Caso clínico
Cirurgia de revascularização coronária após doença de Kawasaki
Coronary artery bypass after Kawasaki disease
Vera Santosa,
, Ana Sofia Simõesb, Ana Teixeirac, Miguel Abecasisd, Marília Loureiroe, Rui Anjosc
Autor para correspondência
a Serviço de Pediatria, Hospital de Faro, EPE, Faro, Portugal
b Serviço de Pediatria, Hospital Reynaldo dos Santos, Vila Franca de Xira, Portugal
c Serviço de Cardiologia Pediátrica, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide, Portugal
d Serviço de Cirurgia Cárdio-Torácica, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide, Portugal
e Serviço de Cardiologia Pediátrica, Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal
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Atualmente, constitui a principal causa de cardiopatia adquirida na idade pediátrica em países desenvolvidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico baseia-se fundamentalmente em critérios clínicos. Os critérios clássicos são febre com duração mínima de 5 dias e a presença de pelo menos 4 dos seguintes: alterações das extremidades, exantema polimorfo, conjuntivite bulbar bilateral sem exsudado, alterações nos lábios e cavidade oral, linfadenopatia cervical com diâmetro igual ou superior a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A DK incompleta deve ser considerada em todas as crianças com febre sem causa aparente e que apresentem 2 ou 3 dos critérios clínicos para DK, sendo mais frequente nos lactentes. Os achados laboratoriais são pouco específicos, apesar de poderem reforçar o diagnóstico, particularmente nas situações de DK incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais complicações são cardiovasculares, verificando-se a existência de aneurismas coronários em 15-25% dos casos não tratados, incidência esta que pode ser reduzida para cerca de 5% através da terapêutica com imunoglobulina nos primeiros 10 dias de doença<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Os aneurismas podem sofrer várias alterações: regressão, estabilização, progressão para lesões estenóticas ou obstrutivas (com ou sem recanalização ou desenvolvimento de vasos colaterais) e raramente, rotura, desenvolvimento de novas lesões ou expansão de lesões pré-existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A estenose dos segmentos arteriais adjacentes pode condicionar doença coronária isquémica, enfarte agudo do miocárdio ou morte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico da DK constitui um desafio, na medida em que implica um elevado grau de suspeição clínica, e o seu atraso pode implicar sequelas cardiovasculares graves.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresenta-se o caso de um adolescente com história de DK diagnosticada aos 7 anos de idade, no contexto de quadro de febre com mais de 5 dias de duração, exantema das palmas das mãos e plantas dos pés, edema da face e das extremidades, adenomegália cervical e distensão abdominal. Em termos analíticos, apresentava aumento da proteína C reativa e da velocidade de sedimentação e trombocitose. Cerca de duas semanas após o início da doença, foi medicado com imunoglobulina intravenosa (IV) e ácido acetilsalicílico (AAS), o qual manteve durante cerca de 2 meses. A avaliação ecocardiográfica, realizada 2 semanas após o início da febre, não revelou alterações. Foi seguido em consulta de Pediatria durante 3 anos, mantendo-se assintomático, não tendo sido referenciado à consulta de Cardiologia Pediátrica, nem tendo repetido avaliação ecocardiográfica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos 11 anos de idade, foi referenciado à Cardiologia Pediátrica por quadro de angor e dispneia de esforço com um mês de evolução. Na telerradiografia de tórax verificou-se a presença de calcificação arrendondada na porção superior esquerda da silhueta cardíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Realizou eletrocardiograma que não demonstrou alterações. O ecocardiograma revelou ectasia da coronária esquerda (4 e 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nos segmentos proximal e distal, respetivamente), sem alterações segmentares