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        "descripcion" => array:1 [
          "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Preval&#234;ncia dos fatores de risco na popula&#231;&#227;o global&#46; DM&#58; Diabetes&#59; HC&#58; Hipercolesterolemia&#59; HTA&#58; Hipertens&#227;o Arterial&#59; M&#58; Masculine&#59; Tab&#58; Tabagismo&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a fibrocalcificante valvular&#44; nomeadamente a doen&#231;a fibrocalcificante valvular a&#243;rtica &#40;DFCVA&#41;&#44; tem um processo de desenvolvimento fisiopatol&#243;gico semelhante ao da doen&#231;a ateroscler&#243;tica vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A les&#227;o patog&#233;nica inicial da DFCVA &#233; uma les&#227;o ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e o processo evolutivo tem claramente uma matriz inflamat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; A DFCVA compartilha com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica vascular&#44; nomeadamente com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica coron&#225;ria&#44; os mesmos fatores de risco principais &#8211; hipertens&#227;o arterial&#44; dislipidemia&#44; diabetes&#44; g&#233;nero masculino&#44; tabagismo&#44; idade avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;5</span></a>&#46;Todavia&#44; apesar de apresentarem elevadas preval&#234;ncias de hipertens&#227;o arterial e dislipidemia&#44; a maioria dos doentes idosos internados para serem submetidos a cirurgia valvular por DFCVA n&#227;o tem doen&#231;a coron&#225;ria significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Que fatores explicam que indiv&#237;duos com m&#250;ltiplos fatores de risco cardiovascular possam atingir ou ultrapassar a s&#233;tima d&#233;cada de vida sem apresentarem qualquer evid&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria significativa &#40;DCS&#41;&#63; A atual &#171;epidemia&#187; de DFCVA no idoso possibilita que a popula&#231;&#227;o especial com esta doen&#231;a &#40;coorte&#41; possa&#44; de algum modo&#44; constituir um laborat&#243;rio &#171;natural&#187; para o estudo do desenvolvimento da doen&#231;a coron&#225;ria no idoso&#44; em particular&#44; no doente com DFCVA&#44; permitindo uma an&#225;lise diferencial dos diversos fatores de risco cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi a avalia&#231;&#227;o do perfil lipid&#233;mico de doentes propostos para cirurgia por DFCVA e a sua correla&#231;&#227;o com os dados coronariogr&#225;ficos &#40;que definem a presen&#231;a ou aus&#234;ncia de DCS epic&#225;rdica&#41; e o perfil global de fatores de risco apresentado pelos doentes&#46; O estudo angiogr&#225;fico representa como que uma avalia&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">retrospetiva</span>&#44; por corte transversal&#44; das consequ&#234;ncias vasculares &#40;a n&#237;vel coron&#225;rio&#41; da exposi&#231;&#227;o cr&#243;nica&#44; porventura muito <span class="elsevierStyleItalic">prolongada</span>&#44; a uma s&#233;rie variada de fatores de risco&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata-se de um estudo observacional&#44; de coorte&#44; com o recrutamento realizado de forma prospetiva &#40;ao longo de 17 meses &#8211; de fevereiro de 2006 a julho de 2007&#41;&#44; abrangendo 264 doentes ambulat&#243;rios com DFCVA&#44; de idade superior a 59 anos&#44; consecutivamente propostos para cirurgia e portadores de coronariografia recente&#58; foram inclu&#237;dos 126 homens e 138 mulheres&#44; com idade m&#233;dia de 72 &#177; 6 anos &#40;72 &#177; 6 nos homens e 73 &#177; 6 nas mulheres&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DFCVA foi considerada assintom&#225;tica em 7&#37; dos doentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#58; foram considerados a idade &#40;&#62; 59 anos&#41;&#44; o g&#233;nero masculino&#44; o tabagismo &#40;definindo-se a sua presen&#231;a perante um doente fumador ativo ou ex-fumador com menos de 12 anos de evolu&#231;&#227;o&#41;&#44; a diabetes&#44; a hipertens&#227;o arterial e a hipercolesterolemia &#40;evid&#234;ncia pr&#233;via ou atual de uma taxa de colesterol total superior a 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; A obesidade foi exclu&#237;da como fator de risco independente&#44; devido &#224;s suas caracter&#237;sticas etiopatog&#233;nicas multifacetadas e vari&#225;veis &#40;muito frequentemente&#44; n&#227;o &#233; independente da dislipidemia&#44; hipertens&#227;o arterial ou diabetes&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil lipid&#233;mico &#40;avaliado a partir de colheitas efetuadas na admiss&#227;o&#44; com o doente em jejum de mais de 12 horas e sentado h&#225; pelo menos 30 minutos&#41;&#58; era constitu&#237;do pela determina&#231;&#227;o do colesterol total &#40;colorimetria enzim&#225;tica&#41;&#44; colesterol-HDL &#40;colorimetria enzim&#225;tica&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#40;colorimetria enzim&#225;tica&#41;&#44; colesterol-LDL &#40;medi&#231;&#227;o indireta pela equa&#231;&#227;o de Friedewald&#41; e lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;nefelometria&#41;&#46; N&#227;o foi poss&#237;vel determinar o valor de colesterol-LDL em 2 doentes por apresentarem taxas muito elevadas de triglic&#233;ridos &#40;&#62; 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados coronariogr&#225;ficos&#58; a evid&#234;ncia angiogr&#225;fica de irregularidades&#44; les&#245;es moderadas &#40;estenoses n&#227;o ultrapassando 50&#37; do di&#226;metro do vaso&#41; ou graves &#40;estenoses com valor &#62; 50&#37;&#41; implicava o diagn&#243;stico de DCS&#59; a documenta&#231;&#227;o de coron&#225;rias angiograficamente &#171;normais&#187; significava aus&#234;ncia de DCS&#44; j&#225; que a probabilidade de um doente apresentar exclusivamente les&#245;es com remodelagem positiva &#40;isto &#233;&#44; les&#245;es importantes com expans&#227;o parietal centr&#237;fuga e di&#226;metros luminais conservados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#233; muito baixa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas de base da popula&#231;&#227;o global&#44; em termos de preval&#234;ncia dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; s&#227;o apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46; O n&#250;mero m&#233;dio de fatores de risco por doente era de 3&#44;5 nos homens &#40;leque de varia&#231;&#227;o de 2 a 6&#41; e de 2&#44;6 nas mulheres &#40;leque de varia&#231;&#227;o de 1 a 5&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram divididos em 2 grupos&#58; grupo A &#40;com DCS presente&#41; e grupo B &#40;DCS ausente&#44; com coron&#225;rias ditas normais&#41;&#46; O grupo A era constitu&#237;do por 127 doentes &#40;48&#37; do total&#41; e o grupo B por 137 doentes &#40;52&#37; do total&#41;&#46; Em 60&#37; dos indiv&#237;duos do grupo A&#44; a doen&#231;a coron&#225;ria foi considerada como subcl&#237;nica&#44; representando um achado angiogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinquenta e seis por cento dos doentes estavam cronicamente medicados &#40;com mais de 4 semanas de dura&#231;&#227;o&#41; com f&#225;rmacos hipolipemiantes &#40;55&#37; com estatinas&#41;&#44; correspondendo a 68&#37; dos doentes do grupo A &#40;com uma dose m&#233;dia de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia&#59; r&#225;cio sinvastatina&#47;rosuvastatina&#47;atorvastatina de 9&#58;3&#58;2&#41; e 42&#37; dos membros do grupo B &#40;com uma dose m&#233;dia de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#59; r&#225;cio sinvastatina&#47;rosuvastatina&#47;atorvastatina de 8&#58;2&#58;1&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerou-se que o perfil lipid&#233;mico obtido na admiss&#227;o do doente representava como que uma &#171;fotografia&#187; do <span class="elsevierStyleItalic">status</span> lipid&#233;mico presente ao longo de largos anos e considerado relativamente est&#225;vel &#40;pelo menos&#44; em termos de colesterol-HDL&#41;&#44; mas sem deixar de se tomar em considera&#231;&#227;o as corre&#231;&#245;es a introduzir perante os efeitos estimados da terap&#234;utica com estatinas&#44; nos &#250;ltimos meses ou anos&#44; num n&#250;mero importante de doentes&#46; As eventuais varia&#231;&#245;es sazonais dos par&#226;metros lipid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> foram consideradas como n&#227;o tendo repercuss&#227;o significativa nos resultados globais&#44; dado que atingiriam igualmente os doentes com e sem DCS e o estudo se prolongou ao longo de cerca de 18 meses&#46; As eventuais influ&#234;ncias medicamentosas&#44; sobretudo sobre as taxas de colesterol-HDL &#40;nomeadamente pela a&#231;&#227;o de betabloqueantes e benzodiazepinas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; foram consideradas negligenci&#225;veis&#44; dado o n&#250;mero relativamente baixo de doentes medicados com aqueles f&#225;rmacos e o facto de estarem similarmente distribu&#237;dos pelos grupos A e B&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos estat&#237;sticos&#58; foram usados o teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student &#40;amostras n&#227;o emparelhadas&#41; para o estudo das vari&#225;veis quantitativas e o teste do qui quadrado com corre&#231;&#227;o de Yates para a an&#225;lise das vari&#225;veis qualitativas&#59; efetuou-se a an&#225;lise multivariada atrav&#233;s de regress&#227;o log&#237;stica&#44; utilizando o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS &#40;vers&#227;o 15&#46;0&#41;&#46; Os valores de p iguais a ou menores do que 0&#44;05 foram considerados como atingindo o significado estat&#237;stico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> apresenta as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas da popula&#231;&#227;o global&#44; sendo de real&#231;ar o ligeiro predom&#237;nio de doentes do sexo feminino &#40;52&#37; do total&#41; e as elevadas preval&#234;ncias de diabetes &#40;mais de um ter&#231;o do total de doentes&#41;&#44; hipertens&#227;o arterial &#40;mais de 70&#37; dos indiv&#237;duos&#41; e hipercolesterolemia &#40;mais de 3 quartos dos doentes&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a> apresenta as diferen&#231;as entre os grupos A e B&#44; no que se refere &#224;s preval&#234;ncias dos fatores de risco&#46; A associa&#231;&#227;o de DCS com a DFCVA &#233; significativamente mais frequente nos doentes do sexo masculino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e nos doentes diab&#233;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; O tabagismo &#40;de preval&#234;ncia baixa nesta popula&#231;&#227;o idosa&#41; e a hipercolesterolemia ocorrem tamb&#233;m mais frequentemente nos doentes com DCS&#44; mas as diferen&#231;as n&#227;o s&#227;o significativas&#59; quanto &#224; idade&#44; n&#227;o h&#225; quaisquer diferen&#231;as entre os doentes com DCS e os que t&#234;m coron&#225;rias normais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">Tabelas 1 e 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a> mostra os resultados relativos ao perfil lipid&#233;mico&#44; comparando genericamente o grupo A ao grupo B&#46; N&#227;o h&#225; quaisquer diferen&#231;as entre os 2 grupos&#44; no que se refere ao colesterol-LDL&#44; quer nos doentes tratados com estatinas quer nos indiv&#237;duos sem terap&#234;utica hipolipemiante&#46; Em contraste&#44; o colesterol-HDL apresenta valores significativamente mais baixos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; nos doentes com DCS &#40;49 &#177; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 59 &#177; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Atendendo ao efeito modesto ou nulo das estatinas&#44; em dose baixa&#44; sobre o colesterol-HDL &#40;com exce&#231;&#227;o da rosuvastatina&#41;&#44; e considerando as doses m&#233;dias utilizadas e a fraca express&#227;o do uso de rosuvastatina&#44; o colesterol-HDL n&#227;o foi avaliado separadamente nos doentes medicados e n&#227;o medicados com estatinas&#46; Quanto aos valores m&#233;dios do colesterol total e dos triglic&#233;ridos&#44; n&#227;o h&#225; quaisquer diferen&#231;as entre os doentes dos 2 grupos&#46; A lipoprote&#237;na &#40;a&#41; apresenta tend&#234;ncia para valores mais elevados no grupo A &#40;valores m&#233;dios de 45 &#177; 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl contra 36 &#177; 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl no grupo B&#41;&#44; com 52&#37; dos indiv&#237;duos excedendo os 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 40&#37;&#44; no grupo B&#41;&#44; mas as diferen&#231;as n&#227;o s&#227;o significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise multivariada dos fatores que&#44; na an&#225;lise univariada&#44; se salientavam como fatores de risco para o desenvolvimento de DCS nos doentes com DFCVA &#8211; g&#233;nero masculino&#44; diabetes e valores baixos de colesterol-HDL &#8211; sugere fortemente que apenas a diabetes e os valores baixos de colesterol-HDL s&#227;o fatores de risco independentes&#46; A influ&#234;ncia do g&#233;nero masculino parece ser fundamentalmente explicada pelo perfil de comportamento do colesterol-HDL nos homens&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">Tabelas 3 a 6</a> apresentam aspetos diversos das rela&#231;&#245;es entre&#44; por um lado&#44; o g&#233;nero&#44; o colesterol-HDL e a diabetes&#44; e&#44; por outro&#44; a ocorr&#234;ncia ou aus&#234;ncia de DCS&#44; nos doentes com DFCVA&#46; A diabetes potencia o desenvolvimento de DCS&#44; de forma significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; nos doentes do sexo feminino&#44; com um aumento do risco relativo superior a 70&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46; Nos indiv&#237;duos com coron&#225;rias normais&#44; as mulheres apresentam valores de colesterol-HDL significativamente mais altos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; do que os homens&#44; mas a presen&#231;a de diabetes reduz essa diferen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46; Por outro lado&#44; nos doentes com DCS&#44; as taxas de colesterol-HDL s&#227;o significativamente mais baixas do que nos indiv&#237;duos sem les&#245;es coron&#225;rias&#44; mas n&#227;o h&#225; qualquer diferen&#231;a entre os 2 sexos&#44; comportando-se as mulheres com DCS &#40;em termos de perfil evolutivo do colesterol-HDL&#41; exatamente como os homens&#46; Os doentes diab&#233;ticos com DCS mostram valores ainda mais baixos de colesterol-HDL&#44; sendo a diferen&#231;a significativa em