Artigo original
Desenvolvimento de um sistema para monitoramento da qualidade do atendimento ao infarto agudo do miocárdio via WEB
Development of a virtual tool for monitoring quality of care in acute myocardial infarction via the internet
Marcelo B. Rivas
, Francisco Viacava, Fabio N. Gonçalves, Hegláucio S. Barros, Rodrigo S. Moreira
Autor para correspondência
Laboratório de Informações em Saúde (LIS), Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT), Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
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Ocorre maior impacto sobre redução da mortalidade quando esta intervenção ocorre nas primeiras 3 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos países realizam avaliações da <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> do atendimento ao IAMCSST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>, e estas medidas são baseadas nos indicadores divulgados por diretrizes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Myocardial Ischaemia National Audit Project</span> é uma base de dados que gerencia indicadores de qualidade da assistência ao IAM na Inglaterra<span class="elsevierStyleItalic">.</span> São divulgados relatórios quadrimestrais, permitindo avaliação dos desfechos e aprimoramento da qualidade no atendimento. Vêm sendo observadas melhorias sustentadas na fibrinólise e prevenção secundária desde sua implementação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Medicare Quality Monitoring System</span> é um sistema de informações sobre desempenho hospitalar mantido pelo governo dos EUA. Informações referentes à legislação, custos, morbimortalidade, entre outros, são analisadas e utilizadas no projeto <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Compare</span>, que disponibiliza indicadores de desempenho no tratamento de condições específicas (por exemplo, mortalidade por pneumonia, tempo porta-balão ou taxa de utilização da aspirina no IAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">National Registry of Myocardial Infarction</span> (NRMI), registro que já incluiu mais de 2 milhões de casos de IAM desde 1990, demonstrou que pelo menos um em cada 5 pacientes analisados deixou de receber todas as terapias recomendadas. Um declínio de 37% na mortalidade anual destes pacientes foi atribuído ao aumento nas taxas de adesão às recomendações dos <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> entre 1990 e 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nosso meio, apesar do crescente número de publicações no campo da qualidade em saúde, a maioria dos hospitais não realiza mensuração rotineira destas variáveis. Alguns hospitais como Hospital Albert Einstein em São Paulo e Hospital Pró-Cardíaco no Rio de Janeiro disponibilizam atualizações sobre seus indicadores em sítios de livre acesso na WEB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na primeira etapa do projeto foram identificados os pontos críticos do processo terapêutico do IAMCSST e formulados indicadores, a partir da análise dos protocolos clínicos americano e brasileiro, considerando a evidência científica. Foi construído um painel composto por especialistas no tema, para discutir pontos controversos existentes nos <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> sobre o tratamento hospitalar do IAMCSST e uniformizar conceitos sobre as indicações e contraindicações às estratégias terapêuticas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na segunda etapa do projeto foi realizado um estudo piloto que buscou verificar as possibilidades de obter esses indicadores retrospetivamente, a partir de informações existentes em prontuários médicos de pacientes internados com diagnóstico de IAMCSST em um hospital universitário. Na análise do estudo piloto foram detetados elevados índices de ausência de registro das contraindicações às terapias preconizadas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na fase atual, foi desenvolvida uma ferramenta virtual para coleta prospetiva destes dados em tempo real, utilizando um ambiente cliente/servidor de forma que diversos hospitais tivessem acesso a um servidor da Fiocruz, onde os dados que geram automaticamente os indicadores são processados.