Caso Clínico
Ablação da atividade simpática renal para tratamento da hipertensão arterial resistente
Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension
Pedro de Araújo Gonçalvesa,
, Manuel de Sousa Almeidaa, Patricia Brancob, Augusta Gasparb, Hélder Doresa, Maria Salomé Carvalhoa, Maria João Andradea, André Weigertb, José Diogo Baratab, Ângela Canha Gomesc, Luís Raposoa, Henrique Mesquita Gabriela, Rui Campante Telesa, Miguel Mendesa
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de risco cardiovascular determinante, estando implicado no enfarte agudo do miocárdio e no acidente vascular cerebral, sendo estas importantes causas de mortalidade e morbilidade nos países desenvolvidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A par da sua elevada prevalência, trata-se de uma doença com uma taxa de controlo francamente abaixo do ideal, como foi documentado no estudo PAP (Prevalência, Conhecimento, Tratamento e Controlo da Hipertensão em Portugal). Este estudo, realizado em 2003, avaliou a prevalência, conhecimento, tratamento e controlo da hipertensão arterial em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A prevalência global da HTA foi de 42,1%, só 46,1% destes doentes sabiam que eram hipertensos, 39,0% tomavam medicação anti-hipertensora e apenas 11,2% estavam controlados.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente foi desenvolvida uma técnica para tratamento da hipertensão arterial resistente com modulação da atividade dos nervos simpáticos renais, por ablação com radiofrequência<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. O procedimento tem como objetivo a redução da atividade nervosa aferente e eferente do plexo simpático renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), cujo papel e importância na fisiopatologia da HTA é conhecido desde há várias décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. A eficácia e segurança desta técnica foi documentada inicialmente no estudo Symplicity HTN-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, e recentemente foi publicado o seu seguimento a 24 meses, com descida de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na tensão arterial (TA) sistólica e de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na TA diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No ensaio aleatorizado Symplicity HTN-2 foi documentada uma redução de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na TA sistólica e de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na TA diastólica aos 6 meses, sem modificação significativa no grupo de controlo, numa população de doentes com TA basal média de 178/98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, já medicados com uma média de 5 anti-hipertensores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo relatamos 2 casos clínicos de tratamento de HTA resistente por ablação da atividade simpática renal com radiofrequência. Os procedimentos foram autorizados pela comissão de ética do centro hospitalar e realizados após consentimento informado dos doentes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino, 50 anos de idade, raça negra, fumador, sem eventos cardiovasculares prévios, seguido na consulta de HTA, tendo sido previamente excluídas causas secundárias. Estava medicado com clonidina (0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), irbesartan (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), amlodipina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), indapamida (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia) e bisoprolol (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia). A função renal era normal, com um débito do filtrado glomerular estimado (eDFG) de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na última consulta prévia ao procedimento a tensão arterial era de 173/118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e à data de internamento era de 189/143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, apesar de estar sob a terapêutica habitual. Numa prova de esforço realizada anteriormente sob medicação, a pressão arterial subiu de 160/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg em repouso para 200/120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg no pico de esforço. O ecocardiograma documentou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, com normal função sistólica global e sem alterações valvulares significativas. Na monitorização ambulatória da tensão arterial (MAPA), tinha hipertensão sisto-diastólica grave com padrão não <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> (Diurna - 145/104/118/41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; Noturna -136/96/111/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; valores médios de TA sistólica/TA diastólica/TA média/pressão de pulso respetivamente).