rela&#231;&#227;o aos n&#227;o diab&#233;ticos com DCS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>&#41;&#46; 40&#37; dos doentes diab&#233;ticos com DFCVA apresentaram art&#233;rias coron&#225;rias angiograficamente normais&#44; a par de taxas de colesterol-HDL relativamente elevadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabela 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o linear entre colesterol-LDL e colesterol-HDL &#233; fraca &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;126&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; N&#227;o h&#225; qualquer correla&#231;&#227;o &#40;negativa&#41; significativa entre os valores de colesterol-LDL e colesterol-HDL&#44; tanto nos doentes com DCS &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;150&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; como nos indiv&#237;duos com coron&#225;rias normais &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;131&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#41;&#44; como &#233; facilmente percet&#237;vel pela an&#225;lise da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de o g&#233;nero masculino ser um fator de risco para o desenvolvimento da DFCVA e de estar referido um r&#225;cio de 2&#58;1 na rela&#231;&#227;o entre homens e mulheres em s&#233;ries de doentes com estenose a&#243;rtica sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; nas popula&#231;&#245;es com idades m&#233;dias acima dos 70 anos esta diferen&#231;a tende a anular-se e inverter-se&#44; mesmo quando se estudam doentes com idade acima dos 75 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; A popula&#231;&#227;o por n&#243;s estudada&#44; com uma idade m&#233;dia de 72 anos&#44; na sua grande maioria com DFCVA sintom&#225;tica e apresentando um ligeiro excesso de doentes do sexo feminino &#40;52 contra 48&#37;&#41;&#44; aproxima-se assim do perfil esperado&#46; A maior esperan&#231;a de vida das mulheres &#8211; oferecendo mais tempo para o desenvolvimento de DFCVA grave e incrementando o n&#250;mero absoluto de mulheres idosas &#8211; tem sido apontada como a principal explica&#231;&#227;o para a invers&#227;o do r&#225;cio homens&#58; mulheres nas popula&#231;&#245;es de doentes idosos com estenose a&#243;rtica sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46; Por&#233;m&#44; o perfil et&#225;rio dos nossos doentes e as caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas da popula&#231;&#227;o portuguesa &#40;com um r&#225;cio mulheres&#58; homens de 1&#44;4&#58;1 nos indiv&#237;duos com mais de 65 anos de idade&#41; permitem retirar uma parte significativa do peso deste fator&#44; ali&#225;s indiscut&#237;vel&#46; Uma maior preval&#234;ncia de comorbilidades graves &#40;nomeadamente a n&#237;vel card&#237;aco&#44; cerebrovascular&#44; respirat&#243;rio ou renal&#41; nos homens idosos com DFCVA sintom&#225;tica &#8211; reduzindo as probabilidades de serem efetivamente propostos para cirurgia valvular &#8211; tem sido tamb&#233;m apontada como um outro fator explicativo do predom&#237;nio de doentes do sexo feminino nas s&#233;ries de doentes idosos com DFCVA&#46; Todavia&#44; se se admitir que&#44; nas d&#233;cadas finais do s&#233;culo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; a percentagem de doentes idosos com DFCVA grave submetidos a cirurgia n&#227;o atingia 60&#37; dos indiv&#237;duos eleg&#237;veis e poderia ser t&#227;o baixa como 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; hoje em dia&#44; com a redu&#231;&#227;o marcada &#40;mesmo nos idosos&#41; dos riscos cir&#250;rgicos da cirurgia valvular a&#243;rtica &#40;isolada ou combinada&#41;&#44; um n&#250;mero muito importante de homens idosos portadores de comorbilidades graves &#233; efetivamente operado&#59; em contrapartida&#44; um n&#250;mero crescente de mulheres portuguesas idosas apresenta-se com comorbilidades graves &#40;nomeadamente&#44; com obesidade <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; doen&#231;a respirat&#243;ria cr&#243;nica grave&#44; altera&#231;&#245;es m&#250;sculo-esquel&#233;ticas s&#233;rias ou diabetes complicada&#41; que se traduzem por um risco muito elevado para a cirurgia valvular&#46; Apesar destas v&#225;rias evolu&#231;&#245;es&#44; o panorama do predom&#237;nio feminino nas s&#233;ries cir&#250;rgicas de doentes idosos ou muito idosos com DFCVA n&#227;o se modificou&#44; o que sugere que poss&#237;veis enviesamentos &#40;com express&#227;o sobre o g&#233;nero&#41; no recrutamento de doentes para cirurgia continuar&#227;o a n&#227;o ter influ&#234;ncia significativa&#46; Na realidade&#44; 2 outros fatores parecem ser mais importantes para explicar o referido predom&#237;nio&#58; o aumento da velocidade de desenvolvimento da DFCVA na mulher idosa e a maior facilidade com que a DFCVA da mulher se torna sintom&#225;tica&#46; Estudos europeus e americanos documentaram que a preval&#234;ncia da DFCVA na mulher idosa aumenta rapidamente a partir dos 70 anos&#44; atingindo e ultrapassando os valores para o sexo masculino por altura dos 75-80 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#59; as altera&#231;&#245;es senescentes &#171;fisiol&#243;gicas&#187; da v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; atribu&#237;veis &#224; usura &#40;fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">wear and tear</span>&#41;&#44; s&#227;o bem conhecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; sendo admiss&#237;vel que&#44; no sexo feminino&#44; este processo tenha uma sensibilidade maior &#224; a&#231;&#227;o conjunta dos fatores de risco da DFCVA&#46; Os resultados deste nosso trabalho permitem sugerir que&#44; nas mulheres portuguesas&#44; o r&#225;pido incremento na progress&#227;o da DFCVA se poder&#225; iniciar mais cedo do que nas doentes finlandesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ou americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por outro lado&#44; em compara&#231;&#227;o com o sexo masculino&#44; a resposta do ventr&#237;culo esquerdo da mulher &#224; sobrecarga de press&#227;o constitu&#237;da pela estenose a&#243;rtica mostra um tipo diferente de remodelagem&#58; na mulher&#44; o ventr&#237;culo esquerdo responde com um maior grau de hipertrofia parietal e maior resist&#234;ncia &#224; dilata&#231;&#227;o &#40;conservando frequentemente uma cavidade pequena&#41;&#44; desenvolvendo um maior grau de disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica&#44; mas conservando uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o normal ou elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#59; embora tenha sido sugerido que grande parte destas diferen&#231;as de remodelagem ventricular entre os 2 sexos deixam de se fazer sentir quando se fazem corre&#231;&#245;es em fun&#231;&#227;o da &#225;rea corporal &#40;menor na mulher&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; &#233; certo que uma maior espessura parietal&#44; um maior desenvolvimento da press&#227;o intraventricular com maior gradiente transvalvular durante o esfor&#231;o e um maior grau de disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a> contribuir&#227;o para um mais f&#225;cil e r&#225;pido desenvolvimento de sintomas &#40;nomeadamente&#44; angina e manifesta&#231;&#245;es parox&#237;sticas de insufici&#234;ncia ventricular esquerda moderada&#41;&#59; neste contexto&#44; sendo o diagn&#243;stico de DFCVA sintom&#225;tica uma forte raz&#227;o para se enviar o doente para cirurgia&#44; surgir&#225; uma tend&#234;ncia para dirigir mais precocemente e em maior n&#250;mero os doentes do sexo feminino para corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; Por mais complexos e variados que sejam os motivos que explicam o predom&#237;nio de mulheres nas s&#233;ries cir&#250;rgicas de DFCVA &#40;como &#233; o caso presente&#41;&#44; eles n&#227;o parecem influenciar minimamente as rela&#231;&#245;es etiopatog&#233;nicas que existem entre os fatores de risco de doen&#231;a coron&#225;ria e o desenvolvimento de DCS nos doentes com DFCVA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diabetes&#44; a hipertens&#227;o arterial&#44; o tabagismo e a hipercolesterolemia s&#227;o fatores de risco tanto para a DFCVA como para a doen&#231;a coron&#225;ria ateroscler&#243;tica&#46; Por&#233;m&#44; s&#243; a diabetes apresenta uma preval&#234;ncia significativamente mais elevada nos doentes com DCS associada &#224; DFCVA&#46; Este resultado refor&#231;a o conceito da diabetes como fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">major</span> para a DCS&#46; Por outro lado&#44; no nosso estudo&#44; a associa&#231;&#227;o entre a diabetes e a etiopatog&#233;nese da DFCVA revela-se perante a preval&#234;ncia mais elevada da doen&#231;a nos doentes com DCS &#8211; 43&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> os cerca de 30&#37; registados nos estudos de popula&#231;&#245;es n&#227;o selecionadas com s&#237;ndromas coron&#225;rios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#8211; mas j&#225; n&#227;o &#233; evidente nos indiv&#237;duos com coron&#225;rias angiograficamente normais &#40;que apresentam uma preval&#234;ncia de diabetes sobrepon&#237;vel &#224; registada na popula&#231;&#227;o geral portuguesa com idade acima dos 60 anos&#44; como nos revelam os estudos VALSIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e PREVADIAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#46; Por&#233;m&#44; o papel muito importante da diabetes como o principal cofator de risco da DFCVA foi recentemente confirmado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; semelhan&#231;as entre a DFCVA das v&#225;lvulas nativas e o processo degenerativo das biopr&#243;teses valvulares&#44; nomeadamente em posi&#231;&#227;o a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; O fato de a diabetes &#40;particularmente quando combinada com a presen&#231;a de s&#237;ndroma metab&#243;lica&#41; estar significativamente associada a uma progress&#227;o mais r&#225;pida do processo de deteriora&#231;&#227;o das biopr&#243;teses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> est&#225; em sintonia com a no&#231;&#227;o de que existe uma rela&#231;&#227;o causal entre a diabetes e a etiopatog&#233;nese da DFCVA&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se analisa o perfil lipid&#233;mico da popula&#231;&#227;o do presente estudo&#44; verifica-se que o colesterol-HDL &#233; o &#250;nico fator lipid&#233;mico que discrimina os doentes do grupo A em rela&#231;&#227;o aos do grupo B&#58; os doentes com DCS apresentaram valores significativamente mais baixos do que os indiv&#237;duos sem les&#245;es coron&#225;rias&#44; e frequentemente abaixo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Em termos de colesterol-LDL&#44; os doentes mostraram geralmente uma dislipidemia ligeira a moderada&#44; com valores m&#233;dios entre 115 e 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl nos indiv&#237;duos n&#227;o previamente tratados com f&#225;rmacos hipolipemiantes&#46; Este perfil de colesterol-LDL era relativamente expect&#225;vel numa popula&#231;&#227;o portuguesa idosa com um significativo contingente oriundo do interior rural &#40;Beira Interior e Alentejo&#41;&#44; com taxas de tabagismo muito baixas e um comportamento alimentar ainda fortemente marcado pelo que se convencionou chamar de &#171;dieta de tipo mediterr&#226;nico&#187;&#44; apesar de uma preval&#234;ncia de excesso de peso ou obesidade acima dos 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Trata-se de uma popula&#231;&#227;o com DCS sintom&#225;tica em apenas cerca de 20&#37; dos indiv&#237;duos e com uma taxa muito baixa &#40;2&#37;&#41; de DCS precoce &#40;manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas antes dos 60 anos&#41;&#46; Nestas pessoas &#8211; observadas enquanto coorte populacional &#8211; a evolu&#231;&#227;o patog&#233;nica das art&#233;rias coron&#225;rias&#44; quando ocorreu no sentido do desenvolvimento de DCS ao longo da segunda metade da sua vida&#44; n&#227;o parece ter sido marcadamente afetada pelo perfil do colesterol-LDL&#46; Por outro lado&#44; a hipertrigliceridemia &#40;valores &#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; ocorria em cerca de um quarto &#40;23&#37;&#41; dos doentes&#44; mas a hipertrigliceridemia significativa &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; manifestou-se raramente &#40;10&#37; dos indiv&#237;duos&#44; sendo metade diab&#233;ticos&#41;&#44; com preval&#234;ncias de 12&#37; no grupo com DCS e 8&#37; nos doentes sem les&#245;es coron&#225;rias&#59; n&#227;o constitu&#237;a nesta popula&#231;&#227;o um fator de risco relevante de DCS&#46; No que se refere &#224; lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#44; que &#233; considerada um fator de risco&#44; tanto para a doen&#231;a coron&#225;ria como para a DFCVA&#44; o conjunto de resultados obtidos n&#227;o &#233; inesperado&#58; a tend&#234;ncia n&#227;o significativa para uma maior preval&#234;ncia de valores altos &#40;&#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; nos indiv&#237;duos com DCS revela que a lipoprote&#237;na &#40;a&#41; n&#227;o representou nesta popula&#231;&#227;o um fator de risco decisivo para o desenvolvimento de DCS&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de correla&#231;&#227;o entre os valores de colesterol-HDL e colesterol-LDL n&#227;o &#233; minimamente explic&#225;vel pela a&#231;&#227;o da terap&#234;utica hipolipemiante &#40;presente em mais de metade dos doentes&#41; e dever&#225; refletir&#44; mas n&#227;o s&#243;&#44; a complexidade das intera&#231;&#245;es entre os diversos fatores pr&#243;-aterog&#233;nicos e antiaterog&#233;nicos&#44; numa popula&#231;&#227;o com m&#250;ltiplos fatores de risco&#44; na qual o colesterol-LDL parece desempenhar um papel claramente secund&#225;rio perante a influ&#234;ncia relevante do colesterol-HDL&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel antiaterog&#233;nico e vasculoprotetor do colesterol-HDL &#233; multifacetado e assenta em v&#225;rios efeitos&#58; promo&#231;&#227;o do transporte reverso do colesterol &#40;com consequente media&#231;&#227;o do efluxo de colesterol dos macr&#243;fagos e inibi&#231;&#227;o da forma&#231;&#227;o de c&#233;lulas esponjosas&#41;&#44; inibi&#231;&#227;o da oxida&#231;&#227;o do colesterol-LDL&#44; inibi&#231;&#227;o da disfun&#231;&#227;o endotelial e a&#231;&#227;o anti-inflamat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; O metabolismo do colesterol-HDL &#233; regulado por uma rede