Caso clínico
Pericardite constritiva – novos métodos no diagnóstico de uma velha doença: a propósito de um caso clínico
Constrictive pericarditis – new methods in the diagnosis of an old disease: A case report
Lido
36999
Vezesque se leu este artigo
3522
Total PDF
33477
Total HTML
Compartilhar estatísticas
array:25 [ "pii" => "S0870255112001758" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.07.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-10-01" "aid" => "147" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2012;31:677-82" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 21100 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 228 "HTML" => 19311 "PDF" => 1561 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:20 [ "pii" => "S2174204912001341" "issn" => "21742049" "doi" => "10.1016/j.repce.2012.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-10-01" "aid" => "147" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2012;31:677-82" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8181 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 161 "HTML" => 6814 "PDF" => 1206 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case report</span>" "titulo" => "Constrictive pericarditis – New methods in the diagnosis of an old disease: A case report" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "pt" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "677" "paginaFinal" => "682" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Pericardite constritiva – novos métodos no diagnóstico de uma velha doença: a propósito de um caso clínico" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "pt" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figure 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1244 "Ancho" => 1659 "Tamanyo" => 262930 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperative photograph showing thickened pericardial membrane.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Doroteia Silva, Luís Sargento, Manuel Gato Varela, M.G. Lopes, Dulce Brito, Hugo Madeira" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Doroteia" "apellidos" => "Silva" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luís" "apellidos" => "Sargento" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Manuel Gato" "apellidos" => "Varela" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.G." "apellidos" => "Lopes" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Dulce" "apellidos" => "Brito" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Hugo" "apellidos" => "Madeira" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "pt" => array:9 [ "pii" => "S0870255112001758" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.07.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "pt" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112001758?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204912001341?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/21742049/0000003100000010/v1_201305151709/S2174204912001341/v1_201305151709/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0870255112001710" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.03.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-10-01" "aid" => "143" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2012;31:683-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7210 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 154 "HTML" => 6093 "PDF" => 963 ] ] "en" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Image in Cardiology</span>" "titulo" => "Anomalous insertion of the papillary muscle in a patient with sickle cell disease: A normal variant with no left ventricular outflow obstruction" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "683" "paginaFinal" => "684" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "pt" => array:1 [ "titulo" => "Inserção anómala do músculo papilar num doente com drepanocitose: Uma variante do normal sem obstrução do tracto de saída do ventriculo esquerdo" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figure 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 779 "Ancho" => 1033 "Tamanyo" => 98412 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Real-time 3D echocardiography demonstrating the low insertion of the anterolateral papillary muscle in apical 4-chamber view.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Inês Zimbarra Cabrita, Julia Grapsa, David Dawson, Fausto J. Pinto, J. Simon R. Gibbs, Petros Nihoyannopoulos" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Inês" "apellidos" => "Zimbarra Cabrita" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Julia" "apellidos" => "Grapsa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Dawson" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Fausto J." "apellidos" => "Pinto" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J. Simon R." "apellidos" => "Gibbs" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Petros" "apellidos" => "Nihoyannopoulos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112001710?