Caso Clínico
Assistência ventricular esquerda numa criança de 5 anos – ponte para recuperação num caso de miocardite viral
Left ventricular assist device in a five-year-old child: A bridge to recovery in a case of viral myocarditis
Margarida Silvaa,
, Nuno Carvalhoa, Graça Nogueiraa, Patrícia Costab, Rui Rodriguesc, Miguel Abecasisc, Manuela Nunesd, Rui Anjosa, José Nevesc
Autor para correspondência
a Serviços de Cardiologia Pediátrica, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
b Serviço de Cardiologia Pediátrica, Hospital de São João, Porto, Portugal
c Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
d Serviço de Anestesia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
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As setas pretas indicam, da esquerda para a direita, implantação e retirada da assistência ventricular externa. AVE: assistência ventricular externa; FEVE: fração de ejeção; FencVE: fração de encurtamento; VEd: diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole; VTI: integral velocidade tempo na câmara de saída do ventrículo esquerdo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A miocardite viral é uma doença rara em idade pediátrica. A verdadeira incidência da miocardite viral na população em geral é desconhecida. Caracteriza-se histologicamente por infiltrado inflamatório mononuclear, edema intersticial e, por vezes, necrose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Em grande número de casos é uma doença benigna, com recuperação espontânea da função cardíaca após alguns meses. Nalguns casos ocorre necrose extensa do miocárdio com subsequente substituição do tecido necrosado por tecido fibrótico. Nos casos mais graves há mesmo progressão para miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca refratária à medicação e a assistência ventricular esquerda (AVE) pode ser usada como ponte para transplante.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevemos o primeiro caso em Portugal de recuperação da função ventricular com AVE após miocardite grave.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino, de 5 anos de idade, obeso (26 quilos, 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p97%), com antecedentes pessoais de asma brônquica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Três dias antes do internamento no hospital de origem iniciou quadro de vómitos, diarreia, tosse e febre. A observação inicial mostrou ritmo de galope, fervores bilaterais e hepatomegália 3 centímetros abaixo do rebordo costal direito. A radiografia do tórax demonstrou índice cárdio-torácico de 65% e infiltrado intersticial difuso. O ecocardiograma revelou dilatação grave do ventrículo esquerdo (VE), diminuição global da contratilidade, insuficiência mitral ligeira e derrame pericárdico. O diâmetro diastólico do VE medido em parasternal eixo longo em modo M (VEd) era de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<span class="elsevierStyleItalic">z-score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5) e a fração de encurtamento do VE (FencVE) de 22%. Foi internado e iniciou dopamina, milrinona e noradrenalina, furosemida, antibioticoterapia de largo espetro e ventilação mecânica invasiva. Durante a entubação endotraqueal sofreu episódio de paragem cardiorrespiratória com necessidade de reanimação. Iniciou terapêutica com digoxina ao 3.° dia de internamento e fez um curso de levosimendan ao 7.° dia de internamento. Apesar da terapêutica instituída, verificou-se agravamento progressivo do quadro clínico com edemas generalizados e hepatomegália de 6 centímetros, com agravamento da função ventricular. Do estudo etiológico efetuado, destaca-se serologias positivas para vírus Ebstein-Barr e Parvovírus B19. Manteve febre persistente sob antibioterapia tripla.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao 15.° dia de internamento foi transferido para o nosso centro para a colocação de assistência ventricular como ponte para transplante cardíaco por falência da terapêutica convencional.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ecocardiograma e sob terapêutica com inotrópicos confirmou-se a existência de VE muito dilatado (VEd<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; <span class="elsevierStyleItalic">z-score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5), dilatação da veia cava inferior (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) e regurgitação mitral moderada. O diâmetro sistólico do VE (VEs) era de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<span class="elsevierStyleItalic">z-score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) e a fração de ejeção (FEVE) de 30%. A pressão e a função do ventrículo direito (VD) eram normais.