Caso Clínico
Miocardite fulminante – a propósito de um caso clínico
Fulminant myocarditis – Case report
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A etiologia mais comum é a infeção vírica. Menos frequentemente, é secundária a uma causa infecciosa não vírica, reação de hipersensibilidade a fármacos/tóxicos, doença autoimune, miocardite de células gigantes ou sarcoidose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. As manifestações clínicas variam desde alterações eletrocardiográficas assintomáticas, a sintomas sistémicos não específicos (como febre, mialgias, palpitações ou dispneia de esforço), até choque cardiogénico e morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Em 1991, Lieberman et al. propuseram uma classificação clínico-patológica que subdividia a miocardite em fulminante, subaguda, crónica ativa e crónica persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A diversidade clínica tem impossibilitado determinar a sua real incidência<span class="elsevierStyleBold">,</span> mas estima-se que a miocardite seja a causa de 8,6-12% das mortes súbitas em adultos jovens e represente 9% dos casos de miocardiopatia dilatada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. O seu prognóstico e tratamento dependem da etiologia subjacente e das repercussões clínicas e hemodinâmicas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mulher de 46 anos idade, oficial de tráfego aéreo, com antecedentes de tabagismo e paralisia facial periférica direita há 15 anos, com recuperação total.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em junho de 2009, é internada no Serviço de Neurologia do Hospital de Faro, por início súbito de diplopia horizontal. O quadro clínico evoluiu com limitação dos movimentos oculares e ptose bilateral, mas com reflexos pupilares preservados. Para investigação etiológica, foram realizados uma ressonância magnética de crânio e órbitas, um eletromiograma e o estudo de líquido céfalo-raquidiano (incluindo serologias víricas para o Vírus Epstein-Barr (EBV), Citomegalovírus (CMV), Herpes simplex tipo 1, HIV 1+2 e VDRL), que não apresentaram alterações. A TC torácica também foi normal, excluindo a presença de timoma. O estudo imunológico, que incluiu ANA, ANCA, ECA e fator reumatoide, foi negativo. Contudo, os anticorpos antimúsculo estriado foram positivos. Foi então medicada com metilprednisolona, tendo sido sujeita a 3 pulsos de 1 g. Teve alta após dois semanas de internamento apenas com ptose da pálpebra direita.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram consideradas as hipóteses diagnósticas de oftalmoplegia externa rapidamente progressiva, miastenia ocular ou miopatia mitocondrial. Não foram realizados nesse internamento eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma transtorácico (ETT), doseamento de troponina I ou BNP.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma semana após a alta, é admitida no Serviço de Cardiologia do mesmo Hospital por miocardite fulminante, com choque cardiogénico e episódios de taquicardia ventricular (TV) não mantida frequentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analiticamente, apresentava troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de 12 ng/mL (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1), BNP: 2.635 pg/mL (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100) e PCR: 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). O ECG apresentava ritmo sinusal com bloqueio incompleto do ramo direito e onda T negativa simétrica de V1-V6. O ETT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>) revelou cavidades cardíacas não dilatadas, depressão grave da função ventricular esquerda (fração de ejeção do VE (FEVE): 25%), com hipocinésia multisegmentar e ausência de derrame pericárdico. Foi reiniciado o tratamento com corticoides (prednisolona EV 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). Ao 5.