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003100000010/v1_201308021325/S0870255112001710/v1_201308021325/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:20 [ "pii" => "S0870255112001709" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.02.016" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-10-01" "aid" => "142" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2012;31:671-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9214 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 173 "HTML" => 7455 "PDF" => 1586 ] ] "pt" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso Clínico</span>" "titulo" => "Ablação da atividade simpática renal para tratamento da hipertensão arterial resistente" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "pt" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "671" "paginaFinal" => "675" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "pt" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1078 "Ancho" => 1825 "Tamanyo" => 252993 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pontos de aplicação de radiofrequência na artéria renal direita.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro de Araújo Gonçalves, Manuel de Sousa Almeida, Patricia Branco, Augusta Gaspar, Hélder Dores, Maria Salomé Carvalho, Maria João Andrade, André Weigert, José Diogo Barata, Ângela Canha Gomes, Luís Raposo, Henrique Mesquita Gabriel, Rui Campante Teles, Miguel Mendes" "autores" => array:14 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "de Araújo Gonçalves" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "de Sousa Almeida" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Patricia" "apellidos" => "Branco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Augusta" "apellidos" => "Gaspar" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Hélder" "apellidos" => "Dores" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Maria Salomé" "apellidos" => "Carvalho" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Maria João" "apellidos" => "Andrade" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "André" "apellidos" => "Weigert" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "José Diogo" "apellidos" => "Barata" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Ângela" "apellidos" => "Canha Gomes" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Luís" "apellidos" => "Raposo" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Henrique" "apellidos" => "Mesquita Gabriel" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Campante Teles" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Mendes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204912001365" "doi" => "10.1016/j.repce.2012.07.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204912001365?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112001709?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003100000010/v1_201308021325/S0870255112001709/v1_201308021325/pt/main.assets" ] "pt" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Pericardite constritiva – novos métodos no diagnóstico de uma velha doença: a propósito de um caso clínico" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "677" "paginaFinal" => "682" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Doroteia Silva, Luís Sargento, Manuel Gato Varela, Mário G. Lopes, Dulce Brito, Hugo Madeira" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Doroteia" "apellidos" => "Silva" "email" => array:1 [ 0 => "dojreis@hotmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Luís" "apellidos" => "Sargento" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Gato Varela" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Mário G." "apellidos" => "Lopes" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Dulce" "apellidos" => "Brito" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Hugo" "apellidos" => "Madeira" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Serviço de Cardiologia I, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Clínica Universitária de Cardiologia, Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Constrictive pericarditis – new methods in the diagnosis of an old disease: A case report" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3376 "Ancho" => 1689 "Tamanyo" => 369193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma pós-operatório. Em cima: fração de ejeção do VE (50% -método <span class="elsevierStyleItalic">Simpson</span> biplano); ao meio: fluxo transmitral (em ritmo sinusal, tempo de desacelaração: 191<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, razão onda E/onda A: 1,3); em baixo: fluxo transtricúspide (gradiente ventrículo direito-aurícula direita: 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dados da anamnese</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 78 anos de idade, caucasiano, internado por quadro grave de insuficiência cardíaca global descompensada (classe IV da NYHA), de predomínio clínico direito, com três meses de evolução e agravamento progressivo. Tinha diagnósticos prévios de hipertensão arterial, diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2, dislipidemia e hábitos tabágicos pregressos. Referia um internamento há 11 anos, em outra unidade hospitalar, por derrame pericárdico volumoso. Nesse mesmo internamento foi submetido a pericardiocentese evacuadora, com extração de 3.000 ml de líquido pericárdico compatível com exsudado, cuja etiologia não foi esclarecida (exames citológico e microbiológico, bacteriológico e micobacteriológico negativos). A tomografia computorizada (TC) do tórax era referida como tendo espessamento pleural e pericárdico, não investigados posteriormente. Negava antecedentes de tuberculose e tinha um teste de tuberculina negativo. Mantivera-se assintomático até três meses antes do atual internamento, quando se iniciou um quadro de falência cardíaca global, progressiva e incapacitante.