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m&#233;dica de profiss&#227;o&#44; com antecedentes pessoais de tuberculose pulmonar &#40;TP&#41; aos 14 anos&#59; asma br&#244;nquica e eosinofilia &#40;entre 400-2&#46;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; diagnosticados no ano 2000&#59; sinusite com polipose nasal operada em 2005&#46; Medicada habitualmente com inaladores de fluticasona&#44; salmeterol e salbutamol&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em abril de 2008 inicia dor intermitente a n&#237;vel escapular esquerda de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas associada a tosse seca e astenia&#46; Foi inicialmente&#160;considerado o diagn&#243;stico de infe&#231;&#227;o respirat&#243;ria&#44; tendo&#160;cumprido dois ciclos de antibioterapia &#40;azitromicina e levofloxacina&#41; sem melhoria&#46; A investiga&#231;&#227;o do quadro incluiu nessa altura&#160;o&#160;ECG e o ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41;&#44; que n&#227;o&#160;revelaram altera&#231;&#245;es&#46; Foi ent&#227;o assumida como uma dor de etiologia muscular&#44; 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sem altera&#231;&#245;es do par&#234;nquima pulmonar e com &#237;ndice cardiotor&#225;cico aumentado&#46; O ETT revelou cavidades card&#237;acas n&#227;o dilatadas&#44; boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global e segmentar dos ventr&#237;culos esquerdo &#40;VE&#41; e direito &#40;VD&#41;&#46; As v&#225;lvulas card&#237;acas n&#227;o evidenciavam altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas ou funcionais significativas&#46; O peric&#225;rdio encontrava-se espessado&#44; com derrame circunferencial m&#233;dio &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na incid&#234;ncia paraesternal eixo longo&#41;&#44; mas sem compromisso hemodin&#226;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Foi internada com o diagn&#243;stico de miopericardite em 14&#47;07&#47;2008&#46; Iniciou tratamento com &#225;cido acetilsalic&#237;lico em doses anti-inflamat&#243;rias e analgesia com derivados morf&#237;nicos&#44; verificando- se uma melhoria da intensidade da dor&#46; As an&#225;lises revelaram redu&#231;&#227;o dos valores de troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; da PCR e do BNP&#46; O ETT documentou uma redu&#231;&#227;o do derrame peric&#225;rdico&#44; mantendo-se o peric&#225;rdio espessado&#46; Por persist&#234;ncia da eosinofilia com valores anormalmente elevados&#44; mesmo para os doentes com asma&#44; e coexist&#234;ncia do derrame pleural esquerdo colocaram-se outras hip&#243;teses de diagn&#243;stico al&#233;m de miopericardite aguda v&#237;rica&#58; a&#41; recidiva de TP&#44; c&#41; helmintose&#44; d&#41; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica&#44; e&#41; Churg-Strauss&#46; O estudo anal&#237;tico imunol&#243;gico que incluiu ANA&#44; ANCA e fatores reumat&#243;ides foi negativo&#59; o exame direto da expetora&#231;&#227;o foi negativo para BK&#59; a pesquisa em coproculturas de ovos&#44; quistos e parasitas foi negativa&#46; As serologias para o anticorpo &#40;Ac&#41; CMV IgM&#44; Ac&#46; EBV&#59; Ac Herpes Simplex 1 e 2&#44; Influenza A e B&#59; Adenovirus&#59; Echovirus&#59; Coxsackie foram negativas&#46; A TC tor&#225;cica revelou um pequeno derrame pleural esquerdo&#46; Teve alta no dia 16&#47;07&#47;2008 referindo apenas ligeira dorsalgia esquerda &#224; inspira&#231;&#227;o profunda e medicada com &#225;cido acetilsalic&#237;lico 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de 8&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dez dias ap&#243;s a alta reiniciou dor tor&#225;cica&#44; sem febre&#46; O ETT de controlo demonstrou VD com hipocin&#233;sia do apex e uma massa apical de ecogenicidade id&#234;ntica &#224; do mioc&#225;rdio e sem plano de clivagem com a parede mioc&#225;rdica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O peric&#225;rdio mantinha-se espessado e com derrame m&#233;dio&#46; Perante os novos achados equacionou-se a hip&#243;tese da massa do VD corresponder a um trombo&#44; a um tumor ou representar uma massa secund&#225;ria &#224; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica&#46; A doente iniciou anticoagula&#231;&#227;o oral com varfarina devido &#224; suspeita de trombo e foi transferida para os Hospitais da Universidade de Coimbra para