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&#224; farmacologia&#44; efic&#225;cia e perfil de seguran&#231;a de alguns dos f&#225;rmacos dispon&#237;veis e sobretudo aos melhores m&#233;todos de dete&#231;&#227;o dos grupos de risco&#44; predi&#231;&#227;o e preven&#231;&#227;o de complica&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quarenta por cento das gestantes que desenvolvem ecl&#226;mpsia n&#227;o apresentam hipertens&#227;o e&#47;ou protein&#250;ria na semana antecedente&#44; refor&#231;ando a necessidade do estabelecimento de m&#233;todos preventivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As s&#237;ndromes hipertensivas s&#227;o tamb&#233;m causa de morbimortalidade perinatal&#44; geralmente motivada por restri&#231;&#227;o do crescimento intrauterino &#40;fruto de insufici&#234;ncia &#250;tero-placent&#225;ria&#41; e complica&#231;&#245;es secund&#225;rias &#224; prematuridade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Mesmo a HTA leve se associa a um maior risco de prematuridade e de neonatos pequenos para a idade gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todo o conhecimento acumulado sobre a sua fisiopatologia&#44; a etiologia da PE persiste ainda insuficientemente esclarecida&#46; A eleva&#231;&#227;o da press&#227;o arterial em casos de PE poder&#225; ser encarada como mecanismo compensat&#243;rio da diminui&#231;&#227;o do fluxo sangu&#237;neo materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Diversos estudos t&#234;m sugerido uma eventual implica&#231;&#227;o do gene da s&#237;ntese do &#243;xido n&#237;trico e do sistema HLA na g&#233;nese da pr&#233;-ecl&#226;mpsia&#44; achados que s&#227;o englobados num amplo espectro de respostas imunol&#243;gicas maternas ao trofoblasto&#44; com consequente m&#225; adapta&#231;&#227;o placent&#225;ria&#44; ativa&#231;&#227;o da cascata inflamat&#243;ria e disfun&#231;&#227;o endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A necessidade da institui&#231;&#227;o de tratamento na emerg&#234;ncia hipertensiva &#233; consensual&#44; por&#233;m n&#227;o &#233; ainda claro qual a melhor droga a utilizar e qual a import&#226;ncia do tratamento anti-hipertensivo de manuten&#231;&#227;o e do tratamento da HTA n&#227;o grave&#44; do ponto de vista do bin&#243;mio materno-fetal&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos e m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo desta revis&#227;o consistiu numa avalia&#231;&#227;o sum&#225;ria da evid&#234;ncia atual no diagn&#243;stico&#44; fisiopatologia&#44; predi&#231;&#227;o&#44; preven&#231;&#227;o e tratamento da HTA na gr&#225;vida&#46; Foi dado destaque a estudos de investiga&#231;&#227;o mais recentes nesta &#225;rea&#44; nomeadamente a prop&#243;sito da fisiopatologia&#44; preven&#231;&#227;o e dete&#231;&#227;o dos grupos de risco e terap&#234;uticas anti-hipertensoras em gestantes com hipertens&#227;o grave&#44; analisando a evid&#234;ncia cient&#237;fica dispon&#237;vel acerca da efic&#225;cia e seguran&#231;a dos f&#225;rmacos dispon&#237;veis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram revistas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de atua&#231;&#227;o na HTA na gr&#225;vida&#44; com particular relevo para as da Sociedade Canadiana de Obstetr&#237;cia e Ginecologia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">British Columbia Reproductive Care Program</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> &#40;UK&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">World Health Organization &#40;WHO&#41;&#46;</span> Foram pesquisados os bancos de dados <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pubmed</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Biblioteca Cochrane</span> para pesquisa de evid&#234;ncia cient&#237;fica mais recente&#46; Utilizaram-se os seguintes descritores para pesquisa&#44; na l&#237;ngua inglesa&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Eclampsia&#44; pre-eclampsia&#44; hypertension&#47;pregnancy&#44; pre-eclampsia&#47;prevention&#44; gestational hypertension&#44; hypertensive disorders of pregnancy</span>&#46; Os conceitos explorados foram o diagn&#243;stico&#44; avalia&#231;&#227;o&#44; classifica&#231;&#227;o&#44; predi&#231;&#227;o &#40;usando marcadores cl&#237;nicos ou laboratoriais&#41;&#44; preven&#231;&#227;o&#44; progn&#243;stico e tratamento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico e classifica&#231;&#227;o</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A classifica&#231;&#227;o das s&#237;ndromas hipertensivas da gravidez baseia-se nas duas manifesta&#231;&#245;es mais comuns da PE&#58; HTA e protein&#250;ria&#46; Assim&#44; a avalia&#231;&#227;o dos valores tensionais e medi&#231;&#227;o da protein&#250;ria assumem particular import&#226;ncia&#44; sendo exig&#237;veis m&#233;todos rigorosos de determina&#231;&#227;o das mesmas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com as recomenda&#231;&#245;es das Sociedades Canadiana e Brit&#226;nica de HTA&#44; a medi&#231;&#227;o da press&#227;o arterial numa mulher gr&#225;vida deve respeitar os seguintes aspetos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente sentada a 45&#176; e com o bra&#231;o ao n&#237;vel da regi&#227;o precordial&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utiliza&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">cuff</span> de