Comentário editorial
Síndrome metabólica: a sua existência e utilidade do diagnóstico na prática clínica
Metabolic syndrome: What is it and how useful is the diagnosis in clinical practice?
Evangelista Rocha
Serviço de Cardiologia, Hospital Militar Principal, Lisboa, Portugal
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Dor-médico: desde o início dos sintomas até ao primeiro contacto médico; ECG-centro ICP: desde a realização do ECG diagnóstico até à chegada ao centro com capacidade de ICP; Médico-ECG: desde o primeiro contacto médico até à realização do ECG diagnóstico; Pré-Hosp: sistema de emergência pré-hospitalar; Recomendado: Tempo máximo recomendado.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Jerónimo Sousa, Rui Campante Teles, João Brito, João Abecasis, Pedro de Araújo Gonçalves, Rita Calé, Sílvio Leal, Raquel Dourado, Luís Raposo, Aniceto Silva, Manuel Almeida, Miguel Mendes" "autores" => array:12 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Jerónimo Sousa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Rui" "apellidos" => "Campante Teles" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "João" "apellidos" => "Brito" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "João" "apellidos" => "Abecasis" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "de Araújo Gonçalves" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Rita" "apellidos" => "Calé" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Sílvio" "apellidos" => "Leal" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Dourado" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Luís" "apellidos" => "Raposo" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Aniceto" "apellidos" => "Silva" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Almeida" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Mendes" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2174204912001390" "doi" => "10.1016/j.repce.2012.08.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2174204912001390?idApp=UINPBA00004E" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0870255112001783?idApp=UINPBA00004E" "url" => "/08702551/0000003100000010/v1_201308021325/S0870255112001783/v1_201308021325/pt/main.assets" ] "itemAnterior" => array:20 [ "pii" => "S0870255112001692" "issn" => "08702551" "doi" => "10.1016/j.repc.2012.07.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-10-01" "aid" => "141" "copyright" => "Sociedade Portuguesa de Cardiologia" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Port Cardiol. 2012;31:629-36" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6750 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 160 "HTML" => 5307 "PDF" => 1283 ] ] "pt" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artigo Original</span>" "titulo" => "Síndrome metabólica em trabalhadores de um hospital universitário" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "pt" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "629" "paginaFinal" => "636" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Metabolic syndrome in workers in a university hospital" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "pt" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1101 "Ancho" => 1639 "Tamanyo" => 81302 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Associação do género com os componentes da síndrome metabólica</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CA: circunferência abdominal elevada; 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Síndrome metabólica é uma designação que não se refere a uma doença específica, mas a uma constelação de fatores de risco de origem metabólica que têm tendência para se agruparem: obesidade central (abdominal), triglicéridos elevados, HDL colesterol baixo, intolerância à glucose e hipertensão. Não é uma verdadeira entidade clínica causada por um simples fator e revela alguma variação nos componentes entre indivíduos, sobretudo entre diferentes grupos étnicos. Apesar de o conceito estar bem definido, os critérios para o diagnóstico da SM definidos por várias organizações, tais