da contratilidade ou regurgitação mitral. Realizou cintigrafia de perfusão miocárdica com prova de esforço, durante a qual o doente referiu desconforto torácico no exercício máximo e o eletrocardiograma no esforço máximo evidenciou infradesnivelamento de ST em <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, aVF, V5 e V6. A cintigrafia demonstrou, em esforço, hipoperfusão grave do ápex e segmentos ântero-septal, septo-apical e ântero-apical e moderada nos segmentos médio e basal das paredes anterior, inferior e infero-septal, correspondendo aos territórios das artérias descendente anterior esquerda (DA) e coronária direita (CD), com reversibilidade das imagens em repouso. Efetuou-se cateterismo cardíaco que revelou artéria DA ocluída na sua porção proximal a jusante de aneurisma calcificado e com enchimento retrógrado por circulação colateral a partir de ramos proximais da coronária esquerda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), CD ocluída no seu segmento proximal com enchimento retrógrado circulação colateral a partir da coronária esquerda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>), e ventriculografia esquerda demonstrando boa função, sem alterações aneurismáticas do ventrículo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi submetido a cirurgia de revascularização coronária sem circulação extra-corporal. Foi tendo sido usada a artéria mamária interna esquerda (MIE) pediculada para a revascularização da DA no seu terço médio e a veia safena interna (SI) para a CD distal. A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem complicações. Teve alta medicado com AAS em dose anti-agregante e propranolol.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sete meses após a cirurgia, efetuou cintigrafia de perfusão miocárdica com prova de esforço que demonstrou ausência de isquémia com significado clínico, traduzindo bom resultado cirúrgico. O ecocardiograma mostra excelente função ventricular global, sem alterações da contratilidade segmentar.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até à data atual (um ano após a cirurgia) manteve-se assintomático.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na DK, as alterações das artérias coronárias podem ocorrer a partir do final da primeira semana de doença, atingindo um pico de incidência e gravidade às 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na fase aguda da DK, a ecocardiografia é o método de eleição para a avaliação cardiovascular, devendo ser realizada assim que haja suspeita diagnóstica, não atrasando contudo o tratamento com imunoglobulina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Nos casos não complicados, se o estudo ecocardiográfico inicial é normal, deve ser repetido às duas e às 6-8 semanas após o início da doença. No estudo de Scott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, nenhum doente com ecocardiograma normal entre as 2 semanas e os 2 meses após o início de doença apresentou alterações na avaliação realizada um ano depois. Porém, mesmo em doentes sem dilatação coronária, podem existir alterações na função das artérias coronárias, na reserva de fluxo coronário e dilatação da raiz da aorta, pelo que muitos autores mantêm a reavaliação ecocardiográfica após as 8 semanas; contudo, esta é considerada opcional nas recomendações atuais da <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nos casos com risco mais elevado (febre persistente, anomalias coronárias, disfunção ventricular, derrame pericárdico ou regurgitação valvular), é necessária uma monitorização mais apertada da situação, com utilização de outros meios complementares de diagnóstico. Estes podem incluir ECG, ECG de 24 horas, prova de esforço, ecocardiograma de sobrecarga, cintigrafia de perfusão miocárdica, ressonância magnética cardíaca, tomografia axial computorizada ou cateterismo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso a terapêutica com imunoglobulina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> foi instituída tardiamente, condicionando portanto um risco aumentado de complicações coronárias. Apesar do doente ter sido submetido a avaliação ecocardiográfica às 2 semanas após o início da doença, que não revelou alterações, não voltou a realizar avaliações posteriores, contra o que seria aconselhado. Postula-se eventual desenvolvimento posterior do aneurisma, de acordo com o pico de incidência descrito acima, que não foi detectado por ausência de avaliação ecocardiográfica posterior.