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Do exame objetivo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na admissão ao Serviço de Cardiologia, o doente apresentava-se hemodinamicamente estável (tensão arterial 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), polipneico (24 cpm), sem cianose (saturação de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> em ar ambiente de 94%) mas pálido. O pulso era cheio, arrítmico e simétrico. A auscultação cardiopulmonar revelou arritmia com tons hipofonéticos, presença de 3.° som precoce, sopro holossistólico no foco mitral com irradiação à axila e murmúrio vesicular diminuído nas bases de ambos os hemitóraxes, acompanhado de fervores crepitantes. Destacava-se marcado ingurgitamento venoso jugular, até ao ângulo mandibular, hepatomegália indolor (fígado palpável 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm abaixo do rebordo costal direito na linha médio-clavicular), refluxo hepatojugular positivo e edemas dos membros inferiores, até ao joelho (+++/++++).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dos exames auxiliares</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No eletrocardiograma (ECG), registou-se <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular com bloqueio auriculoventricular variável e voltagem normal. Analiticamente, havia elevação marcada da velocidade de sedimentação (VS) (98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) na ausência de leucocitose ou neutrofilía e proteína C reativa baixa (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL). A enzimologia hepática apresentava um padrão de congestão passiva (fosfatase alcalina e gama-GT mais elevadas do que as aminotransferases). O valor do NT-proBNP era normal (142 pg/mL). A radiografia (Rx) do tórax póstero-anterior mostrava um índice cardiotorácico normal, discreto derrame pleural bilateral e em perfil, uma imagem linear localizada à parede lateral do ventrículo esquerdo (VE), de aparência cálcica. No ecocardiograma, feito logo após a admissão, salientou-se a existência de um pericárdio espessado e hiperecogénico em toda a sua extensão. As cavidades ventriculares não estavam dilatadas, verificando-se moderado compromisso da função sistólica global do VE [fração de ejeção (FEj.) de 38%, método de <span class="elsevierStyleItalic">Simpson</span> biplano] e dilatação biauricular. As insuficiências mitrais e tricúspides eram ligeiras e o fluxo transvalvular tricúspide apresentava variação respiratória de cerca de 30%. O fluxo mitral não apresentava variação respiratória significativa e o tempo de desaceleração da onda E era de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (média de 5 complexos). O estudo ecocardiográfico documentou ainda hipertensão pulmonar grave (pressão sistólica artéria pulmonar (PSAP) de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e dilatação da veia cava inferior (28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), a qual apresentava reduzida variação respiratória (< 50%).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico provisório</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi colocada como principal hipótese diagnóstica a pericardite constritiva (PC). A existência de doença coronária concomitante era uma hipótese a considerar, nomeadamente por se tratar de um doente com múltiplos fatores de risco cardiovasculares que apresentava função sistólica ventricular esquerda deprimida, assim como a hipótese de doença pulmonar (num doente com história pregressa de hábitos tabágicos e espessamento pleural), justificando um valor de PSAP elevado. Finalmente, não se podia excluir uma doença cardíaca mista, constritiva/restritiva.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dos exames complementares de diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo do nosso doente aplicámos então as novas modalidades ecocardiográficas, nomeadamente a determinação do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> do VE e o estudo da velocidade longitudinal do anel mitral em protodiástole (E’). Verificámos que o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal do VE estava mantido, assim como a velocidade protodiastólica do anel mitral (E’ septal: 8,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s; E/E’: 8,3) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>), apresentando uma variação respiratória > 25%. Pelo contrário, o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> circunferencial estava reduzido, achados que corroboravam a hipótese de PC. À semelhança do exame realizado 11 anos antes, a TC do tórax documentou a existência de espessamento regular do pericárdio, desta vez com focos visíveis de calcificação pericárdica. Não se verificaram alterações pleuroparenquimatosas significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>). Também a ressonância magnética (RM) cardíaca confirmou a existência de espessamento pericárdico, ligeiro, localizado às paredes ventriculares basais e medianas, atingindo na parede lateral do VE cerca de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (normal < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Os volumes ventriculares e a FEj. do ventrículo direito eram normais. A FEj. do VE foi quantificada em 40% (moderadamente reduzida) e a insuficiência mitral era ligeira. Não foi efetuado estudo de realce tardio, por ausência de colaboração do doente na progressão do exame.