como a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Grupo Europeu para o Estudo da Resistência à Insulina (EGIR), a Federação Internacional da Diabetes (IDF), o <span class="elsevierStyleItalic">National Cholesterol Education Program Third Adult Treatment Panel</span> (NCEP-ATPIII), a Associação Americana da Diabetes (ADA) e a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE), não têm sido coincidentes. Esta controvérsia deu origem a um consenso sobre a definição global da SM por iniciativa da IDF e da Associação Americana de Cardiologia/<span class="elsevierStyleItalic">National Heart, Lung and Blood Institute</span> (AHA/NHLBI), a que se juntaram a <span class="elsevierStyleItalic">World Heart Federation</span>, a Sociedade Internacional de Aterosclerose e a Associação Internacional para o Estudo da Obesidade, publicada em 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A principal diferença entre a definição da SM pela IDF e pelo NCEP-ATPIII estava no valor limite obrigatório <span class="elsevierStyleItalic">(cut-off)</span> do perímetro da cintura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Essa obrigatoriedade deixou de existir, isto é, não está fixado o valor do perímetro da cintura aumentado, sendo possível utilizar valores regionais ou nacionais. Nesta definição global, os critérios para o diagnóstico clínico da SM são: perímetro da cintura aumentado (definições específicas para a população e para o país); triglicéridos elevados (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) ou sob medicação com fibratos, niacina ou a fazer altas doses de ácidos gordos ω-3; HDL baixo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL em homens e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL em mulheres) ou sob medicação com fibratos ou niacina; pressão arterial elevada (pressão sistólica (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 e/ou diastólica ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg) ou em tratamento com anti-hipertensores; glucose em jejum elevada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) ou em tratamento com antidiabéticos. Contudo, a definição da SM ainda não está completamente harmonizada e concordante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frequência:</span> A prevalência da SM varia de acordo com a idade, o sexo, a etnia e a definição utilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. Especificando, os critérios da IDF e da AHA são mais sensíveis do que os do NCEP-ATPIII para identificar a síndrome metabólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, assim como a percentagem de adolescentes com SM é inferior à observada em adultos jovens e idosos. Relativamente à influência do género na estimativa da frequência da SM, tende a ser mais baixa no sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9,12</span></a>. No entanto, estima-se que, na maioria dos países, entre 20 e 30% da população adulta pode ser caracterizada como tendo a síndrome metabólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Risco:</span> O aumento da diabetes e das doenças cardiovasculares nos indivíduos com SM é incontroverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Dados recentes (meta-análise) indicam que nos indivíduos com SM, identificados pelos critérios do NCEP de 2001 e pelas definições revistas em 2004 (rNCEP), o risco relativo de eventos cardiovasculares e de morte é, respetivamente, 2 e 1,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Porém, a maioria dos estudos indica que a capacidade da síndrome em predizer eventos cardiovasculares ou prever a progressão da doença não é maior do que o risco estimado pela soma dos seus componentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Ao invés, uma meta-análise publicada em 2006 aponta no sentido do aumento do risco que persiste depois do ajustamento para os fatores de risco cardiovasculares tradicionais. Esta associação foi mais forte em mulheres, em estudos que envolvem indivíduos com risco mais baixo (< 10%) e em estudos com a definição da OMS, mais do que com a