Caso Clínico
Coração carcinóide – a propósito de um caso clínico
Carcinoid heart – Case report
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A – Apical 4 câmaras, em sístole, que revela dilatação das cavidades direitas, com folhetos da válvula tricúspide espessados, que não coaptam, em posição semiaberta. B – Doppler-cor demonstrando insuficiência tricúspide grave. C – Pormenor em ecocardiografia tridimensional, com comparação das válvulas tricúspide e mitral, observado da face ventricular. C1 – Pormenor de ecocardiografia tridimensional, em diástole, mostrando folhetos da válvula tricúspide fixos, imóveis, espessados quando comparados com os folhetos da válvula mitral. C2 – Pormenor de ecocardiografia tridimensional, em sístole, revelando o encerramento da válvula mitral e o não encerramento da válvula tricúspide. D – Doppler contínuo que revela a insuficiência tricúspide. VT – Válvula tricúspide; VM – Válvula mitral.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tumores carcinóides, cuja incidência na população geral é de 1 em cada 100 000 indivíduos, são neoplasias malignas raras que se originam das células enterocromafins localizadas no trato gastrointestinal ou pulmões<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquando do diagnóstico, 20 a 30% dos doentes têm doença disseminada e apresentam-se com síndrome carcinóide, caracterizada por <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>, diarreia e broncospasmo. Esta síndrome é causada pela produção tumoral de serotonina e de outras substâncias vasoativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 50 a 60% dos doentes com síndrome carcinóide apresentam doença carcinóide cardíaca. O seu desenvolvimento está relacionado com a produção de substâncias vasoativas secretadas pelas células tumorais metastáticas no fígado, que atingem o coração direito, e que causam a deposição de tecido fibroso no endocárdio. Os estudos mais recentes sugerem que a prevalência de doença carcinóide cardíaca tem diminuído, em virtude da introdução de análogos da somatostatina e de outras terapias antitumorais que levam à redução do tumor e, consequentemente, dos seus produtos secretórios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente a doença carcinóide cardíaca é bem tolerada, podendo os doentes manter-se em classe funcional I da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA) mesmo apresentando lesões valvulares graves no coração direito. Contudo, com o progredir da doença carcinóide cardíaca, surgirão os sinais e sintomas típicos de insuficiência cardíaca direita.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As características ecocardiográficas encontram-se bem definidas, e classicamente os folhetos e o aparelho subvalvular das válvulas tricúspide e pulmonar apresentam-se espessados, com excursão dos folhetos reduzida, fazendo com que estes se encontrem fixos e não coaptem. Desta forma, pode ocorrer uma combinação de insuficiência e estenose valvulares. Na maioria dos doentes com doença carcinóide cardíaca ocorre envolvimento da válvula tricúspide com ou sem envolvimento da válvula pulmonar. As lesões valvulares no coração esquerdo estão presentes em aproximadamente 15% dos doentes com doença carcinóide cardíaca. Estas também se caracterizam por espessamento difuso dos folhetos valvulares, contudo de modo menos agressivo do que no coração direito. Ligeiro derrame pericárdico ocorre em cerca de 10% dos doentes, enquanto a presença de metástases cardíacas é muito rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo apresentamos o caso de uma doente com síndrome carcinóide em que a ecocardiografia transtorácica bidimensional, e, subsequentemente, a ecocardiografia transtorácica tridimensional visualizaram adequadamente as estruturas, sendo possível estabelecer o diagnóstico de doença carcinóide cardíaca, sem o recurso a ecocardiografia transesofágica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevemos o caso de uma doente de 76 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, com o diagnóstico de tumor neuroendócrino do cego com padrão insular desde janeiro de 2004, após hemicolectomia direita, seguida desde então em Consulta de Oncologia Médica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tomografia computorizada abdominal e a cintigrafia com 111In-Pentatreótido (<span