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizado previamente um angioTC abdominal que documentou uma anatomia das artérias renais favorável ao procedimento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento foi realizado com apoio anestésico (propofol e ramifentanilo) para controlo da dor, e sob anticoagulação com heparina para um <span class="elsevierStyleItalic">activated clotting time</span> (ACT) alvo > 250 segundos. Após obtenção de acesso vascular (artéria femoral direita), foi feita aortografia abdominal e angiografia seletiva das artérias renais. A cateterização foi seguida pela introdução do cateter Symplicity<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Medtronic, USA) nas artérias renais, conectado a um gerador de radiofrequência, cuja programação e controlo são automáticos e não dependem da intervenção do operador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Foram realizadas 6 aplicações de radiofrequência (8 watts) com 120 segundos de duração, na artéria renal direita e esquerda (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 e 4</a>). O tempo de fluoroscopia foi de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, a quantidade de contraste foi de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml e o tempo total do procedimento foi de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Não ocorreu qualquer complicação relacionada com a intervenção. Na angiografia renal realizada no final não se observaram sinais de disseção, o fluxo era normal e apenas se documentaram irregularidades do contorno luminal, aspeto habitual nestes procedimentos, atribuído ao edema nos pontos de aplicação de radiofrequência (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No final do procedimento foi feito o encerramento do local de acesso com dispositivo Angioseal<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Não houve complicações após o procedimento e o doente teve alta no dia seguinte, mantendo vigilância na consulta de hipertensão arterial, tendo sido interrompida a medicação com beta-bloqueante. A tensão arterial na consulta <span class="elsevierStyleItalic">1 mês</span> após o procedimento era de 150/86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, correspondendo a uma redução de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na sistólica e 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na diastólica, por comparação com os valores prévios à intervenção e com menos um grupo terapêutico. A função renal não sofreu alterações significativas em relação aos valores prévios ao procedimento: eDFG de 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está planeada a realização de MAPA aos 3 e 6 meses após o procedimento e angiografia renal por tomografia computorizada (AngioTC renal) aos 6 meses.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 2</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo feminino, 59 anos de idade, raça caucasiana, obesa (IMC 32) e com diabetes tipo 2, seguida em consulta de HTA, tendo sido previamente excluídas causas secundárias. Estava medicada com aliscireno (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), lercanidipina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), enalapril (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), furosemido (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), espironolactona (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia) e carvedilol (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia). Trata-se de uma doente com doença aterosclerótica conhecida, com envolvimento coronário (angioplastia da descendente anterior por doença coronária estável) e vascular cerebral (antecedentes de AVC isquémico). A função renal era normal para a idade (eDFG de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na última consulta prévia ao procedimento a tensão arterial era de 194/84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e