realiza&#231;&#227;o de resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca &#40;RMC&#41; e biopsia endomioc&#225;rdica &#40;BEM&#41;&#46; A RMC revelou um marcado espessamento do mioc&#225;rdio no apex do VD&#44; com aspeto infiltrativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No realce tardio observaram-se &#225;reas de hipersinal de forma heterog&#233;nea no apex do VD&#44; na parede septal e no apex do VE&#46; Algumas destas &#225;reas apresentavam uma distribui&#231;&#227;o sub-epic&#225;rdica&#46; A BEM mostrou dissocia&#231;&#227;o dos feixes musculares por eosin&#243;filos&#44; havendo destrui&#231;&#227;o miocit&#225;ria e necrose de coagula&#231;&#227;o&#44; dados compat&#237;veis com endomiocardite eosinof&#237;lica&#46; Foi assim estabelecido o diagn&#243;stico de endomiocardite de L&#246;ffler e iniciado tratamento com prednisolona oral&#44; na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; mantendo a anticoagula&#231;&#227;o com varfarina&#46; No seguimento registamos al&#237;vio completo da dor&#44; normaliza&#231;&#227;o do valor de eosin&#243;filos e desaparecimento do espessamento mioc&#225;rdico do VD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; confirmado pela RMC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; A doente manteve anticoagula&#231;&#227;o durante 3 meses e corticoterapia durante 6 meses&#46; Ap&#243;s esse per&#237;odo teve um epis&#243;dio de dor dorsal mantida n&#227;o acompanhado de hipereosinofilia ou altera&#231;&#245;es ecocardiogr&#225;ficas tendo realizado 4 semanas de corticoterapia&#46; A doente tem tido consulta semestral onde realiza ECG&#44; an&#225;lises e ETT&#46; Tr&#234;s anos depois do in&#237;cio do tratamento&#44; 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a artrite reumat&#243;ide&#44; infe&#231;&#227;o parasit&#225;ria e leucemia eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para excluir as primeiras duas hip&#243;teses realizou-se o estudo imunol&#243;gico no 1&#46;&#176; internamento que foi negativo&#46; A doente n&#227;o contactou com animais&#44; n&#227;o realizou viagens recentes ao estrangeiro&#44; n&#227;o se isolou nenhum agente na coprocultura e teve melhoria cl&#237;nica com anti-inflamat&#243;rios pelo que a hip&#243;tese de infe&#231;&#227;o parasit&#225;ria foi exclu&#237;da&#46; N&#227;o foi realizada biopsia medular para excluir leucemia eosinof&#237;lica&#44; mas a melhoria com a terap&#234;utica cortic&#243;ide institu&#237;da n&#227;o vai de encontro a essa hip&#243;tese&#46; Apesar do tratamento efetuado dever ser dirigido para a etiologia da hipereosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; na aus&#234;ncia de diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; h&#225; evid&#234;ncia de regress&#227;o do infiltrado mioc&#225;rdico com corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; A varfarina foi inicialmente mantida devido &#224; associa&#231;&#227;o entre a endomiocardite de L&#246;ffler e eventos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; O efeito do tratamento anti-inflamat&#243;rio e imunossupressor com cortic&#243;ides e agentes citot&#243;xicos pode ser vari&#225;vel embora os casos de s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico com manifesta&#231;&#245;es agudas s&#227;o os que respondem melhor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; O progn&#243;stico geralmente &#233; mau mas h&#225; casos descritos de r&#225;pida resolu&#231;&#227;o com corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#227;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endomiocardite de L&#246;ffler &#233; uma entidade rara&#46; O ETT e a RMC t&#234;m um papel fundamental no diagn&#243;stico&#46; O tratamento deve ser orientado para a etiologia da eosinofilia&#46; Na maioria dos casos esta permanece desconhecida&#44; condicionando um mau progn&#243;stico&#46; O nosso caso cl&#237;nico revela que&#44; em alguns doentes&#44; o progn&#243;stico da endomiocardite de L&#246;ffler&#44; mesmo sem diagn&#243;stico etiol&#243;gico da eosinofilia&#44; poder&#225; ser bom se o tratamento for iniciado precocemente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Case report
Endomiocardite de Löffler – a propósito de um caso clínico
Loeffler's endocarditis – a case report
Ricardo Faria
Autor para correspondência
ricardofaria555@gmail.com

Autor para correspondência.
