Caso Clínico
Endocardite fúngica com embolização central e periférica: um caso clínico
Fungal endocarditis with central and peripheral embolization: Case report
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class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endocardite fúngica é uma entidade nosológica rara, com uma mortalidade elevada apesar da terapêutica médica e cirúrgica combinadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. São fatores de risco a cirurgia valvular e antibioterapia prévias, toxicodependência, cateteres intravasculares e estado de imunossupressão<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. As espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> são os agentes etiológicos mais frequentes. A intervenção cirúrgica precoce, logo após o início de antibioterapia antifúngica, nomeadamente a anfotericina B, é o tratamento de eleição<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. 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O estudo analítico demonstrou insuficiência renal aguda (Cr 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Ureia 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, valores normais em análises efetuadas uma semana antes), elevação da proteína c-reativa (77,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L) e anemia normocítica e normocrómica (Hb 11,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). Realizou tomografia computorizada (TC) abdominal que evidenciou esplenomegalia, não se visualizando áreas de enfarte, e hidroureteronefrose direita condicionada por aneurisma da artéria ilíaca comum direita com 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de maior diâmetro. Efetuado ecocardiograma transtorácico no qual se observou uma vegetação de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na cúspide não coronariana da válvula aórtica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) e insuficiência aórtica severa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), com compromisso moderado a grave da função sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de 35%), achados confirmados por ecocardiograma transesofágico. O doente foi internado no Serviço de Cardiologia, tendo iniciado antibioterapia empírica com vancomicina e meropenem. Foi decidido não introduzir aminoglicosídeo atendendo à taxa de filtração glomerular baixa, estimada em 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. No 2.° dia de internamento verificou-se lentificação cognitiva do doente, sem alterações neurológicas focais, tendo-se requisitado ressonância magnética (RM) cerebral, na qual foi possível observar múltiplos enfartes cerebrais recentes. As hemoculturas isolaram <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans (C. albicans)</span> sensível à anfotericina lipossómica, tendo-se iniciado terapêutica antifúngica e contactado o centro cirúrgico no sentido de transferir o doente para substituição valvular aórtica. Enquanto aguardava transferência, o doente iniciou dor súbita intensa no membro inferior esquerdo, com arrefecimento e perda de pulsos, constituindo um quadro de isquemia aguda do membro, de provável causa cardioembólica (vegetação micótica). Foi transferido para o centro de cirurgia vascular com urgência, onde realizou tromboembolectomia arterial femuro-distal esquerda. Posteriormente foi transferido para o centro de cirurgia cardiotorácica onde se procedeu à substituição da válvula aórtica por prótese biológica. O exame microbiológico da válvula aórtica e do êmbolo retirado da artéria femoral esquerda demonstraram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>. O ecocardiograma transtorácico pós-operatório evidenciou prótese aórtica normofuncionante, tendo sido transferido para o Serviço de Cardiologia deste hospital 14 dias depois. Durante o internamento apresentou febre e subida dos marcadores de inflamação. Repetiu o ecocardiograma transtorácico que confirmou a presença de prótese normofuncionante, sem evidência de vegetações. Realizou angio-ressonância magnética abdominal e dos membros inferiores, tendo sido identificado: volumoso pseudoaneurisma do eixo arterial ilíaco direito com oclusão da artéria ilíaca externa distal ao pseudoaneurisma; múltiplas tumefações compatíveis com abcessos na região inguinal e coxa esquerdas (local da abordagem cirúrgica vascular prévia); e abecedação do compartimento muscular ântero-lateral da perna esquerda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). Atendendo à existência de foco infeccioso