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi colocado em AVE com Berlim Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Foi utilizada uma bomba de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL e foram introduzidas duas cânulas com diâmetro de 9/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na região apical do VE e na aorta ascendente, acima da origem das artérias coronárias. A cânula aórtica foi colocada a um ângulo de 85 graus em relação à aorta. A implantação foi feita sob circulação extracorporal (103 minutos), com o coração a bater, e a cirurgia durou cerca de 3 horas e decorreu sem intercorrências. A função ventricular direita estava preservada e nunca houve sinais de falência do ventrículo direito.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi extubado ao 5.° dia de AVE, sem intercorrências. Suspendeu suporte inotrópico ao 8.° dia de AVE.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o período pós-operatório, foi feito um controlo rigoroso da anticoagulação, essencial ao funcionamento sem complicações da AVE. Iniciou terapêutica anticoagulante com heparina endovenosa em perfusão 6 horas após a implantação. A dose inicial de heparina foi de 20U/kg/hora, que foi posteriormente ajustada, de 6 em 6 horas durante a primeira semana, segundo o valor de tromboplastina parcialmente ativada (aPTT) e o nível de plaquetas. Foi feito diariamente tromboelastograma e determinados os níveis de antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, fibrinogénio, D-dímeros, plaquetas, leucócitos e proteína C reativa. Iniciou anticoagulação oral com varfarina ao 5.° dia pós-operatório e suspendeu-se a heparina em perfusão após se ter atingido valores de INR entre 3 e 3,5. Não se verificaram intercorrências tromboembólicas ou hemorrágicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista infeccioso, manteve febre alta e de difícil controlo até ao 5.° dia pós-operatório, com parâmetros inflamatórios positivos. Foi medicado com antibioterapia de largo espetro com boa resposta. Os exames microbiológicos foram sempre negativos. Ao 15.° dia pós-operatório reiniciou febre, com parâmetros inflamatórios positivos. Foi isolado <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus sanguis</span> na hemocultura e nas secreções brônquicas e fez antibioterapia de acordo com o teste de sensibilidade aos antibióticos, com boa resposta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia do miocárdio na altura da implantação mostrou fibroelastose subendocárdica moderada, não associada a infiltrado inflamatório nem a trombos, mas com foco de proliferação miofibroblástica e focos de miocitólise.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi feita a avaliação ecocardiográfica seriada e avaliados os seguintes parâmetros ecocardiográficos por ecocardiografia transtorácica: FEVE, FencVE, VEd, VEs, integral velocidade tempo na câmara de saída do VE (VTI<span class="elsevierStyleInf">CSVE</span>) e grau de insuficiência mitral. Progressivamente, verificou-se melhoria da contratilidade do VE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), tendo sido possível reduzir os parâmetros de frequência do Berlin Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> até 30 ciclos por minuto e, ao 19.° dia de AVE, foi transferido para a enfermaria. Ao 27.° dia de AVE foi avaliada a função do VE com o Berlim Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> em modo <span class="elsevierStyleItalic">off</span>. Por se verificar um aumento do débito cardíaco à custa de um aumento significativo da frequência cardíaca, iniciou nesta altura carvedilol. A função do VE foi testada novamente com o dispositivo em modo <span class="elsevierStyleItalic">off</span> ao 34.° dia de assistência ventricular, com bons resultados. Ao 40.° dia de AVE, após novo ciclo de levosimendan, o Berlim Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> foi retirado eletivamente. O período pós-operatório decorreu sem complicações. Foi extubado e suspendeu suporte inotrópico nas primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de pós-operatório. Foi transferido para a enfermaria ao 4.