dimens&#245;es apropriadas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utiliza&#231;&#227;o de esfigmoman&#243;metro manual&#46; Aparelhos autom&#225;ticos tendem a subestimar os valores de press&#227;o arterial sist&#243;lica e diast&#243;lica em 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46; A aplicabilidade deste tipo de aparelhos n&#227;o foi avaliada em mulheres gr&#225;vidas com suspeita de PE ou PE confirmada &#40;com exce&#231;&#227;o de um reduzido n&#250;mero de marcas&#41;&#44; pelo que a sua utiliza&#231;&#227;o se deveria limitar &#224; simples avalia&#231;&#227;o da variabilidade tensional em gestantes de baixo risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Naquelas de elevado risco&#44; a avalia&#231;&#227;o tensional com esfigmoman&#243;metro de merc&#250;rio &#233; a forma indicada&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os Sons de Korotkoff fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> dever&#227;o indicar os valores da press&#227;o arterial diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utiliza&#231;&#227;o de m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o ambulat&#243;ria da PA em mulheres gr&#225;vidas normotensas ou com HTA ligeira n&#227;o foi&#44; at&#233; hoje&#44; alvo de estudos cl&#237;nicos randomizados e desconhece-se qual o seu impacto&#44; em termos de desfecho materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA gestacional poder&#225; ser definida pela obten&#231;&#227;o de PA sist&#243;lica igual ou superior a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg e&#47;ou PA diast&#243;lica igual ou superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#44; em duas ou mais ocasi&#245;es&#44; ap&#243;s a vig&#233;sima semana de gesta&#231;&#227;o em mulheres previamente normotensas&#46; As avalia&#231;&#245;es tensionais usadas para o estabelecimento do diagn&#243;stico dever&#227;o distanciar-se um m&#237;nimo de 4 a 6 horas e um m&#225;ximo de 7 dias&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PA diast&#243;lica &#233; uma preditora mais eficaz de eventos adversos na gravidez do que a PA sist&#243;lica e o valor previamente referido &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; representa o n&#237;vel acima do qual se verifica eleva&#231;&#227;o da morbilidade perinatal na HTA n&#227;o protein&#250;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A HTA grave traduz valores de PA sist&#243;lica &#8805; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg ou PA diast&#243;lica &#8805; 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; obrigando a repeti&#231;&#227;o da medi&#231;&#227;o 15 minutos&#44; ap&#243;s a primeira avalia&#231;&#227;o para confirma&#231;&#227;o dos valores&#46; Estes valores foram selecionados pela evid&#234;ncia do aumento significativo de risco de acidente vascular cerebral em gestantes com valores de PA acima dos mesmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como com a medi&#231;&#227;o da PA&#44; tamb&#233;m a avalia&#231;&#227;o da protein&#250;ria dever&#225; seguir determinadas recomenda&#231;&#245;es&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as mulheres gr&#225;vidas dever&#227;o ser avaliadas para a poss&#237;vel ocorr&#234;ncia de protein&#250;ria&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando o grau de suspei&#231;&#227;o de pr&#233;-ecl&#226;mpsia &#233; baixo&#44; poder&#225; ser usada uma fita-teste&#46; Perante resultado negativo&#47;inconclusivo na avalia&#231;&#227;o por fita-teste&#44; uma avalia&#231;&#227;o mais fidedigna &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> prote&#237;na&#47;creatinina na urina de 24 horas&#41; &#233; recomendada quando o grau de suspei&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; elevado&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico de protein&#250;ria &#233; sugerido pela presen&#231;a de 2&#43; na fita-teste e confirmado pela obten&#231;&#227;o de valores superiores a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; em urina de 24 horas&#44; ou <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> prote&#237;na &#40;mg&#41; &#47; creatinina &#40;mmol&#41; superior a 30&#44; em amostra de urina&#46; Importa reter&#44; no entanto&#44; que as complica&#231;&#245;es de &#243;rg&#227;o-alvo da PE poder&#227;o ocorrer na aus&#234;ncia de protein&#250;ria significativa&#46; Vinte por cento&#37; das gestantes que desenvolvem ecl&#226;mpsia apresentam unicamente HTA na semana que antecede a primeira convuls&#227;o&#44; 10&#37; apresentam apenas protein&#250;ria e outros 10&#37; n&#227;o desenvolvem HTA ou protein&#250;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a> traduz a classifica&#231;&#227;o proposta pela Sociedade Canadiana de Hipertens&#227;o e validada pela <span class="elsevierStyleItalic">International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy</span>&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma classifica&#231;&#227;o simplificada &#233; proposta pela ICD &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">International Classification of Diseases</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatologia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ser causa importante de morbimortalidade