° dia de internamento, apesar de já não se encontrar sob perfusão endovenosa de aminas, mantinha dispneia em repouso e episódios frequentes de taquicardia ventricular não mantida. Foi transferida para a Unidade de Tratamento de Insuficiência Cardíaca Avançada dos Hospitais da Universidade de Coimbra, com a suspeita de miocardite de células gigantes (MCG). Foi submetida a cateterismo cardíaco, que revelou coronárias sem lesões angiograficamente significativas. Foi realizada biópsia endomiocárdica (BEM), tendo sido retirados 5 fragmentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>), que permitiram detetar a presença de infiltrados de linfócitos T, macrófagos e linfócitos B CD20+ e sinais de vasculite. Não se identificaram células gigantes multinucleadas. A <span class="elsevierStyleItalic">polimerase chain reaction</span> (PCR) dos fragmentos de biópsia foi positiva para material genómico dos vírus Parvovírus B19, Enterovírus, EBV e CMV.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As serologias víricas para CMV, Herpes simplex e EBV foram positivas para Ig G, mas negativas para IgM. As serologias para VIH e vírus de hepatite C, assim como para borrelia e coxiella, foram negativas. A deteção de anticorpos antimúsculo liso foi positiva, mas a determinação dos anticorpos antimúsculo estriado, ao contrário do 1.° internamento, foi negativa. Sob terapêutica com prednisolona, apresentou uma melhoria clínica gradual e recuperação da função do VE. Teve alta ao fim de um mês com o diagnóstico de miocardite fulminante de provável etiologia autoimune.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manteve-se em classe funcional NYHA I e, no final de outubro de 2009, 3 dias após suspensão da corticoterapia com vista à realização de biópsia muscular, é reinternada por recidiva de miocardite, disfunção ventricular esquerda grave, choque cardiogénico e insuficiências renal e hepática. Após a reintrodução dos corticoides, teve melhoria clínica com recuperação da função do VE. Teve alta com terapêutica para a insuficiência cardíaca e prednisolona oral. No ambulatório, fez uma biópsia muscular sob prednisolona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, que mostrou atrofia de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, compatível com miopatia dos corticoides e/ou desuso. Realizou ETT de controlo, que mostraram cavidades cardíacas não dilatadas, VE com boa função sistólica global (FEVE: 57%). Com o objetivo de reduzir a dose de corticoides, foi introduzida azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em meados de dezembro de 2009, coincidindo com a redução de prednisolona de 50 para 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, é reinternada na Cardiologia por TV mantida, tolerada do ponto vista hemodinâmico, que foi convertida a ritmo sinusal com amiodarona. O ETT deste internamento revelou novamente disfunção grave do VE. Foi submetida a um bólus E.V. de prednisolona de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e, posteriormente, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia oral e a dose diária de azatioprina foi aumentada de 100 para 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Observou-se melhoria clínica e da função sistólica do VE, tendo tido alta com terapêutica para insuficiência cardíaca, amiodarona 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, prednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d e azatioprina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, ranelato de estrôncio, carbonato de cálcio, colecalciferol.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde o 2.° internamento por miocardite fulminante, a doente apresentou intermitentemente lesões cutâneas tipo púrpura, de localização preferencial a nível do dorso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O caso clínico foi discutido com a Medicina Interna e avaliado em Centro com experiência em doenças autoimunes, tendo sido colocadas as hipóteses diagnósticas de vasculite secundária a infeção vírica por EBV ou vasculite secundária a uma miopatia inflamatória do tipo dermatomiosite. Foi proposto o seguinte plano terapêutico: ciclofosfamida 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mensal durante 6 meses, prednisolona (com indicação para iniciar desmame lento 15 dias após o início da ciclofosfamida até uma dose de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia) e iniciar azatioprina após completar o tratamento com a ciclofosfamida.