do NECP ou outras definições<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Neste estudo, o risco foi maior do que a soma das suas partes, mas este ponto, ou seja, se o risco da SM é superior ao risco dos fatores tradicionais, continua em debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Causas:</span> A patogénese da SM e de cada um dos componentes não está totalmente esclarecida, mas a obesidade abdominal (central) e a resistência à insulina são as variáveis mais influentes na expressão da síndrome metabólica. O excesso de adiposidade visceral dá início ao desenvolvimento da SM, justificando a hiperinsulinémia que pode, durante anos, não estar associada a aumento da glucose em jejum ou pós-prandial enquanto a função das células-β responder. Contudo, nos indivíduos geneticamente predispostos, essas alterações surgem na sequência do defeito na secreção da insulina ou da diminuição da tolerância à glucose. Este mecanismo patogénico, a resistência à insulina, que é difícil de medir no dia a dia na prática clínica, e o processo inflamatório desencadeado pela obesidade justificam quase tudo da SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Com efeito, a disfunção do tecido adiposo (adipócitos) está na origem do risco da obesidade visceral associado à dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, HDL baixo, elevação da ApoB, das pequenas partículas LDL densas e das pequenas partículas HDL), disfunção endotelial e hipertensão arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,19</span></a>. Neste processo complexo, todavia, além da obesidade, interferem outros fatores metabólicos e patológicos: fatores inflamatórios, adipocitocinas (leptina, adiponectina, resistina), cortisol, <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo, fatores vasculares, hereditariedade e fatores relacionados com estilos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Na verdade, não se pode explicar tudo pela genética na medida em que a prevalência da SM tem aumentado nas últimas décadas e a nossa caracterização genética não mudou. Isto sugere a interação entre fatores ambientais e a predisposição genética para acumular energia sob a forma de gordura no desenvolvimento da síndrome metabólica. Os hábitos «culpados» mais prováveis são o consumo excessivo de calorias e de gorduras saturadas e estilos de vida sedentários, para o qual contribuem vários fatores, no domicílio, no transporte e no local de trabalho.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenção e tratamento (recomendações):</span> Pela evidência disponível, os indivíduos com SM têm um risco cardiovascular elevado. A hipótese de que a síndrome metabólica é uma resultante da resistência à insulina permite definir uma estratégia de controlo. Isto porque se a perda de peso, muitas vezes, reduz a resistência à insulina, a restrição calórica associada a uma atividade física regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e a uma alimentação saudável, eventualmente outras medidas terapêuticas (por exemplo, em certos casos, a cirurgia bariátrica), são medidas a adotar na prevenção e tratamento da SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Além disso, no presente, não existem medicamentos específicos que consigam modelar os mecanismos subjacentes da SM como um todo e reduzir o impacto dos fatores de risco e as consequências metabólicas e cardiovasculares. Nos indivíduos em que as alterações dos estilos de vida não forem suficientes e que sejam considerados com risco cardiovascular elevado, o tratamento do risco residual pode justificar a necessidade de controlar as alterações metabólicas (no metabolismo da glicose), lipídicas (dislipidemias) e a hipertensão arterial com terapêuticas adequadas. Em suma, os clínicos devem identificar os indivíduos com SM, por serem um grupo de risco elevado, para os aconselharem a adotar estilos de vida saudável. Simultaneamente, devem fazer uma estimativa do risco global para eventuais decisões terapêuticas recomendadas para a prevenção cardiovascular na prática clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Cássia