° dia pós-operatório.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O último ecocardiograma antes da alta revelou FEVE de 60% e VEd de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<span class="elsevierStyleItalic">z-score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,03)</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teve alta clinicamente assintomático, ao 55.° de internamento, 15 dias após ter retirado a AVE, medicado com furosemida, espironolactona, ácido acetilsalicílico, digoxina, carvedilol e captopril.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Três meses após a alta encontra-se em classe I do NYHA, com fração de ejeção do VE normal e em desmame de medicação.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A miocardite é uma doença rara em idade pediátrica e, geralmente, tem uma evolução benigna. Raramente, pode evoluir para insuficiência cardíaca aguda grave ou tardiamente para miocardiopatia dilatada. Nestes casos, a AVE pode funcionar como medida de última linha e ponte para transplante ou recuperação. Enquanto que para adultos e adolescentes estão disponíveis vários dispositivos para AVE, para as crianças com menos de 1,2 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> existem apenas 2 alternativas: o Berlin Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Berlin Heart AG, Berlin, Germany) e o Medos HIA <span class="elsevierStyleItalic">device</span> (Medos Medizintechnik AG, Stolberg, Germany)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A técnica de suporte mecânico mais usada na idade pediátrica é a assistência ventricular pulsátil extracorporal Berlin-Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta técnica pode ser usada de forma uni ou biventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Na forma univentricular, o aparelho consiste numa bomba constituída por 2 câmaras (uma de ar e uma de sangue), separadas por uma membrana tripla de poliuretano. A câmara de ar está ligada ao aparelho principal por um tubo, através do qual se transmite a pressão que mobiliza a membrana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A câmara de sangue está ligada através de 2 cânulas, respetivamente, à região apical do VE ou à aurícula esquerda e à aorta ascendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nos últimos anos, vários melhoramentos têm sido feitos no sentido de adaptar os sistemas de AVE à idade pediátrica, nomeadamente no que diz respeito ao tamanho das cânulas, das câmaras e dos conectores, ao revestimento de heparina da superfície interna da bomba e ao tratamento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Atualmente, esta técnica pode ser usada desde o recém-nascido até ao adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Regulando os parâmetros de frequência do dispositivo, é possível variar o seu débito. Desde que foi usado pela primeira vez em 1990 e até maio de 2009, o Berlin Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> foi implantado em 500 crianças e adolescentes em todo o mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implantação da AVE deve ser programada e devem fazer-se todos os esforços para iniciar a assistência de forma urgente e não emergente, antes da presença de disfunção dos órgãos alvo ou de choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sendo a miocardite uma doença geralmente autolimitada, com posterior recuperação da função cardíaca, a AVE em crianças selecionadas com disfunção ventricular muito grave é uma solução eficaz, segura e muito útil, podendo ser usada por períodos mais ou menos prolongados e podendo mesmo evitar o recurso ao transplante. É necessário um controlo rigoroso da coagulação para evitar complicações tromboembólicas, e vigiar de perto sinais clínicos e laboratoriais de infeção. A decisão do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> apropriado para retirar a assistência é de grande importância e implica uma avaliação sistemática e periódica da função cardíaca com o dispositivo em modo <span class="elsevierStyleItalic">on</span> e <span class="elsevierStyleItalic">off</span> e otimização da terapêutica médica. Uma retirada precoce do dispositivo está associada a risco de falência do VE, com eventual necessidade de recolocar o doente em assistência ventricular. Prolongar a AVE além do estritamente necessário está associado a um risco elevado de infeção e acidentes tromboembólicos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso, apesar de a biopsia ter mostrado fibrose subendocárdica, verificou-se recuperação da função cardíaca, não devendo a presença de fibrose na biopsia ser indicação formal para transplante ou uma contraindicação para a colocação de assistência ventricular como ponte para recuperação.