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao 6.° dia de internamento e, apesar de seis dias de tratamento diurético, o exame hemodinâmico documentou elevação das pressões telediastólica do ventrículo esquerdo (22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e de encravamento pulmonar (22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), e um índice cardíaco ligeiramente diminuído (1,87 L/min/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>). A hipertensão arterial pulmonar mantinha-se (pressão média da artéria pulmonar de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Apesar da curva de pressão do VE ser em forma de <span class="elsevierStyleItalic">dip- plateau</span>, o mesmo não se verificou na curva de pressão do ventrículo direito (VD). Além disso, as pressões telediastólicas das cavidades esquerdas apresentaram uma diferença > 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg relativamente às direitas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>), achado que não corroborava a hipótese de pericardite constritiva. A coronariografia excluiu a presença de lesões significativas e a ventriculografia mostrou compromisso da função sistólica global (FEj. 45%) e hipocinésia generalizada do ventrículo esquerdo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deparámo-nos assim com o diagnóstico de PC à luz da clínica, do laboratório (NT-proBNP normal) e dos exames de imagem não invasivos (Rx e TC do tórax, RM cardíaca). O eco-Doppler apresentava parâmetros que o apoiavam (padrão restritivo, fluxo transtricúspide com variação respiratória >25%) e outros que o refutavam (fluxo transmitral sem variação respiratória), sendo que as novas modalidades da ecocardiografia (estudo 2D-<span class="elsevierStyleItalic">strain</span> e Doppler tecidular do anel mitral) favoreciam a principal hipótese. O contrário se verificava com o estudo hemodinâmico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debate clínico, prevaleceu o diagnóstico de PC e como tal, o doente foi proposto para cirurgia de descorticação pericárdica, vindo esta a realizar-se 19 dias após a admissão.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dados da cirurgia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No acto intra-operatório, constatou-se a existência de uma membrana pericárdica espessada, a qual foi completamente removida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4</a>). Foi efetuada biópsia pleural e pulmonar. O resultado anatomopatológico da peça enviada mostrou: «pericárdio com acentuado espessamento fibroso e focos de congestão e de infiltrado inflamatório crónico inespecífico; vários focos de calcificação distrófica». Mostrou ainda «pleura com áreas de espessamento fibroso com pigmento de antracose». No tecido pulmonar foram reconhecidas «áreas de enfisema e de fibrose intersticial, congestão e ligeiro infiltrado inflamatório crónico inespecífico focal».</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à investigação etiológica efetuada durante o internamento, os exames realizados (hemoculturas, prova da tuberculina, doseamento da adenosina deaminase no sangue, serologias virais) foram negativos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente teve alta da nossa unidade hospitalar após um mês de internamento, francamente melhorado, apresentando-se, passados 29 meses, em classe funcional I da NYHA. O ecocardiograma do doente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5</a>), realizado em ritmo sinusal, apresenta melhoria da função sistólica global (FEj. <span class="elsevierStyleItalic">Simpson</span> biplano: 50%) assim como do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> circunferencial do VE. O tempo de desaceleração da onda E é de 191<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (superior ao inicial) e a razão onda E/onda A de 1,3, corroborando a melhoria da função diastólica. Não existe variação respiratória significativa dos fluxos valvulares e a PSAP foi estimada em 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (gradiente ventrículo direito-aurícula direita: 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), significativamente menor do que a da avaliação inicial, consequência provável da melhoria da função sistodiastólica ventricular esquerda. A veia cava inferior apresentava calibre e variação respiratória normais. Cerca de mês e meio após este último controlo cardiovascular, o doente apresentou pela primeira vez um quadro clínico de artrite reumatóide.