à data de internamento era de 203/89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. O ecocardiograma documentou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, com normal função sistólica global e sem alterações valvulares significativas. Na MAPA tinha hipertensão sisto-diastólica com marcada elevação das cargas sistólicas e padrão não <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>. (Diurna – 174/84/113/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; Noturna -157/79/107/78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; (valores médios de TA sistólica/TA diastólica/TA média/pressão de pulso respetivamente).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizado previamente um cateterismo seletivo das artérias renais que excluiu a presença de estenoses, e confirmou que a anatomia era favorável à realização do procedimento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento foi semelhante ao descrito para o doente prévio, tendo sido realizadas 6 aplicações de radiofrequência em ambas as artérias renais. O acesso vascular foi a artéria femoral direita, o tempo de fluoroscopia foi de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, a quantidade de contraste foi de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (hipoosmolar - Visipaque 320 mgI/ml) e o tempo total do procedimento foi de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. No final do procedimento foi feito o encerramento do local de acesso com dispositivo Angioseal<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Não houve complicações e o doente teve alta no dia seguinte. Na avaliação <span class="elsevierStyleItalic">1 mês</span> após o procedimento, tendo já interrompido a medicação com beta-bloqueante, a tensão arterial na consulta foi de 166/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Por comparação com os valores prévios à intervenção, houve uma redução de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na sistólica e de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na diastólica, estando medicada com menos um grupo terapêutico. A função renal não sofreu alterações significativas em relação aos valores prévios ao procedimento: eDFG de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está planeada a realização de MAPA aos 3 e 6 meses após o procedimento, e AngioTC renal aos 6 meses.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes 2 casos clínicos ilustram a exequibilidade da ablação por radiofrequência para tratamento da HTA resistente e a importância da equipa multidisciplinar na abordagem desta nova terapêutica percutânea. Os doentes foram avaliados previamente na consulta de Nefrologia, sendo aplicados critérios clínicos e anatómicos para seleção dos doentes para este tratamento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os critérios clínicos foram o diagnóstico de HTA resistente, definida como PA sistólica ≥ 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, em ≥ 2 medições na consulta, sob terapêutica com ≥ 4 fármacos anti-hipertensores, (incluindo um diurético) e a exclusão de causas secundárias de HTA. Os critérios anatómicos definidos foram o diâmetro ≥ 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, o comprimento mínimo das artérias renais ≥ 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, a ausência de variações anatómicas, (tortuosidade extrema, estenoses) e/ou intervenção prévia das artérias renais. A anatomia renal deverá ser previamente documentada por angiografia (por tomografia computorizada, ressonância magnética ou cateterismo).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vários registos e ensaios clínicos têm vindo a demonstrar a eficácia e segurança desta técnica. Num estudo aleatorizado e multicêntrico que envolveu 106 doentes com HTA resistente (Symplicity HTN-2), verificou-se uma descida de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na TA sistólica e de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg na TA diastólica aos 6 meses no grupo submetido a ablação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No Symplicity-HTN 2, os doentes teriam critérios de inclusão se estivessem previamente medicados com ≥ 3 fármacos anti-hipertensores (incluindo um diurético) e a redução verificada nos valores tensionais foi obtida com manutenção, por protocolo, da medicação anti-hipertensora