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para participar do projeto foram selecionados hospitais que, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), realizassem atendimento cardiológico de emergência abrangendo instituições que possuíam estrutura para realização de angioplastia primária com aparelhagem de hemodinâmica disponível, assim como aquelas que baseavam sua terapia de reperfusão exclusivamente na administração de fibrinolíticos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dez hospitais do município do Rio de Janeiro, que preenchiam os pré-requisitos, foram convidados para participar do projeto e convocados para uma reunião onde foram expostos os objetivos. Dados das instituições e dos médicos encarregados da alimentação do sistema foram cadastrados através do sítio virtual <a href="http://www.qualiiam.cict.fiocruz.br/">www.qualiiam.cict.fiocruz.br</a>, que gera as senhas de acesso para os participantes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada hospital desenvolve sua estratégia de captação de dados dos prontuários que são digitados em formulário eletrônico, sem que haja a identificação dos pacientes. Foram incluídos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos. Os critérios utilizados para o diagnóstico de IAMCSST foram aumento característico e diminuição gradual da troponina ou aumento e diminuição mais rápidos para creatinaquinase CK fração MB (CK-MB), com pelo menos um dos seguintes critérios: a) sintomas isquêmicos; b) alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação, depressão do segmento ST ou BCRE novo); c) desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou d) evidência, em exames de imagem, de perda de viabilidade miocárdica ou contratilidade segmentar anormal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,14,15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a alimentação do sistema foi desenvolvido um formulário eletrônico, constituído por campos definidos com base nas recomendações dos protocolos clínicos de tratamento nas primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h do IAMCSST. Este formulário contém um bloco inicial para cadastramento dos dados relacionados com a admissão hospitalar, incluindo data e hora da admissão, sexo, idade, horário do início dos sintomas, fonte pagadora, setor do hospital onde foi feito o diagnóstico do IAMCSST e informações sobre atendimento médico e administração prévia de fármacos. Seguem-se 4 blocos contendo campos relacionados com a administração dos fármacos preconizados pelos protocolos clínicos nas primeiras 24 horas: (i) ácido acetil salicílico (AAS)/clopidogrel; (ii) betabloqueadores; (iii) inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)/bloqueadores do recetor da angiotensina (BRA); (iv) fibrinolíticos. No último bloco registram-se dados sobre intervenção coronariana percutânea (ICP).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos blocos destinados às terapias farmacológicas devem ser informados: data, hora e dosagem da prescrição e administração de cada fármaco, além da existência ou não de cada uma das contraindicações reconhecidas nos protocolos clínicos. Nos campos destinados à ICP devem ser registradas data e hora da insuflação do balão. Para os casos em que nenhum método de reperfusão foi empregado, há obrigatoriedade do preenchimento de justificativa.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantir a padronização dos conceitos e assegurar a uniformidade na definição das variáveis, foi desenvolvido um glossário de termos que pode ser acessado por meio de ícone na ficha de coleta de dados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os campos do formulário eletrônico são de preenchimento obrigatório. Um sistema de críticas detecta inconsistências na data e hora de admissão e administração dos medicamentos, variáveis fundamentais para o cálculo dos indicadores.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base nos resultados obtidos no estudo piloto, onde a ausência de registro das contraindicações prejudicou a identificação da justificativa para não utilização das terapias preconizadas, foi inserida em todos os campos as opções: NH (quando não havia o fármaco disponível para utilização), A (ausência da informação no prontuário) e outros (campo livre para registro de outras limitações encontradas).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez preenchido, o formulário eletrônico é enviado via WEB para o servidor, onde é processado o cálculo dos indicadores em tempo real.