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PC é uma consequência rara mas grave da inflamação crónica do pericárdio, da qual resulta uma membrana fibrótica e rígida, que encarcera as cavidades cardíacas. A consequência hemodinâmica desta alteração anatómica é uma grave disfunção do enchimento diastólico ventricular, adicionalmente agravada pela disfunção sistólica que pode verificar-se como consequência da fibrose e atrofia miocárdica secundárias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No caso apresentado, o doente apresentava disfunção sistodiastólica, consequência da evolução prolongada da pericardite constritiva. Habitualmente, existe um longo período entre a lesão pericárdica inicial e a existência de constrição<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No nosso doente, terão decorrido 11 anos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico de pericardite constritiva deverá ser sempre considerado em doentes com sintomas predominantes de falência ventricular direita, tais como pressão venosa jugular aumentada, derrame pleural, hepatomegália, ascite e edemas periféricos. Para além destes aspetos sistémicos, é típico da PC a presença de 3.° som precoce (<span class="elsevierStyleItalic">knock</span> pericárdico), resultante da redução súbita do enchimento ventricular pela constrição pericárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Casos mais graves cursam com hipotensão e colapso circulatório. O ecocardiograma convencional e Doppler é substancialmente importante para realizar o diagnóstico desta entidade, assim como para o diagnóstico diferencial com outras causas de falência ventricular direita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span> Entre elas, pelas características semelhantes ao exame Doppler e ao exame hemodinâmico, a miocardiopatia restritiva (MCR) apresenta-se como o desafio mais difícil de superar. Particularmente no caso descrito, o compromisso da função sistólica ventricular esquerda, mais comum na MCR do que na PC, tornou este diagnóstico diferencial obrigatório. A variação respiratória dinâmica dos fluxos e a interdependência ventricular, que se verificam nos doentes com PC e não nos doentes com MCR, são os processos fisiopatológicos mais importantes neste diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nos doentes com PC existe uma dissociação entre as pressões intratorácicas e intracardíacas, das quais resulta um decréscimo no enchimento do VE durante a inspiração. Da existência de um pericárdio rígido e inextensível resulta um aumento da interação ventricular e daí um aumento no enchimento do VD durante a inspiração. A ecocardiografia Doppler e Doppler tecidular têm um papel primordial na análise desta variação respiratória<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Quando subsistem dúvidas, as novas modalidades da ecocardiografia auxiliam no diagnóstico. Sabendo que na PC as propriedades mecano-elásticas do miocárdio estão relativamente preservadas na direção longitudinal, limitadas na direção circunferencial e que, apesar de a rotação da base e segmentos médios estar preservada, a rotação apical está marcadamente reduzida, conclui-se que o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal e a velocidade do anel mitral em protodiástole (E¿) estão normais ou aumentados (ao contrário do que ocorre na MCR), o <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> circunferencial e o <span class="elsevierStyleItalic">net twist angle</span> (diferença entre a rotação da base e a apical) estão reduzidos (à semelhança da MCR). No nosso doente, não foi avaliado o <span class="elsevierStyleItalic">net twist angle.</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um valor de E’ mitral >8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/segundo diferencia PC de MCR com uma sensibilidade de 89% e especificidade de 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. O estudo ecocardiográfico convencional, Doppler e <span class="elsevierStyleItalic">2D-strain</span>, foi fundamental e decisivo no diagnóstico diferencial de PC <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> MCR e permitiu-nos documentar a modificação das alterações cardíacas morfofuncionais pós-cirurgia de descorticação pericárdica. A melhoria da FEj. do VE pós-cirurgia apoia a hipótese de a disfunção sistólica ser secundária à inflamação crónica e fibrose do miocárdio subsequente ao processo de constrição pericárdica prolongado, facto que não sendo muito frequente confere ao nosso caso clínico alguma singularidade. O estudo de realce tardio por RM cardíaca, não efetuado no nosso caso pela razão atrás referida, permitir-nos-ia avaliar a existência de zonas de fibrose intramiocárdicas. No entanto, os valores iniciais normais do <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal assim como a recuperação da FEj. pós-cirurgia apoiam a ausência de fibrose intramiocárdica grave.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda relativamente ao diagnóstico desta entidade, a TC do tórax e RM cardíaca detetam um pericárdio espessado, mas são meios de diagnóstico que providenciam informação meramente anatómica e não refletem necessariamente a alteração fisiopatológica presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No caso apresentado, estes dois exames apoiaram a nossa principal hipótese, documentando um pericárdio espessado, com focos de calcificação. No entanto, é importante lembrar que 18% dos doentes com PC comprovada cirurgicamente poderão apresentar um pericárdio normal e, portanto, a ausência de espessamento não refuta a hipótese de PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Também a determinação do valor de NT-proBNP pode auxiliar no diagnóstico. Doentes