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomendações atuais da AHA estabelecem estratégias terapêuticas e de seguimento a longo prazo, de acordo com a estratificação de risco para isquémia do miocárdio. Quando se detetam aneurismas, deve manter-se terapêutica anti-agregante e/ou anticoagulante dependente das dimensões aneurismáticas. Nestes doentes, é importante o seguimento regular com eletrocardiograma, ecocardiograma e prova de esforço. A periodicidade sugerida para estes exames varia consoante a morfologia das coronárias (determinante de risco para isquémia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Assim, se o diagnóstico de aneurisma tivesse sido realizado <span class="elsevierStyleItalic">ab initio</span> determinaria seguimento clínico apertado e a referida abordagem em termos de exames complementares. A longo prazo, nos doentes com lesões coronárias complexas na ecocardiografia, alterações regionais da contratilidade miocárdica ou sinais de isquémia (clínicos ou nos exames complementares), a coronariografia permite uma informação anatómica mais detalhada, podendo detetar estenose ou oclusão trombótica das artérias coronárias e avaliar a extensão da circulação colateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A angioplastia com balão não tem demonstrado eficácia quando aplicada mais de 2 anos após a doença aguda, tendo em conta a fibrose e calcificação extensas da parede arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. As técnicas de intervenção coronária percutânea estão indicadas em doentes com isquémia sintomática, alterações isquémicas nas provas de esforço ou lesões estenóticas graves em risco de progredir para isquémia. Podem ser aplicadas em doentes com estenose grave (≥ 75%) e localizada, sem lesões ostiais ou segmentares longas. Estão contra-indicadas em situações de doença multi-vasos ou disfunção ventricular esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na DK, a cirurgia de revascularização está indicada quando há oclusão grave do tronco comum, do segmento proximal da DA, de mais do que uma artéria coronária principal e/ou quando as artérias colaterais aparentam estar em risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No presente caso, existia comprometimento de 2 artérias coronárias principais com oclusão do segmento proximal da DA.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na cirurgia, os enxertos de eleição nestas situações são da artéria mamária interna, uma vez que esta apresenta capacidade de crescimento em concordância com o crescimento somático do doente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>, é aparentemente poupada à aterosclerose e poderá ter efeito benéfico em termos de função endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente caso, optou-se por utilizar a MIE para a revascularização da DA e a SI para a CD. Os enxertos da veia safena demonstraram bons resultados na circulação coronária direita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, e excelentes resultados a longo prazo com esta opção foram descritos especificamente em crianças com DK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por outro lado desta forma pode poupar-se a artéria mamária interna direita para uma eventual necessidade de reoperação no futuro.