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O processamento dos dados e cálculo dos indicadores ficou a cargo do Laboratório de Informação em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fiocruz, local sede do servidor. O cálculo dos indicadores de desempenho de qualidade no tratamento do IAMCSST levou em conta as contraindicações e indicações dos processos terapêuticos ocorridos nas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h após a admissão hospitalar. Estes foram considerados itens de preenchimento obrigatório para a inclusão de pacientes. Nos casos em que não foi possível coletar o dado com precisão, a informação era assinalada.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os indicadores foram calculados tendo no numerador o número de casos sem contraindicação que receberam a medicação e no denominador o número de casos em que não havia contraindicação. Considerou-se também que os pacientes que já haviam recebido a medicação antes da admissão hospitalar seriam excluídos do cálculo dos indicadores relacionados com a medicação recebida. Por essa razão, o número de pacientes considerados nos indicadores associados a cada procedimento terapêutico pode não ser o mesmo.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso do cálculo do indicador administração do IECA/BRA, o denominador leva em conta a ausência de contraindicações e o facto de que estes fármacos não são indicados em todos os casos de IAMCSST. Segundo a revisão das <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> e o painel realizado com especialistas, a sua prescrição possui maior grau de recomendação nos pacientes portadores de hipertensão arterial, diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> ou com sinais clínicos ou ecocardiográficos de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Em virtude destas características, o cálculo deste indicador foi realizado apenas nos casos em que havia indicação e ausência de contraindicação aos fármacos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente, foi desenvolvida uma ferramenta para acesso aos resultados dos indicadores, também via WEB, de tal forma que os representantes dos hospitais cadastrados pudessem gerar relatórios em tempo real, onde constam o número de pacientes considerados para o cálculo de cada indicador, valores de referência recomendados pelos protocolos e resultados médios obtidos pelo conjunto de todos os hospitais cadastrados neste sistema, preservando-se, portanto, a confidencialidade das informações de cada instituição. Através de senhas geradas pelo sistema, os representantes podem acessar o sítio <a href="http://www.qualiiam.cict.fiocruz.br/indicadores.php">www.qualiiam.cict.fiocruz.br/indicadores.php</a> para obtenção dos resultados, considerando os seguintes indicadores:</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentual de pacientes sem contraindicação a AAS, que receberam o fármaco dentro de 24 horas após admissão hospitalar.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentual de pacientes sem contraindicação a betabloqueador, que receberam o fármaco dentro de 24 horas após admissão hospitalar.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentual de pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e sem contraindicações a IECA ou BRA, que receberam IECA ou BRA nas 24 horas após admissão hospitalar.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentual de pacientes sem contraindicação a fibrinolítico, que receberam o fármaco dentro de 24 horas após admissão hospitalar.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentual de pacientes que receberam fibrinolítico dentro de 30 minutos após admissão hospitalar.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentual de pacientes submetidos a angioplastia com insuflação do balão dentro de 90 minutos após admissão hospitalar.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tempo médio (minutos) decorrido entre a admissão hospitalar e a administração do fibrinolítico (tempo porta-agulha).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tempo médio (minutos) decorrido entre a admissão hospitalar e a insuflação do balão na angioplastia (tempo porta-balão).