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi submetida ao 1.° ciclo de ciclofosfamida no início de janeiro de 2010. O ETT apresentou nessa altura VE com função ligeiramente deprimida (FEVE: 43%) e insuficiência mitral ligeira.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No mês de fevereiro de 2010, coincidindo com o 2.° ciclo, é reinternada por dispneia associada a febre e leucocitose. Realizou radiografia de tórax e, posteriormente, TC torácico, que revelou, entre outras alterações, um infiltrado alveolar com um padrão de vidro despolido com predomínio no pulmão direito, uma zona de condensação parenquimatosa no lobo inferior esquerdo e fibrose intersticial, particularmente dos septos segmentares e subsegmentares. Os aspetos descritos foram concordantes com fibrose intersticial associada ao padrão de alveolite. Por suspeita de pneumonia, foi medicada com vancomicina, piperacilina-tazobactam e fluconazol. O ETT evidenciou disfunção moderada do VE. Dois dias após a admissão, foi submetida a ventilação invasiva por insuficiência respiratória grave e instabilidade hemodinâmica. O ETT revelou disfunção sistólica biventricular grave. No 3.° dia de internamento, faleceu por falência multiorgânica. Não foi permitida pelos familiares a realização de autópsia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A miocardite fulminante (MF) é uma forma incomum mas grave de miocardite, em que a implementação precoce do tratamento de suporte é fundamental para o prognóstico. Em 1986, foram publicados os critérios histopatológicos de Dallas, como a 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> tentativa de determinar critérios para o diagnóstico e classificação da miocardite. Estes critérios, baseados na BEM, estavam limitados pela variabilidade da interpretação da amostra, pela falta de valor prognóstico, na medida em que nem os sintomas nem a evolução clínica estão relacionados com a extensão do infiltrado linfocitário ou da fibrose, e pela sua baixa sensibilidade no diagnóstico de miocardite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Posteriormente, surge a classificação clínico-patológica de Lieberman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que acrescenta critérios clínicos e ecocardiográficos aos já definidos patológicos e a classificação de Felker MG et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que adiciona parâmetros hemodinâmicos. Segundo estas 2 últimas classificações, o caso descrito corresponde a uma MF, na medida em que a doente apresentou uma insuficiência cardíaca congestiva de início súbito com compromisso hemodinâmico, disfunção ventricular grave associada a cavidades cardíacas não dilatadas e, posteriormente, demonstrou sinais de miocardite ativa na BEM.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia vírica é a etiologia mais frequente de MF. O caso descrito apresentou 4 genomas virais diferentes na BEM. Numa série de miocardiopatia dilatada «idiopática» foram identificados ≥ 2 genomas virais diferentes em 25% dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No caso descrito, assim como na maioria das miocardites, as serologias virais não são concordantes com o genoma viral detetado nas BEM na medida em que a positividade de serologias não significa, por si só, o atingimento miocárdico. Apesar da deteção de genoma viral, este caso apresentava particularidades que nos levaram a pensar tratar-se de uma miocardite de células gigantes (MCG). A MCG está associada muitas vezes a doenças autoimunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a> e o internamento na Neurologia por oftalmoplegia externa que respondeu a corticoterapia e a presença de anticorpos anti-músculo estriado sugeriam uma etiologia autoimune. Por outro lado, a MCG apresenta-se geralmente sob a forma de MF e associa-se frequentemente a taquicardia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Foi o que se verificou com o nosso caso clínico, uma forma grave de apresentação que se associou a instabilidade hemodinâmica e a disfunção ventricular grave, apesar do tratamento de suporte.