class="elsevierStyleItalic">octreoscan</span>) revelaram metastização hepática, pelo que iniciou tratamento paliativo com interferão-alfa 5 milhões de unidades (MU) 3 vezes por semana. Em abril de 2004 foi submetida a exérese de cinco metástases hepáticas, a ooforectomia bilateral e a exérese de nódulo peritoneal. O diagnóstico histológico de todos os fragmentos revelou tumor carcinóide, pelo que foi mantida a terapêutica com interferão-alfa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em março de 2005, em <span class="elsevierStyleItalic">octreoscan</span> de reavaliação foi documentado o desaparecimento das lesões hepáticas, mantendo-se a doente em vigilância. Em janeiro de 2007, apesar de clinicamente assintomática, apresentou captação hepática no <span class="elsevierStyleItalic">octreoscan</span> realizado e elevação de ácido 5-hidroxi-indolacético, tendo indicação para terapêutica com interferão ou quimioterapia, contudo a doente recusou qualquer terapêutica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em setembro de 2010 apresenta episódios esporádicos de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>, de diarreia e broncospasmo, tendo, nesta ocasião, por síndrome carcinóide, iniciado terapêutica com octreotido, que apesar da ligeira melhoria clínica da sintomatologia, suspendeu em dezembro de 2010 por intolerância (náuseas, vómitos e dor abdominal).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde janeiro de 2011 a doente apresenta queixas de cansaço para esforços progressivamente menores e progressão da doença, com agravamento das lesões hepáticas, pelo que inicia quimioterapia oral com capecitabina, que suspendeu após quatro ciclos por intolerância (náuseas, vómitos e diarreia). A doente manteve sintomas de síndrome carcinóide e agravamento das lesões secundárias, mas recusou sempre tratamento dirigido.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde junho de 2011 a doente refere o aparecimento de edema dos membros inferiores, aumento do volume abdominal e cansaço de agravamento progressivo, razão pela qual foi internada em setembro de 2011 com a hipótese diagnóstica de insuficiência cardíaca descompensada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">À observação apresentava pele e mucosas desidratadas e descoradas, fígado palpável 4 cm abaixo do rebordo costal direito, sinal de onda líquida positivo e edema dos membros inferiores até à raiz da coxa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos exames complementares de diagnóstico realizados são de destacar o eletrocardiograma na admissão (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>) que revelava ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 70/min, com baixa voltagem do QRS em todas as derivações.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radiografia do tórax realizada na admissão apresentava apagamento dos seios costofrénicos esquerdo e direito, sendo compatível com derrame pleural bilateral.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi submetida a exame de ecocardiograma transtorácico, em que se realizaram imagens com recurso a ecocardiografia tridimensional (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">Figs. 2 e 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ecocardiograma transtorácico revelou dimensões normais do ventrículo esquerdo e espessura das paredes normais, sem alterações segmentares da contratilidade, com função sistólica global conservada. As cavidades direitas estavam dilatadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>-A), com boa função sistólica global do ventrículo direito (<span class="elsevierStyleItalic">tricuspid annular plane systolic excursion</span> de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), não se detetando gradiente significativo entre o ventrículo direito e a aurícula direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>-D). Era possível observar o espessamento dos folhetos da válvula tricúspide, que não coaptam em sístole, condicionando insuficiência tricúspide grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>-B), pormenor este mais evidente nas imagens de ecocardiografia transtorácica tridimensional (Figuras 2-C1 e 2-C2).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A válvula pulmonar apresentava cúspides espessadas, condicionando estenose pulmonar ligeira (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>-C) e insuficiência pulmonar também ligeira (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>-B).