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das 10 instituições convidadas, 5 concordaram em participar do projeto, sendo 2 públicas e 3 privadas. Ao final de 18 meses, foram registrados 124 casos de IAMCSST no sistema. Houve variação no número de pacientes cadastrados por cada hospital (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7; B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14; C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16; D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43). A média de idade dos pacientes incluídos no sistema foi de 63,6 anos e 69,2% eram do sexo masculino.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>, encontram-se os resultados dos indicadores calculados, considerando-se o conjunto dos hospitais, entre outubro de 2008 e outubro de 2010.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando o resultado dos 5 hospitais, o melhor desempenho foi obtido para administração do AAS (94,6%). A administração do IECA/BRA ocorreu em cerca de 76% dos pacientes, mesmo considerando apenas os casos com indicação e excluindo aqueles que apresentavam contraindicação. Em relação aos betabloqueadores, houve administração em 82,5% dos 80 pacientes que não apresentavam contraindicação.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O percentual de pacientes sem contraindicação a fibrinolítico que recebeu o fármaco após admissão hospitalar foi de 68,4%, correspondente a 29 pacientes. Em nenhum dos 29 casos o tempo porta-agulha foi menor do que 30 minutos. A média obtida foi de 122 minutos e o paciente que apresentou tempo porta-agulha mais longo recebeu o fibrinolítico 392 minutos após a admissão hospitalar.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 3 dos 14 casos em que não houve administração do fibrinolítico, a justificativa apresentada foi o retardo no diagnóstico intra-hospitalar do IAMCSST, fazendo com que essa confirmação ocorresse mais de 12 horas após o início dos sintomas. Em 4 casos os pacientes chegaram ao hospital mais de 12 horas após o início dos sintomas, não havendo portanto indicação para o fibrinolítico.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os 74 pacientes admitidos nos hospitais que dispunham de serviço de hemodinâmica foram submetidos à ICP primária. A média obtida para o tempo porta-balão foi de 161 minutos, variando de 30 a 900 minutos. Em apenas 28% dos pacientes que realizaram ICP, o tempo porta-balão foi menor do que os 90 minutos recomendados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desenvolvimento de um sítio virtual para calcular e analisar em tempo real os principais indicadores de qualidade no tratamento inicial do IAMCSST foi capaz de gerar informação relacionada com a <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> hospitalar, disponibilizando dados úteis para gestão e aprimoramento da qualidade neste processo.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A predominância de pacientes do sexo masculino e com faixa etária dentro da sétima década de vida, são características comuns aos principais registros de IAMCSST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados relacionados com a administração dos fármacos (AAS, IECA/BRA e betabloqueadores) na admissão hospitalar demonstraram uma adesão superior àquela encontrada em outros estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>. Isso deve-se provavelmente ao facto de que, nesse caso, os pacientes com contraindicações não foram considerados no cálculo dos indicadores, o que não tem sido uma prática referida em outros estudos. De qualquer forma, verifica-se que há espaço para aprimoramento das estratégias de assistência inicial aos pacientes admitidos com IAMCSST, tanto nos aspetos relacionados com a agilidade na abordagem diagnóstica, quanto na administração dos fármacos, haja vista a recomendação dos protocolos para que estas terapias sejam administradas em 100% dos pacientes elegíveis ainda nas primeiras 24 horas de admissão.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O número de pacientes incluídos no denominador para o cálculo de cada indicador (<span class="elsevierStyleItalic">n</span>) apresentou variação de acordo com a prevalência de contraindicações encontradas para cada fármaco ou procedimento avaliado. O AAS foi o fármaco que teve o menor <span class="elsevierStyleItalic">n</span> para o cálculo dos indicadores. Além da ocorrência de contraindicações (por exemplo, fenômenos hemorrágicos, alergia), o fator que mais contribuiu para a redução do número de pacientes elegíveis para o cálculo deste indicador foi a utilização prévia deste fármaco (pacientes já chegaram medicados), uma vez que sua administração precoce possui significativo impacto sobre redução da morbimortalidade nos casos suspeitos de IAM. Estes pacientes receberam AAS em ambulâncias, nos postos médicos que não dispunham de estrutura para fibrinólise, por prescrição ambulatorial rotineira devido à fatores de risco preexistentes (por exemplo, diabetes, arteriopatia periférica) ou através de automedicação frente aos sintomas sugestivos de IAM.