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250413" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumo" 1 => "Introdução" 2 => "Caso clínico" 3 => "Discussão" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec237982" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250414" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Case report" 3 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec237981" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack54241" "titulo" => "Agradecimentos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-09" "fechaAceptado" => "2012-01-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec237982" "palabras" => array:4 [ 0 => "Assistência ventricular externa" 1 => "Berlin Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span>" 2 => "Insuficiência cardíaca" 3 => "Miocardite viral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec237981" "palabras" => array:4 [ 0 => "Assisted circulation" 1 => "Circulatory assist devices" 2 => "Heart failure" 3 => "Viral myocarditis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A miocardite viral pode cursar com insuficiência cardíaca refratária à medicação. Nestes casos, a assistência ventricular externa é uma alternativa que pode ser usada como ponte para transplante ou para recuperação. Descrevemos o primeiro caso em Portugal de recuperação da função ventricular após assistência ventricular por miocardite grave.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresentamos o caso de uma criança de 5 anos, sexo masculino, sem doença cardíaca prévia, com miocardite viral grave, insuficiência cardíaca refratária à medicação e serologias positivas para Parvovírus B19 e vírus Ebstein-Barr. Foi implantado o Berlin Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> 15 dias após o diagnóstico. A biopsia cardíaca, na altura da implantação, mostrava áreas de fibrose subendocárdica. Verificou-se recuperação da função miocárdica, tendo sido retirada a assistência ventricular após 40 dias da implantação. O doente teve alta 15 dias depois.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A sobrevida das crianças em assistência ventricular tem vindo a melhorar significativamente, devido ao planeamento atempado e à otimização da anticoagulação. A presença de fibrose subendocárdica no contexto de miocardite não constitui uma indicação formal para transplante.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Viral myocarditis can lead to heart failure that is refractory to medication. In these cases, a ventricular assist device is a good therapeutic option that can be used as a bridge to transplantation or recovery. We describe the first case in Portugal of recovery with ventricular assistance after severe myocarditis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A five-year-old boy with no previous cardiac disease presented with severe viral myocarditis, refractory to medical treatment, with positive serology for parvovirus B19 and Ebstein-Barr virus. A Berlin Heart Excor<span class="elsevierStyleSup">®</span> was implanted 15 days after diagnosis. A biopsy at the time of implantation showed subendocardial fibrosis. After 40 days of assistance ventricular function recovered and the device was explanted. The patient was discharged from hospital 15 days later.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Survival of children with ventricular assistance has improved significantly because of earlier implantation and coagulation monitoring. The presence of subendocardial fibrosis in the context of myocarditis is not a mandatory indication for transplantation.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1069 "Ancho" => 1257 "Tamanyo" => 100031 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melhoria gradual da função cardíaca e diminuição da dilatação do ventrículo esquerdo após início de assistência ventricular. As setas pretas indicam, da esquerda para a direita, implantação e retirada da assistência ventricular externa. AVE: assistência ventricular externa; FEVE: fração de ejeção; FencVE: fração de encurtamento; VEd: diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole; VTI: integral velocidade tempo na câmara de saída do ventrículo esquerdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myocarditis in infants and children: A review for the paediatrician" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 7 | 6 | 13 |