complexa de prote&#237;nas e enzimas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> e desequil&#237;brios deste sistema regulador&#44; com influ&#234;ncia pr&#243;-aterog&#233;nica ou pr&#243;-vasculoprotetora&#44; podem surgir em m&#250;ltiplos pontos da rede<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por outro lado&#44; mais do que o valor absoluto do colesterol-HDL &#8211; que mede essencialmente o conte&#250;do <span class="elsevierStyleItalic">em colesterol</span> das part&#237;culas que se designam por <span class="elsevierStyleItalic">HDL</span>&#44; e que s&#227;o estrutural e funcionalmente muito heterog&#233;neas&#44; com m&#250;ltiplas subpopula&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#8211; interessa o r&#225;cio das suas diversas subclasses &#40;muito raramente quantificadas laboratorialmente&#41;&#44; na medida em que a sua a&#231;&#227;o protetora est&#225;&#44; por exemplo&#44; ligada &#224; presen&#231;a e ao predom&#237;nio da subclasse HDL-2 &#40;e nomeadamente a fra&#231;&#227;o HDL-2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a>&#46; A determina&#231;&#227;o laboratorial de rotina do colesterol-HDL poder&#225; provavelmente traduzir&#44; em termos cl&#237;nicos&#44; apenas uma das fun&#231;&#245;es do HDL &#8211; a capacidade de transporte de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Embora seja geralmente aceite que os valores do colesterol-HDL s&#227;o um bom indicador da efici&#234;ncia do transporte reverso de colesterol&#44; o papel antiaterog&#233;nico das part&#237;culas de HDL depende tamb&#233;m muito da a&#231;&#227;o de diversas prote&#237;nas e l&#237;pidos associados &#224;s mol&#233;culas de HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; valores altos de colesterol-HDL poder&#227;o n&#227;o refletir uma capacidade protetora elevada e o inverso poder&#225; tamb&#233;m ser verdadeiro&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A heterogeneidade de composi&#231;&#227;o do HDL da popula&#231;&#227;o do nosso estudo poder&#225; ser uma das raz&#245;es que explicam o facto de 6&#37; dos doentes com DCS apresentarem valores de colesterol-HDL acima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl e de 7&#37; dos indiv&#237;duos com coron&#225;rias normais mostrarem valores inferiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; e poder&#225; tamb&#233;m contribuir para explicar a aus&#234;ncia de correla&#231;&#227;o entre os valores de colesterol-LDL e colesterol-HDL&#46; &#201; de referir&#44; a prop&#243;sito&#44; que um ter&#231;o dos doentes sem les&#245;es coron&#225;rias que apresentava taxas baixas de colesterol-HDL exibia caquexia card&#237;aca esbo&#231;ada ou evidente &#40;com valores muito baixos de colesterol-HDL e baixos de colesterol-LDL&#41;&#59; nestes doentes&#44; o componente de doen&#231;a consumptiva seria o principal fator causal da hipocolesterolemia-HDL&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso estudo&#44; ser do sexo masculino&#44; sofrer de diabetes ou apresentar um valor de colesterol-HDL baixo&#44; s&#227;o as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que apontam significativamente para que um doente idoso com DFCVA seja tamb&#233;m portador de DCS&#46; Uma an&#225;lise multivariada revelou que apenas o colesterol-HDL e a diabetes &#40;particularmente no sexo feminino&#41; s&#227;o fatores de risco independentes para o desenvolvimento de DCS nos doentes com DFCVA&#46; A a&#231;&#227;o do g&#233;nero masculino como fator de risco parece exercer-se fundamentalmente por via de uma redu&#231;&#227;o dos valores de colesterol-HDL e&#44; consequentemente&#44; uma redu&#231;&#227;o do potencial antiaterog&#233;nico&#46; O facto de as mulheres idosas com coron&#225;rias angiograficamente normais conservarem taxas de colesterol-HDL significativamente mais altas do que as registadas nos indiv&#237;duos do sexo masculino&#44; cerca de 20 anos ou mais ap&#243;s a menopausa&#44; sugere que a a&#231;&#227;o do g&#233;nero masculino como fator de risco ter&#225; uma base geneticamente determinada mais profunda e complexa do que a simplesmente relacionada com o perfil hormonal gonadal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel mais agressivo da diabetes&#44; como fator de risco de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; nos indiv&#237;duos do sexo feminino da nossa popula&#231;&#227;o &#233; compat&#237;vel com os dados epidemiol&#243;gicos j&#225; conhecidos&#58; a diabetes aumenta mais o risco de eventos isqu&#233;micos e de mortalidade de causa coron&#225;ria nas mulheres do que nos homens&#44; mesmo na fase pr&#233;-menop&#225;usica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Os mecanismos de desenvolvimento da doen&#231;a coron&#225;ria nos doentes diab&#233;ticos s&#227;o multifatoriais e complexos&#58; al&#233;m de envolverem os outros fatores de risco cl&#225;ssicos &#40;e particularmente com agravamento do perfil dislipid&#233;mico&#41;&#44; incluem uma constela&#231;&#227;o de m&#250;ltiplas altera&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; bioqu&#237;micas e estruturais diretamente relacionadas com a doen&#231;a diab&#233;tica &#8211; hiperglicemia&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; excesso de produ&#231;&#227;o de produtos de glica&#231;&#227;o avan&#231;ada &#40;PGA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo aumentado&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; processo inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; fibrose&#44; estado pr&#243;-tromb&#243;tico&#44; hiper-homocisteinemia&#44; ativa&#231;&#227;o neuro-hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Entre v&#225;rias outras intera&#231;&#245;es&#44; a combina&#231;&#227;o de um processo de intensifica&#231;&#227;o da oxida&#231;&#227;o do colesterol-LDL &#8722; pela a&#231;&#227;o combinada do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo aumentado com o excesso de PGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#8722; com uma redu&#231;&#227;o importante do colesterol-HDL&#44; poder&#225; ter um papel nuclear na forma&#231;&#227;o e acelera&#231;&#227;o das les&#245;es ateromatosas&#46; Sendo assim&#44; a constata&#231;&#227;o&#44; na popula&#231;&#227;o deste estudo&#44; de que 40&#37; dos diab&#233;ticos idosos com DFCVA n&#227;o tinham evid&#234;ncia angiogr&#225;fica de DCS ao mesmo tempo que apresentavam &#40;ou mantinham&#41; valores elevados de colesterol-HDL&#44; sugere que estes doentes &#8211; que n&#227;o se distinguiam&#44; em termos de idade e de dura&#231;&#227;o da doen&#231;a diab&#233;tica&#44; dos diab&#233;ticos com DCS &#8211; foram fundamentalmente protegidos contra o desenvolvimento de DCS pela presen&#231;a e <span class="elsevierStyleItalic">persist&#234;ncia</span> de valores elevados de colesterol-HDL&#46; Esta aparente resist&#234;ncia &#224; redu&#231;&#227;o do colesterol-HDL&#44; na presen&#231;a das m&#250;ltiplas altera&#231;&#245;es metab&#243;licas desencadeadas pela doen&#231;a diab&#233;tica&#44; poder&#225; ter uma base geneticamente determinada &#40;embora tamb&#233;m um eventual componente ambiental&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido apontada a exist&#234;ncia de um aparente paradoxo na associa&#231;&#227;o entre a DFCVA e a doen&#231;a coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; embora as 2 doen&#231;as compartilhem os mesmos fatores de risco e as les&#245;es patog&#233;nicas iniciais tenham muitas semelhan&#231;as&#44; a maioria dos doentes com DFCVA grave n&#227;o apresenta DCS e&#44; mesmo nas regi&#245;es com maior incid&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; a preval&#234;ncia de les&#245;es coron&#225;rias suficientemente graves para justificarem a associa&#231;&#227;o de revasculariza&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#224; substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica n&#227;o ultrapassa 50&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Perante esta discrep&#226;ncia no desenvolvimento das 2 patologias&#44; foi aventado que o processo comum &#224;s 2 doen&#231;as seria&#44; n&#227;o uma les&#227;o ateroscler&#243;tica&#44; mas um processo de disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; com modula&#231;&#227;o ulterior da sua evolu&#231;&#227;o por a&#231;&#227;o de outros fatores&#44; gen&#233;ticos ou ambientais&#44; e com diferentes consequ&#234;ncias patol&#243;gicas e cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por outro lado&#44; t&#234;m sido identificados v&#225;rios fatores gen&#233;ticos que predisp&#245;em para o desenvolvimento de DFCVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; e foi igualmente identificado&#44; de forma clara&#44; um processo conducente &#224; diferencia&#231;&#227;o ect&#243;pica de tecido &#243;sseo na v&#225;lvula a&#243;rtica nos doentes com DFCVA&#44; sendo este processo provavelmente ativado por via lip&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Todavia&#44; na popula&#231;&#227;o de DFCVA por n&#243;s estudada&#44; a diferen&#231;a fundamental entre os doentes com e sem DCS parece resultar de um diferente comportamento do colesterol-HDL&#46; Nestes doentes&#44; valores suficientemente elevados de colesterol-HDL contribuir&#227;o decisivamente para bloquear o desenvolvimento de DCS&#44; mas aparentemente n&#227;o intervir&#227;o sobre os processos fisiopatol&#243;gicos que &#8211; desencadeados ou modulados pelos mesmos fatores de risco &#8211; decorrem nas estruturas valvulares&#44; sujeitas a um longo processo de usura&#46; Apesar das semelhan&#231;as histofisiopatol&#243;gicas e&#44; por raz&#245;es que permanecem obscuras&#44; o processo degenerativo valvular &#8211; de forte cariz inflamat&#243;rio e aparentemente induzido pela hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#8211; n&#227;o &#233; alvo de qualquer rea&#231;&#227;o ou modula&#231;&#227;o negativa por parte do colesterol-HDL &#40;que parece comportar-se como um <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>&#44; mesmo nos indiv&#237;duos com n&#237;veis plasm&#225;ticos elevados&#41;&#46; Ensaios cl&#237;nicos preliminares com estatinas em doentes com DFCVA demonstraram que uma a&#231;&#227;o redutora do colesterol-LDL suficientemente forte&#44; em indiv&#237;duos com calcifica&#231;&#227;o da v&#225;lvula a&#243;rtica n&#227;o demasiado avan&#231;ada&#44; &#233; capaz de frenar a progress&#227;o da estenose a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A crescente confirma&#231;&#227;o do papel da dislipidemia na etiopatog&#233;nese da DFCVA torna o aparente alheamento do colesterol-HDL neste processo ainda mais peculiar&#44; tanto mais que foi recentemente demonstrada a presen&#231;a de colesterol-LDL oxidado na v&#225;lvula a&#243;rtica de doentes com DFCVA &#40;com os indiv&#237;duos com o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de colesterol-LDL oxidado intravalvular mais elevado a apresentarem &#237;ndices de inflama&#231;&#227;o valvular mais altos e mais r&#225;pida progress&#227;o hemodin&#226;mica da estenose a&#243;rtica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por consequ&#234;ncia&#44; esta situa&#231;&#227;o merece ser estudada em profundidade&#46; Uma das hip&#243;teses que aventamos &#233; a de os macr&#243;fagos ativos no processo inflamat&#243;rio valvular a&#243;rtico &#40;que parecem ter uma origem celular diferente da dos macr&#243;fagos habitualmente presentes nos processos ateromatosos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41; apresentarem diferen&#231;as ou anomalias&#44; envolvendo os transportadores celulares ABCA1 e&#47;ou ABCG1&#44; que limitariam especificamente o transporte reverso de colesterol a partir da v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os valores elevados de colesterol-HDL ser&#227;o essencialmente modulados por fatores gen&#233;ticos&#44; mas tamb&#233;m por fatores ambientais&#46; Neste contexto&#44; e mudando agora para uma perspetiva de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria a longo prazo da doen&#231;a coron&#225;ria&#44; os resultados do nosso trabalho sugerem que medidas dirigidas &#224; eleva&#231;&#227;o do colesterol-HDL poder&#227;o ser um passo fundamental na estrat&#233;gia profil&#225;ctica a aplicar a indiv&#237;duos com m&#250;ltiplos fatores de risco e que apresentam valores de colesterol-HDL baixos ou n&#227;o elevados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; agora&#44; em termos de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria da doen&#231;a coron&#225;ria&#44; tem estado consagrado o uso de medidas n&#227;o farmacol&#243;gicas &#40;modificadoras do estilo de vida&#41; e farmacol&#243;gicas &#40;na pr&#225;tica&#44; o uso de estatinas&#44; em associa&#231;&#227;o ou n&#227;o com o ezetimibe&#41;&#44; dirigidas &#224; modula&#231;&#227;o de v&#225;rios fatores de risco e &#224; redu&#231;&#227;o significativa do colesterol-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por outro lado&#44; os diversos meios de interven&#231;&#227;o terap&#234;utica com o fim de elevar o colesterol-HDL que existem &#224; disposi&#231;&#227;o dos cl&#237;nicos&#44; t&#234;m&#44; isoladamente ou em uso combinado&#44; efeitos positivos apenas ligeiros ou moderados&#46; Atualmente&#44; o f&#225;rmaco mais potente para elevar o colesterol-HDL ainda &#233; o &#225;cido nicot&#237;nico &#40;utilizado na sua formula&#231;&#227;o moderna&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sustained-release</span>&#41;&#44; que consegue obter eleva&#231;&#245;es moderadas do colesterol-HDL em doses altas&#44; mas &#224; custa de um esquema terap&#234;utico que &#8211; a fim de reduzir significativamente os efeitos colaterais&#44; essencialmente o fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> &#8211; se tornava algo complexo e perturbador da rotina di&#225;ria&#46; A associa&#231;&#227;o desta formula&#231;&#227;o de niacina com o laropiprant &#40;um inibidor seletivo do recetor DP1 de prostaglandinas vasodilatadoras &#8211; primariamente a PGD2 &#8211; localizado na parede dos vasos cut&#226;neos&#41; permite hoje em dia o uso de doses altas de &#225;cido nicot&#237;nico com uma redu&#231;&#227;o muito substancial do <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Em doses altas&#44; a niacina tem mostrado interessantes efeitos antiaterog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; mas o seu uso em larga escala nos doentes diab&#233;ticos &#40;considerados o seu alvo preferencial&#41; tem sido apenas lenta e