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à administração dos fibrinolíticos neste estudo, nenhuma das instituições obteve tempo porta-agulha inferior a 30 minutos. Esta meta preconizada das <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> está baseada no tempo decorrido entre o registro da admissão hospitalar e o início da infusão intravenosa do fibrinolítico. Em ambientes com elevado número de atendimentos pode haver maior tempo de espera para o atendimento e retardo na obtenção do ECG, com consequente retardo no diagnóstico do IAMCSST. A recomendação atual é a obtenção do ECG em até 10 minutos nos casos em que há suspeita de IAM.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à realização de ICP primária, a recomendação dos <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> é que o tempo decorrido entre a admissão hospitalar e a insuflação do balão dentro da artéria relacionada com o IAMCSST (tempo porta-balão) seja de no máximo 90 minutos. Entre os pacientes submetidos à ICP neste estudo, o tempo porta-balão inferior a 90 minutos ocorreu em menos de 30% dos pacientes, demonstrando oportunidades de melhorias neste processo. Além dos fatores previamente expostos, que podem retardar o diagnóstico do IAMCSST, disponibilidade do equipamento de hemodinâmica e presença da equipe de cardiologia intervencionista são fatores que podem determinar o tempo porta-balão.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outrossim, mais de 30% dos pacientes admitidos nas instituições sem disponibilidade para realizar angioplastia deixaram de receber qualquer estratégia de reperfusão, apesar do registro da ausência de contraindicações relativas ou absolutas. Este é um desafio presente em diversos sistemas de saúde no mundo, principalmente nos países em desenvolvimento.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos Estados Unidos, o <span class="elsevierStyleItalic">American Collegge of Cardiology</span> (ACC) desenvolveu um programa denominado D2B <span class="elsevierStyleItalic">(door to ballon)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que divulga estratégias para reduzir o tempo para atendimento nos pacientes com dor torácica, agilizar o reconhecimento do IAMCSST e acelerar o emprego dos métodos de reperfusão coronariana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ausência de pacientes submetidos à terapia fibrinolítica nos hospitais que dispunham de recursos para realização de ICP pode ser justificada pela superioridade da reperfusão mecânica, principalmente quando administrada dentro dos 90 minutos após a admissão hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mensuração dos resultados da prática assistencial em saúde envolve uma série de etapas, tais como: definição das variáveis, elaboração de metodologia apropriada e processamento dos dados obtidos. Um aspeto favorável deste projeto é a obrigatoriedade do preenchimento de todos os campos do formulário, mesmo quando há ausência de registro da informação no prontuário. Esta característica minimiza a perda de dados por não preenchimento e possibilita a avaliação de variáveis com freqüente ausência de registro nos prontuários, indicando oportunidades para aprimoramento.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema apresenta-se como uma alternativa viável para monitoramento dos indicadores de <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> no atendimento ao IAMCSST, com atualização das variáveis em tempo real.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A baixa adesão e participação efetiva das instituições que atendem IAMCSST a registros de informação com preenchimento e consulta à distância, através de acesso virtual em tempo real, representam um desafio para a implantação do sistema.