materno-fetal&#44; os mecanismos envolvidos na patog&#233;nese da hipertens&#227;o gestacional n&#227;o foram ainda totalmente esclarecidos&#46; Estudos desenvolvidos na &#250;ltima d&#233;cada trouxeram novos dados&#44; sugerindo que o evento inicial na HTA gestacional seria a redu&#231;&#227;o da perfus&#227;o &#250;tero-placent&#225;ria como resultado da deficiente capacidade de invas&#227;o das arter&#237;olas espiraladas pelo citotrofoblasto extravilosit&#225;rio&#44; com consequente redu&#231;&#227;o do afluxo de sangue ao espa&#231;o interviloso&#46; A isquemia placent&#225;ria da&#237; resultante levaria &#224; ativa&#231;&#227;o&#47;disfun&#231;&#227;o generalizada do endot&#233;lio vascular materno&#44; com consequente est&#237;mulo &#224; forma&#231;&#227;o de endotelina e tromboxano&#44; maior sensibilidade vascular &#224; angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> e diminui&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de &#243;xido n&#237;trico e prostaciclina&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo e o vasoespasmo sist&#233;mico associados &#224; disfun&#231;&#227;o endotelial complementariam o modelo explicativo da les&#227;o de &#243;rg&#227;o-alvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Um estudo de Gilbert JS et al&#46; corroborou esta teoria&#44; refor&#231;ando a associa&#231;&#227;o entre isquemia&#47;hip&#243;xia placent&#225;ria e a produ&#231;&#227;o de mol&#233;culas como o fator de necrose tumoral alfa&#44; autoanticorpos contra o recetor tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; interleucina 6 e m&#250;ltiplas mol&#233;culas antiangiog&#233;nicas&#44; com consequente disfun&#231;&#227;o generalizada do endot&#233;lio vascular materno&#44; produ&#231;&#227;o de subst&#226;ncias vasoconstritoras &#40;endotelina&#44; tromboxano e angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; esp&#233;cies reativas de oxig&#233;nio &#40;ROS&#41; e diminui&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de subst&#226;ncias vasodilatadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas altera&#231;&#245;es levariam &#224; HTA pelo compromisso da natriurese&#44; eleva&#231;&#227;o da resist&#234;ncia vascular perif&#233;rica e endoteliose glomerular&#46; Os autores refor&#231;aram a necessidade de novos estudos com vista ao esclarecimento definitivo da conex&#227;o entre a isquemia placent&#225;ria e as altera&#231;&#245;es cardiovasculares maternas&#44; no sentido de potenciar o desenvolvimento de terap&#234;uticas preventivas eficazes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stennet AK et al&#46; acrescentaram novos dados &#224; equa&#231;&#227;o&#44; sugerindo que as citoquinas e ROS libertadas pela placenta alterariam a permeabilidade vascular e atravessariam a barreira hematoencef&#225;lica&#44; modulando a atividade do sistema nervoso simp&#225;tico e os mecanismos neuronais de controlo da PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Novos dados foram tamb&#233;m lan&#231;ados por Furuya M et al&#46;&#44; que sugeriram que a insuficiente invas&#227;o do leito placent&#225;rio pelos trofoblastos explicaria apenas parcialmente a ocorr&#234;ncia de HTA gestacional&#44; sendo complementada pela&#58; i&#41; secre&#231;&#227;o aberrante de subst&#226;ncias pr&#243;-inflamat&#243;rias para a circula&#231;&#227;o materna &#40;como a endoglina&#44; a forma sol&#250;vel do recetor 1 do fator de crescimento endotelial vascular &#91;VEGF&#93; e o inibidor end&#243;geno da prote&#237;na angiog&#233;nica VEGF&#41;&#59; ii&#41; a les&#227;o direta do endot&#233;lio pela press&#227;o de cisalhamento do fluxo &#250;tero-placent&#225;rio&#59; iii&#41; a ocorr&#234;ncia de hipoxia microfocal feto-placent&#225;ria &#40;de etiologia n&#227;o esclarecida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; O modelo de duas fases &#91;deficiente placenta&#231;&#227;o em per&#237;odo gestacional precoce &#40;fase 1&#41;&#44; seguida de disfun&#231;&#227;o endotelial sist&#233;mica materna num per&#237;odo mais tardio &#40;fase 2&#41;&#93; seria assim parcialmente questionado&#44; sugerindo os autores que o compromisso da vasculog&#233;nese placent&#225;ria n&#227;o justificaria&#44; por si s&#243;&#44; o espectro cl&#237;nico da PE&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo publicado em 2009 no <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Experimental Medicine</span> que visava avaliar a poss&#237;vel associa&#231;&#227;o entre a restri&#231;&#227;o do crescimento intrauterino em gestantes com HTA e os autoanticorpos agonistas dos recetores tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> sugeriu um efeito delet&#233;rio direto destes autoanticorpos no desenvolvimento fetal com capacidade de modula&#231;&#227;o da apoptose de c&#233;lulas placent&#225;rias e c&#233;lulas do trofoblasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Shah DM corroborou esta ideia&#44; acrescentando que tamb&#233;m a redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis do fator de crescimento endotelial vascular e dos fatores de crescimento placent&#225;rios &#40;por via do aumento da forma sol&#250;vel da c&#237;nase da tirosina tipo 1&#44; prote&#237;na antiangiog&#233;nica&#41; teriam um papel importante no desenvolvimento da protein&#250;ria e outras