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente foi medicada com furosemida (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), ramipril (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia) e espironolactona (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), mantendo a recusa por quaisquer outras terapêuticas. Tem alta a 28 de outubro de 2011, clinicamente melhorada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão e conclusões</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos cardiovasculares da doença carcinóide cardíaca incluem para além de lesões estruturais (espessamento, com deposição de tecido fibroso no endocárdio, classicamente, envolvendo o coração-direito), alterações hemodinâmicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sem intervenção ou terapêutica dirigida, a doença carcinóide cardíaca poderá desenvolver-se progressivamente, causando insuficiência cardíaca direita sintomática, como no caso clínico descrito pelos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores descrevem um caso clínico em que a doente apresenta no eletrocardiograma realizado na admissão baixa voltagem do QRS. Esta alteração eletrocardiográfica é muito prevalente nos doentes com doença carcinóide cardíaca, podendo ser uma das «chaves» iniciais para o diagnóstico, apesar da sua baixa sensibilidade.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso clínico que descrevemos, documentámos as alterações valvulares mais frequentes da doença carcinóide: a insuficiência tricúspide (a válvula tricúspide encontra-se envolvida em praticamente todos os casos de doença carcinóide cardíaca) e a estenose pulmonar.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em muitos doentes, tal como no caso que apresentamos, os folhetos e o aparelho subvalvular encontram-se espessados, levando à retração dos folhetos, à sua fixação e à não coaptação, permanecendo a válvula, deste modo, em posição semiaberta. Funcionalmente poderá ocorrer uma combinação de insuficiência com estenose valvular, sendo a combinação destas lesões que condiciona o maior compromisso hemodinâmico. Assim, a estenose pulmonar poderá agravar a insuficiência tricúspide, podendo a gravidade da estenose pulmonar ser subestimada devido ao baixo débito cardíaco e ao elevado volume regurgitante tricúspide.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aurícula direita e o ventrículo direito estão tipicamente dilatados, ocorrendo movimento paradoxal do septo interventricular, devido à sobrecarga de volume ventricular direita. Contudo, a função do ventrículo direito permanece conservada até uma fase tardia no curso da doença carcinóide cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de o diagnóstico ser frequentemente realizado por ecocardiografia transtorácica, a tomografia computorizada e a ressonância magnética cardíacas podem adicionar informações anatómicas e funcionais relevantes, particularmente na avaliação valvular, da função ventricular direita e do volume das cavidades direitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde a última década, a cromogranina A (CgA) é um marcador bem estabelecido para o diagnóstico de tumores neuroendócrinos, enquanto o N-terminal do pró-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) é um biomarcador importante de disfunção ventricular. A este respeito Korse et al. avaliaram o valor diagnóstico e prognóstico da CgA e do NT-proBNP em doentes com doença carcinóide cardíaca com insuficiência tricúspide, concluindo que ambos os marcadores eram importantes no diagnóstico e que o seu valor conjunto se associava a um pior prognóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com este caso, os autores também pretenderam salientar a importância da ecocardiografia transtorácica bidimensional e, cada vez mais da ecocardiografia tridimensional, no diagnóstico da doença cardíaca carcinóide e na adequada caracterização das lesões valvulares.