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kitamura et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> descrevem uma sobrevida de 95% e uma taxa de ausência de eventos de 60% aos 25 anos de seguimento, após cirurgia de revascularização coronária na DK. De qualquer modo, é sempre recomendado o seguimento regular na medida em que há um declínio progressivo da taxa de doentes livres de evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e persistem alterações da função endotelial muitos anos após a doença aguda, o que acontece mesmo nos doentes sem atingimento coronário<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso clínico vem alertar para a importância do diagnóstico e terapêutica atempados na DK, salientando-se a potencial gravidade das complicações cardiovasculares a longo prazo. É fundamental que os doentes com alterações coronárias sejam monitorizados clinicamente e através das técnicas complementares de diagnóstico adequadas à sua situação clínica, no sentido de detetar precocemente alterações isquémicas. Na presença de doença isquémica, a cirurgia de revascularização coronária tem indicações precisas e, neste doente, os resultados a médio prazo foram excelentes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250632" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238200" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250633" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238199" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-09" "fechaAceptado" => "2011-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238200" "palabras" => array:3 [ 0 => "Doença de Kawasaki" 1 => "Aneurismas coronários" 2 => "Cirurgia de revascularização coronária" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238199" "palabras" => array:3 [ 0 => "Kawasaki disease" 1 => "Coronary aneurysm" 2 => "Coronary artery bypass" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistémica, de etiologia desconhecida, constituindo a principal causa de cardiopatia adquirida em idade pediátrica em países desenvolvidos. As principais complicações resultam do aparecimento de aneurismas coronários que podem evoluir para doença coronária isquémica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresenta-se o caso clínico de um adolescente com diagnóstico de DK aos 7 anos. Efetuou terapêutica com imunoglobulina e ácido acetilsalicílico e a avaliação ecocardiográfica na fase aguda foi aparentemente normal. Aos 11 anos de idade desenvolveu quadro de angor e dispneia de esforço. A cintigrafia de perfusão miocárdica com prova de esforço revelou hipoperfusão dos territórios correspondentes às artérias descendente anterior esquerda (DA) e coronária direita (CD). O cateterismo cardíaco demonstrou oclusão dos segmentos proximais de ambas as artérias. Foi submetido a cirurgia de revascularização coronária (artéria mamária interna para a DA e veia safena interna para a CD) com boa evolução clínica e desaparecimento das alterações isquémicas na cintigrafia.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este caso clínico vem alertar para a importância do diagnóstico e terapêutica atempados e seguimento posterior na DK, salientando-se a potencial gravidade das complicações cardiovasculares a longo prazo desta doença pediátrica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Kawasaki disease (KD) is a systemic vasculitis of unknown etiology, which is the main cause of acquired heart disease in children in developed countries. The main complications result from the development of coronary aneurysms which can lead to ischemic heart disease.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a teenage boy with a diagnosis of KD at the age of seven. He was treated with gammaglobulin and aspirin and echocardiographic evaluation in the acute phase was apparently normal. At the age of eleven, he developed chest pain and exertional dyspnea. Nuclear perfusion scans with exercise revealed hypoperfusion of the left anterior descending (LAD) and right coronary (RC) artery territories. Cardiac catheterization showed occlusion of the proximal segments of both arteries. He underwent coronary artery bypass graft surgery (internal mammary artery bypass graft to the LAD artery and saphenous vein graft to the RC artery), with a good clinical result.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This case report highlights the importance of early diagnosis and treatment of KD and regular cardiological follow-up, bearing in mind the potential late complications of this pediatric disease.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 678 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 99198 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Telerradiografia de tórax – calcificação arrendondada (seta) na porção superior esquerda da silhueta cardíaca.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2402 "Ancho" => 823 "Tamanyo" => 244685 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Coronariografia esquerda - artéria descendente anterior esquerda ocluída distalmente a aneurisma calcificado (seta). 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| 2024 Outubro | 62 | 41 | 103 |