manifesta&#231;&#245;es renais da pr&#233;-ecl&#226;mpsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo desenvolvido por Wang X&#46; et al&#46; trouxe alguma controv&#233;rsia adicional&#44; sugerindo um certo afastamento entre a disfun&#231;&#227;o endotelial observada na PE e a restri&#231;&#227;o do crescimento fetal mediada por altera&#231;&#245;es do fluxo arterial umbilical&#46; De facto&#44; o plasma de gestantes com doen&#231;a vascular placent&#225;ria n&#227;o afetou a express&#227;o endotelial da s&#237;ntase do &#243;xido n&#237;trico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; o que levou o autor a sugerir que a patologia vascular placent&#225;ria seria o evento prim&#225;rio e que a redu&#231;&#227;o da circula&#231;&#227;o &#250;tero-placent&#225;ria seria secund&#225;ria &#224;quela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Na sequ&#234;ncia destes achados&#44; novos estudos foram efetuados para confirmar esta ideia&#46; Aardema MW et al&#46; colocaram tamb&#233;m a possibilidade da exist&#234;ncia de outros fatores implicados na fisiopatologia da hipertens&#227;o gestacional e PE&#44; para al&#233;m da deficiente placenta&#231;&#227;o&#46; O seu estudo visava demonstrar que a HTA gestacional e PE&#44; de in&#237;cio precoce e associada a complica&#231;&#245;es&#44; seria causada por deficiente placenta&#231;&#227;o &#40;dilata&#231;&#227;o insuficiente das arter&#237;olas espiraladas com subsequente redu&#231;&#227;o da perfus&#227;o &#250;tero-placent&#225;ria&#41;&#44; contrariamente ao que sucederia na aus&#234;ncia de qualquer tipo de complica&#231;&#227;o&#46; Foi avaliado o &#237;ndice de pulsatilidade da art&#233;ria uterina &#40;&#237;ndice de resist&#234;ncia ao fluxo de sangue na circula&#231;&#227;o &#250;tero-placent&#225;ria&#41; por Doppler&#44; verificando-se que o &#237;ndice era francamente elevado nas gestantes com PE complicada&#44; sendo normal naquelas com <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> favor&#225;vel&#44; o que sugeriu que a deficiente placenta&#231;&#227;o se verificaria apenas nos casos com <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> desfavor&#225;vel&#44; conferindo marcada heterogeneidade &#224; fisiopatologia das s&#237;ndromas hipertensivas da gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta &#250;ltima teoria foi definitivamente corroborada por Cross JC&#44; que sugeriu que a PE poderia ser iniciada por&#44; pelo menos&#44; 3 mecanismos independentes&#58; HTA materna pr&#233;-existente exacerbada pela gravidez&#44; n&#237;veis elevados de angiotensina II na circula&#231;&#227;o materna por produ&#231;&#227;o exagerada de renina pela placenta &#40;denominado sistema renina-angiotensina placent&#225;rio&#41; e patologia placent&#225;ria prim&#225;ria&#44; impedindo este &#243;rg&#227;o de contribuir para a normal adapta&#231;&#227;o cardiovascular da gravidez&#46; A identifica&#231;&#227;o de altera&#231;&#245;es gen&#233;ticas seria apenas poss&#237;vel ap&#243;s uma correta separa&#231;&#227;o da patologia nos seus diferentes subtipos&#44; consoante o mecanismo etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo gen&#233;tico poder&#225; ter um papel importante no futuro&#44; sendo j&#225; conhecidas algumas muta&#231;&#245;es do gene do angiotensinog&#233;nio que poder&#227;o associar-se a maior predisposi&#231;&#227;o materna para a HTA gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predi&#231;&#227;o do risco de pr&#233;-ecl&#226;mpsia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um bom teste de predi&#231;&#227;o do risco de desenvolvimento de PE deveria ser simples&#44; r&#225;pido&#44; n&#227;o invasivo&#44; de baixo custo e de f&#225;cil aplica&#231;&#227;o&#46; Os resultados deveriam ser fidedignos&#44; reprodut&#237;veis&#44; com boa sensibilidade e especificidade&#46; Idealmente&#44; deveria proporcionar uma oportunidade para interven&#231;&#227;o terap&#234;utica preventiva precoce&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A capacidade de predi&#231;&#227;o da PE&#44; com razo&#225;vel margem temporal relativamente ao in&#237;cio dos sintomas&#44; conheceu alguns avan&#231;os na &#250;ltima d&#233;cada&#46; Por&#233;m&#44; estes avan&#231;os n&#227;o foram significativos&#44; desconhecendo-se atualmente a melhor forma de prever esta complica&#231;&#227;o gestacional&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem v&#225;rios marcadores de risco para PE&#44; incluindo a hist&#243;ria pessoal ou familiar de HTA gestacional ou PE&#44; HTA pr&#233;-existente&#44; idade materna avan&#231;ada na primeira gesta&#231;&#227;o&#44; obesidade materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; antecedentes de nefropatia e&#47;ou trombofilia &#40;heterozigotia para o fator V de Leiden&#44; s&#237;ndrome de anticorpo antifosfolip&#237;dico&#44; muta&#231;&#245;es do gene da protrombina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Nenhum destes marcadores ou fatores de risco assume valor preditivo positivo suficientemente elevado para poder ser usado de forma isolada&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A investiga&#231;&#227;o realizada nos &#250;ltimos anos levantou a possibilidade de se conseguir razo&#225;vel predi&#231;&#227;o do risco de PE&#44; pela avalia&#231;&#227;o dos valores s&#233;ricos de