com pericardite constritiva apresentam níveis de NT-proBNP normais (o verificado no caso apresentado) ou muito ligeiramente aumentados e, ao invés, doentes com miocardiopatia restritiva apresentam níveis muito elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. O fato de o doente ter desenvolvido recentemente um quadro de artrite reumatóide pode justificar o valor demasiado elevado de VS, uma vez que as alterações laboratoriais precedem frequentemente o quadro clínico neste tipo de patologia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos achados hemodinâmicos, a disfunção sistodiastólica ventricular esquerda permite-nos explicar a redução do índice cardíaco assim como a elevação das pressões telediastólica do VE, de encravamento pulmonar e da artéria pulmonar, esta última provavelmente também aumentada pela patologia pulmonar (enfisema) concomitante, documentado na biópsia pulmonar. Várias hipóteses foram colocadas para explicar a ausência de igualização das pressões telediastólicas ventriculares no nosso doente. A mais provável poderá ter sido a depleção de volume no momento do cateterismo cardíaco, ao 6.° dia de terapêutica diurética. Não foi efetuado bólus de fluido adicional, o que deverá ser feito para comprovar a existência de constrição, uma vez que o doente havia apresentado um episódio de edema agudo do pulmão, em contexto de crise hipertensiva, no dia anterior ao estudo hemodinâmico. É verdade que o cateterismo cardiovascular, que identifica o comportamento hemodinâmico típico destes doentes, tem sido considerado o método padrão (o <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span>) para o diagnóstico. No entanto, num estudo recente, em que se utilizaram microcatéteres de alta fidelidade para diferenciação entre PC e MCR, o poder predizente dos critérios convencionais de PC foi apenas de 75%. Neste mesmo estudo, verificou-se que um novo critério - <span class="elsevierStyleItalic">systolic area index</span>, o qual estima a existência de interdependência ventricular aumentada quando superior a 1,1 - tem uma sensibilidade de 97% e um poder preditivo de 100% para identificar PC, documentada cirurgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Todavia, pese embora o estudo com micromanómetros possa conferir maior rigor ao registo das pressões intracavitárias, não parece preferível em relação aos novos métodos de imagem cardíaca, de execução mais fácil, rápidos, incruentos e fiáveis, os quais devem assumir um papel determinante para o diagnóstico dos casos equívocos de pericardite constritiva.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250835" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238428" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250836" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238427" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Dados da anamnese" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Do exame objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dos exames auxiliares" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico provisório" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Dos exames complementares de diagnóstico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Dados da cirurgia" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-18" "fechaAceptado" => "2012-01-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238428" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pericardite constritiva" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Imagem" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238427" "palabras" => array:3 [ 0 => "Constrictive pericarditis" 1 => "Diagnosis" 2 => "Imaging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pericardite constritiva é uma entidade clínica rara que pode colocar problemas diagnósticos. O método padrão para a confirmação do seu diagnóstico é o cateterismo cardíaco, com análise das curvas de pressão intracavitárias, as quais estão elevadas e, em telediástole, são iguais em todas as cavidades. O seu perfil diastólico em ambos os ventrículos apresenta o clássico aspeto <span class="elsevierStyleItalic">dip-plateau</span> e a diferença entre as pressões telediastólicas ventriculares não deve exceder 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Infelizmente estes critérios clássicos nem sempre se verificam e, na verdade, a sensibilidade e a especificidade da igualização das pressões telediastólicas dos ventrículos é relativamente baixa e de valor limitado no doente individualmente considerado. Esta realidade evidencia a necessidade de utilizar as novas técnicas de imagem cardíaca, que podem tornar claro o que é duvidoso. O caso clínico aqui descrito é um bom exemplo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Constrictive pericarditis is a rare clinical entity that can pose diagnostic problems. The gold standard for diagnosis is cardiac catheterization with analysis of intracavitary pressure curves, which are high and, in end-diastole, equal in all chambers. The diastolic profile in both ventricles presents the classic dip-and-plateau pattern and the difference between the diastolic pressures of both ventricles should not exceed 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Unfortunately, these traditional criteria are not always present and in fact the sensitivity and specificity of equalization of diastolic pressures are relatively low and of limited value in individual patients. This highlights the need to use new cardiac imaging techniques to resolve any doubts. The case described here is a good example.