cautelosamente iniciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novos e mais potentes f&#225;rmacos com a&#231;&#227;o positiva sobre o colesterol-HDL est&#227;o a ser investigados&#44; com base em diferentes tipos de interven&#231;&#227;o sobre o metabolismo do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; O f&#225;rmaco&#44; na altura&#44; mais avan&#231;ado na investiga&#231;&#227;o&#44; o torcetrapib &#40;inibidor da prote&#237;na CETP e promotor de subidas de 40 a 100&#37; dos valores do colesterol-HDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#44; viu h&#225; 4 anos ser suspenso um grande ensaio cl&#237;nico aleatorizado de fase III &#40;ILLUMINATE trial&#41;&#44; devido a um excesso de mortalidade e de eventos cardiovasculares no bra&#231;o torcetrapib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este excesso de mortalidade e de eventos cardiovasculares&#44; precedido por uma eleva&#231;&#227;o da press&#227;o arterial&#44; parece hoje cabalmente explicado por uma a&#231;&#227;o estimuladora da produ&#231;&#227;o de aldosterona exercida pelo torcetrapib &#40;e independente do seu efeito sobre a prote&#237;na CETP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esta a&#231;&#227;o estimuladora da liberta&#231;&#227;o de aldosterona &#40;que n&#227;o &#233; partilhada por outros inibidores da CETP estruturalmente diferentes do torcetrapib&#44; como o dalcetrapib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; usa uma via diferente da utilizada pela angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; parece ser mediada por canais de c&#225;lcio do tipo L e pode ser inibida pela nifedipina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Apesar de uma eleva&#231;&#227;o do colesterol-HDL superior a 70&#37;&#44; estes efeitos cardiovasculares adversos impediam aparentemente o bloqueio ou a desacelera&#231;&#227;o da progress&#227;o ateromatosa na generalidade dos doentes&#44; apesar de serem os doentes com uma eleva&#231;&#227;o mais robusta do colesterol-HDL os que revelaram as taxas mais baixas de eventos cardiovasculares adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este incidente levanta uma quest&#227;o-chave&#58; mais do que aumentar os valores absolutos do colesterol-HDL&#44; interessa potenciar os efeitos das subclasses mais protetoras&#44; sem a&#231;&#245;es contradit&#243;rias e&#44; no final&#44; multiplicar o efeito antiaterog&#233;nico&#46; Se o &#225;cido nicot&#237;nico demonstrou ter um papel antiateromatoso &#8211; mediante uma eleva&#231;&#227;o do colesterol-HDL &#224; custa da subida da frac&#231;&#227;o HDL-2&#44; em combina&#231;&#227;o com uma modifica&#231;&#227;o favor&#225;vel do perfil do colesterol-LDL &#40;com redu&#231;&#227;o franca das fra&#231;&#245;es pequenas e densas de LDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#8211; o torcetrapib n&#227;o mostrou resultados cl&#237;nicos positivos apesar de o seu uso se associar a um aumento do tamanho m&#233;dio das part&#237;culas do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por outro lado&#44; indiv&#237;duos portadores de uma muta&#231;&#227;o da apolipoprote&#237;na A-I &#40;a ApoA-I Milano&#41;&#44; que &#233; acompanhada de n&#237;veis muito baixos de colesterol-HDL&#44; mostram uma grande resist&#234;ncia ao desenvolvimento de DCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; estudos experimentais e um pequeno ensaio cl&#237;nico com a administra&#231;&#227;o parent&#233;rica de ApoA-I Milano recombinante revelaram efeitos antiaterog&#233;nicos muito positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;27</span></a>&#46; Entretanto&#44; prosseguem outras investiga&#231;&#245;es&#44; sobre o uso de p&#233;ptidos mim&#233;ticos da apolipoprote&#237;na A-I&#44; com o objetivo de melhorar a fun&#231;&#227;o do HDL sem necessariamente aumentar os n&#237;veis plasm&#225;ticos do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46; A investiga&#231;&#227;o focada no objetivo de melhorar as fun&#231;&#245;es do HDL prossegue tamb&#233;m noutras &#225;reas&#44; abordando o desenvolvimento de agonistas seletivos do recetor hep&#225;tico <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> e de agonistas PPAR-alfa mais potentes do que os fibratos atualmente existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperamos assim&#44; num futuro pr&#243;ximo&#44; ter &#224; disposi&#231;&#227;o da pr&#225;tica cl&#237;nica f&#225;rmacos que permitam melhorar substancialmente a fun&#231;&#227;o do HDL&#46; Ent&#227;o e&#44; numa perspetiva de interven&#231;&#227;o a longo prazo&#44; a estrat&#233;gia terap&#234;utica de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria &#40;e secund&#225;ria&#41; da doen&#231;a coron&#225;ria dever&#225; sofrer uma inflex&#227;o radical e passar a ser h&#237;brida&#8211;focando-se fundamentalmente na <span class="elsevierStyleItalic">melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL</span> e em associa&#231;&#227;o com as medidas redutoras do colesterol-LDL&#46; A melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL passar&#225; provavelmente &#40;mas n&#227;o necessariamente&#41; por uma subida <span class="elsevierStyleItalic">eficiente</span> mas <span class="elsevierStyleItalic">apropriada</span> dos n&#237;veis plasm&#225;ticos do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um valor elevado de colesterol-HDL &#233; o principal fator protetor &#40;fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">negativo</span>&#41; contra a doen&#231;a coron&#225;ria no idoso que desenvolveu DFCVA&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da participa&#231;&#227;o da dislipidemia no processo degenerativo valvular&#44; o colesterol-HDL n&#227;o parece desempenhar qualquer a&#231;&#227;o protetora na etiopatog&#233;nese da doen&#231;a fibrocalcificante valvular a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um modo geral&#44; no idoso com alto risco mas com dislipidemia ligeira a moderada&#44; um valor elevado de colesterol-HDL parece ser o principal fator protetor contra o aparecimento de doen&#231;a coron&#225;ria&#46; Sendo assim&#44; numa perspetiva de interven&#231;&#227;o a longo prazo&#44; a estrat&#233;gia terap&#234;utica de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria da doen&#231;a coron&#225;ria dever&#225; sofrer&#44; num futuro pr&#243;ximo&#44; uma inflex&#227;o radical e passar a ser h&#237;brida &#8211; focando-se fundamentalmente na melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL &#40;atrav&#233;s da subida eficiente mas apropriada dos n&#237;veis plasm&#225;ticos do colesterol-HDL&#41;&#44; mas em associa&#231;&#227;o com as medidas redutoras do colesterol-LDL&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Dr&#46; A&#46;D&#46;B&#46; Bordalo fez palestras n&#227;o remuneradas patrocinadas pelos Laborat&#243;rios Pfizer&#44; Abbott&#44; Merck Sharp &#38; Dohme&#44; Merck Serono&#44; Novartis&#44; Medinfar&#46; Restantes co-autores&#58; nada a declarar&#46;</p></span></span>"
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de coorte&#44; de 264 dts com DFCVA&#44; 126 homens &#40;dts M&#41; e 138 mulheres &#40;dts F&#41;&#44; com idade &#62; 59 anos &#40;idade m&#233;dia de 72&#41;&#44; consecutivamente internados&#46; PL&#58; determina&#231;&#227;o &#40;na admiss&#227;o&#44; em jejum&#41; de CT&#44; HDL&#44; triglic&#233;ridos &#40;TG&#41;&#44; LDL e lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp&#40;a&#41;&#41;&#46; Conforme a presen&#231;a angiogr&#225;fica &#40;irregularidades&#44; les&#245;es moderadas ou graves&#41; ou a aus&#234;ncia &#40;coron&#225;rias normais&#41; de DCS&#44; os dts foram respetivamente divididos em 2 grupos &#40;Gr&#41;&#58; GrA &#40;127 dts &#8211; 48&#37; do total&#41; e GrB &#40;137 dts &#8211; 52&#37;&#41;&#46; FR cl&#225;ssicos &#40;m&#233;dia&#41;&#58; 3&#44;5 nos dts M&#44; 2&#44;6 nos dts F&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1&#41; Com exce&#231;&#227;o do g&#233;nero masculino&#44; diabetes e HDL&#44; os restantes fatores &#40;tabagismo&#44; HT&#44; CT&#44; TG&#44; LDL &#8211; tanto nos dts medicados com estatina como nos dts n&#227;o medicados &#8211; e Lp&#40;a&#41;&#41; n&#227;o permitem discriminar os dts-GrA dos dts-GrB&#59; LDL&#40;mg&#47;dl&#41;- GrA 116 &#177; 40 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> GrB 123 &#177; 38&#44; nos dts n&#227;o medicados com estatina&#46; 2&#41; DCS&#58; 64 dts M <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 26&#37; dts F &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; diabetes &#8211; 43 no GrA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 27&#37; no GrB &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#59; HDL &#40;mg&#47;dl&#41; &#8211; 49 &#177; 14 no GrA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 59 &#177; 16 no GrB &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; 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O papel do g&#233;nero masculino como FR parece exercer-se fundamentalmente por via da redu&#231;&#227;o dos valores de HDL&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Um valor alto de HDL &#233; o principal fator protetor contra a DCS no idoso com DFCVA&#44; com risco elevado&#44; mas com dislipidemia ligeira&#47;moderada&#46; O HDL n&#227;o parece desempenhar qualquer a&#231;&#227;o protetora na etiopatog&#233;nese da DFCVA&#46; Em interven&#231;&#227;o a longo prazo&#44; no futuro&#44; a preven&#231;&#227;o prim&#225;ria da DCS dever&#225; tornar-se h&#237;brida&#44; focando-se fundamentalmente na melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL&#44; mas em associa&#231;&#227;o com a redu&#231;&#227;o do LDL&#46;</p>"
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moderate or significant lesions&#41; or absence &#40;normal angiogram&#41; of significant CAD respectively&#44; patients were divided into two groups&#58; A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&#44; 48&#37;&#41; and B &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#44; 52&#37;&#41;&#46; A mean of 3&#46;5 classical risk factors were identified in men and 2&#46;6 in women&#46; LP &#40;obtained on admission&#44; in the fasting state&#41; included total cholesterol &#40;TC&#41;&#44; HDL&#44; triglycerides &#40;TG&#41;&#44; LDL&#44; and lipoprotein&#40;a&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With the exception of male gender&#44; diabetes and HDL&#44; the other factors studied &#8211; smoking&#44; hypertension&#44; TC&#44; TG&#44; LDL &#40;in both statin-treated and non-statin-treated patients&#41; and lipoprotein&#40;a&#41; &#8211; did not show significant differences between groups A and B&#59; LDL was 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group A vs&#46; 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group B&#44; in non-statin-treated patients&#59; significant CAD was identified in 64&#37; of men vs&#46; 26&#37; of women &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#59; 43&#37; of group A had diabetes vs&#46; 27&#37; of group B &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41;&#59; HDL was 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group A vs&#46; 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HDL in group B diabetic patients was 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in men vs&#46; 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in women &#40;NS&#41;&#44; and HDL in group B non-diabetic patients was 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in men vs&#46; 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in women &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&#46; Multivariate analysis showed that only low HDL and diabetes &#40;in women&#41; were independent risk factors for significant CAD&#46; The effect of male gender as a risk factor appears to be exerted mainly through lower HDL levels&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elevated HDL is the main negative risk factor for significant CAD in elderly high-risk but mildly dyslipidemic CAVD patients&#46; HDL does not appear to have any protective effect in the pathophysiology of CAVD&#46; In terms of long-term intervention&#44; primary prevention of significant CAD should in the future be hybrid&#44; focusing mainly on improving HDL function&#44; but also on lowering LDL&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mulheres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tabagismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertens&#227;o Arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercolesterolemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Com estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sem estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol-HDL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Popula&#231;&#227;o global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a coron&#225;ria significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coron&#225;rias normais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Popula&#231;&#227;o geral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artigo Original
Um valor elevado de HDL é o principal fator protetor contra a doença coronária no idoso com doença fibrocalcificante valvular aórtica
Elevated HDL is the main negative risk factor for coronary artery disease in the elderly patient with calcific aortic valve disease
Álvaro Donas-Botto Bordalo
Autor para correspondência
alvarodbb@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Ângelo Lucas Nobre, Manuel Dantas, João Cravino
Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa, Portugal