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os valores obtidos para os indicadores apontam que é preciso melhorar a qualidade da atenção ao IAM, especialmente no que se refere ao tempo excessivamente longo para emprego das terapias de reperfusão. Entretanto, a ferramenta foi desenhada como um instrumento de gestão para monitorar o desempenho dos hospitais considerados individualmente, já que os pontos críticos devem variar de uma instituição para outra. O pequeno número de observações ainda limita as possibilidades de análise em profundidade nesse aspeto.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análises futuras deste conjunto de indicadores em serviços de saúde com diversos níveis de complexidade poderão contribuir para mensurar o impacto destes relatórios sobre a incorporação de melhores práticas assistenciais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres250613" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumo" 1 => "Fundamento" 2 => "Objetivo" 3 => "Métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusão" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238181" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres250612" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Objective" 3 => "Methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec238180" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material e métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusão" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-17" "fechaAceptado" => "2011-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec238181" "palabras" => array:5 [ 0 => "Indicadores de qualidade em assistência à saúde" 1 => "Infarto do miocárdio" 2 => "Medicina de emergência" 3 => "Diretrizes" 4 => "Gestão em saúde" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec238180" "palabras" => array:5 [ 0 => "Quality indicators in health care" 1 => "Myocardial infarction" 2 => "Emergency medicine" 3 => "Guidelines" 4 => "Health management" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A mensuração de indicadores de qualidade contribui para monitoramento do desempenho do tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desenvolver uma ferramenta virtual para calcular indicadores de desempenho através de informações enviadas via WEB.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identificação de pontos críticos no processo terapêutico e formulação de indicadores avaliados em retrospetivo estudo piloto. Desenvolvimento de ferramenta virtual para coleta prospetiva dos dados relacionados com o atendimento inicial ao IAMCSST. Seleção e convocação dos hospitais para cadastro no sistema e exposição do projeto. Utilização do sítio <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.qualiiam.cict.fiocruz.br/indicadores.php">www.qualiiam.cict.fiocruz.br/indicadores.php</span> para acesso aos relatórios dos indicadores em tempo real.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Houve variação no número de pacientes cadastrados por cada hospital (A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7; B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14; C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16; D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43). AAS foi administrado em 94,6% dos casos. A administração do IECA/BRA ocorreu em 76,1% dos pacientes. A administração de betabloqueadores ocorreu em 82,5%. 68,4% dos pacientes sem contra-indicação a fibrinolítico recebeu o fármaco. Em nenhum caso o tempo porta agulha foi inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. A média obtida foi 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Todos os pacientes admitidos nos hospitais com hemodinâmica foram submetidos à angioplastia primária. A média obtida para tempo porta-balão foi 161<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Em apenas 28% destes pacientes o tempo porta balão foi menor do que 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O sistema pode ser usado como ferramenta de gestão para monitoramento dos indicadores de <span class="elsevierStyleItalic">performance</span> no atendimento inicial ao IAM. Análises futuras destes indicadores poderão contribuir para avaliar o impacto destes relatórios sobre a incorporação de melhores práticas assistenciais.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Measurement of quality indicators contributes to monitoring the performance of initial treatment of ST-elevated myocardial infarction (STEMI).