determinadas subst&#226;ncias ou mol&#233;culas envolvidas na patog&#233;nese desta doen&#231;a e&#47;ou pela avalia&#231;&#227;o das caracter&#237;sticas do fluxo da art&#233;ria uterina por Doppler&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de Boulanger et al&#46; refor&#231;ou a necessidade de serem obtidos m&#233;todos r&#225;pidos e fidedignos de quantifica&#231;&#227;o dos n&#237;veis de prote&#237;nas antiangiog&#233;nicas como as formas sol&#250;veis da c&#237;nase da tirosina 1 e da endoglina&#44; produzidas em excesso pela placenta na fase que antecede as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas da PE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Baweja S et al&#46; demonstraram que a quantifica&#231;&#227;o da albumina urin&#225;ria por cromatografia l&#237;quida de alta sensibilidade permitiria a aplica&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> albumina&#58; creatinina em amostra de urina de forma significativamente mais fidedigna do que aquela obtida pelo m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">standard</span> de avalia&#231;&#227;o da albuminemia&#46; Segundo os autores&#44; um <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#62; 35&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mmol conseguiria prever o risco de PE antes do in&#237;cio das manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiplos estudos envolvendo a avalia&#231;&#227;o por Doppler do fluxo da art&#233;ria uterina&#44; concretamente a quantifica&#231;&#227;o de &#237;ndices de resist&#234;ncia ao fluxo &#40;como o &#237;ndice de pulsatilidade&#41; e a dete&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> no espectro obtido por Doppler pulsado&#44; sugeriram que esta poderia ser uma forma eficaz de prever o risco de PE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Robson SC et al&#46; relataram um maior valor desta t&#233;cnica no segundo trimestre e uma capacidade adicional &#40;embora de reduzido valor&#41; de predi&#231;&#227;o do risco de restri&#231;&#227;o de crescimento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Papageorghiou AT et al&#46; complementaram estes achados&#44; referindo que a aplica&#231;&#227;o do Doppler na avalia&#231;&#227;o do fluxo uterino poderia detetar as gestantes que beneficiariam da medi&#231;&#227;o s&#233;rica de marcadores bioqu&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Apesar do entusiasmo associado a estes estudos&#44; foi refor&#231;ada a insufici&#234;ncia da aplica&#231;&#227;o isolada do estudo Doppler pelo facto de apenas conseguir explicar 40-60&#37; dos casos de PE e 20&#37; dos casos de restri&#231;&#227;o de crescimento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; De qualquer forma&#44; se complementado pela avalia&#231;&#227;o &#40;no primeiro trimestre&#41; de marcadores s&#233;ricos envolvidos na fisiopatologia da PE&#44; em particular a prote&#237;na placent&#225;ria 13&#44; fator de crescimento placent&#225;rio&#44; VEGF e forma sol&#250;vel da c&#237;nase da tirosina 1&#44; poderia ser poss&#237;vel prever at&#233; 90&#37; dos casos de PE grave&#44; com uma taxa de falsa positividade a rondar os 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da aus&#234;ncia de estudos randomizados demonstrando benef&#237;cio da monitoriza&#231;&#227;o ambulat&#243;ria da press&#227;o arterial &#40;MAPA&#41; na predi&#231;&#227;o do risco de PE&#44; alguns autores recomendam a realiza&#231;&#227;o seriada deste exame&#44; baseando-se em m&#250;ltiplos estudos observacionais e estudos de reduzida escala j&#225; realizados&#46; Um estudo publicado nos <span class="elsevierStyleItalic">Arquivos Brasileiros de Cardiologia</span> concluiu que alguns dos dados fornecidos pelo MAPA teriam valor preditivo para hipertens&#227;o gestacional&#44; nomeadamente a carga press&#243;rica diast&#243;lica em vig&#237;lia&#44; as cargas press&#243;ricas sist&#243;lica e diast&#243;lica nocturnas&#44; a variabilidade press&#243;rica e a press&#227;o m&#225;xima diast&#243;lica durante o sono&#46; Em particular&#44; a press&#227;o arterial diast&#243;lica m&#225;xima no MAPA no per&#237;odo noturno superior a 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg apresentou <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 6 para hipertens&#227;o gestacional com sensibilidade de 80&#37; e especificidade de 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de iniciou h&#225; poucos anos um estudo observacional prospetivo de larga escala para avaliar a potencial utilidade da determina&#231;&#227;o dos n&#237;veis de duas mol&#233;culas anti-angiog&#233;nicas &#40;formas sol&#250;veis da endoglina e c&#237;nase da tirosina-1&#41; e uma mol&#233;cula angiog&#233;nica &#40;fator de crescimento placent&#225;rio&#41; na predi&#231;&#227;o do risco de PE&#46; A possibilidade te&#243;rica de eventual revers&#227;o do desequil&#237;brio angiog&#233;nico na PE pela adi&#231;&#227;o de fatores angiog&#233;nicos ex&#243;genos e consequente corre&#231;&#227;o da s&#237;ndrome da PE &#233; o objetivo final deste tipo de investiga&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na aus&#234;ncia de um teste capaz de prever isoladamente o risco de PE&#44; modelos multivariados foram elaborados&#44; embora sem particular sucesso at&#233; ao momento&#46; Tem sido dado