prévia. No entanto, a população incluída no estudo estava medicada, em média, com 5,3 fármacos. Assim, nesta experiência inicial optamos por incluir doentes com ≥ 4 fármacos anti-hipertensores e nos 2 casos aqui relatados, optou-se por interromper o beta-bloqueante após o procedimento. Tratando-se de uma experiência inicial, o motivo esteve relacionado com precaução em relação a um eventual efeito aditivo da medicação e do procedimento de ablação da atividade simpática, cujo potencial efeito nas vias aferentes poderia conduzir de alguma forma a uma redução do tónus simpático sistémico dos doentes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A eficácia desta técnica está relacionada com a redução da atividade simpática aferente e eferente, que tem um importante papel na fisiopatologia da hipertensão arterial. A enervação eferente renal aumenta a produção de renina e consequente ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, para a retenção de sódio e diminuição do fluxo sanguíneo renal. Por outro lado, a enervação aferente aumenta o <span class="elsevierStyleItalic">drive</span> simpático central, que, por sua vez, poderá estar implicado na fisiopatologia de outras entidades clínicas, nomeadamente na resistência à insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, na hipertrofia ventricular esquerda, na insuficiência cardíaca e na apneia do sono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estas patologias poderão ser minoradas ou melhoradas pela ablação das artérias renais, ampliando o benefício proporcionado pelo controlo dos níveis tensionais e alargando o leque de potenciais aplicações futuras desta técnica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes 2 casos clínicos servem para ilustrar a exequibilidade e marcam o início da aplicação em Portugal a 25 de julho de 2011 de uma nova técnica de Cardiologia de Intervenção para tratamento de doentes com hipertensão arterial resistente. Esta técnica baseia-se na ablação da atividade simpática renal por radiofrequência, tendo-se mostrado bastante promissora em ensaios clínicos multicêntricos recentemente publicados.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250811" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238404" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250812" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238403" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusões" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-09-12" "fechaAceptado" => "2012-02-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238404" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipertensão arterial resistente" 1 => "Ablação por radiofrequência" 2 => "Artérias renais" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238403" "palabras" => array:3 [ 0 => "Resistant hypertension" 1 => "Renal denervation" 2 => "Renal arteries" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A hipertensão arterial é um importante fator de risco cardiovascular e apesar dos inúmeros avanços na terapêutica farmacológica, existe ainda uma percentagem importante de doentes que são resistentes. Os autores descrevem dois casos clínicos de ablação da atividade simpática renal por radiofrequência, que ilustram a exequibilidade de uma nova técnica para o tratamento da hipertensão arterial resistente. O procedimento consiste na aplicação de energia de radiofrequência nas artérias renais, para ablação da atividade simpática renal aferente e eferente, implicada na fisiopatologia da hipertensão arterial.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hypertension is an important cardiovascular risk factor and although there have been many improvements in pharmacological treatment, a significant percentage of patients are still considered resistant. The authors describe two cases of radiofrequency renal sympathetic denervation that illustrate the feasibility of this new technique for the treatment of resistant hypertension. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 12 | 4 | 16 |
| 2024 Outubro | 98 | 28 | 126 |
| 2024 Setembro | 121 | 23 | 144 |
| 2024 Agosto | 115 | 28 | 143 |
| 2024 Julho | 71 | 33 | 104 |
| 2024 Junho | 65 | 22 | 87 |
| 2024 Maio | 102 | 23 | 125 |
| 2024 Abril | 78 | 24 | 102 |
| 2024 Maro | 78 | 24 | 102 |
| 2024 Fevereiro | 69 | 24 | 93 |
| 2024 Janeiro | 75 | 32 | 107 |
| 2023 Dezembro | 76 | 27 | 103 |