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop a virtual tool to calculate performance indicators of initial treatment of STEMI online via the internet.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We identified critical elements of the therapeutic process and formulated indicators in a retrospective pilot study, and developed a virtual tool for prospective data collection on initial treatment of STEMI. Rio de Janeiro hospitals with emergency care units were selected and invited to participate in the project. Online reports were developed to be accessed at <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.qualiiam.icict.fiocruz.br/indicadores.php">www.qualiiam.icict.fiocruz.br/indicadores.php</span> and analyzed.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Five hospitals agreed to participate in the project and monitored treatment of different numbers of patients with a diagnosis of STEMI (A=7, B=14, C=16, D=44 and E=43). Aspirin was administered in 94.6% of cases, angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in 76.1% and beta-blockers in 82.5%; 68.4% of patients with no contraindication received fibrinolysis. In no case was door-to-needle time less than 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, and mean time was 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. All patients admitted to hospitals with catheterization facilities underwent primary angioplasty; mean door-to-balloon time in these patients was 161<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; in only 28% was it less than 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The system can be used as a tool to monitor the performance of initial treatment of patients with STEMI. Analysis of these indicators in the future may help to evaluate the contribution of online reporting to the development of better treatment practices.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valores Recomendados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentual de pacientes sem contraindicação a AAS, que recebeu o fármaco dentro de 24 horas após admissão hospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentual de pacientes sem contraindicação a betabloqueador, que recebeu o fármaco dentro de 24 horas após admissão hospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentual de pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e sem contraindicações a IECA ou BRA, que recebeu IECA ou BRA nas 24 horas após admissão hospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentual de pacientes sem contraindicação a fibrinolitico, que recebeu o fármaco dentro de 24 horas após admissão hospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentual de pacientes que recebeu fibrinolitico dentro de 30 minutos após admissão hospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentual de pacientes submetidos a angioplastia com insuflação do balão dentro de 90 minutos após admissão hospitalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354851.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Média \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Max \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">(n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valores Recomendados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tempo médio (minutos) decorrido entre a admissão hospitalar e a administração do fibrinolítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,0 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">392 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tempo médio (minutos) decorrido entre a admissão hospitalar e a insuflação do balão na angioplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137.3 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">900 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 90 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab354852.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores de monitoramento da atenção hospitalar inicial ao IAMCSST</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 10 | 8 | 18 |
| 2024 Outubro | 57 | 35 | 92 |
| 2024 Setembro | 60 | 27 | 87 |
| 2024 Agosto | 51 | 28 | 79 |
| 2024 Julho | 52 | 34 | 86 |
| 2024 Junho | 44 | 16 | 60 |
| 2024 Maio | 47 | 22 | 69 |
| 2024 Abril | 43 | 28 | 71 |
| 2024 Maro | 46 | 22 | 68 |
| 2024 Fevereiro | 46 | 34 | 80 |
| 2024 Janeiro | 39 | 32 | 71 |
| 2023 Dezembro | 33 | 43 | 76 |
| 2023 Novembro | 57 | 42 | 99 |