e ao ecocardiograma transtorácico sem evidência de endocardite, decidiu-se não repetir o ecocardiograma transesofágico. O paciente foi transferido para o Serviço de Cirurgia Vascular, tendo sido submetido a tratamento cirúrgico: aneurismectomia total com realização de pontagem femuro-femoral cruzada esquerda-direita com veia grande safena direita invertida, associado a exploração e drenagem dos abcessos na coxa e na perna esquerdas. O exame microbiológico do pseudoaneurisma evidenciou crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis)</span>. Durante o internamento no Serviço de Cirurgia Vascular o doente manteve febre intermitente e deterioração progressiva do estado geral. Repetiu hemoculturas que demonstraram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span>, tendo iniciado antibioterapia de largo espectro com vancomicina e meropenem. Realizou TC pélvico e das coxas identificando-se 2 novos pseudoaneurismas: na artéria ilíaca interna esquerda e na artéria femoral superficial esquerda. O paciente foi novamente submetido a tratamento cirúrgico: durante o procedimento constatou-se a rápida progressão da situação clínica, havendo rotura do pseudoaneurisma femoral esquerdo, com extensa infiltração hemorrágica e abcedação da coxa. Procedeu-se a laqueação das artérias ilíaca interna esquerda e femoral superficial esquerda, associado a desbridamento alargado de tecidos desvitalizados e de coleções purulentas. Em tempo cirúrgico deferido procedeu-se a amputação transfemoral aberta, por ter havido progressão para gangrena da perna. Durante o internamento prolongado no Serviço de Cirurgia Vascular, de cerca de 4 meses, o doente manteve sempre terapêutica antifúngica e foi submetido a reamputação transfemoral e a vários desbridamentos cirúrgicos de abcessos do coto. Após o encerramento parcial do coto o doente obteve alta, clinicamente estável, tendo-se decidido não manter antifúngico devido à hepatite C crónica que o doente apresentava e à possível toxicidade hepática dos antifúngicos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 4 meses após a alta, o doente foi admitido no serviço de urgência por febre e dor abdominal. Realizou TC abdominal que evidenciou múltiplos enfartes renais e esplénicos e trombo/êmbolo no tronco celíaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Realizou ecocardiograma transtorácico que demonstrou vegetação de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ao nível da prótese aórtica e insuficiência aórtica moderada. Foi transferido para o centro de cirurgia cardiotorácica para cirurgia emergente, tendo apresentado paragem cardiorrespiratória antes de entrar no bloco. As hemoculturas que o doente realizou no serviço de urgência evidenciaram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endocardite fúngica envolve doentes numa faixa etária relativamente nova, com uma idade média de cerca de 40 anos de idade, embora os doentes com endocardite de prótese valvular sejam mais velhos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. A sua marca ecocardiográfica são vegetações de grandes dimensões, estando inerente a esta característica um elevado risco de embolização central e periférica. A embolização, incluindo oclusão de artérias dos membros, alterações neurológicas e insuficiência cardíaca são as suas complicações mais frequentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A intervenção cirúrgica precoce, logo após o início de antifúngico, é o tratamento de eleição.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura existe alguma indefinição quanto à terapêutica antifúngica a utilizar e sobretudo quanto à sua duração.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência de infeção fúngica de próteses valvulares, apesar de rara, é maior do que a de válvula nativa, sendo o fungo mais frequentemente envolvido a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>. Boland et al., da clínica Mayo, apresentaram uma série de endocardites de prótese valvular de etiologia fúngica no espaço de 40 anos; foram descritos 21 casos, com uma mortalidade de 57%, com isolamento de <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> na maior parte dos casos; a maior parte dos doentes eram imunocompetentes; a válvula aórtica a mais frequentemente afetada; 43% dos doentes apresentaram a endocardite um ano após implantação de válvula; todos os doentes receberam terapêutica antifúngica, em 95% dos casos a anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um dos primeiros estudos prospetivos sobre endocardite