destaque a um modelo desenvolvido recentemente por Peter von Dadelszen et al&#46; e que se encontra atualmente em fase avan&#231;ada de investiga&#231;&#227;o&#46; O modelo fullPIERS&#44; como &#233; denominado&#44; desenvolvido ap&#243;s estudo prospetivo multic&#234;ntrico envolvendo gestantes admitidas em centros terci&#225;rios por PE ou que desenvolveram PE ap&#243;s a admiss&#227;o&#44; e apresentado &#224; comunidade cient&#237;fica pela primeira vez em janeiro de 2011&#44; mostrou-se capaz de prever com elevada fidedignidade a ocorr&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> desfavor&#225;vel &#40;mortalidade materna ou outra complica&#231;&#227;o da PE&#41; nas primeiras 48 horas ap&#243;s a randomiza&#231;&#227;o&#44; mantendo capacidade significativa at&#233; ao fim dos primeiros 7 dias&#46; Este modelo traz uma nova esperan&#231;a ao permitir a dete&#231;&#227;o das gestantes de risco at&#233; 7 dias antes da ocorr&#234;ncia de complica&#231;&#245;es&#44; permitindo dessa forma a aplica&#231;&#227;o de medidas preventivas e terap&#234;uticas agressivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Em breve&#44; poder&#225; conhecer-se o modelo de forma mais detalhada&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preven&#231;&#227;o e tratamento</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investiga&#231;&#227;o ampla foi dedicada &#224; preven&#231;&#227;o da PE&#44; por&#233;m as principais recomenda&#231;&#245;es atuais visam primariamente a preven&#231;&#227;o das complica&#231;&#245;es da PE&#46; A hipertens&#227;o gestacional n&#227;o grave pode ter papel adaptativo&#46; Por exemplo&#44; a morbilidade neonatal &#233; inferior e o desenvolvimento neurol&#243;gico mais favor&#225;vel em beb&#233;s de baixo peso para a idade gestacional&#44; cujas M&#227;es apresentaram HTA ligeira <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> na aus&#234;ncia de HTA&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiplos estudos t&#234;m avaliado o potencial preventivo de algumas terap&#234;uticas&#46; Foi proposta a utilidade da inibi&#231;&#227;o da fosfodiesterase tipo 5 placent&#225;ria na revers&#227;o da vasoconstri&#231;&#227;o placent&#225;ria que est&#225; na origem da isquemia&#47;hipoxia da mesma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; O uso de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; em baixa dose &#40;75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#233; aceite como terap&#234;utica preventiva da PE em gestantes de risco &#40;com HTA gestacional&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> gestacional ou antecedentes de PE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; A dose de AAS dever&#225; ser individualizada consoante os resultados de testes de avalia&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Alguns agentes anti-hipertensores inibem igualmente a ativa&#231;&#227;o plaquet&#225;ria na HTA essencial&#44; pelo que o seu benef&#237;cio na HTA gestacional ultrapassa a simples redu&#231;&#227;o da PA&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suplementa&#231;&#227;o com c&#225;lcio &#233; ben&#233;fica em casos de baixa ingest&#227;o de c&#225;lcio e em gestantes de elevado risco de desenvolvimento precoce de complica&#231;&#245;es&#46; A suplementa&#231;&#227;o com antioxidantes &#40;vitaminas C e E&#41;&#44; zinco&#44; melatonina&#44; coenzima Q10&#44; &#243;mega 3 e prote&#237;na n&#227;o mostrou qualquer benef&#237;cio at&#233; ao momento&#44; pelo que o seu uso n&#227;o &#233; recomendando&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Tx-HTA n&#227;o previne a ocorr&#234;ncia de PE ou as complica&#231;&#245;es associadas a esta&#44; por&#233;m reduz em quase 50&#37; a incid&#234;ncia de HTA grave em gestantes com HTA ligeira-moderada&#46; N&#227;o pode ser recomendada especificamente para a preven&#231;&#227;o da PE at&#233; que seja demonstrado que a redu&#231;&#227;o da PA materna n&#227;o &#233; contrabalan&#231;ada por um impacto negativo no <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> fetal&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA grave &#40;PA &#62; 160&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; deve ser tratada com o intuito de reduzir a morbimortalidade materna&#46; A maioria das gestantes com HTA severa ter&#225; PE e quase todas ter&#227;o apresentado PA normais at&#233; um passado recente&#46; Como tal&#44; esta eleva&#231;&#227;o da PA &#233; considerada uma urg&#234;ncia&#46; O Labetalol&#44; a Nifedipina e a Hidralazina s&#227;o os f&#225;rmacos recomendados para o tratamento da HTA gestacional grave e cujo objetivo inicial visa atingir valores de PA &#60; 160&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nitroprussiato de s&#243;dio &#233; um f&#225;rmaco de &#250;ltima linha pelo que apenas dever&#225; ser usado se todas as outras medidas falharem na obten&#231;&#227;o de valores de PA &#60; 160&#47;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da HTA n&#227;o severa &#40;PA 140-159 &#47; 90-109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; visa obter valores de PA 130-155 &#47; 80-105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg ou 130-139 &#47; 80-89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg em gestantes com comorbilidades nefrocardiol&#243;gicas&#46; O