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nomeadamente com a doen&#231;a ateroscler&#243;tica coron&#225;ria&#44; os mesmos fatores de risco principais &#8211; hipertens&#227;o arterial&#44; dislipidemia&#44; diabetes&#44; g&#233;nero masculino&#44; tabagismo&#44; idade avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;5</span></a>&#46;Todavia&#44; apesar de apresentarem elevadas preval&#234;ncias de hipertens&#227;o arterial e dislipidemia&#44; a maioria dos doentes idosos internados para serem submetidos a cirurgia valvular por DFCVA n&#227;o tem doen&#231;a coron&#225;ria significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Que fatores explicam que indiv&#237;duos com m&#250;ltiplos fatores de risco cardiovascular possam atingir ou ultrapassar a s&#233;tima d&#233;cada de vida sem apresentarem qualquer evid&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria significativa &#40;DCS&#41;&#63; A atual &#171;epidemia&#187; de DFCVA no idoso possibilita que a popula&#231;&#227;o especial com esta doen&#231;a &#40;coorte&#41; possa&#44; de algum modo&#44; constituir um laborat&#243;rio &#171;natural&#187; para o estudo do desenvolvimento da doen&#231;a coron&#225;ria no idoso&#44; em particular&#44; no doente com DFCVA&#44; permitindo uma an&#225;lise diferencial dos diversos fatores de risco cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi a avalia&#231;&#227;o do perfil lipid&#233;mico de doentes propostos para cirurgia por DFCVA e a sua correla&#231;&#227;o com os dados coronariogr&#225;ficos &#40;que definem a presen&#231;a ou aus&#234;ncia de DCS epic&#225;rdica&#41; e o perfil global de fatores de risco apresentado pelos doentes&#46; O estudo angiogr&#225;fico representa como que uma avalia&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">retrospetiva</span>&#44; por corte transversal&#44; das consequ&#234;ncias vasculares &#40;a n&#237;vel coron&#225;rio&#41; da exposi&#231;&#227;o cr&#243;nica&#44; porventura muito <span class="elsevierStyleItalic">prolongada</span>&#44; a uma s&#233;rie variada de fatores de risco&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata-se de um estudo observacional&#44; de coorte&#44; com o recrutamento realizado de forma prospetiva &#40;ao longo de 17 meses &#8211; de fevereiro de 2006 a julho de 2007&#41;&#44; abrangendo 264 doentes ambulat&#243;rios com DFCVA&#44; de idade superior a 59 anos&#44; consecutivamente propostos para cirurgia e portadores de coronariografia recente&#58; foram inclu&#237;dos 126 homens e 138 mulheres&#44; com idade m&#233;dia de 72 &#177; 6 anos &#40;72 &#177; 6 nos homens e 73 &#177; 6 nas mulheres&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DFCVA foi considerada assintom&#225;tica em 7&#37; dos doentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#58; foram considerados a idade &#40;&#62; 59 anos&#41;&#44; o g&#233;nero masculino&#44; o tabagismo &#40;definindo-se a sua presen&#231;a perante um doente fumador ativo ou ex-fumador com menos de 12 anos de evolu&#231;&#227;o&#41;&#44; a diabetes&#44; a hipertens&#227;o arterial e a hipercolesterolemia &#40;evid&#234;ncia pr&#233;via ou atual de uma taxa de colesterol total superior a 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; A obesidade foi exclu&#237;da como fator de risco independente&#44; devido &#224;s suas caracter&#237;sticas etiopatog&#233;nicas multifacetadas e vari&#225;veis &#40;muito frequentemente&#44; n&#227;o &#233; independente da dislipidemia&#44; hipertens&#227;o arterial ou diabetes&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil lipid&#233;mico &#40;avaliado a partir de colheitas efetuadas na admiss&#227;o&#44; com o doente em jejum de mais de 12 horas e sentado h&#225; pelo menos 30 minutos&#41;&#58; era constitu&#237;do pela determina&#231;&#227;o do colesterol total &#40;colorimetria enzim&#225;tica&#41;&#44; colesterol-HDL &#40;colorimetria enzim&#225;tica&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#40;colorimetria enzim&#225;tica&#41;&#44; colesterol-LDL &#40;medi&#231;&#227;o indireta pela equa&#231;&#227;o de Friedewald&#41; e lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;nefelometria&#41;&#46; N&#227;o foi poss&#237;vel determinar o valor de colesterol-LDL em 2 doentes por apresentarem taxas muito elevadas de triglic&#233;ridos &#40;&#62; 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados coronariogr&#225;ficos&#58; a evid&#234;ncia angiogr&#225;fica de irregularidades&#44; les&#245;es moderadas &#40;estenoses n&#227;o ultrapassando 50&#37; do di&#226;metro do vaso&#41; ou graves &#40;estenoses com valor &#62; 50&#37;&#41; implicava o diagn&#243;stico de DCS&#59; a documenta&#231;&#227;o de coron&#225;rias angiograficamente &#171;normais&#187; significava aus&#234;ncia de DCS&#44; j&#225; que a probabilidade de um doente apresentar exclusivamente les&#245;es com remodelagem positiva &#40;isto &#233;&#44; les&#245;es importantes com expans&#227;o parietal centr&#237;fuga e di&#226;metros luminais conservados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#233; muito baixa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas de base da popula&#231;&#227;o global&#44; em termos de preval&#234;ncia dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; s&#227;o apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46; O n&#250;mero m&#233;dio de fatores de risco por doente era de 3&#44;5 nos homens &#40;leque de varia&#231;&#227;o de 2 a 6&#41; e de 2&#44;6 nas mulheres &#40;leque de varia&#231;&#227;o de 1 a 5&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram divididos em 2 grupos&#58; grupo A &#40;com DCS presente&#41; e grupo B &#40;DCS ausente&#44; com coron&#225;rias ditas normais&#41;&#46; O grupo A era constitu&#237;do por 127 doentes &#40;48&#37; do total&#41; e o grupo B por 137 doentes &#40;52&#37; do total&#41;&#46; Em 60&#37; dos indiv&#237;duos do grupo A&#44; a doen&#231;a coron&#225;ria foi considerada como subcl&#237;nica&#44; representando um achado angiogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinquenta e seis por cento dos doentes estavam cronicamente medicados &#40;com mais de 4 semanas de dura&#231;&#227;o&#41; com f&#225;rmacos hipolipemiantes &#40;55&#37; com estatinas&#41;&#44; correspondendo a 68&#37; dos doentes do grupo A &#40;com uma dose m&#233;dia de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dia&#59; r&#225;cio sinvastatina&#47;rosuvastatina&#47;atorvastatina de 9&#58;3&#58;2&#41; e 42&#37; dos membros do grupo B &#40;com uma dose m&#233;dia de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios&#59; r&#225;cio sinvastatina&#47;rosuvastatina&#47;atorvastatina de 8&#58;2&#58;1&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerou-se que o perfil lipid&#233;mico obtido na admiss&#227;o do doente representava como que uma &#171;fotografia&#187; do <span class="elsevierStyleItalic">status</span> lipid&#233;mico presente ao longo de largos anos e considerado relativamente est&#225;vel &#40;pelo menos&#44; em termos de colesterol-HDL&#41;&#44; mas sem deixar de se tomar em considera&#231;&#227;o as corre&#231;&#245;es a introduzir perante os efeitos estimados da terap&#234;utica com estatinas&#44; nos &#250;ltimos meses ou anos&#44; num n&#250;mero importante de doentes&#46; As eventuais varia&#231;&#245;es sazonais dos par&#226;metros lipid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> foram consideradas como n&#227;o tendo repercuss&#227;o significativa nos resultados globais&#44; dado que atingiriam igualmente os doentes com e sem DCS e o estudo se prolongou ao longo de cerca de 18 meses&#46; As eventuais influ&#234;ncias medicamentosas&#44; sobretudo sobre as taxas de colesterol-HDL &#40;nomeadamente pela a&#231;&#227;o de betabloqueantes e benzodiazepinas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; foram consideradas negligenci&#225;veis&#44; dado o n&#250;mero relativamente baixo de doentes medicados com aqueles f&#225;rmacos e o facto de estarem similarmente distribu&#237;dos pelos grupos A e B&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos estat&#237;sticos&#58; foram usados o teste <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student &#40;amostras n&#227;o emparelhadas&#41; para o estudo das vari&#225;veis quantitativas e o teste do qui quadrado com corre&#231;&#227;o de Yates para a an&#225;lise das vari&#225;veis qualitativas&#59; efetuou-se a an&#225;lise multivariada atrav&#233;s de regress&#227;o log&#237;stica&#44; utilizando o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS &#40;vers&#227;o 15&#46;0&#41;&#46; Os valores de p iguais a ou menores do que 0&#44;05 foram considerados como atingindo o significado estat&#237;stico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> apresenta as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas da popula&#231;&#227;o global&#44; sendo de real&#231;ar o ligeiro predom&#237;nio de doentes do sexo feminino &#40;52&#37; do total&#41; e as elevadas preval&#234;ncias de diabetes &#40;mais de um ter&#231;o do total de doentes&#41;&#44; hipertens&#227;o arterial &#40;mais de 70&#37; dos indiv&#237;duos&#41; e hipercolesterolemia &#40;mais de 3 quartos dos doentes&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a> apresenta as diferen&#231;as entre os grupos A e B&#44; no que se refere &#224;s preval&#234;ncias dos fatores de risco&#46; A associa&#231;&#227;o de DCS com a DFCVA &#233; significativamente mais frequente nos doentes do sexo masculino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e nos doentes diab&#233;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; O tabagismo &#40;de preval&#234;ncia baixa nesta popula&#231;&#227;o idosa&#41; e a hipercolesterolemia ocorrem tamb&#233;m mais frequentemente nos doentes com DCS&#44; mas as diferen&#231;as n&#227;o s&#227;o significativas&#59; quanto &#224; idade&#44; n&#227;o h&#225; quaisquer diferen&#231;as entre os doentes com DCS e os que t&#234;m coron&#225;rias normais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">Tabelas 1 e 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a> mostra os resultados relativos ao perfil lipid&#233;mico&#44; comparando genericamente o grupo A ao grupo B&#46; N&#227;o h&#225; quaisquer diferen&#231;as entre os 2 grupos&#44; no que se refere ao colesterol-LDL&#44; quer nos doentes tratados com estatinas quer nos indiv&#237;duos sem terap&#234;utica hipolipemiante&#46; Em contraste&#44; o colesterol-HDL apresenta valores significativamente mais baixos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; nos doentes com DCS &#40;49 &#177; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 59 &#177; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Atendendo ao efeito modesto ou nulo das estatinas&#44; em dose baixa&#44; sobre o colesterol-HDL &#40;com exce&#231;&#227;o da rosuvastatina&#41;&#44; e considerando as doses m&#233;dias utilizadas e a fraca express&#227;o do uso de rosuvastatina&#44; o colesterol-HDL n&#227;o foi avaliado separadamente nos doentes medicados e n&#227;o medicados com estatinas&#46; Quanto aos valores m&#233;dios do colesterol total e dos triglic&#233;ridos&#44; n&#227;o h&#225; quaisquer diferen&#231;as entre os doentes dos 2 grupos&#46; A lipoprote&#237;na &#40;a&#41; apresenta tend&#234;ncia para valores mais elevados no grupo A &#40;valores m&#233;dios de 45 &#177; 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl contra 36 &#177; 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl no grupo B&#41;&#44; com 52&#37; dos indiv&#237;duos excedendo os 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 40&#37;&#44; no grupo B&#41;&#44; mas as diferen&#231;as n&#227;o s&#227;o significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise multivariada dos fatores que&#44; na an&#225;lise univariada&#44; se salientavam como fatores de risco para o desenvolvimento de DCS nos doentes com DFCVA &#8211; g&#233;nero masculino&#44; diabetes e valores baixos de colesterol-HDL &#8211; sugere fortemente que apenas a diabetes e os valores baixos de colesterol-HDL s&#227;o fatores de risco independentes&#46; A influ&#234;ncia do g&#233;nero masculino parece ser fundamentalmente explicada pelo perfil de comportamento do colesterol-HDL nos homens&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">Tabelas 3 a 6</a> apresentam aspetos diversos das rela&#231;&#245;es entre&#44; por um lado&#44; o g&#233;nero&#44; o colesterol-HDL e a diabetes&#44; e&#44; por outro&#44; a ocorr&#234;ncia ou aus&#234;ncia de DCS&#44; nos doentes com DFCVA&#46; A diabetes potencia o desenvolvimento de DCS&#44; de forma significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; nos doentes do sexo feminino&#44; com um aumento do risco relativo superior a 70&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46; Nos indiv&#237;duos com coron&#225;rias normais&#44; as mulheres apresentam valores de colesterol-HDL significativamente mais altos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; do que os homens&#44; mas a presen&#231;a de diabetes reduz essa diferen&#231;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;&#46; Por outro lado&#44; nos doentes com DCS&#44; as taxas de colesterol-HDL s&#227;o significativamente mais baixas do que nos indiv&#237;duos sem les&#245;es coron&#225;rias&#44; mas n&#227;o h&#225; qualquer diferen&#231;a entre os 2 sexos&#44; comportando-se as mulheres com DCS &#40;em termos de perfil evolutivo do colesterol-HDL&#41; exatamente como os homens&#46; Os doentes diab&#233;ticos com DCS mostram valores ainda mais baixos de colesterol-HDL&#44; sendo a diferen&#231;a significativa em rela&#231;&#227;o aos n&#227;o diab&#233;ticos com DCS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabela 5</a>&#41;&#46; 40&#37; dos doentes diab&#233;ticos com DFCVA apresentaram art&#233;rias coron&#225;rias angiograficamente normais&#44; a par de taxas de colesterol-HDL relativamente elevadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabela 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o linear entre colesterol-LDL e colesterol-HDL &#233; fraca &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;126&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; N&#227;o h&#225; qualquer correla&#231;&#227;o &#40;negativa&#41; significativa entre os valores de colesterol-LDL e colesterol-HDL&#44; tanto nos doentes com DCS &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;150&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41; como nos indiv&#237;duos com coron&#225;rias normais &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;131&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#41;&#44; como &#233; facilmente percet&#237;vel pela an&#225;lise da <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de o g&#233;nero masculino ser um fator de risco para o desenvolvimento da DFCVA e de estar referido um r&#225;cio de 2&#58;1 na rela&#231;&#227;o entre homens e mulheres em s&#233;ries de doentes com estenose a&#243;rtica sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; nas popula&#231;&#245;es com idades m&#233;dias acima dos 70 anos esta diferen&#231;a tende a anular-se e inverter-se&#44; mesmo quando se estudam doentes com idade acima dos 75 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; A popula&#231;&#227;o por n&#243;s estudada&#44; com uma idade m&#233;dia de 72 anos&#44; na sua grande maioria com DFCVA sintom&#225;tica e apresentando um ligeiro excesso de doentes do sexo feminino &#40;52 contra 