Rossa et al., apresentado nesta publicação, teve como objetivo principal determinar a prevalência da síndrome metabólica e identificar alguns fatores relacionados com o seu desenvolvimento numa amostra de trabalhadores de um hospital em Porto Alegre (Brasil). Do ponto de vista metodológico, neste estudo transversal, os AA observaram uma amostra representativa da população alvo, baseada numa prevalência estimada de 25%, proporção que está de acordo com a literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>. Sublinha-se também a exclusão, na análise estatística multivariada, dos componentes da SM e as variáveis relativas às suas consequências clínicas (diabetes e doenças cardiovasculares). Como o objetivo da investigação foi identificar características socioeconómicas, demográficas e profissionais relacionadas com a existência de SM, era necessário controlar variáveis que entram na sua definição. No capítulo dos resultados, a prevalência apurada da SM (13%) foi inferior à estimada, mas isso é devido ao facto de idade média dos participantes ser relativamente baixa (35 anos). No mesmo sentido, não admira que esta prevalência tenha sido muito inferior à calculada noutro estudo realizado no Brasil numa amostra de dimensão idêntica, mas em ambulatório cardiológico (62% em homens e 65% em mulheres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Do mesmo modo se justifica que seja inferior à prevalência determinada em estudos de base populacional, em Portugal, respetivamente 27,5%, numa amostra com a idade média de 59 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, e 24%, numa amostra de âmbito nacional com a idade média de 58 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Merece ainda destaque a maior prevalência da SM no grupo de menor escolaridade. É um argumento que reforça o papel de um componente ambiental na patogénese da SM em interação com fatores genéticos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura sobre SM é vasta, a controvérsia sobre a sua definição ainda continua e a dimensão do problema em termos da frequência nem sempre é coincidente. Há que ter em conta que a prevalência da SM depende de características metodológicas, no domínio da amostragem e do diagnóstico, pelo que os estudos comparativos estão muitas vezes limitados. De qualquer modo, a SM é frequente e considerado um estado de obesidade de risco elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por outro lado, na medida em que a obesidade está aumentar na população jovem, é de prever uma subida da prevalência da síndrome metabólica. Por estas razões, há necessidade de definir uma estratégia baseada na informação para os diversos grupos populacionais, desde a escola ao local de trabalho. É fundamental evitar a obesidade, optando por estilos de vida que consistem em escolhas alimentares saudáveis e atividade física regular para perder peso ou evitar o excesso ponderal. Se esta componente comportamental não se aplicar ou não for eficaz, teremos uma sociedade cada vez mais medicada. Para isso, será preciso envolver profissionais de saúde, educadores, organizações ativas na área da saúde, decisores políticos e autoridades de saúde, incluindo as de saúde pública na medida em que a síndrome metabólica se pode considerar um equivalente de «pandemia».</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 46 | 4 | 50 |
| 2024 Outubro | 401 | 55 | 456 |
| 2024 Setembro | 334 | 43 | 377 |
| 2024 Agosto | 219 | 52 | 271 |
| 2024 Julho | 146 | 46 | 192 |
| 2024 Junho | 256 | 40 | 296 |
| 2024 Maio | 236 | 62 | 298 |
| 2024 Abril | 157 | 59 | 216 |
| 2024 Maro | 156 | 49 | 205 |
| 2024 Fevereiro | 124 | 26 | 150 |
| 2024 Janeiro | 153 | 47 | 200 |
| 2023 Dezembro | 162 | 33 | 195 |
| 2023 Novembro | 247 | 62 | 309 |
| 2023 Outubro | 265 | 34 | 299 |
| 2023 Setembro | 118 | 38 | 156 |
| 2023 Agosto | 122 | 20 | 142 |
| 2023 Julho | 132 | 20 | 152 |
| 2023 Junho | 150 | 23 | 173 |
| 2023 Maio | 191 | 31 | 222 |
| 2023 Abril | 112 | 21 | 133 |
| 2023 Maro | 155 | 31 | 186 |
| 2023 Fevereiro | 107 | 32 | 139 |