tratamento inicial deve ser feito com metildopa&#44; labetalol&#44; outros betabloqueantes &#40;como o metoprolol&#44; pindolol e propanolol&#59; o atenolol n&#227;o &#233; recomendado&#44; embora n&#227;o seja ainda conhecido o motivo pelo qual este agente&#44; contrariamente aos betabloqueadores anteriormente listados&#44; se associa a atraso do crescimento intrauterino&#41; ou antagonistas dos canais do c&#225;lcio diidropirid&#237;nicos&#44; por via oral &#40;preferencialmente a Nifedipina de liberta&#231;&#227;o lenta&#47;interm&#233;dia&#41;&#46; Os antagonistas dos recetores da angiotensina-II e os inibidores da enzima de convers&#227;o da angiotensina est&#227;o contraindicados pela sua toxicidade &#40;em particular&#44; nefrotoxicidade&#41;&#46; O uso de diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos ap&#243;s o primeiro trimestre n&#227;o se associou a eventos materno-fetais adversos&#44; por&#233;m igualmente n&#227;o demonstrou ajudar a prevenir a PE ou hipertens&#227;o arterial grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da HTA n&#227;o grave levanta alguma controv&#233;rsia pelo potencial efeito delet&#233;rio no desenvolvimento fetal&#46; De facto&#44; duas meta-an&#225;lises realizadas com o prop&#243;sito de estudar este tema detetaram uma associa&#231;&#227;o significativa entre a redu&#231;&#227;o da PA m&#233;dia pela terap&#234;utica anti-hipertensora e o risco de prematuridade e baixo peso para a idade gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Refor&#231;a-se a no&#231;&#227;o de que a terap&#234;utica anti-hipertensora n&#227;o reduz por si s&#243; a morbilidade materna na PE ou na ecl&#226;mpsia&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#227;o</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HTA gestacional &#233; ainda uma entidade insuficientemente conhecida&#44; apesar do enorme impacto das suas complica&#231;&#245;es no <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> materno-fetal&#46; O consenso atual dita a obrigatoriedade de tratamento anti-hipertensor nos casos de HTA grave&#46; O tratamento da HTA n&#227;o grave re&#250;ne alguma controv&#233;rsia&#44; pelo potencial risco de efeitos fetais adversos&#46; Os avan&#231;os alcan&#231;ados nos &#250;ltimos anos&#44; a prop&#243;sito da fisiopatologia da PE&#44; criaram a expetativa do futuro desenvolvimento de m&#233;todos eficazes na predi&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia desta patologia e de eventuais complica&#231;&#245;es da mesma&#44; com base na dete&#231;&#227;o de marcadores espec&#237;ficos de disfun&#231;&#227;o endotelial e&#47;ou prote&#237;nas anti-angiog&#233;nicas envolvidas na patog&#233;nese da PE&#46; A dete&#231;&#227;o e quantifica&#231;&#227;o destes marcadores&#44; complementadas pela avalia&#231;&#227;o por Doppler do fluxo arterial uterino&#44; poderiam ajudar na dete&#231;&#227;o&#44; com suficiente margem temporal&#44; do subgrupo de gestantes em risco de desenvolvimento de complica&#231;&#245;es&#46; A aplica&#231;&#227;o de medidas preventivas como o uso de doses baixas de AAS e&#47;ou a suplementa&#231;&#227;o com c&#225;lcio&#44; o planeamento do <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> mais adequado para o parto&#44; a potencial revers&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">status</span> anti-angiog&#233;nico com subst&#226;ncias angiog&#233;nicas ex&#243;genas e o uso apropriado de subst&#226;ncias anti-hipertensoras poderiam ent&#227;o ser aplicados com maior certid&#227;o e menor risco para o bin&#243;mio materno-fetal&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Classifica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A &#8211; HTA pr&#233;-existente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA diast&#243;lica de in&#237;cio pr&#233;vio ao in&#237;cio da gravidez ou que surge nas primeiras 20 semanas de gesta&#231;&#227;o &#40;pode associar-se a protein&#250;ria&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- <span class="elsevierStyleItalic">Essencial</span> -----&#8594;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- <span class="elsevierStyleItalic">Secund&#225;ria</span> -----&#8594;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secund&#225;ria a doen&#231;a renal&#44; feocromocitoma&#44; Cushing&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B &#8211; HTA gestacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HTA diast&#243;lica de in&#237;cio ap&#243;s as 20 semanas de gesta&#231;&#227;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 - <span class="elsevierStyleItalic">Sem protein&#250;ria</span> -----&#8594;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excre&#231;&#227;o proteica em urina de 24 horas inferior a 0&#44;3 g&#47;dL&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a - Sem complica&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b - Com complica&#231;&#245;es -----&#8594;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convuls&#245;es &#40;ecl&#226;mpsia&#41;&#44; PA diast&#243;lica muito alta &#40;&#62; 110 mm Hg&#41;&#44; trombocitopenia&#44; olig&#250;ria&#44; edema pulmonar agudo&#44; les&#227;o hep&#225;tica&#44; n&#225;usea grave&#44; cefaleia frontal&#44; dist&#250;rbios visuais&#44; dor abdominal persistente no quadrante superior