48&#37;&#41;&#44; aproxima-se assim do perfil esperado&#46; A maior esperan&#231;a de vida das mulheres &#8211; oferecendo mais tempo para o desenvolvimento de DFCVA grave e incrementando o n&#250;mero absoluto de mulheres idosas &#8211; tem sido apontada como a principal explica&#231;&#227;o para a invers&#227;o do r&#225;cio homens&#58; mulheres nas popula&#231;&#245;es de doentes idosos com estenose a&#243;rtica sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46; Por&#233;m&#44; o perfil et&#225;rio dos nossos doentes e as caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas da popula&#231;&#227;o portuguesa &#40;com um r&#225;cio mulheres&#58; homens de 1&#44;4&#58;1 nos indiv&#237;duos com mais de 65 anos de idade&#41; permitem retirar uma parte significativa do peso deste fator&#44; ali&#225;s indiscut&#237;vel&#46; Uma maior preval&#234;ncia de comorbilidades graves &#40;nomeadamente a n&#237;vel card&#237;aco&#44; cerebrovascular&#44; respirat&#243;rio ou renal&#41; nos homens idosos com DFCVA sintom&#225;tica &#8211; reduzindo as probabilidades de serem efetivamente propostos para cirurgia valvular &#8211; tem sido tamb&#233;m apontada como um outro fator explicativo do predom&#237;nio de doentes do sexo feminino nas s&#233;ries de doentes idosos com DFCVA&#46; Todavia&#44; se se admitir que&#44; nas d&#233;cadas finais do s&#233;culo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; a percentagem de doentes idosos com DFCVA grave submetidos a cirurgia n&#227;o atingia 60&#37; dos indiv&#237;duos eleg&#237;veis e poderia ser t&#227;o baixa como 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; hoje em dia&#44; com a redu&#231;&#227;o marcada &#40;mesmo nos idosos&#41; dos riscos cir&#250;rgicos da cirurgia valvular a&#243;rtica &#40;isolada ou combinada&#41;&#44; um n&#250;mero muito importante de homens idosos portadores de comorbilidades graves &#233; efetivamente operado&#59; em contrapartida&#44; um n&#250;mero crescente de mulheres portuguesas idosas apresenta-se com comorbilidades graves &#40;nomeadamente&#44; com obesidade <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#44; doen&#231;a respirat&#243;ria cr&#243;nica grave&#44; altera&#231;&#245;es m&#250;sculo-esquel&#233;ticas s&#233;rias ou diabetes complicada&#41; que se traduzem por um risco muito elevado para a cirurgia valvular&#46; Apesar destas v&#225;rias evolu&#231;&#245;es&#44; o panorama do predom&#237;nio feminino nas s&#233;ries cir&#250;rgicas de doentes idosos ou muito idosos com DFCVA n&#227;o se modificou&#44; o que sugere que poss&#237;veis enviesamentos &#40;com express&#227;o sobre o g&#233;nero&#41; no recrutamento de doentes para cirurgia continuar&#227;o a n&#227;o ter influ&#234;ncia significativa&#46; Na realidade&#44; 2 outros fatores parecem ser mais importantes para explicar o referido predom&#237;nio&#58; o aumento da velocidade de desenvolvimento da DFCVA na mulher idosa e a maior facilidade com que a DFCVA da mulher se torna sintom&#225;tica&#46; Estudos europeus e americanos documentaram que a preval&#234;ncia da DFCVA na mulher idosa aumenta rapidamente a partir dos 70 anos&#44; atingindo e ultrapassando os valores para o sexo masculino por altura dos 75-80 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#59; as altera&#231;&#245;es senescentes &#171;fisiol&#243;gicas&#187; da v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; atribu&#237;veis &#224; usura &#40;fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">wear and tear</span>&#41;&#44; s&#227;o bem conhecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; sendo admiss&#237;vel que&#44; no sexo feminino&#44; este processo tenha uma sensibilidade maior &#224; a&#231;&#227;o conjunta dos fatores de risco da DFCVA&#46; Os resultados deste nosso trabalho permitem sugerir que&#44; nas mulheres portuguesas&#44; o r&#225;pido incremento na progress&#227;o da DFCVA se poder&#225; iniciar mais cedo do que nas doentes finlandesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ou americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por outro lado&#44; em compara&#231;&#227;o com o sexo masculino&#44; a resposta do ventr&#237;culo esquerdo da mulher &#224; sobrecarga de press&#227;o constitu&#237;da pela estenose a&#243;rtica mostra um tipo diferente de remodelagem&#58; na mulher&#44; o ventr&#237;culo esquerdo responde com um maior grau de hipertrofia parietal e maior resist&#234;ncia &#224; dilata&#231;&#227;o &#40;conservando frequentemente uma cavidade pequena&#41;&#44; desenvolvendo um maior grau de disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica&#44; mas conservando uma fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o normal ou elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#59; embora tenha sido sugerido que grande parte destas diferen&#231;as de remodelagem ventricular entre os 2 sexos deixam de se fazer sentir quando se fazem corre&#231;&#245;es em fun&#231;&#227;o da &#225;rea corporal &#40;menor na mulher&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; &#233; certo que uma maior espessura parietal&#44; um maior desenvolvimento da press&#227;o intraventricular com maior gradiente transvalvular durante o esfor&#231;o e um maior grau de disfun&#231;&#227;o diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a> contribuir&#227;o para um mais f&#225;cil e r&#225;pido desenvolvimento de sintomas &#40;nomeadamente&#44; angina e manifesta&#231;&#245;es parox&#237;sticas de insufici&#234;ncia ventricular esquerda moderada&#41;&#59; neste contexto&#44; sendo o diagn&#243;stico de DFCVA sintom&#225;tica uma forte raz&#227;o para se enviar o doente para cirurgia&#44; surgir&#225; uma tend&#234;ncia para dirigir mais precocemente e em maior n&#250;mero os doentes do sexo feminino para corre&#231;&#227;o cir&#250;rgica&#46; Por mais complexos e variados que sejam os motivos que explicam o predom&#237;nio de mulheres nas s&#233;ries cir&#250;rgicas de DFCVA &#40;como &#233; o caso presente&#41;&#44; eles n&#227;o parecem influenciar minimamente as rela&#231;&#245;es etiopatog&#233;nicas que existem entre os fatores de risco de doen&#231;a coron&#225;ria e o desenvolvimento de DCS nos doentes com DFCVA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diabetes&#44; a hipertens&#227;o arterial&#44; o tabagismo e a hipercolesterolemia s&#227;o fatores de risco tanto para a DFCVA como para a doen&#231;a coron&#225;ria ateroscler&#243;tica&#46; Por&#233;m&#44; s&#243; a diabetes apresenta uma preval&#234;ncia significativamente mais elevada nos doentes com DCS associada &#224; DFCVA&#46; Este resultado refor&#231;a o conceito da diabetes como fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">major</span> para a DCS&#46; Por outro lado&#44; no nosso estudo&#44; a associa&#231;&#227;o entre a diabetes e a etiopatog&#233;nese da DFCVA revela-se perante a preval&#234;ncia mais elevada da doen&#231;a nos doentes com DCS &#8211; 43&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> os cerca de 30&#37; registados nos estudos de popula&#231;&#245;es n&#227;o selecionadas com s&#237;ndromas coron&#225;rios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#8211; mas j&#225; n&#227;o &#233; evidente nos indiv&#237;duos com coron&#225;rias angiograficamente normais &#40;que apresentam uma preval&#234;ncia de diabetes sobrepon&#237;vel &#224; registada na popula&#231;&#227;o geral portuguesa com idade acima dos 60 anos&#44; como nos revelam os estudos VALSIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e PREVADIAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41;&#46; Por&#233;m&#44; o papel muito importante da diabetes como o principal cofator de risco da DFCVA foi recentemente confirmado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; semelhan&#231;as entre a DFCVA das v&#225;lvulas nativas e o processo degenerativo das biopr&#243;teses valvulares&#44; nomeadamente em posi&#231;&#227;o a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; O fato de a diabetes &#40;particularmente quando combinada com a presen&#231;a de s&#237;ndroma metab&#243;lica&#41; estar significativamente associada a uma progress&#227;o mais r&#225;pida do processo de deteriora&#231;&#227;o das biopr&#243;teses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> est&#225; em sintonia com a no&#231;&#227;o de que existe uma rela&#231;&#227;o causal entre a diabetes e a etiopatog&#233;nese da DFCVA&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se analisa o perfil lipid&#233;mico da popula&#231;&#227;o do presente estudo&#44; verifica-se que o colesterol-HDL &#233; o &#250;nico fator lipid&#233;mico que discrimina os doentes do grupo A em rela&#231;&#227;o aos do grupo B&#58; os doentes com DCS apresentaram valores significativamente mais baixos do que os indiv&#237;duos sem les&#245;es coron&#225;rias&#44; e frequentemente abaixo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Em termos de colesterol-LDL&#44; os doentes mostraram geralmente uma dislipidemia ligeira a moderada&#44; com valores m&#233;dios entre 115 e 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl nos indiv&#237;duos n&#227;o previamente tratados com f&#225;rmacos hipolipemiantes&#46; Este perfil de colesterol-LDL era relativamente expect&#225;vel numa popula&#231;&#227;o portuguesa idosa com um significativo contingente oriundo do interior rural &#40;Beira Interior e Alentejo&#41;&#44; com taxas de tabagismo muito baixas e um comportamento alimentar ainda fortemente marcado pelo que se convencionou chamar de &#171;dieta de tipo mediterr&#226;nico&#187;&#44; apesar de uma preval&#234;ncia de excesso de peso ou obesidade acima dos 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Trata-se de uma popula&#231;&#227;o com DCS sintom&#225;tica em apenas cerca de 20&#37; dos indiv&#237;duos e com uma taxa muito baixa &#40;2&#37;&#41; de DCS precoce &#40;manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas antes dos 60 anos&#41;&#46; Nestas pessoas &#8211; observadas enquanto coorte populacional &#8211; a evolu&#231;&#227;o patog&#233;nica das art&#233;rias coron&#225;rias&#44; quando ocorreu no sentido do desenvolvimento de DCS ao longo da segunda metade da sua vida&#44; n&#227;o parece ter sido marcadamente afetada pelo perfil do colesterol-LDL&#46; Por outro lado&#44; a hipertrigliceridemia &#40;valores &#62; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; ocorria em cerca de um quarto &#40;23&#37;&#41; dos doentes&#44; mas a hipertrigliceridemia significativa &#40;&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; manifestou-se raramente &#40;10&#37; dos indiv&#237;duos&#44; sendo metade diab&#233;ticos&#41;&#44; com preval&#234;ncias de 12&#37; no grupo com DCS e 8&#37; nos doentes sem les&#245;es coron&#225;rias&#59; n&#227;o constitu&#237;a nesta popula&#231;&#227;o um fator de risco relevante de DCS&#46; No que se refere &#224; lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#44; que &#233; considerada um fator de risco&#44; tanto para a doen&#231;a coron&#225;ria como para a DFCVA&#44; o conjunto de resultados obtidos n&#227;o &#233; inesperado&#58; a tend&#234;ncia n&#227;o significativa para uma maior preval&#234;ncia de valores altos &#40;&#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; nos indiv&#237;duos com DCS revela que a lipoprote&#237;na &#40;a&#41; n&#227;o representou nesta popula&#231;&#227;o um fator de risco decisivo para o desenvolvimento de DCS&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aus&#234;ncia de correla&#231;&#227;o entre os valores de colesterol-HDL e colesterol-LDL n&#227;o &#233; minimamente explic&#225;vel pela a&#231;&#227;o da terap&#234;utica hipolipemiante &#40;presente em mais de metade dos doentes&#41; e dever&#225; refletir&#44; mas n&#227;o s&#243;&#44; a complexidade das intera&#231;&#245;es entre os diversos fatores pr&#243;-aterog&#233;nicos e antiaterog&#233;nicos&#44; numa popula&#231;&#227;o com m&#250;ltiplos fatores de risco&#44; na qual o colesterol-LDL parece desempenhar um papel claramente secund&#225;rio perante a influ&#234;ncia relevante do colesterol-HDL&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel antiaterog&#233;nico e vasculoprotetor do colesterol-HDL &#233; multifacetado e assenta em v&#225;rios efeitos&#58; promo&#231;&#227;o do transporte reverso do colesterol &#40;com consequente media&#231;&#227;o do efluxo de colesterol dos macr&#243;fagos e inibi&#231;&#227;o da forma&#231;&#227;o de c&#233;lulas esponjosas&#41;&#44; inibi&#231;&#227;o da oxida&#231;&#227;o do colesterol-LDL&#44; inibi&#231;&#227;o da disfun&#231;&#227;o endotelial e a&#231;&#227;o anti-inflamat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; O metabolismo do colesterol-HDL &#233; regulado por uma rede complexa de prote&#237;nas e enzimas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> e desequil&#237;brios deste sistema regulador&#44; com influ&#234;ncia pr&#243;-aterog&#233;nica ou pr&#243;-vasculoprotetora&#44; podem surgir em m&#250;ltiplos pontos da rede<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por outro lado&#44; mais do que o valor absoluto do colesterol-HDL &#8211; que mede essencialmente o conte&#250;do <span class="elsevierStyleItalic">em colesterol</span> das part&#237;culas que se designam por <span class="elsevierStyleItalic">HDL</span>&#44; e que s&#227;o estrutural e funcionalmente muito heterog&#233;neas&#44; com m&#250;ltiplas subpopula&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#8211; interessa o r&#225;cio das suas diversas subclasses &#40;muito raramente quantificadas laboratorialmente&#41;&#44; na medida em que a sua a&#231;&#227;o protetora est&#225;&#44; por exemplo&#44; ligada &#224; presen&#231;a e ao predom&#237;nio da subclasse HDL-2 &#40;e nomeadamente a fra&#231;&#227;o HDL-2b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25</span></a>&#46; A determina&#231;&#227;o laboratorial de rotina do colesterol-HDL poder&#225; provavelmente traduzir&#44; em termos cl&#237;nicos&#44; apenas uma das fun&#231;&#245;es do HDL &#8211; a capacidade de transporte de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Embora seja geralmente aceite que os valores do colesterol-HDL s&#227;o um bom indicador da efici&#234;ncia do transporte reverso de colesterol&#44; o papel antiaterog&#233;nico das part&#237;culas de HDL depende tamb&#233;m muito da a&#231;&#227;o de diversas prote&#237;nas e l&#237;pidos associados &#224;s mol&#233;culas de HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; valores altos de colesterol-HDL poder&#227;o n&#227;o refletir uma