, Walter Santos, Vasco Marques, Nuno Marques, Nélson Tavares, Veloso Gomes
Serviço de Cardiologia, Hospital de Faro, Faro, Portugal
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m&#233;dica de profiss&#227;o&#44; com antecedentes pessoais de tuberculose pulmonar &#40;TP&#41; aos 14 anos&#59; asma br&#244;nquica e eosinofilia &#40;entre 400-2&#46;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; diagnosticados no ano 2000&#59; sinusite com polipose nasal operada em 2005&#46; Medicada habitualmente com inaladores de fluticasona&#44; salmeterol e salbutamol&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em abril de 2008 inicia dor intermitente a n&#237;vel escapular esquerda de caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas associada a tosse seca e astenia&#46; Foi inicialmente&#160;considerado o diagn&#243;stico de infe&#231;&#227;o respirat&#243;ria&#44; tendo&#160;cumprido dois ciclos de antibioterapia &#40;azitromicina e levofloxacina&#41; sem melhoria&#46; A investiga&#231;&#227;o do quadro incluiu nessa altura&#160;o&#160;ECG e o ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41;&#44; que n&#227;o&#160;revelaram altera&#231;&#245;es&#46; Foi ent&#227;o assumida como uma dor de etiologia muscular&#44; sendo realizado tratamento sintom&#225;tico com paracetamol e anti-inflamat&#243;rios&#46; No final de&#160;junho&#44; houve agravamento das queixas &#225;lgicas e surgimento de febre&#46; O exame objetivo n&#227;o apresentava altera&#231;&#245;es relevantes&#46; O ECG evidenciou um BIRD&#44; m&#225; progress&#227;o da onda &#171;r&#187; de V1-V3 e ondas T negativas de V1-V5&#44; previamente n&#227;o existentes&#46; Analiticamente foi detetada uma leucocitose &#40;13&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; com 50&#37; de eosin&#243;filos &#40;6&#46;800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; n &#60; 400&#41;&#44; uma eleva&#231;&#227;o da IgE &#40;515 IU&#47;mL&#44; n &#60; 88&#41;&#59; da troponina I &#40;1&#44;2 ng&#47;mL&#44; n&#60;0&#44;1&#41;&#59; do BNP &#40;158 pg&#47;mL&#44; nb &#60; 100&#41;&#59; e da PCR &#40;321<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; n&#60;5&#41;&#46; A radiografia &#40;Rx&#41; de t&#243;rax apresentava um pequeno derrame pleural esquerdo&#44; sem altera&#231;&#245;es do par&#234;nquima pulmonar e com &#237;ndice cardiotor&#225;cico aumentado&#46; O ETT revelou cavidades card&#237;acas n&#227;o dilatadas&#44; boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global e segmentar dos ventr&#237;culos esquerdo &#40;VE&#41; e direito &#40;VD&#41;&#46; As v&#225;lvulas card&#237;acas n&#227;o evidenciavam altera&#231;&#245;es morfol&#243;gicas ou funcionais significativas&#46; O peric&#225;rdio encontrava-se espessado&#44; com derrame circunferencial m&#233;dio &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na incid&#234;ncia paraesternal eixo longo&#41;&#44; mas sem compromisso hemodin&#226;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Foi internada com o diagn&#243;stico de miopericardite em 14&#47;07&#47;2008&#46; Iniciou tratamento com &#225;cido acetilsalic&#237;lico em doses anti-inflamat&#243;rias e analgesia com derivados morf&#237;nicos&#44; verificando- se uma melhoria da intensidade da dor&#46; 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Influenza A e B&#59; Adenovirus&#59; Echovirus&#59; Coxsackie foram negativas&#46; A TC tor&#225;cica revelou um pequeno derrame pleural esquerdo&#46; Teve alta no dia 16&#47;07&#47;2008 referindo apenas ligeira dorsalgia esquerda &#224; inspira&#231;&#227;o profunda e medicada com &#225;cido acetilsalic&#237;lico 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de 8&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dez dias ap&#243;s a alta reiniciou dor tor&#225;cica&#44; sem febre&#46; O ETT de controlo demonstrou VD com hipocin&#233;sia do apex e uma massa apical de ecogenicidade id&#234;ntica &#224; do mioc&#225;rdio e sem plano de clivagem com a parede mioc&#225;rdica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O peric&#225;rdio mantinha-se espessado e com derrame m&#233;dio&#46; Perante os novos achados equacionou-se a hip&#243;tese da massa do VD corresponder a um trombo&#44; a um tumor ou representar uma massa secund&#225;ria &#224; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lica&#46; A doente iniciou anticoagula&#231;&#227;o oral com varfarina devido &#224; suspeita de trombo e foi transferida para os Hospitais da Universidade de Coimbra para realiza&#231;&#227;o de resson&#226;ncia magn&#233;tica card&#237;aca &#40;RMC&#41; e biopsia endomioc&#225;rdica &#40;BEM&#41;&#46; A RMC revelou um marcado espessamento