| 2024 Outubro | 65 | 37 | 102 |
| 2024 Setembro | 61 | 36 | 97 |
| 2024 Agosto | 43 | 32 | 75 |
| 2024 Julho | 44 | 29 | 73 |
| 2024 Junho | 48 | 23 | 71 |
| 2024 Maio | 45 | 18 | 63 |
| 2024 Abril | 39 | 33 | 72 |
| 2024 Maro | 42 | 26 | 68 |
| 2024 Fevereiro | 27 | 19 | 46 |
| 2024 Janeiro | 39 | 24 | 63 |
| 2023 Dezembro | 27 | 19 | 46 |
| 2023 Novembro | 50 | 27 | 77 |
| 2023 Outubro | 54 | 21 | 75 |
| 2023 Setembro | 40 | 27 | 67 |
| 2023 Agosto | 54 | 19 | 73 |
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| 2023 Janeiro | 29 | 21 | 50 |
| 2022 Dezembro | 28 | 36 | 64 |
| 2022 Novembro | 43 | 29 | 72 |
| 2022 Outubro | 47 | 32 | 79 |
| 2022 Setembro | 64 | 42 | 106 |
| 2022 Agosto | 33 | 42 | 75 |
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| 2022 Junho | 34 | 26 | 60 |
| 2022 Maio | 31 | 44 | 75 |
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| 2022 Fevereiro | 26 | 21 | 47 |
| 2022 Janeiro | 29 | 27 | 56 |
| 2021 Dezembro | 23 | 29 | 52 |
| 2021 Novembro | 43 | 37 | 80 |
| 2021 Outubro | 56 | 54 | 110 |
| 2021 Setembro | 32 | 33 | 65 |
| 2021 Agosto | 37 | 31 | 68 |
| 2021 Julho | 28 | 28 | 56 |
| 2021 Junho | 85 | 27 | 112 |
| 2021 Maio | 72 | 38 | 110 |
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| 2020 Dezembro | 49 | 9 | 58 |
| 2020 Novembro | 36 | 6 | 42 |
| 2020 Outubro | 19 | 8 | 27 |
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| 2020 Agosto | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Julho | 30 | 16 | 46 |
| 2020 Junho | 34 | 11 | 45 |
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| 2020 Abril | 27 | 15 | 42 |
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| 2020 Fevereiro | 86 | 43 | 129 |
| 2020 Janeiro | 19 | 12 | 31 |
| 2019 Dezembro | 26 | 10 | 36 |
| 2019 Novembro | 26 | 7 | 33 |
| 2019 Outubro | 12 | 3 | 15 |
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| 2018 Dezembro | 30 | 13 | 43 |
| 2018 Novembro | 39 | 13 | 52 |
| 2018 Outubro | 106 | 22 | 128 |
| 2018 Setembro | 25 | 14 | 39 |
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| 2018 Julho | 53 | 14 | 67 |
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| 2018 Janeiro | 75 | 5 | 80 |
| 2017 Dezembro | 96 | 11 | 107 |
| 2017 Novembro | 38 | 13 | 51 |
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| 2017 Setembro | 40 | 21 | 61 |
| 2017 Agosto | 55 | 9 | 64 |
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| 2016 Dezembro | 38 | 13 | 51 |
| 2016 Novembro | 25 | 13 | 38 |
| 2016 Outubro | 43 | 7 | 50 |
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| 2016 Agosto | 13 | 9 | 22 |
| 2016 Julho | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Junho | 3 | 11 | 14 |
| 2016 Maio | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Abril | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Maro | 49 | 29 | 78 |
| 2016 Fevereiro | 78 | 32 | 110 |
| 2016 Janeiro | 50 | 27 | 77 |
| 2015 Dezembro | 51 | 34 | 85 |
| 2015 Novembro | 43 | 24 | 67 |
| 2015 Outubro | 58 | 22 | 80 |
| 2015 Setembro | 51 | 15 | 66 |
| 2015 Agosto | 50 | 11 | 61 |
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| 2014 Dezembro | 52 | 19 | 71 |
| 2014 Novembro | 32 | 9 | 41 |
| 2014 Outubro | 32 | 21 | 53 |
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| 2014 Agosto | 30 | 12 | 42 |
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| 2014 Junho | 28 | 11 | 39 |
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| 2014 Janeiro | 70 | 24 | 94 |
| 2013 Dezembro | 65 | 19 | 84 |
| 2013 Novembro | 64 | 13 | 77 |
| 2013 Outubro | 60 | 15 | 75 |
| 2013 Setembro | 78 | 28 | 106 |
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| 2013 Julho | 114 | 27 | 141 |
| 2013 Junho | 79 | 18 | 97 |
| 2013 Maio | 83 | 22 | 105 |
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| 2012 Novembro | 58 | 30 | 88 |
| 2012 Outubro | 30 | 23 | 53 |
| 2012 Setembro | 34 | 19 | 53 |
| 2012 Janeiro | 30 | 0 | 30 |
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