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da MF baseia-se inicialmente no suporte da disfunção ventricular esquerda, conforme definido pela <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A baixa incidência de MF e a dificuldade em estabelecer um diagnóstico definitivo têm limitado a execução de estudos controlados e aleatorizados para avaliar estratégias terapêuticas. Os vários estudos com imunosupressores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> (incluindo, entre outros, corticoterapia, ciclosporina, azatioprina), com imunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e com interferon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> não mostraram benefício no tratamento da miocardite. Em análises <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de estudos com imunossupressores, verificou-se que aqueles que não responderam à terapêutica apresentavam persistência de vírus e ausência de autoanticopos anticardíacos (AAcC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Apesar de o papel destas terapêuticas na MF permanecer por esclarecer, o tratamento imunossupressor poderá ser benéfico nos doentes com presença de AAcC ou com inflamação imonuhistológica na BEM e o tratamento antiviral nos casos em que se identificam genomas virais nas BEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Apesar de haver estudos que não recomendam a corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a> para todos os casos de miocardite, os corticoides poderão estar indicados em miocardites secundárias a doenças autoimunes e na MCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Assim, pela hipótese de MCG e também pela possibilidade de etiologia autoimune, iniciou-se prednisolona na nossa doente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após ausência de melhoria clínica com tratamento de suporte associado a prednisolona, decidiu-se realizar a BEM. Esta, apesar de ser realizada apenas numa pequena percentagem dos doentes com miocardite, é considerada o exame <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para o seu diagnóstico. No caso descrito, tem uma recomendação classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, nível de evidência B, porque corresponde a uma insuficiência cardíaca inexplicada, de início recente e associada a compromisso hemodinâmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por outro lado, perante uma MF, é fundamental para fazer o diagnóstico diferencial entre a miocardite de células gigantes e a miocardite eosinofílica necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Apesar de a ressonância magnética cardíaca (RMC) não ter sido realizada neste caso, esta apresenta uma sensibilidade e especificidades elevadas no diagnóstico de miocardite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, principalmente nas sequências ponderadas em T2 e no realce tardio com gadolínio. A RMC é usada cada vez mais frequentemente no diagnóstico diferencial com o enfarte agudo do miocárdio (EAM). Na miocardite, a RMC apresenta caracteristicamente realce tardio nodular, difuso, de localização subepicárdica ou intramiocárdica em segmentos não relacionados com a distribuição vascular, enquanto no EAM se observam alterações numa localização subendocárdica ou transmural em segmentos relacionados com a distribuição vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. A RMC é também importante, na medida em que indica o local onde realizar a BEM, aumentado assim a sua sensibilidade.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pelo facto de a diplopia no 1.