstico, a médio prazo, de vários índices radiológicos, em doentes com EP de médio a alto risco, a maioria tratados com fibrinólise. Os autores avaliaram o valor de várias variáveis [razão entre os diâmetros do ventrículo direito e ventrículo esquerdo (índice VD/VE), índice de obstrução arterial, razão ente os diâmetros da artéria pulmonar e aorta e diâmetro da veia ázigos] no prognóstico dos doentes que foram seguidos em média por 33 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das variáveis analisadas neste estudo, apenas o índice VD/VE demonstrou valor preditivo, sendo significativamente mais elevado nos doentes que faleceram (1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 versus 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,046). Os doentes com um índice VD/VE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,8 tiveram uma incidência 11 vezes superior de mortalidade a médio prazo (3,8% versus 38,8%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados, que são coincidentes com os descritos na literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, permitiram aos autores concluir que o índice VD/VE obtido por TCMD pode identificar doentes com pior prognóstico após uma EP aguda.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A inclusão de doentes exclusivamente de risco intermédio ou de alto risco segundo os critérios da ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> tem importante relevância clínica, uma vez que a maioria dos trabalhos publicados inclui também doentes de baixo risco, o que retira valor preditivo à TCMD em termos de valor prognóstico, tal como afirmado pelos autores.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De salientar que este estudo, apesar de retrospetivo, foi realizado tendo o cuidado da análise dos achados da TCMD ter sido efetuada por mais de um observador e ambos desconhecedores dos resultados do <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De facto, está descrita uma importante variabilidade interobservadores, em função da experiência relativa dos mesmos, o que aconselha uma metodologia rigorosa na análise dos parâmetros obtidos por este método de imagem e, sempre que possível, que esta análise seja efetuada por mais de um observador. Esta afirmação é aplicável não só nos trabalhos de investigação mas também na prática clínica diária. Costantino et al. estudaram esta variabilidade interobservadores e aconselham mesmo que, no contexto dum caso de suspeita clínica elevada de EP aguda, um exame de TCMD negativo para EP seja reavaliado por outro observador com mais experiência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Baptista et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> vem, pois, reforçar a evidência de que alguns dos parâmetros obtidos na TCMD (em particular, os parâmetros de disfunção do VD e, de entre estes, o índice VD/VE), podem ter importante valor na determinação do prognóstico de doentes que sofreram uma EP aguda. Deste modo, a TCMD parece perfilar-se como um método capaz de, num só exame e num só tempo, poder confirmar ou excluir o diagnóstico de EP e ainda permitir identificar os doentes com pior prognóstico e, deste modo, dar suporte às decisões sobre qual a melhor terapêutica a instituir em cada doente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Ferreira foi membro do <span class="elsevierStyleItalic">Steering Committee</span> dos registos EMEP Portugal (Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar) e ARTE (Avaliaça¿o do Risco de Tromboembolismo Venoso) e foi investigador para o estudo PEITHO. Recebeu honorários para atividades de consultadoria e para a participação em reuniões científicas na área da terapêutica antitrombótica <span class="elsevierStyleItalic">(Sanofi, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim)</span>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Valor prognóstico dos métodos de imagem" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusões" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 13 | 13 | 26 |
| 2024 Outubro | 48 | 34 | 82 |
| 2024 Setembro | 47 | 30 | 77 |
| 2024 Agosto | 54 | 27 | 81 |
| 2024 Julho | 45 | 37 | 82 |