foi o estudo italiano de endocardite de Falcone et al., um estudo multicêntrico que envolveu 903 casos de endocardite. A endocardite por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> foi diagnosticada em 15 doentes; cerca de 66,6% dos doentes foram tratados com caspofungina isoladamente ou em combinação com outros antifúngicos. A evidência em estudos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> da redução da atividade da anfotericina B e da sua difícil penetração nos coágulos e vegetações em detrimento da maior atividade da caspofungina, tornam a última um antifúngico promissor. Este estudo demonstrou também, de acordo com a metanálise de Steinbach et al., que independentemente do antifúngico utilizado, a pedra basilar da terapêutica da endocardite fúngica é a cirurgia precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente, Smego et al., apresentaram uma metanálise sobre a utilização de fluconazol em doentes não candidatos a substituição valvular. Concluíram que nestes doentes a utilização de fluconazol isoladamente está associada a uma elevada prevalência de recorrência ou morte (42%) e como tal não deve ser utilizada isoladamente. Contudo, doentes tratados com fluconazol em associação com outro antifúngico apresentaram cura ou melhoria clínica em 88 e 68% dos doentes com endocardite fúngica de válvula nativa ou prótese, respetivamente. Nesta metanálise, os melhores resultados foram obtidos com a terapia supressiva crónica com fluconazol durante pelo menos 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomendações de 2009<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da sociedade americana de doenças infecciosas preconizam nas situações de endocardite infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> a cirurgia de substituição valvular associada à terapêutica antifúngica, especificamente a terapêutica com anfotericina B lipossómica (3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia) associada ou não a flucitosina (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg 4 vezes ao dia), dando como alternativa o uso de anfotericina B desoxicolato (0,6-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dia) associada ou não à flucitosina ou uma equinocandina (de que é exemplo a caspofungina numa dose de 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia). Recomendam que a terapêutica antifúngica deve ser mantida por 6 semanas após substituição valvular e deve ser mantida durante mais tempo em caso de abcessos perivalvulares ou outras complicações. Nos doentes que não possam ser submetidos a substituição valvular, a terapêutica de supressão a longo prazo com fluconazol 400-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) por dia é recomendada. Para a endocardite fúngica de prótese valvular as recomendações são as mesmas. Contudo, nas situações em que a prótese não é substituída, a terapêutica supressiva para toda a vida é recomendada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso concreto deste doente foi decidido não prolongar a terapêutica antifúngica devido ao risco elevado de toxicidade hepática num doente já com patologia hepática previamente conhecida.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endocardite fúngica é uma patologia rara, embora com uma incidência crescente. Apresenta uma elevada taxa de mortalidade, sendo as bases do seu tratamento uma intervenção cirúrgica precoce associada a um curso longo de antibioterapia anti-fúngica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250708" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238299" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250709" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238300" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusões" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-06" "fechaAceptado" => "2011-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238299" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocardite fúngica" 1 => "Insuficiência aórtica" 2 => "Isquemia arterial aguda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238300" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fungal endocarditis" 1 => "Aortic regurgitation" 2 => "Acute arterial ischemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doente do género masculino, de 50 anos de idade, ex-toxicodependente, admitido no Serviço de Cardiologia por endocardite fúngica da válvula aórtica complicada de insuficiência aórtica grave, enfartes cerebrais e pseudoaneurisma da artéria ilíaca comum