do mioc&#225;rdio no apex do VD&#44; com aspeto infiltrativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No realce tardio observaram-se &#225;reas de hipersinal de forma heterog&#233;nea no apex do VD&#44; na parede septal e no apex do VE&#46; Algumas destas &#225;reas apresentavam uma distribui&#231;&#227;o sub-epic&#225;rdica&#46; A BEM mostrou dissocia&#231;&#227;o dos feixes musculares por eosin&#243;filos&#44; havendo destrui&#231;&#227;o miocit&#225;ria e necrose de coagula&#231;&#227;o&#44; dados compat&#237;veis com endomiocardite eosinof&#237;lica&#46; Foi assim estabelecido o diagn&#243;stico de endomiocardite de L&#246;ffler e iniciado tratamento com prednisolona oral&#44; na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; mantendo a anticoagula&#231;&#227;o com varfarina&#46; No seguimento registamos al&#237;vio completo da dor&#44; normaliza&#231;&#227;o do valor de eosin&#243;filos e desaparecimento do espessamento mioc&#225;rdico do VD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; confirmado pela RMC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; A doente manteve anticoagula&#231;&#227;o durante 3 meses e corticoterapia durante 6 meses&#46; Ap&#243;s esse per&#237;odo teve um epis&#243;dio de dor dorsal mantida n&#227;o acompanhado de hipereosinofilia ou altera&#231;&#245;es ecocardiogr&#225;ficas tendo realizado 4 semanas de corticoterapia&#46; A doente tem tido consulta semestral onde realiza ECG&#44; an&#225;lises e ETT&#46; Tr&#234;s anos depois do in&#237;cio do tratamento&#44; e ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o de outra RMC de controlo a doente encontra-se em remiss&#227;o completa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hip&#243;tese de endomiocardite de L&#246;ffler foi colocada dado que a doente apresentava uma eosinofilia e uma massa no apex do VD&#44; que a RMC veio mostrar se tratar de um infiltrado do mioc&#225;rdio&#46; O diagn&#243;stico foi confirmado com a BEM&#46; Para al&#233;m da asma&#44; que n&#227;o costuma cursar com valores t&#227;o elevados de eosin&#243;filos&#44; a hipereosinofilia pode ter in&#250;meras causas&#44; sendo as mais comuns a doen&#231;a auto-imune&#44; a artrite reumat&#243;ide&#44; infe&#231;&#227;o parasit&#225;ria e leucemia eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para excluir as primeiras duas hip&#243;teses realizou-se o estudo imunol&#243;gico no 1&#46;&#176; internamento que foi negativo&#46; A doente n&#227;o contactou com animais&#44; n&#227;o realizou viagens recentes ao estrangeiro&#44; n&#227;o se isolou nenhum agente na coprocultura e teve melhoria cl&#237;nica com anti-inflamat&#243;rios pelo que a hip&#243;tese de infe&#231;&#227;o parasit&#225;ria foi exclu&#237;da&#46; N&#227;o foi realizada biopsia medular para excluir leucemia eosinof&#237;lica&#44; mas a melhoria com a terap&#234;utica cortic&#243;ide institu&#237;da n&#227;o vai de encontro a essa hip&#243;tese&#46; Apesar do tratamento efetuado dever ser dirigido para a etiologia da hipereosinofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; na aus&#234;ncia de diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; h&#225; evid&#234;ncia de regress&#227;o do infiltrado mioc&#225;rdico com corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; A varfarina foi inicialmente mantida devido &#224; associa&#231;&#227;o entre a endomiocardite de L&#246;ffler e eventos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; O efeito do tratamento anti-inflamat&#243;rio e imunossupressor com cortic&#243;ides e agentes citot&#243;xicos pode ser vari&#225;vel embora os casos de s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico com manifesta&#231;&#245;es agudas s&#227;o os que respondem melhor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; O progn&#243;stico geralmente &#233; mau mas h&#225; casos descritos de r&#225;pida resolu&#231;&#227;o com corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#227;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endomiocardite de L&#246;ffler &#233; uma entidade rara&#46; O ETT e a RMC t&#234;m um papel fundamental no diagn&#243;stico&#46; O tratamento deve ser orientado para a etiologia da eosinofilia&#46; Na maioria dos casos esta permanece desconhecida&#44; condicionando um mau progn&#243;stico&#46; O nosso caso cl&#237;nico revela que&#44; em alguns doentes&#44; o progn&#243;stico da endomiocardite de L&#246;ffler&#44; mesmo sem diagn&#243;stico etiol&#243;gico da eosinofilia&#44; poder&#225; ser bom se o tratamento for iniciado precocemente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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