capacidade protetora elevada e o inverso poder&#225; tamb&#233;m ser verdadeiro&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A heterogeneidade de composi&#231;&#227;o do HDL da popula&#231;&#227;o do nosso estudo poder&#225; ser uma das raz&#245;es que explicam o facto de 6&#37; dos doentes com DCS apresentarem valores de colesterol-HDL acima de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl e de 7&#37; dos indiv&#237;duos com coron&#225;rias normais mostrarem valores inferiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; e poder&#225; tamb&#233;m contribuir para explicar a aus&#234;ncia de correla&#231;&#227;o entre os valores de colesterol-LDL e colesterol-HDL&#46; &#201; de referir&#44; a prop&#243;sito&#44; que um ter&#231;o dos doentes sem les&#245;es coron&#225;rias que apresentava taxas baixas de colesterol-HDL exibia caquexia card&#237;aca esbo&#231;ada ou evidente &#40;com valores muito baixos de colesterol-HDL e baixos de colesterol-LDL&#41;&#59; nestes doentes&#44; o componente de doen&#231;a consumptiva seria o principal fator causal da hipocolesterolemia-HDL&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso estudo&#44; ser do sexo masculino&#44; sofrer de diabetes ou apresentar um valor de colesterol-HDL baixo&#44; s&#227;o as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas que apontam significativamente para que um doente idoso com DFCVA seja tamb&#233;m portador de DCS&#46; Uma an&#225;lise multivariada revelou que apenas o colesterol-HDL e a diabetes &#40;particularmente no sexo feminino&#41; s&#227;o fatores de risco independentes para o desenvolvimento de DCS nos doentes com DFCVA&#46; A a&#231;&#227;o do g&#233;nero masculino como fator de risco parece exercer-se fundamentalmente por via de uma redu&#231;&#227;o dos valores de colesterol-HDL e&#44; consequentemente&#44; uma redu&#231;&#227;o do potencial antiaterog&#233;nico&#46; O facto de as mulheres idosas com coron&#225;rias angiograficamente normais conservarem taxas de colesterol-HDL significativamente mais altas do que as registadas nos indiv&#237;duos do sexo masculino&#44; cerca de 20 anos ou mais ap&#243;s a menopausa&#44; sugere que a a&#231;&#227;o do g&#233;nero masculino como fator de risco ter&#225; uma base geneticamente determinada mais profunda e complexa do que a simplesmente relacionada com o perfil hormonal gonadal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papel mais agressivo da diabetes&#44; como fator de risco de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; nos indiv&#237;duos do sexo feminino da nossa popula&#231;&#227;o &#233; compat&#237;vel com os dados epidemiol&#243;gicos j&#225; conhecidos&#58; a diabetes aumenta mais o risco de eventos isqu&#233;micos e de mortalidade de causa coron&#225;ria nas mulheres do que nos homens&#44; mesmo na fase pr&#233;-menop&#225;usica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Os mecanismos de desenvolvimento da doen&#231;a coron&#225;ria nos doentes diab&#233;ticos s&#227;o multifatoriais e complexos&#58; al&#233;m de envolverem os outros fatores de risco cl&#225;ssicos &#40;e particularmente com agravamento do perfil dislipid&#233;mico&#41;&#44; incluem uma constela&#231;&#227;o de m&#250;ltiplas altera&#231;&#245;es metab&#243;licas&#44; bioqu&#237;micas e estruturais diretamente relacionadas com a doen&#231;a diab&#233;tica &#8211; hiperglicemia&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina&#44; excesso de produ&#231;&#227;o de produtos de glica&#231;&#227;o avan&#231;ada &#40;PGA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo aumentado&#44; disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; processo inflamat&#243;rio cr&#243;nico&#44; fibrose&#44; estado pr&#243;-tromb&#243;tico&#44; hiper-homocisteinemia&#44; ativa&#231;&#227;o neuro-hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Entre v&#225;rias outras intera&#231;&#245;es&#44; a combina&#231;&#227;o de um processo de intensifica&#231;&#227;o da oxida&#231;&#227;o do colesterol-LDL &#8722; pela a&#231;&#227;o combinada do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> oxidativo aumentado com o excesso de PGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#8722; com uma redu&#231;&#227;o importante do colesterol-HDL&#44; poder&#225; ter um papel nuclear na forma&#231;&#227;o e acelera&#231;&#227;o das les&#245;es ateromatosas&#46; Sendo assim&#44; a constata&#231;&#227;o&#44; na popula&#231;&#227;o deste estudo&#44; de que 40&#37; dos diab&#233;ticos idosos com DFCVA n&#227;o tinham evid&#234;ncia angiogr&#225;fica de DCS ao mesmo tempo que apresentavam &#40;ou mantinham&#41; valores elevados de colesterol-HDL&#44; sugere que estes doentes &#8211; que n&#227;o se distinguiam&#44; em termos de idade e de dura&#231;&#227;o da doen&#231;a diab&#233;tica&#44; dos diab&#233;ticos com DCS &#8211; foram fundamentalmente protegidos contra o desenvolvimento de DCS pela presen&#231;a e <span class="elsevierStyleItalic">persist&#234;ncia</span> de valores elevados de colesterol-HDL&#46; Esta aparente resist&#234;ncia &#224; redu&#231;&#227;o do colesterol-HDL&#44; na presen&#231;a das m&#250;ltiplas altera&#231;&#245;es metab&#243;licas desencadeadas pela doen&#231;a diab&#233;tica&#44; poder&#225; ter uma base geneticamente determinada &#40;embora tamb&#233;m um eventual componente ambiental&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido apontada a exist&#234;ncia de um aparente paradoxo na associa&#231;&#227;o entre a DFCVA e a doen&#231;a coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; embora as 2 doen&#231;as compartilhem os mesmos fatores de risco e as les&#245;es patog&#233;nicas iniciais tenham muitas semelhan&#231;as&#44; a maioria dos doentes com DFCVA grave n&#227;o apresenta DCS e&#44; mesmo nas regi&#245;es com maior incid&#234;ncia de doen&#231;a coron&#225;ria&#44; a preval&#234;ncia de les&#245;es coron&#225;rias suficientemente graves para justificarem a associa&#231;&#227;o de revasculariza&#231;&#227;o mioc&#225;rdica &#224; substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica n&#227;o ultrapassa 50&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Perante esta discrep&#226;ncia no desenvolvimento das 2 patologias&#44; foi aventado que o processo comum &#224;s 2 doen&#231;as seria&#44; n&#227;o uma les&#227;o ateroscler&#243;tica&#44; mas um processo de disfun&#231;&#227;o endotelial&#44; com modula&#231;&#227;o ulterior da sua evolu&#231;&#227;o por a&#231;&#227;o de outros fatores&#44; gen&#233;ticos ou ambientais&#44; e com diferentes consequ&#234;ncias patol&#243;gicas e cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por outro lado&#44; t&#234;m sido identificados v&#225;rios fatores gen&#233;ticos que predisp&#245;em para o desenvolvimento de DFCVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; e foi igualmente identificado&#44; de forma clara&#44; um processo conducente &#224; diferencia&#231;&#227;o ect&#243;pica de tecido &#243;sseo na v&#225;lvula a&#243;rtica nos doentes com DFCVA&#44; sendo este processo provavelmente ativado por via lip&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Todavia&#44; na popula&#231;&#227;o de DFCVA por n&#243;s estudada&#44; a diferen&#231;a fundamental entre os doentes com e sem DCS parece resultar de um diferente comportamento do colesterol-HDL&#46; Nestes doentes&#44; valores suficientemente elevados de colesterol-HDL contribuir&#227;o decisivamente para bloquear o desenvolvimento de DCS&#44; mas aparentemente n&#227;o intervir&#227;o sobre os processos fisiopatol&#243;gicos que &#8211; desencadeados ou modulados pelos mesmos fatores de risco &#8211; decorrem nas estruturas valvulares&#44; sujeitas a um longo processo de usura&#46; Apesar das semelhan&#231;as histofisiopatol&#243;gicas e&#44; por raz&#245;es que permanecem obscuras&#44; o processo degenerativo valvular &#8211; de forte cariz inflamat&#243;rio e aparentemente induzido pela hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#8211; n&#227;o &#233; alvo de qualquer rea&#231;&#227;o ou modula&#231;&#227;o negativa por parte do colesterol-HDL &#40;que parece comportar-se como um <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>&#44; mesmo nos indiv&#237;duos com n&#237;veis plasm&#225;ticos elevados&#41;&#46; Ensaios cl&#237;nicos preliminares com estatinas em doentes com DFCVA demonstraram que uma a&#231;&#227;o redutora do colesterol-LDL suficientemente forte&#44; em indiv&#237;duos com calcifica&#231;&#227;o da v&#225;lvula a&#243;rtica n&#227;o demasiado avan&#231;ada&#44; &#233; capaz de frenar a progress&#227;o da estenose a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A crescente confirma&#231;&#227;o do papel da dislipidemia na etiopatog&#233;nese da DFCVA torna o aparente alheamento do colesterol-HDL neste processo ainda mais peculiar&#44; tanto mais que foi recentemente demonstrada a presen&#231;a de colesterol-LDL oxidado na v&#225;lvula a&#243;rtica de doentes com DFCVA &#40;com os indiv&#237;duos com o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de colesterol-LDL oxidado intravalvular mais elevado a apresentarem &#237;ndices de inflama&#231;&#227;o valvular mais altos e mais r&#225;pida progress&#227;o hemodin&#226;mica da estenose a&#243;rtica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por consequ&#234;ncia&#44; esta situa&#231;&#227;o merece ser estudada em profundidade&#46; Uma das hip&#243;teses que aventamos &#233; a de os macr&#243;fagos ativos no processo inflamat&#243;rio valvular a&#243;rtico &#40;que parecem ter uma origem celular diferente da dos macr&#243;fagos habitualmente presentes nos processos ateromatosos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41; apresentarem diferen&#231;as ou anomalias&#44; envolvendo os transportadores celulares ABCA1 e&#47;ou ABCG1&#44; que limitariam especificamente o transporte reverso de colesterol a partir da v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os valores elevados de colesterol-HDL ser&#227;o essencialmente modulados por fatores gen&#233;ticos&#44; mas tamb&#233;m por fatores ambientais&#46; Neste contexto&#44; e mudando agora para uma perspetiva de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria a longo prazo da doen&#231;a coron&#225;ria&#44; os resultados do nosso trabalho sugerem que medidas dirigidas &#224; eleva&#231;&#227;o do colesterol-HDL poder&#227;o ser um passo fundamental na estrat&#233;gia profil&#225;ctica a aplicar a indiv&#237;duos com m&#250;ltiplos fatores de risco e que apresentam valores de colesterol-HDL baixos ou n&#227;o elevados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; agora&#44; em termos de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria da doen&#231;a coron&#225;ria&#44; tem estado consagrado o uso de medidas n&#227;o farmacol&#243;gicas &#40;modificadoras do estilo de vida&#41; e farmacol&#243;gicas &#40;na pr&#225;tica&#44; o uso de estatinas&#44; em associa&#231;&#227;o ou n&#227;o com o ezetimibe&#41;&#44; dirigidas &#224; modula&#231;&#227;o de v&#225;rios fatores de risco e &#224; redu&#231;&#227;o significativa do colesterol-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por outro lado&#44; os diversos meios de interven&#231;&#227;o terap&#234;utica com o fim de elevar o colesterol-HDL que existem &#224; disposi&#231;&#227;o dos cl&#237;nicos&#44; t&#234;m&#44; isoladamente ou em uso combinado&#44; efeitos positivos apenas ligeiros ou moderados&#46; Atualmente&#44; o f&#225;rmaco mais potente para elevar o colesterol-HDL ainda &#233; o &#225;cido nicot&#237;nico &#40;utilizado na sua formula&#231;&#227;o moderna&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sustained-release</span>&#41;&#44; que consegue obter eleva&#231;&#245;es moderadas do colesterol-HDL em doses altas&#44; mas &#224; custa de um esquema terap&#234;utico que &#8211; a fim de reduzir significativamente os efeitos colaterais&#44; essencialmente o fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> &#8211; se tornava algo complexo e perturbador da rotina di&#225;ria&#46; A associa&#231;&#227;o desta formula&#231;&#227;o de niacina com o laropiprant &#40;um inibidor seletivo do recetor DP1 de prostaglandinas vasodilatadoras &#8211; primariamente a PGD2 &#8211; localizado na parede dos vasos cut&#226;neos&#41; permite hoje em dia o uso de doses altas de &#225;cido nicot&#237;nico com uma redu&#231;&#227;o muito substancial do <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Em doses altas&#44; a niacina tem mostrado interessantes efeitos antiaterog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; mas o seu uso em larga escala nos doentes diab&#233;ticos &#40;considerados o seu alvo preferencial&#41; tem sido apenas lenta e cautelosamente iniciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novos e mais potentes f&#225;rmacos com a&#231;&#227;o positiva sobre o colesterol-HDL est&#227;o a ser investigados&#44; com base em diferentes tipos de interven&#231;&#227;o sobre o metabolismo do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; O f&#225;rmaco&#44; na altura&#44; mais avan&#231;ado na investiga&#231;&#227;o&#44; o torcetrapib &#40;inibidor da prote&#237;na CETP e promotor de subidas de 40 a 100&#37; dos valores do colesterol-HDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#44; viu h&#225; 4 anos ser suspenso um grande ensaio cl&#237;nico aleatorizado de fase III &#40;ILLUMINATE trial&#41;&#44; devido a um excesso de mortalidade e de eventos cardiovasculares no bra&#231;o torcetrapib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este excesso de mortalidade e de eventos cardiovasculares&#44; precedido por uma eleva&#231;&#227;o da press&#227;o arterial&#44; parece hoje cabalmente explicado por uma a&#231;&#227;o estimuladora da produ&#231;&#227;o de aldosterona exercida pelo torcetrapib &#40;e independente do seu efeito sobre a prote&#237;na CETP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esta a&#231;&#227;o estimuladora da liberta&#231;&#227;o de aldosterona &#40;que n&#227;o &#233; partilhada por outros inibidores da CETP estruturalmente diferentes do torcetrapib&#44; como o dalcetrapib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; usa uma via diferente da utilizada pela angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; parece ser mediada por canais de c&#225;lcio do tipo L e pode ser inibida pela nifedipina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Apesar de uma eleva&#231;&#227;o do colesterol-HDL superior a 70&#37;&#44; estes efeitos cardiovasculares adversos impediam aparentemente o bloqueio ou a desacelera&#231;&#227;o