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250837" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238429" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250838" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238430" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão e conclusões" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-12-03" "fechaAceptado" => "2012-01-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238429" "palabras" => array:3 [ 0 => "Doença carcinóide cardíaca" 1 => "Ecocardiografia transtorácica" 2 => "Ecocardiografia tridimensional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238430" "palabras" => array:3 [ 0 => "Carcinoid heart disease" 1 => "Transthoracic echocardiography" 2 => "Three-dimensional echocardiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores apresentam o caso de uma doente de 76 anos, com o diagnóstico de tumor neuroendócrino do cego desde 2004 com metastização hepática, e com síndrome carcinóide desde setembro de 2010. A doente realizou ciclos de quimioterapia de forma intermitente, pelo que manteve sintomas e agravamento das lesões secundárias. Desde junho de 2011 apresenta sinais e sintomas compatíveis com insuficiência cardíaca direita, ficando internada em setembro de 2011. Nesta sequência realizou ecocardiograma transtorácico bi e tridimensional que revelou cavidades direitas dilatadas e folhetos das válvulas tricúspide e pulmonar espessados, fixos, condicionando insuficiência tricúspide grave e estenose e insuficiência pulmonar ligeiras, sugestivas de doença carcinóide cardíaca. Os autores discutem a relevância clínica da ecocardiografia transtorácica, e, atualmente, da ecocardiografia tridimensional, como o método de investigação de escolha nestes casos, ao permitir avaliar de forma única as válvulas e o aparelho subvalvular.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe the case of a 76-year-old woman, diagnosed with a neuroendocrine tumor of the cecum in 2004, with liver metastases and carcinoid syndrome since September 2010. The patient had been treated intermittently with chemotherapy cycles, and remained symptomatic, with worsening secondary lesions. In June 2011 she began to present signs and symptoms of right heart failure and was hospitalized in September 2011. Transthoracic two- and three-dimensional echocardiography revealed enlarged right atrium and ventricle and thickened and fixed tricuspid and pulmonary valve leaflets, causing severe tricuspid regurgitation and mild pulmonary regurgitation and stenosis, suggestive of carcinoid heart disease. The authors discuss the clinical importance of transthoracic echocardiography, and the more recent three-dimensional echocardiography, as the diagnostic exam of choice in these cases, as it is especially suitable for assessing the valves and subvalvular apparatus.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1328 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 327762 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eletrocardiograma de 12 derivações efetuado na admissão, mostrando baixa voltagem do QRS em todas as derivações.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1491 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 320508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Envolvimento carcinóide da válvula tricúspide. A – Apical 4 câmaras, em sístole, que revela dilatação das cavidades direitas, com folhetos da válvula tricúspide espessados, que não coaptam, em posição semiaberta. B – Doppler-cor demonstrando insuficiência tricúspide grave. C – Pormenor em ecocardiografia tridimensional, com comparação das válvulas tricúspide e mitral, observado da face ventricular. C1 – Pormenor de ecocardiografia tridimensional, em diástole, mostrando folhetos da válvula tricúspide fixos, imóveis, espessados quando comparados com os folhetos da válvula mitral. C2 – Pormenor de ecocardiografia tridimensional, em sístole, revelando o encerramento da válvula mitral e o não encerramento da válvula tricúspide. D – Doppler contínuo que revela a insuficiência tricúspide. 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RVOT – trato de saída do ventrículo direito; VP – Válvula pulmonar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I.M. Modlin" 1 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 15 | 3 | 18 |
| 2024 Outubro | 66 | 29 | 95 |
| 2024 Setembro | 91 | 25 | 116 |
| 2024 Agosto | 86 | 31 | 117 |
| 2024 Julho | 71 | 29 | 100 |
| 2024 Junho | 66 | 22 | 88 |
| 2024 Maio | 76 | 32 | 108 |
| 2024 Abril | 64 | 28 | 92 |
| 2024 Maro | 74 | 30 | 104 |
| 2024 Fevereiro | 67 | 34 | 101 |
| 2024 Janeiro | 59 | 26 | 85 |
| 2023 Dezembro | 48 | 21 | 69 |