direito&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; aus&#234;ncia ou revers&#227;o do fluxo arterial umbilical telediast&#243;lico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">oligohidramnios&#44; abruptio placentae</span>&#44; atraso do crescimento fetal intra-uterino&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 - <span class="elsevierStyleItalic">Com protein&#250;ria</span> -----&#8594;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excre&#231;&#227;o proteica em urina de 24 horas superior a 0&#46;3 g&#47;dL &#40;correspondente &#224; denomina&#231;&#227;o de &#171;pr&#233;-ecl&#226;mpsia&#187;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a - Sem complica&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b - Com complica&#231;&#245;es -----&#8594;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">As mesmas de B1b&#44; &#224;s quais se acrescentam a ocorr&#234;ncia de protein&#250;ria superior a 3 g&#47;dL em urina de 24 horas&#44; em particular na presen&#231;a de hipoalbuminemia &#40;albumina &#60; 18 g&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C &#8211; HTA pr&#233;-existente &#43; sobreposi&#231;&#227;o de HTA gestacional com protein&#250;ria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA pr&#233;-existente &#40;definida em A&#41; associada a agravamento adicional dos valores de PA e protein&#250;ria &#62; 0&#44;3 g&#47;dL ap&#243;s as 20 semanas de gesta&#231;&#227;o &#40;HTA cr&#243;nica com pr&#233;-ecl&#226;mpsia sobreposta&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D &#8211; N&#227;o classific&#225;vel previamente aos 42 dias p&#243;s-parto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA com ou sem manifesta&#231;&#245;es sist&#233;micas&#44; com o primeiro registo de PA a ser efectuado ap&#243;s as 20 semanas de gesta&#231;&#227;o&#46; Re-avalia&#231;&#227;o dos valores tensionais &#233; necess&#225;ria ap&#243;s os 42 dias p&#243;s-parto&#44; com re-classifica&#231;&#227;o em HTA gestacional com ou sem protein&#250;ria ou HTA pr&#233;-existente&#44; consoante a aus&#234;ncia ou presen&#231;a de HTA&#44; respectivamente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">O10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA pr&#233;-existente complicando gravidez&#44; parto e puerp&#233;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA pr&#233;-existente com protein&#250;ria sobreposta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema e protein&#250;ria gestacionais sem HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA gestacional sem protein&#250;ria significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HTA gestacional com protein&#250;ria significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O14&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#233;-ecl&#226;mpsia grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecl&#226;mpsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HTA materna n&#227;o enquadr&#225;vel nos pontos anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Informa&#231;&#227;o adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Labetalol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev &#43; 20-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev a cada 30 minutos&#59; ou 1-2 mg&#47;minuto &#40;m&#225;ximo de 300 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pode causar bradicardia neonatal&#59; contraindica&#231;&#245;es t&#237;picas dos betabloqueadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nifedipina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;psula de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg po a cada 30 minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Em alternativa&#44; podem ser usados comprimidos de liberta&#231;&#227;o interm&#233;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidralazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev &#43; 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev a cada 30 minutos&#59; ou 0&#44;5-10 mg&#47;h ev &#40;m&#225;ximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta o risco de hipotens&#227;o materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Informa&#231;&#227;o adicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metildopa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg po bid-qid &#40;m&#225;ximo 2 g&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sem necessidade de dose de carga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Labetalol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg po bid-tid &#40;m&#225;ximo 1200 mg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Contraindica&#231;&#245;es t&#237;picas dos betabloqueadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nifedipina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C&#225;psulas de liberta&#231;&#227;o interm&#233;dia&#58; 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg po bid-tid&#44; m&#225;ximo 180 mg&#47;dia&#59; c&#225;psulas de liberta&#231;&#227;o lenta&#58; 20-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg po id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;psulas de liberta&#231;&#227;o r&#225;pida est&#227;o contraindicadas pelo risco de hipotens&#227;o fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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