| 2023 Novembro | 115 | 33 | 148 |
| 2023 Outubro | 82 | 14 | 96 |
| 2023 Setembro | 88 | 26 | 114 |
| 2023 Agosto | 82 | 10 | 92 |
| 2023 Julho | 101 | 10 | 111 |
| 2023 Junho | 79 | 17 | 96 |
| 2023 Maio | 106 | 20 | 126 |
| 2023 Abril | 79 | 9 | 88 |
| 2023 Maro | 86 | 23 | 109 |
| 2023 Fevereiro | 85 | 13 | 98 |
| 2023 Janeiro | 63 | 14 | 77 |
| 2022 Dezembro | 59 | 19 | 78 |
| 2022 Novembro | 98 | 21 | 119 |
| 2022 Outubro | 64 | 22 | 86 |
| 2022 Setembro | 75 | 30 | 105 |
| 2022 Agosto | 56 | 33 | 89 |
| 2022 Julho | 56 | 34 | 90 |
| 2022 Junho | 47 | 20 | 67 |
| 2022 Maio | 69 | 37 | 106 |
| 2022 Abril | 65 | 29 | 94 |
| 2022 Maro | 46 | 33 | 79 |
| 2022 Fevereiro | 60 | 26 | 86 |
| 2022 Janeiro | 77 | 29 | 106 |
| 2021 Dezembro | 50 | 42 | 92 |
| 2021 Novembro | 60 | 47 | 107 |
| 2021 Outubro | 87 | 46 | 133 |
| 2021 Setembro | 74 | 27 | 101 |
| 2021 Agosto | 68 | 41 | 109 |
| 2021 Julho | 61 | 31 | 92 |
| 2021 Junho | 49 | 17 | 66 |
| 2021 Maio | 59 | 50 | 109 |
| 2021 Abril | 89 | 45 | 134 |
| 2021 Maro | 80 | 27 | 107 |
| 2021 Fevereiro | 106 | 23 | 129 |
| 2021 Janeiro | 52 | 15 | 67 |
| 2020 Dezembro | 60 | 9 | 69 |
| 2020 Novembro | 56 | 15 | 71 |
| 2020 Outubro | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Setembro | 52 | 10 | 62 |
| 2020 Agosto | 49 | 6 | 55 |
| 2020 Julho | 43 | 11 | 54 |
| 2020 Junho | 51 | 5 | 56 |
| 2020 Maio | 64 | 6 | 70 |
| 2020 Abril | 43 | 9 | 52 |
| 2020 Maro | 56 | 8 | 64 |
| 2020 Fevereiro | 133 | 50 | 183 |
| 2020 Janeiro | 68 | 6 | 74 |
| 2019 Dezembro | 92 | 2 | 94 |
| 2019 Novembro | 74 | 11 | 85 |
| 2019 Outubro | 55 | 3 | 58 |
| 2019 Setembro | 112 | 14 | 126 |
| 2019 Agosto | 44 | 8 | 52 |
| 2019 Julho | 66 | 10 | 76 |
| 2019 Junho | 46 | 3 | 49 |
| 2019 Maio | 93 | 22 | 115 |
| 2019 Abril | 51 | 17 | 68 |
| 2019 Maro | 84 | 11 | 95 |
| 2019 Fevereiro | 72 | 10 | 82 |
| 2019 Janeiro | 60 | 4 | 64 |
| 2018 Dezembro | 69 | 10 | 79 |
| 2018 Novembro | 110 | 4 | 114 |
| 2018 Outubro | 277 | 14 | 291 |
| 2018 Setembro | 112 | 8 | 120 |
| 2018 Agosto | 188 | 7 | 195 |
| 2018 Julho | 63 | 13 | 76 |
| 2018 Junho | 82 | 16 | 98 |
| 2018 Maio | 99 | 8 | 107 |
| 2018 Abril | 154 | 11 | 165 |
| 2018 Maro | 106 | 6 | 112 |
| 2018 Fevereiro | 71 | 6 | 77 |
| 2018 Janeiro | 63 | 10 | 73 |
| 2017 Dezembro | 69 | 14 | 83 |
| 2017 Novembro | 72 | 14 | 86 |
| 2017 Outubro | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Setembro | 77 | 14 | 91 |
| 2017 Agosto | 52 | 14 | 66 |
| 2017 Julho | 49 | 15 | 64 |
| 2017 Junho | 66 | 20 | 86 |
| 2017 Maio | 77 | 13 | 90 |
| 2017 Abril | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Maro | 42 | 3 | 45 |
| 2017 Fevereiro | 83 | 17 | 100 |
| 2017 Janeiro | 70 | 5 | 75 |
| 2016 Dezembro | 46 | 24 | 70 |
| 2016 Novembro | 37 | 11 | 48 |
| 2016 Outubro | 62 | 15 | 77 |
| 2016 Setembro | 159 | 10 | 169 |
| 2016 Agosto | 92 | 5 | 97 |
| 2016 Julho | 41 | 7 | 48 |
| 2016 Junho | 3 | 17 | 20 |
| 2016 Maio | 9 | 8 | 17 |
| 2016 Abril | 67 | 3 | 70 |
| 2016 Maro | 78 | 26 | 104 |
| 2016 Fevereiro | 101 | 32 | 133 |
| 2016 Janeiro | 73 | 23 | 96 |
| 2015 Dezembro | 64 | 18 | 82 |
| 2015 Novembro | 75 | 21 | 96 |
| 2015 Outubro | 84 | 27 | 111 |
| 2015 Setembro | 86 | 17 | 103 |
| 2015 Agosto | 63 | 21 | 84 |
| 2015 Julho | 76 | 21 | 97 |
| 2015 Junho | 59 | 10 | 69 |
| 2015 Maio | 62 | 16 | 78 |
| 2015 Abril | 72 | 13 | 85 |
| 2015 Maro | 66 | 18 | 84 |
| 2015 Fevereiro | 55 | 16 | 71 |
| 2015 Janeiro | 70 | 13 | 83 |
| 2014 Dezembro | 54 | 8 | 62 |
| 2014 Novembro | 58 | 13 | 71 |
| 2014 Outubro | 66 | 19 | 85 |
| 2014 Setembro | 62 | 13 | 75 |
| 2014 Agosto | 55 | 17 | 72 |
| 2014 Julho | 81 | 21 | 102 |
| 2014 Junho | 54 | 19 | 73 |
| 2014 Maio | 81 | 16 | 97 |
| 2014 Abril | 51 | 13 | 64 |
| 2014 Maro | 127 | 22 | 149 |
| 2014 Fevereiro | 135 | 31 | 166 |
| 2014 Janeiro | 122 | 20 | 142 |
| 2013 Dezembro | 112 | 20 | 132 |
| 2013 Novembro | 142 | 26 | 168 |
| 2013 Outubro | 142 | 19 | 161 |
| 2013 Setembro | 113 | 12 | 125 |
| 2013 Agosto | 110 | 27 | 137 |
| 2013 Julho | 150 | 30 | 180 |
| 2013 Junho | 114 | 24 | 138 |
| 2013 Maio | 130 | 45 | 175 |
| 2013 Abril | 131 | 39 | 170 |
| 2013 Maro | 114 | 41 | 155 |
| 2013 Fevereiro | 90 | 41 | 131 |
| 2013 Janeiro | 90 | 51 | 141 |
| 2012 Dezembro | 80 | 46 | 126 |
| 2012 Novembro | 121 | 49 | 170 |
| 2012 Outubro | 124 | 89 | 213 |
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