direita. Enquanto aguardava transferência para o serviço de cirurgia cardiotorácica, o doente apresentou isquemia arterial aguda do membro inferior esquerdo, tendo realizado tromboembolectomia femuro-distal esquerda. Posteriormente, foi submetido à substituição da válvula aórtica por prótese biológica. Após catorze dias de internamento foi internado no Serviço de Cirurgia Vascular, tendo o internamento de 4 meses sido complicado com amputação da perna esquerda. Quatro meses após a alta, o doente recorreu ao serviço de urgência por febre e dor abdominal. Foi-lhe diagnosticada recorrência de endocardite fúngica complicada por enfartes esplénicos e renais e êmbolo no tronco celíaco. O doente foi transferido de urgência para o Serviço de Cirurgia Cardiotorácica. 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| 2024 Novembro | 43 | 5 | 48 |
| 2024 Outubro | 195 | 32 | 227 |
| 2024 Setembro | 241 | 23 | 264 |
| 2024 Agosto | 169 | 37 | 206 |
| 2024 Julho | 172 | 34 | 206 |
| 2024 Junho | 141 | 30 | 171 |
| 2024 Maio | 174 | 24 | 198 |
| 2024 Abril | 183 | 29 | 212 |
| 2024 Maro | 171 | 24 | 195 |
| 2024 Fevereiro | 142 | 26 | 168 |
| 2024 Janeiro | 121 | 31 | 152 |
| 2023 Dezembro | 97 | 29 | 126 |
| 2023 Novembro | 148 | 22 | 170 |
| 2023 Outubro | 171 | 16 | 187 |
| 2023 Setembro | 185 | 20 | 205 |
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| 2022 Dezembro | 108 | 13 | 121 |
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| 2020 Novembro | 85 | 13 | 98 |
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| 2020 Janeiro | 57 | 11 | 68 |
| 2019 Dezembro | 252 | 37 | 289 |
| 2019 Novembro | 113 | 12 | 125 |
| 2019 Outubro | 56 | 9 | 65 |
| 2019 Setembro | 135 | 9 | 144 |
| 2019 Agosto | 56 | 6 | 62 |
| 2019 Julho | 76 | 11 | 87 |
| 2019 Junho | 74 | 6 | 80 |
| 2019 Maio | 41 | 11 | 52 |
| 2019 Abril | 46 | 20 | 66 |
| 2019 Maro | 17 | 7 | 24 |
| 2019 Fevereiro | 16 | 10 | 26 |
| 2019 Janeiro | 20 | 7 | 27 |
| 2018 Dezembro | 30 | 10 | 40 |
| 2018 Novembro | 73 | 16 | 89 |
| 2018 Outubro | 116 | 17 | 133 |
| 2018 Setembro | 109 | 11 | 120 |
| 2018 Agosto | 263 | 10 | 273 |
| 2018 Julho | 236 | 8 | 244 |
| 2018 Junho | 128 | 6 | 134 |
| 2018 Maio | 160 | 7 | 167 |
| 2018 Abril | 181 | 6 | 187 |
| 2018 Maro | 156 | 9 | 165 |
| 2018 Fevereiro | 87 | 3 | 90 |
| 2018 Janeiro | 61 | 3 | 64 |
| 2017 Dezembro | 108 | 11 | 119 |
| 2017 Novembro | 135 | 14 | 149 |
| 2017 Outubro | 67 | 13 | 80 |
| 2017 Setembro | 52 | 5 | 57 |
| 2017 Agosto | 119 | 17 | 136 |
| 2017 Julho | 123 | 16 | 139 |
| 2017 Junho | 120 | 15 | 135 |
| 2017 Maio | 144 | 13 | 157 |
| 2017 Abril | 87 | 6 | 93 |
| 2017 Maro | 101 | 11 | 112 |
| 2017 Fevereiro | 173 | 9 | 182 |
| 2017 Janeiro | 97 | 5 | 102 |
| 2016 Dezembro | 84 | 15 | 99 |
| 2016 Novembro | 85 | 14 | 99 |
| 2016 Outubro | 132 | 10 | 142 |
| 2016 Setembro | 198 | 10 | 208 |
| 2016 Agosto | 14 | 6 | 20 |
| 2016 Julho | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Junho | 4 | 8 | 12 |
| 2016 Maio | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Abril | 75 | 1 | 76 |
| 2016 Maro | 117 | 13 | 130 |
| 2016 Fevereiro | 121 | 18 | 139 |
| 2016 Janeiro | 82 | 12 | 94 |
| 2015 Dezembro | 81 | 7 | 88 |
| 2015 Novembro | 100 | 10 | 110 |
| 2015 Outubro | 100 | 12 | 112 |
| 2015 Setembro | 125 | 10 | 135 |
| 2015 Agosto | 98 | 11 | 109 |
| 2015 Julho | 156 | 12 | 168 |
| 2015 Junho | 99 | 7 | 106 |
| 2015 Maio | 77 | 7 | 84 |
| 2015 Abril | 90 | 12 | 102 |
| 2015 Maro | 96 | 7 | 103 |
| 2015 Fevereiro | 89 | 4 | 93 |
| 2015 Janeiro | 67 | 6 | 73 |
| 2014 Dezembro | 76 | 22 | 98 |
| 2014 Novembro | 88 | 23 | 111 |
| 2014 Outubro | 102 | 16 | 118 |
| 2014 Setembro | 81 | 15 | 96 |
| 2014 Agosto | 76 | 12 | 88 |
| 2014 Julho | 86 | 11 | 97 |
| 2014 Junho | 65 | 14 | 79 |
| 2014 Maio | 82 | 10 | 92 |
| 2014 Abril | 57 | 14 | 71 |
| 2014 Maro | 127 | 13 | 140 |
| 2014 Fevereiro | 108 | 21 | 129 |
| 2014 Janeiro | 119 | 22 | 141 |
| 2013 Dezembro | 95 | 21 | 116 |
| 2013 Novembro | 138 | 20 | 158 |
| 2013 Outubro | 141 | 17 | 158 |
| 2013 Setembro | 90 | 13 | 103 |
| 2013 Agosto | 109 | 13 | 122 |
| 2013 Julho | 119 | 24 | 143 |
| 2013 Junho | 123 | 23 | 146 |
| 2013 Maio | 112 | 23 | 135 |
| 2013 Abril | 130 | 27 | 157 |
| 2013 Maro | 96 | 22 | 118 |
| 2013 Fevereiro | 81 | 25 | 106 |
| 2013 Janeiro | 96 | 36 | 132 |
| 2012 Dezembro | 112 | 26 | 138 |
| 2012 Novembro | 119 | 30 | 149 |
| 2012 Outubro | 95 | 38 | 133 |
| 2012 Setembro | 31 | 13 | 44 |
| 2012 Janeiro | 107 | 0 | 107 |
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