° internamento ser secundária a um atingimento dos músculos oculares, pelas lesões cutâneas, pelos sinais de vasculite na BEM e depois do 3.° internamento, que, mais uma vez, demonstrou a dependência da corticoterapia, foi colocada a hipótese de uma vasculite secundária a infeção vírica por EBV ou secundária a uma miopatia inflamatória do tipo dermatomiosite.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante a possibilidade de vasculite com atingimento de órgão nobre, foi definido o tratamento com ciclofosfamida. A etiologia desta patologia com atingimento sistémico, cuja hipótese mais provável era tratar-se de uma vasculite, não ficou definida. A impossibilidade de realizar autópsia limitou o esclarecimento do caso. Apesar da morte da doente, a taxa de sobrevivência das miocardites fulminantes pode atingir os 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250412" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec237980" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250411" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec237979" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-30" "fechaAceptado" => "2011-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec237980" "palabras" => array:3 [ 0 => "Miocardite fulminante" 1 => "Corticoterapia" 2 => "Vasculite" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec237979" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fulminant myocarditis" 1 => "Corticosteroid therapy" 2 => "Vasculitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mulher de 46 anos foi internada por diplopia devido a oftalmoplegia, que melhorou com corticoterapia. Oito dias depois, iniciou quadro de miocardite fulminante associada a choque cardiogénico por disfunção ventricular esquerda grave e episódios frequentes de taquicardia ventricular não mantida. Por não apresentar melhoria clínica, foi submetida a biópsia endomiocárdica, que revelou infiltrado linfocitário, sinais de vasculite e PCR positiva para citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, enterovírus e parvovírus. Após tratamento da insuficiência cardíaca e corticoterapia, recuperou a função ventricular. Três meses depois e após a suspensão de prednisolona, teve recorrência da miocardite com disfunção ventricular, tratada com sucesso após reinício de corticoides. Um mês depois, foi reinternada com o mesmo quadro, que respondeu ao aumento da dose de corticoides. Apresentou intermitentemente lesões cutâneas tipo púrpura. Colocou-se a hipótese de vasculite e iniciou tratamento com ciclos mensais de ciclofosfamida. 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Three months later, after progressive withdrawal of prednisolone, there was recurrence of myocarditis and left ventricular dysfunction, which was successfully treated by restarting corticosteroid therapy. One month later she was readmitted with fulminant myocarditis which again responded to steroids. She intermittently presented cutaneous purpura lesions. At this time the provisional diagnosis was vasculitis and she started monthly cycles of cyclophosphamide. 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| 2024 Novembro | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Outubro | 105 | 31 | 136 |
| 2024 Setembro | 113 | 23 | 136 |
| 2024 Agosto | 92 | 24 | 116 |
| 2024 Julho | 116 | 41 | 157 |
| 2024 Junho | 96 | 21 | 117 |
| 2024 Maio | 102 | 28 | 130 |
| 2024 Abril | 113 | 28 | 141 |
| 2024 Maro | 115 | 34 | 149 |
| 2024 Fevereiro | 79 | 25 | 104 |
| 2024 Janeiro | 104 | 30 | 134 |
| 2023 Dezembro | 148 | 24 | 172 |
| 2023 Novembro | 127 | 44 | 171 |
| 2023 Outubro | 126 | 21 | 147 |
| 2023 Setembro | 92 | 23 | 115 |
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| 2023 Maio | 169 | 40 | 209 |
| 2023 Abril | 111 | 15 | 126 |
| 2023 Maro | 154 | 32 | 186 |
| 2023 Fevereiro | 115 | 23 | 138 |
| 2023 Janeiro | 83 | 17 | 100 |
| 2022 Dezembro | 95 | 19 | 114 |
| 2022 Novembro | 203 | 24 | 227 |
| 2022 Outubro | 151 | 25 | 176 |