| 2023 Janeiro | 79 | 11 | 90 |
| 2022 Dezembro | 102 | 27 | 129 |
| 2022 Novembro | 182 | 42 | 224 |
| 2022 Outubro | 140 | 23 | 163 |
| 2022 Setembro | 170 | 43 | 213 |
| 2022 Agosto | 204 | 49 | 253 |
| 2022 Julho | 124 | 43 | 167 |
| 2022 Junho | 134 | 24 | 158 |
| 2022 Maio | 116 | 48 | 164 |
| 2022 Abril | 98 | 28 | 126 |
| 2022 Maro | 73 | 57 | 130 |
| 2022 Fevereiro | 84 | 36 | 120 |
| 2022 Janeiro | 77 | 27 | 104 |
| 2021 Dezembro | 82 | 43 | 125 |
| 2021 Novembro | 109 | 51 | 160 |
| 2021 Outubro | 131 | 76 | 207 |
| 2021 Setembro | 137 | 54 | 191 |
| 2021 Agosto | 144 | 59 | 203 |
| 2021 Julho | 80 | 33 | 113 |
| 2021 Junho | 112 | 34 | 146 |
| 2021 Maio | 148 | 49 | 197 |
| 2021 Abril | 201 | 106 | 307 |
| 2021 Maro | 137 | 41 | 178 |
| 2021 Fevereiro | 149 | 35 | 184 |
| 2021 Janeiro | 90 | 25 | 115 |
| 2020 Dezembro | 83 | 9 | 92 |
| 2020 Novembro | 120 | 34 | 154 |
| 2020 Outubro | 103 | 12 | 115 |
| 2020 Setembro | 98 | 31 | 129 |
| 2020 Agosto | 89 | 18 | 107 |
| 2020 Julho | 92 | 12 | 104 |
| 2020 Junho | 117 | 15 | 132 |
| 2020 Maio | 223 | 29 | 252 |
| 2020 Abril | 187 | 23 | 210 |
| 2020 Maro | 139 | 29 | 168 |
| 2020 Fevereiro | 223 | 34 | 257 |
| 2020 Janeiro | 67 | 8 | 75 |
| 2019 Dezembro | 146 | 18 | 164 |
| 2019 Novembro | 153 | 23 | 176 |
| 2019 Outubro | 94 | 8 | 102 |
| 2019 Setembro | 140 | 12 | 152 |
| 2019 Agosto | 72 | 8 | 80 |
| 2019 Julho | 66 | 20 | 86 |
| 2019 Junho | 74 | 16 | 90 |
| 2019 Maio | 94 | 10 | 104 |
| 2019 Abril | 81 | 20 | 101 |
| 2019 Maro | 54 | 14 | 68 |
| 2019 Fevereiro | 45 | 14 | 59 |
| 2019 Janeiro | 39 | 11 | 50 |
| 2018 Dezembro | 57 | 11 | 68 |
| 2018 Novembro | 134 | 11 | 145 |
| 2018 Outubro | 313 | 14 | 327 |
| 2018 Setembro | 132 | 22 | 154 |
| 2018 Agosto | 109 | 14 | 123 |
| 2018 Julho | 53 | 14 | 67 |
| 2018 Junho | 92 | 14 | 106 |
| 2018 Maio | 151 | 15 | 166 |
| 2018 Abril | 148 | 18 | 166 |
| 2018 Maro | 170 | 9 | 179 |
| 2018 Fevereiro | 52 | 10 | 62 |
| 2018 Janeiro | 77 | 3 | 80 |
| 2017 Dezembro | 75 | 8 | 83 |
| 2017 Novembro | 79 | 10 | 89 |
| 2017 Outubro | 84 | 14 | 98 |
| 2017 Setembro | 66 | 18 | 84 |
| 2017 Agosto | 62 | 15 | 77 |
| 2017 Julho | 47 | 14 | 61 |
| 2017 Junho | 90 | 12 | 102 |
| 2017 Maio | 146 | 19 | 165 |
| 2017 Abril | 92 | 8 | 100 |
| 2017 Maro | 112 | 41 | 153 |
| 2017 Fevereiro | 251 | 16 | 267 |
| 2017 Janeiro | 119 | 6 | 125 |
| 2016 Dezembro | 118 | 21 | 139 |
| 2016 Novembro | 176 | 21 | 197 |
| 2016 Outubro | 232 | 19 | 251 |
| 2016 Setembro | 246 | 37 | 283 |
| 2016 Agosto | 108 | 20 | 128 |
| 2016 Julho | 55 | 15 | 70 |
| 2016 Junho | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Maio | 4 | 16 | 20 |
| 2016 Abril | 151 | 2 | 153 |
| 2016 Maro | 188 | 34 | 222 |
| 2016 Fevereiro | 193 | 44 | 237 |
| 2016 Janeiro | 149 | 25 | 174 |
| 2015 Dezembro | 156 | 31 | 187 |
| 2015 Novembro | 165 | 28 | 193 |
| 2015 Outubro | 149 | 33 | 182 |
| 2015 Setembro | 96 | 14 | 110 |
| 2015 Agosto | 111 | 16 | 127 |
| 2015 Julho | 96 | 12 | 108 |
| 2015 Junho | 73 | 9 | 82 |
| 2015 Maio | 92 | 18 | 110 |
| 2015 Abril | 102 | 30 | 132 |
| 2015 Maro | 74 | 4 | 78 |
| 2015 Fevereiro | 67 | 8 | 75 |
| 2015 Janeiro | 71 | 5 | 76 |
| 2014 Dezembro | 77 | 16 | 93 |
| 2014 Novembro | 75 | 8 | 83 |
| 2014 Outubro | 93 | 8 | 101 |
| 2014 Setembro | 70 | 14 | 84 |
| 2014 Agosto | 61 | 10 | 71 |
| 2014 Julho | 92 | 15 | 107 |
| 2014 Junho | 71 | 15 | 86 |
| 2014 Maio | 138 | 6 | 144 |
| 2014 Abril | 104 | 8 | 112 |
| 2014 Maro | 173 | 24 | 197 |
| 2014 Fevereiro | 191 | 27 | 218 |
| 2014 Janeiro | 133 | 32 | 165 |
| 2013 Dezembro | 118 | 15 | 133 |
| 2013 Novembro | 143 | 28 | 171 |
| 2013 Outubro | 108 | 24 | 132 |
| 2013 Setembro | 63 | 28 | 91 |
| 2013 Agosto | 83 | 36 | 119 |
| 2013 Julho | 113 | 34 | 147 |
| 2013 Junho | 67 | 27 | 94 |
| 2013 Maio | 96 | 27 | 123 |
| 2013 Abril | 139 | 47 | 186 |
| 2013 Maro | 93 | 42 | 135 |
| 2013 Fevereiro | 47 | 32 | 79 |
| 2013 Janeiro | 67 | 39 | 106 |
| 2012 Dezembro | 60 | 33 | 93 |
| 2012 Novembro | 66 | 43 | 109 |
| 2012 Outubro | 70 | 57 | 127 |
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