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| 2021 Maio | 48 | 31 | 79 |
| 2021 Abril | 59 | 33 | 92 |
| 2021 Maro | 108 | 28 | 136 |
| 2021 Fevereiro | 78 | 18 | 96 |
| 2021 Janeiro | 53 | 23 | 76 |
| 2020 Dezembro | 62 | 15 | 77 |
| 2020 Novembro | 58 | 11 | 69 |
| 2020 Outubro | 62 | 14 | 76 |
| 2020 Setembro | 105 | 24 | 129 |
| 2020 Agosto | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Julho | 65 | 9 | 74 |
| 2020 Junho | 79 | 19 | 98 |
| 2020 Maio | 87 | 11 | 98 |
| 2020 Abril | 102 | 26 | 128 |
| 2020 Maro | 87 | 10 | 97 |
| 2020 Fevereiro | 200 | 21 | 221 |
| 2020 Janeiro | 97 | 7 | 104 |
| 2019 Dezembro | 110 | 7 | 117 |
| 2019 Novembro | 63 | 7 | 70 |
| 2019 Outubro | 321 | 26 | 347 |
| 2019 Setembro | 136 | 13 | 149 |
| 2019 Agosto | 75 | 11 | 86 |
| 2019 Julho | 91 | 19 | 110 |
| 2019 Junho | 95 | 4 | 99 |
| 2019 Maio | 94 | 10 | 104 |
| 2019 Abril | 66 | 15 | 81 |
| 2019 Maro | 128 | 10 | 138 |
| 2019 Fevereiro | 113 | 5 | 118 |
| 2019 Janeiro | 90 | 4 | 94 |
| 2018 Dezembro | 108 | 9 | 117 |
| 2018 Novembro | 92 | 5 | 97 |
| 2018 Outubro | 206 | 14 | 220 |
| 2018 Setembro | 128 | 15 | 143 |
| 2018 Agosto | 119 | 17 | 136 |
| 2018 Julho | 62 | 18 | 80 |
| 2018 Junho | 89 | 15 | 104 |
| 2018 Maio | 124 | 29 | 153 |
| 2018 Abril | 138 | 31 | 169 |
| 2018 Maro | 150 | 11 | 161 |
| 2018 Fevereiro | 87 | 8 | 95 |
| 2018 Janeiro | 128 | 8 | 136 |
| 2017 Dezembro | 121 | 15 | 136 |
| 2017 Novembro | 88 | 18 | 106 |
| 2017 Outubro | 78 | 17 | 95 |
| 2017 Setembro | 55 | 10 | 65 |
| 2017 Agosto | 77 | 16 | 93 |
| 2017 Julho | 59 | 13 | 72 |
| 2017 Junho | 61 | 33 | 94 |
| 2017 Maio | 122 | 11 | 133 |
| 2017 Abril | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Maro | 84 | 22 | 106 |
| 2017 Fevereiro | 123 | 10 | 133 |
| 2017 Janeiro | 97 | 9 | 106 |
| 2016 Dezembro | 79 | 15 | 94 |
| 2016 Novembro | 78 | 12 | 90 |
| 2016 Outubro | 74 | 10 | 84 |
| 2016 Setembro | 148 | 11 | 159 |
| 2016 Agosto | 49 | 8 | 57 |
| 2016 Julho | 49 | 11 | 60 |
| 2016 Junho | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Maio | 29 | 17 | 46 |
| 2016 Abril | 60 | 1 | 61 |
| 2016 Maro | 92 | 13 | 105 |
| 2016 Fevereiro | 106 | 27 | 133 |
| 2016 Janeiro | 106 | 13 | 119 |
| 2015 Dezembro | 77 | 7 | 84 |
| 2015 Novembro | 107 | 5 | 112 |
| 2015 Outubro | 101 | 13 | 114 |
| 2015 Setembro | 97 | 8 | 105 |
| 2015 Agosto | 75 | 15 | 90 |
| 2015 Julho | 156 | 11 | 167 |
| 2015 Junho | 82 | 5 | 87 |
| 2015 Maio | 77 | 7 | 84 |
| 2015 Abril | 81 | 2 | 83 |
| 2015 Maro | 89 | 5 | 94 |
| 2015 Fevereiro | 89 | 8 | 97 |
| 2015 Janeiro | 71 | 11 | 82 |
| 2014 Dezembro | 68 | 9 | 77 |
| 2014 Novembro | 79 | 13 | 92 |
| 2014 Outubro | 76 | 15 | 91 |
| 2014 Setembro | 90 | 14 | 104 |
| 2014 Agosto | 71 | 19 | 90 |
| 2014 Julho | 104 | 22 | 126 |
| 2014 Junho | 88 | 14 | 102 |
| 2014 Maio | 105 | 18 | 123 |
| 2014 Abril | 43 | 6 | 49 |
| 2014 Maro | 118 | 22 | 140 |
| 2014 Fevereiro | 131 | 27 | 158 |
| 2014 Janeiro | 110 | 17 | 127 |
| 2013 Dezembro | 83 | 24 | 107 |
| 2013 Novembro | 125 | 26 | 151 |
| 2013 Outubro | 75 | 18 | 93 |
| 2013 Setembro | 96 | 18 | 114 |
| 2013 Agosto | 95 | 16 | 111 |
| 2013 Julho | 123 | 18 | 141 |
| 2013 Junho | 93 | 19 | 112 |
| 2013 Maio | 104 | 28 | 132 |
| 2013 Abril | 108 | 45 | 153 |
| 2013 Maro | 115 | 22 | 137 |
| 2013 Fevereiro | 78 | 28 | 106 |
| 2013 Janeiro | 93 | 31 | 124 |
| 2012 Dezembro | 93 | 22 | 115 |
| 2012 Novembro | 104 | 32 | 136 |
| 2012 Outubro | 50 | 38 | 88 |
| 2012 Setembro | 44 | 15 | 59 |
| 2012 Janeiro | 122 | 0 | 122 |
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