| 2022 Setembro | 211 | 30 | 241 |
| 2022 Agosto | 176 | 35 | 211 |
| 2022 Julho | 148 | 38 | 186 |
| 2022 Junho | 177 | 25 | 202 |
| 2022 Maio | 129 | 31 | 160 |
| 2022 Abril | 134 | 25 | 159 |
| 2022 Maro | 101 | 49 | 150 |
| 2022 Fevereiro | 84 | 14 | 98 |
| 2022 Janeiro | 149 | 25 | 174 |
| 2021 Dezembro | 89 | 35 | 124 |
| 2021 Novembro | 91 | 35 | 126 |
| 2021 Outubro | 178 | 38 | 216 |
| 2021 Setembro | 107 | 26 | 133 |
| 2021 Agosto | 98 | 40 | 138 |
| 2021 Julho | 52 | 31 | 83 |
| 2021 Junho | 98 | 17 | 115 |
| 2021 Maio | 110 | 44 | 154 |
| 2021 Abril | 161 | 78 | 239 |
| 2021 Maro | 126 | 99 | 225 |
| 2021 Fevereiro | 123 | 21 | 144 |
| 2021 Janeiro | 78 | 16 | 94 |
| 2020 Dezembro | 78 | 10 | 88 |
| 2020 Novembro | 85 | 15 | 100 |
| 2020 Outubro | 86 | 17 | 103 |
| 2020 Setembro | 80 | 8 | 88 |
| 2020 Agosto | 83 | 12 | 95 |
| 2020 Julho | 78 | 9 | 87 |
| 2020 Junho | 100 | 13 | 113 |
| 2020 Maio | 138 | 10 | 148 |
| 2020 Abril | 119 | 18 | 137 |
| 2020 Maro | 147 | 25 | 172 |
| 2020 Fevereiro | 174 | 30 | 204 |
| 2020 Janeiro | 107 | 11 | 118 |
| 2019 Dezembro | 106 | 17 | 123 |
| 2019 Novembro | 117 | 7 | 124 |
| 2019 Outubro | 184 | 14 | 198 |
| 2019 Setembro | 124 | 14 | 138 |
| 2019 Agosto | 99 | 11 | 110 |
| 2019 Julho | 75 | 9 | 84 |
| 2019 Junho | 97 | 20 | 117 |
| 2019 Maio | 102 | 17 | 119 |
| 2019 Abril | 93 | 16 | 109 |
| 2019 Maro | 143 | 11 | 154 |
| 2019 Fevereiro | 114 | 11 | 125 |
| 2019 Janeiro | 90 | 10 | 100 |
| 2018 Dezembro | 94 | 11 | 105 |
| 2018 Novembro | 155 | 14 | 169 |
| 2018 Outubro | 242 | 27 | 269 |
| 2018 Setembro | 83 | 13 | 96 |
| 2018 Agosto | 154 | 16 | 170 |
| 2018 Julho | 122 | 10 | 132 |
| 2018 Junho | 148 | 12 | 160 |
| 2018 Maio | 149 | 38 | 187 |
| 2018 Abril | 158 | 34 | 192 |
| 2018 Maro | 118 | 11 | 129 |
| 2018 Fevereiro | 119 | 6 | 125 |
| 2018 Janeiro | 102 | 4 | 106 |
| 2017 Dezembro | 96 | 12 | 108 |
| 2017 Novembro | 99 | 9 | 108 |
| 2017 Outubro | 118 | 21 | 139 |
| 2017 Setembro | 106 | 32 | 138 |
| 2017 Agosto | 113 | 13 | 126 |
| 2017 Julho | 80 | 22 | 102 |
| 2017 Junho | 94 | 24 | 118 |
| 2017 Maio | 106 | 13 | 119 |
| 2017 Abril | 93 | 3 | 96 |
| 2017 Maro | 96 | 44 | 140 |
| 2017 Fevereiro | 166 | 7 | 173 |
| 2017 Janeiro | 102 | 14 | 116 |
| 2016 Dezembro | 60 | 21 | 81 |
| 2016 Novembro | 70 | 23 | 93 |
| 2016 Outubro | 157 | 17 | 174 |
| 2016 Setembro | 146 | 15 | 161 |
| 2016 Agosto | 185 | 22 | 207 |
| 2016 Julho | 72 | 13 | 85 |
| 2016 Junho | 3 | 13 | 16 |
| 2016 Maio | 22 | 17 | 39 |
| 2016 Abril | 79 | 3 | 82 |
| 2016 Maro | 146 | 19 | 165 |
| 2016 Fevereiro | 126 | 17 | 143 |
| 2016 Janeiro | 84 | 7 | 91 |
| 2015 Dezembro | 88 | 11 | 99 |
| 2015 Novembro | 135 | 17 | 152 |
| 2015 Outubro | 120 | 14 | 134 |
| 2015 Setembro | 93 | 13 | 106 |
| 2015 Agosto | 103 | 13 | 116 |
| 2015 Julho | 135 | 12 | 147 |
| 2015 Junho | 100 | 10 | 110 |
| 2015 Maio | 85 | 4 | 89 |
| 2015 Abril | 99 | 11 | 110 |
| 2015 Maro | 83 | 3 | 86 |
| 2015 Fevereiro | 71 | 7 | 78 |
| 2015 Janeiro | 71 | 11 | 82 |
| 2014 Dezembro | 54 | 15 | 69 |
| 2014 Novembro | 90 | 13 | 103 |
| 2014 Outubro | 76 | 14 | 90 |
| 2014 Setembro | 77 | 13 | 90 |
| 2014 Agosto | 102 | 12 | 114 |
| 2014 Julho | 109 | 16 | 125 |
| 2014 Junho | 74 | 11 | 85 |
| 2014 Maio | 92 | 21 | 113 |
| 2014 Abril | 61 | 18 | 79 |
| 2014 Maro | 142 | 14 | 156 |
| 2014 Fevereiro | 120 | 21 | 141 |
| 2014 Janeiro | 150 | 22 | 172 |
| 2013 Dezembro | 136 | 15 | 151 |
| 2013 Novembro | 201 | 14 | 215 |
| 2013 Outubro | 203 | 17 | 220 |
| 2013 Setembro | 126 | 15 | 141 |
| 2013 Agosto | 102 | 17 | 119 |
| 2013 Julho | 118 | 26 | 144 |
| 2013 Junho | 74 | 18 | 92 |
| 2013 Maio | 122 | 19 | 141 |
| 2013 Abril | 118 | 31 | 149 |
| 2013 Maro | 81 | 25 | 106 |
| 2013 Fevereiro | 97 | 26 | 123 |
| 2013 Janeiro | 94 | 48 | 142 |
| 2012 Dezembro | 84 | 22 | 106 |
| 2012 Novembro | 78 | 42 | 120 |
| 2012 Outubro | 83 | 40 | 123 |
| 2012 Setembro | 57 | 28 | 85 |
| 2012 Janeiro | 71 | 0 | 71 |
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