| 2024 Junho | 32 | 23 | 55 |
| 2024 Maio | 37 | 18 | 55 |
| 2024 Abril | 44 | 45 | 89 |
| 2024 Maro | 36 | 29 | 65 |
| 2024 Fevereiro | 43 | 24 | 67 |
| 2024 Janeiro | 20 | 30 | 50 |
| 2023 Dezembro | 28 | 25 | 53 |
| 2023 Novembro | 37 | 40 | 77 |
| 2023 Outubro | 13 | 26 | 39 |
| 2023 Setembro | 22 | 27 | 49 |
| 2023 Agosto | 28 | 19 | 47 |
| 2023 Julho | 25 | 17 | 42 |
| 2023 Junho | 25 | 31 | 56 |
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| 2023 Abril | 21 | 4 | 25 |
| 2023 Maro | 26 | 27 | 53 |
| 2023 Fevereiro | 35 | 26 | 61 |
| 2023 Janeiro | 16 | 13 | 29 |
| 2022 Dezembro | 42 | 27 | 69 |
| 2022 Novembro | 37 | 29 | 66 |
| 2022 Outubro | 45 | 31 | 76 |
| 2022 Setembro | 28 | 66 | 94 |
| 2022 Agosto | 29 | 34 | 63 |
| 2022 Julho | 29 | 35 | 64 |
| 2022 Junho | 13 | 24 | 37 |
| 2022 Maio | 26 | 35 | 61 |
| 2022 Abril | 23 | 23 | 46 |
| 2022 Maro | 26 | 21 | 47 |
| 2022 Fevereiro | 24 | 18 | 42 |
| 2022 Janeiro | 23 | 21 | 44 |
| 2021 Dezembro | 22 | 28 | 50 |
| 2021 Novembro | 38 | 43 | 81 |
| 2021 Outubro | 35 | 37 | 72 |
| 2021 Setembro | 29 | 31 | 60 |
| 2021 Agosto | 27 | 43 | 70 |
| 2021 Julho | 23 | 20 | 43 |
| 2021 Junho | 30 | 24 | 54 |
| 2021 Maio | 32 | 32 | 64 |
| 2021 Abril | 40 | 66 | 106 |
| 2021 Maro | 59 | 13 | 72 |
| 2021 Fevereiro | 83 | 21 | 104 |
| 2021 Janeiro | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Dezembro | 45 | 1 | 46 |
| 2020 Novembro | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Outubro | 48 | 14 | 62 |
| 2020 Setembro | 50 | 6 | 56 |
| 2020 Agosto | 33 | 13 | 46 |
| 2020 Julho | 39 | 6 | 45 |
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| 2020 Maro | 33 | 8 | 41 |
| 2020 Fevereiro | 92 | 32 | 124 |
| 2020 Janeiro | 22 | 11 | 33 |
| 2019 Dezembro | 24 | 11 | 35 |
| 2019 Novembro | 35 | 12 | 47 |
| 2019 Outubro | 34 | 10 | 44 |
| 2019 Setembro | 16 | 14 | 30 |
| 2019 Agosto | 22 | 1 | 23 |
| 2019 Julho | 23 | 11 | 34 |
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| 2019 Janeiro | 16 | 6 | 22 |
| 2018 Dezembro | 51 | 11 | 62 |
| 2018 Novembro | 39 | 6 | 45 |
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| 2017 Dezembro | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Novembro | 35 | 14 | 49 |
| 2017 Outubro | 36 | 13 | 49 |
| 2017 Setembro | 30 | 11 | 41 |
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| 2017 Maio | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Abril | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Maro | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Fevereiro | 60 | 8 | 68 |
| 2017 Janeiro | 44 | 5 | 49 |
| 2016 Dezembro | 24 | 6 | 30 |
| 2016 Novembro | 22 | 4 | 26 |
| 2016 Outubro | 20 | 7 | 27 |
| 2016 Setembro | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Agosto | 17 | 3 | 20 |
| 2016 Julho | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Junho | 2 | 6 | 8 |
| 2016 Maio | 6 | 0 | 6 |
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| 2016 Maro | 60 | 8 | 68 |
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| 2016 Janeiro | 38 | 8 | 46 |
| 2015 Dezembro | 54 | 8 | 62 |
| 2015 Novembro | 37 | 9 | 46 |
| 2015 Outubro | 44 | 5 | 49 |
| 2015 Setembro | 54 | 11 | 65 |
| 2015 Agosto | 55 | 17 | 72 |
| 2015 Julho | 42 | 9 | 51 |
| 2015 Junho | 33 | 5 | 38 |
| 2015 Maio | 41 | 9 | 50 |
| 2015 Abril | 67 | 11 | 78 |
| 2015 Maro | 41 | 4 | 45 |
| 2015 Fevereiro | 43 | 6 | 49 |
| 2015 Janeiro | 21 | 12 | 33 |
| 2014 Dezembro | 47 | 10 | 57 |
| 2014 Novembro | 33 | 8 | 41 |
| 2014 Outubro | 63 | 8 | 71 |
| 2014 Setembro | 48 | 9 | 57 |
| 2014 Agosto | 39 | 8 | 47 |
| 2014 Julho | 56 | 8 | 64 |
| 2014 Junho | 44 | 13 | 57 |
| 2014 Maio | 68 | 18 | 86 |
| 2014 Abril | 44 | 13 | 57 |
| 2014 Maro | 78 | 20 | 98 |
| 2014 Fevereiro | 68 | 16 | 84 |
| 2014 Janeiro | 71 | 14 | 85 |
| 2013 Dezembro | 77 | 15 | 92 |
| 2013 Novembro | 74 | 17 | 91 |
| 2013 Outubro | 94 | 12 | 106 |
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| 2013 Agosto | 66 | 13 | 79 |
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| 2013 Junho | 43 | 12 | 55 |
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| 2013 Janeiro | 46 | 28 | 74 |
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