| 2023 Outubro | 42 | 23 | 65 |
| 2023 Setembro | 35 | 22 | 57 |
| 2023 Agosto | 31 | 14 | 45 |
| 2023 Julho | 26 | 12 | 38 |
| 2023 Junho | 39 | 17 | 56 |
| 2023 Maio | 68 | 33 | 101 |
| 2023 Abril | 32 | 14 | 46 |
| 2023 Maro | 40 | 25 | 65 |
| 2023 Fevereiro | 30 | 16 | 46 |
| 2023 Janeiro | 34 | 22 | 56 |
| 2022 Dezembro | 61 | 24 | 85 |
| 2022 Novembro | 46 | 32 | 78 |
| 2022 Outubro | 38 | 19 | 57 |
| 2022 Setembro | 41 | 33 | 74 |
| 2022 Agosto | 38 | 40 | 78 |
| 2022 Julho | 36 | 33 | 69 |
| 2022 Junho | 26 | 19 | 45 |
| 2022 Maio | 23 | 42 | 65 |
| 2022 Abril | 37 | 27 | 64 |
| 2022 Maro | 41 | 37 | 78 |
| 2022 Fevereiro | 22 | 23 | 45 |
| 2022 Janeiro | 30 | 20 | 50 |
| 2021 Dezembro | 23 | 32 | 55 |
| 2021 Novembro | 41 | 40 | 81 |
| 2021 Outubro | 32 | 47 | 79 |
| 2021 Setembro | 34 | 32 | 66 |
| 2021 Agosto | 36 | 34 | 70 |
| 2021 Julho | 16 | 35 | 51 |
| 2021 Junho | 25 | 29 | 54 |
| 2021 Maio | 31 | 32 | 63 |
| 2021 Abril | 58 | 46 | 104 |
| 2021 Maro | 55 | 16 | 71 |
| 2021 Fevereiro | 61 | 12 | 73 |
| 2021 Janeiro | 26 | 19 | 45 |
| 2020 Dezembro | 38 | 11 | 49 |
| 2020 Novembro | 31 | 18 | 49 |
| 2020 Outubro | 42 | 18 | 60 |
| 2020 Setembro | 43 | 12 | 55 |
| 2020 Agosto | 36 | 12 | 48 |
| 2020 Julho | 82 | 15 | 97 |
| 2020 Junho | 55 | 13 | 68 |
| 2020 Maio | 32 | 7 | 39 |
| 2020 Abril | 41 | 20 | 61 |
| 2020 Maro | 54 | 10 | 64 |
| 2020 Fevereiro | 70 | 18 | 88 |
| 2020 Janeiro | 31 | 10 | 41 |
| 2019 Dezembro | 34 | 9 | 43 |
| 2019 Novembro | 19 | 7 | 26 |
| 2019 Outubro | 34 | 7 | 41 |
| 2019 Setembro | 37 | 16 | 53 |
| 2019 Agosto | 26 | 8 | 34 |
| 2019 Julho | 26 | 7 | 33 |
| 2019 Junho | 29 | 10 | 39 |
| 2019 Maio | 25 | 11 | 36 |
| 2019 Abril | 16 | 14 | 30 |
| 2019 Maro | 30 | 10 | 40 |
| 2019 Fevereiro | 50 | 7 | 57 |
| 2019 Janeiro | 62 | 12 | 74 |
| 2018 Dezembro | 47 | 19 | 66 |
| 2018 Novembro | 77 | 12 | 89 |
| 2018 Outubro | 107 | 24 | 131 |
| 2018 Setembro | 59 | 18 | 77 |
| 2018 Agosto | 49 | 12 | 61 |
| 2018 Julho | 37 | 10 | 47 |
| 2018 Junho | 63 | 10 | 73 |
| 2018 Maio | 83 | 6 | 89 |
| 2018 Abril | 95 | 8 | 103 |
| 2018 Maro | 108 | 8 | 116 |
| 2018 Fevereiro | 87 | 5 | 92 |
| 2018 Janeiro | 98 | 16 | 114 |
| 2017 Dezembro | 96 | 11 | 107 |
| 2017 Novembro | 58 | 15 | 73 |
| 2017 Outubro | 59 | 13 | 72 |
| 2017 Setembro | 45 | 15 | 60 |
| 2017 Agosto | 70 | 9 | 79 |
| 2017 Julho | 57 | 14 | 71 |
| 2017 Junho | 56 | 12 | 68 |
| 2017 Maio | 47 | 7 | 54 |
| 2017 Abril | 34 | 5 | 39 |
| 2017 Maro | 57 | 6 | 63 |
| 2017 Fevereiro | 82 | 11 | 93 |
| 2017 Janeiro | 75 | 5 | 80 |
| 2016 Dezembro | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Novembro | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Outubro | 49 | 6 | 55 |
| 2016 Setembro | 97 | 10 | 107 |
| 2016 Agosto | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Julho | 29 | 6 | 35 |
| 2016 Junho | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Maio | 1 | 6 | 7 |
| 2016 Abril | 30 | 2 | 32 |
| 2016 Maro | 50 | 13 | 63 |
| 2016 Fevereiro | 72 | 21 | 93 |
| 2016 Janeiro | 46 | 12 | 58 |
| 2015 Dezembro | 59 | 13 | 72 |
| 2015 Novembro | 52 | 13 | 65 |
| 2015 Outubro | 39 | 18 | 57 |
| 2015 Setembro | 43 | 12 | 55 |
| 2015 Agosto | 52 | 9 | 61 |
| 2015 Julho | 38 | 8 | 46 |
| 2015 Junho | 31 | 7 | 38 |
| 2015 Maio | 60 | 10 | 70 |
| 2015 Abril | 50 | 6 | 56 |
| 2015 Maro | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Fevereiro | 26 | 8 | 34 |
| 2015 Janeiro | 37 | 9 | 46 |
| 2014 Dezembro | 43 | 7 | 50 |
| 2014 Novembro | 39 | 10 | 49 |
| 2014 Outubro | 51 | 15 | 66 |
| 2014 Setembro | 54 | 11 | 65 |
| 2014 Agosto | 34 | 12 | 46 |
| 2014 Julho | 64 | 20 | 84 |
| 2014 Junho | 47 | 20 | 67 |
| 2014 Maio | 74 | 15 | 89 |
| 2014 Abril | 38 | 8 | 46 |
| 2014 Maro | 70 | 15 | 85 |
| 2014 Fevereiro | 77 | 25 | 102 |
| 2014 Janeiro | 60 | 39 | 99 |
| 2013 Dezembro | 56 | 22 | 78 |
| 2013 Novembro | 66 | 27 | 93 |
| 2013 Outubro | 53 | 17 | 70 |
| 2013 Setembro | 58 | 18 | 76 |
| 2013 Agosto | 58 | 13 | 71 |
| 2013 Julho | 95 | 26 | 121 |
| 2013 Junho | 55 | 22 | 77 |
| 2013 Maio | 68 | 19 | 87 |
| 2013 Abril | 80 | 31 | 111 |
| 2013 Maro | 67 | 16 | 83 |
| 2013 Fevereiro | 54 | 23 | 77 |
| 2013 Janeiro | 80 | 23 | 103 |
| 2012 Dezembro | 73 | 21 | 94 |
| 2012 Novembro | 60 | 25 | 85 |
| 2012 Outubro | 24 | 14 | 38 |
| 2012 Setembro | 21 | 10 | 31 |
| 2012 Janeiro | 123 | 0 | 123 |
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