| 2023 Novembro | 75 | 34 | 109 |
| 2023 Outubro | 61 | 19 | 80 |
| 2023 Setembro | 70 | 28 | 98 |
| 2023 Agosto | 59 | 21 | 80 |
| 2023 Julho | 76 | 16 | 92 |
| 2023 Junho | 57 | 12 | 69 |
| 2023 Maio | 98 | 32 | 130 |
| 2023 Abril | 50 | 7 | 57 |
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| 2023 Fevereiro | 54 | 25 | 79 |
| 2023 Janeiro | 54 | 14 | 68 |
| 2022 Dezembro | 70 | 26 | 96 |
| 2022 Novembro | 92 | 24 | 116 |
| 2022 Outubro | 77 | 22 | 99 |
| 2022 Setembro | 62 | 31 | 93 |
| 2022 Agosto | 59 | 42 | 101 |
| 2022 Julho | 72 | 42 | 114 |
| 2022 Junho | 47 | 22 | 69 |
| 2022 Maio | 56 | 46 | 102 |
| 2022 Abril | 49 | 31 | 80 |
| 2022 Maro | 43 | 36 | 79 |
| 2022 Fevereiro | 57 | 26 | 83 |
| 2022 Janeiro | 58 | 22 | 80 |
| 2021 Dezembro | 40 | 31 | 71 |
| 2021 Novembro | 64 | 44 | 108 |
| 2021 Outubro | 57 | 34 | 91 |
| 2021 Setembro | 55 | 26 | 81 |
| 2021 Agosto | 43 | 33 | 76 |
| 2021 Julho | 60 | 23 | 83 |
| 2021 Junho | 60 | 26 | 86 |
| 2021 Maio | 53 | 39 | 92 |
| 2021 Abril | 91 | 48 | 139 |
| 2021 Maro | 85 | 38 | 123 |
| 2021 Fevereiro | 88 | 23 | 111 |
| 2021 Janeiro | 72 | 17 | 89 |
| 2020 Dezembro | 70 | 13 | 83 |
| 2020 Novembro | 72 | 12 | 84 |
| 2020 Outubro | 81 | 20 | 101 |
| 2020 Setembro | 77 | 14 | 91 |
| 2020 Agosto | 61 | 10 | 71 |
| 2020 Julho | 51 | 16 | 67 |
| 2020 Junho | 68 | 9 | 77 |
| 2020 Maio | 58 | 8 | 66 |
| 2020 Abril | 48 | 29 | 77 |
| 2020 Maro | 59 | 11 | 70 |
| 2020 Fevereiro | 192 | 31 | 223 |
| 2020 Janeiro | 111 | 10 | 121 |
| 2019 Dezembro | 99 | 7 | 106 |
| 2019 Novembro | 81 | 14 | 95 |
| 2019 Outubro | 258 | 26 | 284 |
| 2019 Setembro | 186 | 21 | 207 |
| 2019 Agosto | 86 | 4 | 90 |
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| 2019 Abril | 76 | 8 | 84 |
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| 2019 Fevereiro | 93 | 18 | 111 |
| 2019 Janeiro | 95 | 7 | 102 |
| 2018 Dezembro | 125 | 7 | 132 |
| 2018 Novembro | 134 | 14 | 148 |
| 2018 Outubro | 127 | 28 | 155 |
| 2018 Setembro | 102 | 10 | 112 |
| 2018 Agosto | 177 | 14 | 191 |
| 2018 Julho | 129 | 8 | 137 |
| 2018 Junho | 170 | 13 | 183 |
| 2018 Maio | 150 | 14 | 164 |
| 2018 Abril | 162 | 20 | 182 |
| 2018 Maro | 104 | 8 | 112 |
| 2018 Fevereiro | 109 | 8 | 117 |
| 2018 Janeiro | 133 | 4 | 137 |
| 2017 Dezembro | 143 | 16 | 159 |
| 2017 Novembro | 113 | 11 | 124 |
| 2017 Outubro | 102 | 12 | 114 |
| 2017 Setembro | 88 | 20 | 108 |
| 2017 Agosto | 113 | 12 | 125 |
| 2017 Julho | 98 | 7 | 105 |
| 2017 Junho | 115 | 10 | 125 |
| 2017 Maio | 150 | 13 | 163 |
| 2017 Abril | 67 | 8 | 75 |
| 2017 Maro | 121 | 41 | 162 |
| 2017 Fevereiro | 136 | 8 | 144 |
| 2017 Janeiro | 63 | 3 | 66 |
| 2016 Dezembro | 58 | 12 | 70 |
| 2016 Novembro | 80 | 8 | 88 |
| 2016 Outubro | 112 | 7 | 119 |
| 2016 Setembro | 114 | 8 | 122 |
| 2016 Agosto | 107 | 5 | 112 |
| 2016 Julho | 27 | 7 | 34 |
| 2016 Junho | 2 | 11 | 13 |
| 2016 Maio | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Abril | 81 | 2 | 83 |
| 2016 Maro | 119 | 7 | 126 |
| 2016 Fevereiro | 119 | 25 | 144 |
| 2016 Janeiro | 110 | 12 | 122 |
| 2015 Dezembro | 83 | 10 | 93 |
| 2015 Novembro | 127 | 11 | 138 |
| 2015 Outubro | 117 | 9 | 126 |
| 2015 Setembro | 86 | 7 | 93 |
| 2015 Agosto | 98 | 11 | 109 |
| 2015 Julho | 138 | 13 | 151 |
| 2015 Junho | 71 | 3 | 74 |
| 2015 Maio | 81 | 6 | 87 |
| 2015 Abril | 86 | 10 | 96 |
| 2015 Maro | 84 | 3 | 87 |
| 2015 Fevereiro | 55 | 6 | 61 |
| 2015 Janeiro | 65 | 10 | 75 |
| 2014 Dezembro | 71 | 17 | 88 |
| 2014 Novembro | 71 | 10 | 81 |
| 2014 Outubro | 88 | 12 | 100 |
| 2014 Setembro | 75 | 5 | 80 |
| 2014 Agosto | 49 | 17 | 66 |
| 2014 Julho | 67 | 12 | 79 |
| 2014 Junho | 72 | 11 | 83 |
| 2014 Maio | 72 | 11 | 83 |
| 2014 Abril | 55 | 9 | 64 |
| 2014 Maro | 105 | 11 | 116 |
| 2014 Fevereiro | 122 | 17 | 139 |
| 2014 Janeiro | 123 | 13 | 136 |
| 2013 Dezembro | 97 | 18 | 115 |
| 2013 Novembro | 91 | 15 | 106 |
| 2013 Outubro | 109 | 13 | 122 |
| 2013 Setembro | 86 | 20 | 106 |
| 2013 Agosto | 90 | 16 | 106 |
| 2013 Julho | 104 | 24 | 128 |
| 2013 Junho | 97 | 25 | 122 |
| 2013 Maio | 100 | 26 | 126 |
| 2013 Abril | 109 | 26 | 135 |
| 2013 Maro | 86 | 27 | 113 |
| 2013 Fevereiro | 79 | 28 | 107 |
| 2013 Janeiro | 129 | 33 | 162 |
| 2012 Dezembro | 81 | 32 | 113 |
| 2012 Novembro | 130 | 31 | 161 |
| 2012 Outubro | 111 | 53 | 164 |
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