da progress&#227;o ateromatosa na generalidade dos doentes&#44; apesar de serem os doentes com uma eleva&#231;&#227;o mais robusta do colesterol-HDL os que revelaram as taxas mais baixas de eventos cardiovasculares adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este incidente levanta uma quest&#227;o-chave&#58; mais do que aumentar os valores absolutos do colesterol-HDL&#44; interessa potenciar os efeitos das subclasses mais protetoras&#44; sem a&#231;&#245;es contradit&#243;rias e&#44; no final&#44; multiplicar o efeito antiaterog&#233;nico&#46; Se o &#225;cido nicot&#237;nico demonstrou ter um papel antiateromatoso &#8211; mediante uma eleva&#231;&#227;o do colesterol-HDL &#224; custa da subida da frac&#231;&#227;o HDL-2&#44; em combina&#231;&#227;o com uma modifica&#231;&#227;o favor&#225;vel do perfil do colesterol-LDL &#40;com redu&#231;&#227;o franca das fra&#231;&#245;es pequenas e densas de LDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#8211; o torcetrapib n&#227;o mostrou resultados cl&#237;nicos positivos apesar de o seu uso se associar a um aumento do tamanho m&#233;dio das part&#237;culas do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por outro lado&#44; indiv&#237;duos portadores de uma muta&#231;&#227;o da apolipoprote&#237;na A-I &#40;a ApoA-I Milano&#41;&#44; que &#233; acompanhada de n&#237;veis muito baixos de colesterol-HDL&#44; mostram uma grande resist&#234;ncia ao desenvolvimento de DCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; estudos experimentais e um pequeno ensaio cl&#237;nico com a administra&#231;&#227;o parent&#233;rica de ApoA-I Milano recombinante revelaram efeitos antiaterog&#233;nicos muito positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;27</span></a>&#46; Entretanto&#44; prosseguem outras investiga&#231;&#245;es&#44; sobre o uso de p&#233;ptidos mim&#233;ticos da apolipoprote&#237;na A-I&#44; com o objetivo de melhorar a fun&#231;&#227;o do HDL sem necessariamente aumentar os n&#237;veis plasm&#225;ticos do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32</span></a>&#46; A investiga&#231;&#227;o focada no objetivo de melhorar as fun&#231;&#245;es do HDL prossegue tamb&#233;m noutras &#225;reas&#44; abordando o desenvolvimento de agonistas seletivos do recetor hep&#225;tico <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> e de agonistas PPAR-alfa mais potentes do que os fibratos atualmente existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperamos assim&#44; num futuro pr&#243;ximo&#44; ter &#224; disposi&#231;&#227;o da pr&#225;tica cl&#237;nica f&#225;rmacos que permitam melhorar substancialmente a fun&#231;&#227;o do HDL&#46; Ent&#227;o e&#44; numa perspetiva de interven&#231;&#227;o a longo prazo&#44; a estrat&#233;gia terap&#234;utica de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria &#40;e secund&#225;ria&#41; da doen&#231;a coron&#225;ria dever&#225; sofrer uma inflex&#227;o radical e passar a ser h&#237;brida&#8211;focando-se fundamentalmente na <span class="elsevierStyleItalic">melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL</span> e em associa&#231;&#227;o com as medidas redutoras do colesterol-LDL&#46; A melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL passar&#225; provavelmente &#40;mas n&#227;o necessariamente&#41; por uma subida <span class="elsevierStyleItalic">eficiente</span> mas <span class="elsevierStyleItalic">apropriada</span> dos n&#237;veis plasm&#225;ticos do colesterol-HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um valor elevado de colesterol-HDL &#233; o principal fator protetor &#40;fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">negativo</span>&#41; contra a doen&#231;a coron&#225;ria no idoso que desenvolveu DFCVA&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da participa&#231;&#227;o da dislipidemia no processo degenerativo valvular&#44; o colesterol-HDL n&#227;o parece desempenhar qualquer a&#231;&#227;o protetora na etiopatog&#233;nese da doen&#231;a fibrocalcificante valvular a&#243;rtica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um modo geral&#44; no idoso com alto risco mas com dislipidemia ligeira a moderada&#44; um valor elevado de colesterol-HDL parece ser o principal fator protetor contra o aparecimento de doen&#231;a coron&#225;ria&#46; Sendo assim&#44; numa perspetiva de interven&#231;&#227;o a longo prazo&#44; a estrat&#233;gia terap&#234;utica de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria da doen&#231;a coron&#225;ria dever&#225; sofrer&#44; num futuro pr&#243;ximo&#44; uma inflex&#227;o radical e passar a ser h&#237;brida &#8211; focando-se fundamentalmente na melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL &#40;atrav&#233;s da subida eficiente mas apropriada dos n&#237;veis plasm&#225;ticos do colesterol-HDL&#41;&#44; mas em associa&#231;&#227;o com as medidas redutoras do colesterol-LDL&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Dr&#46; A&#46;D&#46;B&#46; Bordalo fez palestras n&#227;o remuneradas patrocinadas pelos Laborat&#243;rios Pfizer&#44; Abbott&#44; Merck Sharp &#38; Dohme&#44; Merck Serono&#44; Novartis&#44; Medinfar&#46; Restantes co-autores&#58; nada a declarar&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apesar de apresentarem elevadas preval&#234;ncias de hipertens&#227;o &#40;HT&#41; e hipercolesterolemia &#8211; colesterol total &#40;CT&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#8211; a maioria dos doentes &#40;dts&#41; idosos internados para cirurgia valvular por doen&#231;a fibrocalcificante valvular a&#243;rtica &#40;DFCVA&#41; n&#227;o tem doen&#231;a coron&#225;ria significativa &#40;DCS&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avalia&#231;&#227;o do perfil lipid&#233;mico &#40;PL&#41; de dts operados por DFCVA e sua correla&#231;&#227;o com os dados coronariogr&#225;ficos e o perfil de fatores de risco &#40;FR&#41; pr&#233;vio&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudo observacional prospetivo&#44; de coorte&#44; de 264 dts com DFCVA&#44; 126 homens &#40;dts M&#41; e 138 mulheres &#40;dts F&#41;&#44; com idade &#62; 59 anos &#40;idade m&#233;dia de 72&#41;&#44; consecutivamente internados&#46; PL&#58; determina&#231;&#227;o &#40;na admiss&#227;o&#44; em jejum&#41; de CT&#44; HDL&#44; triglic&#233;ridos &#40;TG&#41;&#44; LDL e lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp&#40;a&#41;&#41;&#46; Conforme a presen&#231;a angiogr&#225;fica &#40;irregularidades&#44; les&#245;es moderadas ou graves&#41; ou a aus&#234;ncia &#40;coron&#225;rias normais&#41; de DCS&#44; os dts foram respetivamente divididos em 2 grupos &#40;Gr&#41;&#58; GrA &#40;127 dts &#8211; 48&#37; do total&#41; e GrB &#40;137 dts &#8211; 52&#37;&#41;&#46; FR cl&#225;ssicos &#40;m&#233;dia&#41;&#58; 3&#44;5 nos dts M&#44; 2&#44;6 nos dts F&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1&#41; Com exce&#231;&#227;o do g&#233;nero masculino&#44; diabetes e HDL&#44; os restantes fatores &#40;tabagismo&#44; HT&#44; CT&#44; TG&#44; LDL &#8211; tanto nos dts medicados com estatina como nos dts n&#227;o medicados &#8211; e Lp&#40;a&#41;&#41; n&#227;o permitem discriminar os dts-GrA dos dts-GrB&#59; LDL&#40;mg&#47;dl&#41;- GrA 116 &#177; 40 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> GrB 123 &#177; 38&#44; nos dts n&#227;o medicados com estatina&#46; 2&#41; DCS&#58; 64 dts M <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 26&#37; dts F &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; diabetes &#8211; 43 no GrA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 27&#37; no GrB &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#59; HDL &#40;mg&#47;dl&#41; &#8211; 49 &#177; 14 no GrA <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 59 &#177; 16 no GrB &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; 3&#41; HDL &#40;mg&#47;dl&#41; no GrA &#8211; 49 &#177; 14 nos dts M <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 49 &#177; 13 nos dts F &#40;NS&#41;&#59; 45 &#177; 13 em dts diab&#233;ticos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 52 &#177; 14 em dts n&#227;o diab&#233;ticos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; 4&#41; HDL &#40;mg&#47;dl&#41; no GrB-diab&#233;ticos &#8211; 54 &#177; 17 nos dts M <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 56 &#177; 18 nos dts F &#40;NS&#41;&#59; HDL &#40;mg&#47;dl&#41; no GrB-n&#227;o diab&#233;ticos &#8211; 55 &#177; 13 nos dts M <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 63 &#177; 17 nos dts F &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; 5&#41; An&#225;lise multivariada&#58; revelou que apenas o HDL baixo e a diabetes &#40;nos dts F&#41; s&#227;o FR independentes para o desenvolvimento de DCS&#46; O papel do g&#233;nero masculino como FR parece exercer-se fundamentalmente por via da redu&#231;&#227;o dos valores de HDL&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Um valor alto de HDL &#233; o principal fator protetor contra a DCS no idoso com DFCVA&#44; com risco elevado&#44; mas com dislipidemia ligeira&#47;moderada&#46; O HDL n&#227;o parece desempenhar qualquer a&#231;&#227;o protetora na etiopatog&#233;nese da DFCVA&#46; Em interven&#231;&#227;o a longo prazo&#44; no futuro&#44; a preven&#231;&#227;o prim&#225;ria da DCS dever&#225; tornar-se h&#237;brida&#44; focando-se fundamentalmente na melhoria da fun&#231;&#227;o do HDL&#44; mas em associa&#231;&#227;o com a redu&#231;&#227;o do LDL&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In spite of high prevalences of hypertension and hypercholesterolemia&#44; the majority of elderly patients admitted for aortic valve surgery due to calcific aortic valve disease &#40;CAVD&#41; do not have significant coronary artery disease &#40;CAD&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the lipid profile &#40;LP&#41; of patients undergoing surgery for CAVD and to correlate this with coronary angiographic data and prior cardiovascular risk factor profile&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This was a prospective observational cohort study of 264 consecutive patients aged &#62;59 years &#40;mean 72&#41;&#44; 126 men &#40;48&#37;&#41; and 138 women &#40;52&#37;&#41;&#46; According to the angiographic presence &#40;irregularities&#44; moderate or significant lesions&#41; or absence &#40;normal angiogram&#41; of significant CAD respectively&#44; patients were divided into two groups&#58; A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&#44; 48&#37;&#41; and B &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#44; 52&#37;&#41;&#46; A mean of 3&#46;5 classical risk factors were identified in men and 2&#46;6 in women&#46; LP &#40;obtained on admission&#44; in the fasting state&#41; included total cholesterol &#40;TC&#41;&#44; HDL&#44; triglycerides &#40;TG&#41;&#44; LDL&#44; and lipoprotein&#40;a&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With the exception of male gender&#44; diabetes and HDL&#44; the other factors studied &#8211; smoking&#44; hypertension&#44; TC&#44; TG&#44; LDL &#40;in both statin-treated and non-statin-treated patients&#41; and lipoprotein&#40;a&#41; &#8211; did not show significant differences between groups A and B&#59; LDL was 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group A vs&#46; 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group B&#44; in non-statin-treated patients&#59; significant CAD was identified in 64&#37; of men vs&#46; 26&#37; of women &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#59; 43&#37; of group A had diabetes vs&#46; 27&#37; of group B &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41;&#59; HDL was 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group A vs&#46; 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in group B &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#59; HDL in group A was 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in men vs&#46; 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in women &#40;NS&#41; and 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in diabetic patients vs&#46; 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in non-diabetics &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&#59; HDL in group B diabetic patients was 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in men vs&#46; 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in women &#40;NS&#41;&#44; and HDL in group B non-diabetic patients was 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in men vs&#46; 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl in women &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;02&#41;&#46; Multivariate analysis showed that only low HDL and diabetes &#40;in women&#41; were independent risk factors for significant CAD&#46; The effect of male gender as a risk factor appears to be exerted mainly through lower HDL levels&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elevated HDL is the main negative risk factor for significant CAD in elderly high-risk but mildly dyslipidemic CAVD patients&#46; HDL does not appear to have any protective effect in the pathophysiology of CAVD&#46; In terms of long-term intervention&#44; primary prevention of significant CAD should in the future be hybrid&#44; focusing mainly on improving HDL function&#44; but also on lowering LDL&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;anos&#41;</span>&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mulheres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tabagismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertens&#227;o Arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercolesterolemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Com estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sem estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colesterol-HDL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Triglic&#233;ridos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lipoprote&#237;na &#40;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DCS - preval&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ARR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43; 32&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43; 71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Popula&#231;&#227;o global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a coron&#225;ria significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Popula&#231;&#227;o geral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
DOI:10.1016/j.repc.2011.12.018
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