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1475 "Ancho" => 2927 "Tamanyo" => 301970 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A velocidade protodiastólica do anel mitral (E’) era normal, o que corroborava o diagnóstico de pericardite constritiva.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 91448 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC do tórax: visualização do espessamento e das calcificações pericárdicas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1973 "Ancho" => 3292 "Tamanyo" => 382599 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfico de pressões ventriculares, com a imagem <span class="elsevierStyleItalic">dip-plateau</span> do ventrículo esquerdo (VE).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1244 "Ancho" => 1659 "Tamanyo" => 310087 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A membrana pericárdica espessada, fotografada no ato intra-operatório.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3376 "Ancho" => 1689 "Tamanyo" => 369193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma pós-operatório. Em cima: fração de ejeção do VE (50% -método <span class="elsevierStyleItalic">Simpson</span> biplano); ao meio: fluxo transmitral (em ritmo sinusal, tempo de desacelaração: 191<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, razão onda E/onda A: 1,3); em baixo: fluxo transtricúspide (gradiente ventrículo direito-aurícula direita: 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial. Diseases of the European Society of Cardiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "B. Maish" 1 => "P. Seferovic" 2 => "A. Ristic" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ehj.2004.02.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2004" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "587" "paginaFinal" => "610" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15120056" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pericardial Diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.M. LeWinter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine" "paginaInicial" => "1843" "edicion" => "8rd ed." "serieFecha" => "2008" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role of echocardiography in the diagnosis of constrictive pericarditis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Dal-Bianco" 1 => "P. Sengupta" 2 => "F. Mookadam" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.echo.2008.11.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Echocardiogr" "fecha" => "2009" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "24" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19130999" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue Doppler echocardiography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Ha" 1 => "S. Ommen" 2 => "A. Tajik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2004.04.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2004" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "316" "paginaFinal" => "319" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15276095" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "CT and MR evaluation of pericardial constriction: a new diagnostic and therapeutic concept" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R. Reinmüller" 1 => "M. Gürgan" 2 => "E. Erdmann" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thorac Imaging" "fecha" => "1993" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "121" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8315706" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D. Talreja" 1 => "W. Edwards" 2 => "G. Danielson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/01.CIR.0000087606.18453.FD" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2003" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "1852" "paginaFinal" => "1857" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14517161" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic utility of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and C-reactive protein levels in differential diagnosis of pericardial constriction and restrictive cardiomyopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "T. Karaahmet" 1 => "F. Yilmaz" 2 => "K. Tigen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1751-7133.2009.00103.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Congest Heart Fail" "fecha" => "2009" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "265" "paginaFinal" => "270" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19925504" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Constrictive pericarditis in the modern era" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D. Talreja" 1 => "R. Nishimura" 2 => "J. Oh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2007.09.039" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "315" "paginaFinal" => "319" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18206742" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "url" => "/08702551/0000003100000010/v1_201308021325/S0870255112001758/v1_201308021325/pt/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "362" "tipo" => "SECCION" "pt" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "pt" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/08702551/0000003100000010/v1_201308021325/S0870255112001758/v1_201308021325/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00004E&text.app=https://revportcardiol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112001758?idApp=UINPBA00004E" ]
| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 30 | 6 | 36 |
| 2024 Outubro | 229 | 57 | 286 |
| 2024 Setembro | 260 | 37 | 297 |
| 2024 Agosto | 228 | 36 | 264 |
| 2024 Julho | 161 | 47 | 208 |
| 2024 Junho | 173 | 32 | 205 |
| 2024 Maio | 256 | 36 | 292 |
| 2024 Abril | 219 | 33 | 252 |
| 2024 Maro | 233 | 30 | 263 |
| 2024 Fevereiro | 181 | 31 | 212 |
| 2024 Janeiro | 156 | 34 | 190 |
| 2023 Dezembro | 211 | 27 | 238 |
| 2023 Novembro | 264 | 36 | 300 |
| 2023 Outubro | 360 | 18 | 378 |
| 2023 Setembro | 301 | 25 | 326 |
| 2023 Agosto | 204 | 36 | 240 |
| 2023 Julho | 178 | 14 | 192 |
| 2023 Junho | 187 | 16 | 203 |
| 2023 Maio | 277 | 31 | 308 |
| 2023 Abril | 207 | 31 | 238 |
| 2023 Maro | 256 | 28 | 284 |
| 2023 Fevereiro | 189 | 22 | 211 |
| 2023 Janeiro | 143 | 26 | 169 |
| 2022 Dezembro | 146 | 30 | 176 |
| 2022 Novembro | 246 | 45 | 291 |
| 2022 Outubro | 247 | 26 | 273 |
| 2022 Setembro | 310 | 48 | 358 |
| 2022 Agosto | 318 | 40 | 358 |
| 2022 Julho | 191 | 49 | 240 |
| 2022 Junho | 187 | 53 | 240 |
| 2022 Maio | 191 | 46 | 237 |
| 2022 Abril | 198 | 34 | 232 |
| 2022 Maro | 148 | 45 | 193 |
| 2022 Fevereiro | 149 | 37 | 186 |
| 2022 Janeiro | 174 | 35 | 209 |
| 2021 Dezembro | 164 | 59 | 223 |
| 2021 Novembro | 207 | 50 | 257 |
| 2021 Outubro | 269 | 60 | 329 |
| 2021 Setembro | 206 | 40 | 246 |
| 2021 Agosto | 244 | 51 | 295 |
| 2021 Julho | 191 | 37 | 228 |
| 2021 Junho | 226 | 27 | 253 |
| 2021 Maio | 289 | 88 | 377 |
| 2021 Abril | 592 | 95 | 687 |
| 2021 Maro | 473 | 22 | 495 |
| 2021 Fevereiro | 316 | 35 | 351 |
| 2021 Janeiro | 220 | 19 | 239 |
| 2020 Dezembro | 320 | 17 | 337 |
| 2020 Novembro | 354 | 19 | 373 |
| 2020 Outubro | 338 | 25 | 363 |
| 2020 Setembro | 405 | 16 | 421 |
| 2020 Agosto | 290 | 23 | 313 |
| 2020 Julho | 264 | 23 | 287 |
| 2020 Junho | 339 | 16 | 355 |
| 2020 Maio | 282 | 11 | 293 |
| 2020 Abril | 333 | 20 | 353 |
| 2020 Maro | 305 | 23 | 328 |
| 2020 Fevereiro | 397 | 29 | 426 |
| 2020 Janeiro | 272 | 8 | 280 |
| 2019 Dezembro | 381 | 14 | 395 |
| 2019 Novembro | 640 | 51 | 691 |
| 2019 Outubro | 646 | 43 | 689 |
| 2019 Setembro | 408 | 21 | 429 |
| 2019 Agosto | 219 | 15 | 234 |
| 2019 Julho | 167 | 17 | 184 |
| 2019 Junho | 181 | 15 | 196 |
| 2019 Maio | 307 | 30 | 337 |
| 2019 Abril | 223 | 15 | 238 |
| 2019 Maro | 276 | 17 | 293 |
| 2019 Fevereiro | 241 | 21 | 262 |
| 2019 Janeiro | 250 | 15 | 265 |
| 2018 Dezembro | 237 | 12 | 249 |
| 2018 Novembro | 177 | 9 | 186 |
| 2018 Outubro | 278 | 22 | 300 |
| 2018 Setembro | 249 | 17 | 266 |
| 2018 Agosto | 565 | 12 | 577 |
| 2018 Julho | 463 | 13 | 476 |
| 2018 Junho | 247 | 21 | 268 |
| 2018 Maio | 456 | 24 | 480 |
| 2018 Abril | 355 | 18 | 373 |
| 2018 Maro | 236 | 17 | 253 |
| 2018 Fevereiro | 219 | 9 | 228 |
| 2018 Janeiro | 234 | 9 | 243 |
| 2017 Dezembro | 233 | 14 | 247 |
| 2017 Novembro | 353 | 14 | 367 |
| 2017 Outubro | 329 | 11 | 340 |
| 2017 Setembro | 336 | 26 | 362 |
| 2017 Agosto | 237 | 16 | 253 |
| 2017 Julho | 181 | 12 | 193 |
| 2017 Junho | 237 | 17 | 254 |
| 2017 Maio | 276 | 21 | 297 |
| 2017 Abril | 204 | 5 | 209 |
| 2017 Maro | 212 | 23 | 235 |
| 2017 Fevereiro | 321 | 14 | 335 |
| 2017 Janeiro | 143 | 12 | 155 |
| 2016 Dezembro | 122 | 11 | 133 |
| 2016 Novembro | 199 | 17 | 216 |
| 2016 Outubro | 200 | 9 | 209 |
| 2016 Setembro | 297 | 18 | 315 |
| 2016 Agosto | 166 | 11 | 177 |
| 2016 Julho | 90 | 12 | 102 |
| 2016 Junho | 18 | 19 | 37 |
| 2016 Maio | 14 | 0 | 14 |
| 2016 Abril | 130 | 4 | 134 |
| 2016 Maro | 218 | 20 | 238 |
| 2016 Fevereiro | 192 | 21 | 213 |
| 2016 Janeiro | 142 | 22 | 164 |
| 2015 Dezembro | 150 | 18 | 168 |
| 2015 Novembro | 185 | 20 | 205 |
| 2015 Outubro | 211 | 21 | 232 |
| 2015 Setembro | 171 | 11 | 182 |
| 2015 Agosto | 273 | 13 | 286 |
| 2015 Julho | 351 | 11 | 362 |
| 2015 Junho | 158 | 6 | 164 |
| 2015 Maio | 168 | 13 | 181 |
| 2015 Abril | 141 | 18 | 159 |
| 2015 Maro | 151 | 6 | 157 |
| 2015 Fevereiro | 134 | 6 | 140 |
| 2015 Janeiro | 94 | 8 | 102 |
| 2014 Dezembro | 132 | 13 | 145 |
| 2014 Novembro | 139 | 10 | 149 |
| 2014 Outubro | 124 | 8 | 132 |
| 2014 Setembro | 132 | 14 | 146 |
| 2014 Agosto | 90 | 6 | 96 |
| 2014 Julho | 122 | 20 | 142 |
| 2014 Junho | 90 | 14 | 104 |
| 2014 Maio | 125 | 18 | 143 |
| 2014 Abril | 78 | 15 | 93 |
| 2014 Maro | 236 | 19 | 255 |
| 2014 Fevereiro | 198 | 21 | 219 |
| 2014 Janeiro | 187 | 17 | 204 |
| 2013 Dezembro | 189 | 20 | 209 |
| 2013 Novembro | 286 | 16 | 302 |
| 2013 Outubro | 290 | 17 | 307 |
| 2013 Setembro | 192 | 16 | 208 |
| 2013 Agosto | 166 | 14 | 180 |
| 2013 Julho | 146 | 17 | 163 |
| 2013 Junho | 133 | 17 | 150 |
| 2013 Maio | 176 | 29 | 205 |
| 2013 Abril | 170 | 39 | 209 |
| 2013 Maro | 143 | 23 | 166 |
| 2013 Fevereiro | 117 | 23 | 140 |
| 2013 Janeiro | 106 | 35 | 141 |
| 2012 Dezembro | 96 | 27 | 123 |
| 2012 Novembro | 121 | 35 | 156 |
| 2012 Outubro | 97 | 72 | 169 |
Mostrar tudo
