Há largos anos que a coronariografia é considerada o gold‐standard para o diagnóstico de doença coronária (DC), pelo que, quando se pretende validar um novo método diagnóstico, é a referência comparadora. A evidência científica que validou as técnicas que até hoje mais usámos, como a cintigrafia1, assim como as técnicas mais recentes, como a tomografia computorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM), baseou‐se nesta premissa.

O estudo COURAGE2 veio questionar o benefício da revascularização baseada em critérios exclusivamente luminológicos para a prevenção de eventos CV, valorizando mais o papel da repercussão funcional de uma estenose e da clínica para tal objetivo.

Por isso, cada vez mais surgem trabalhos que comparam a informação funcional das diversas técnicas com a informação funcional angiográfica obtida pela FFR3.

O artigo em análise4 está em sintonia com esta forma diferente de abordar a DC obstrutiva. Depois de várias séries terem validado a angio TC coronária5 e a RM/SPECT6versus a coronariografia, parece cada vez mais relevante comparar a informação funcional destas técnicas (perfusão) com a FFR.

Não é demais realçar que se trata de um estudo de um centro nacional com grande experiência adquirida na área da imagiologia avançada, de uma dimensão muito respeitável e onde os autores aceitaram o desafio de comparar em simultâneo os méritos relativos de duas abordagens diagnósticas diferentes, tendo como referência a coronariografia FFR, o que é inovador. A questão colocada é: entre a TC e a RM, qual das duas escolher e se alguma delas (ou ambas) pode vir a constituir alternativa à cintigrafia.

Como seria de esperar, comparada com a coronariografia com FFR, a TC isolada sem informação funcional é subótima. Excelente para excluir doença (valor preditivo negativo [VPN] 100%), modesta quando ela existe (valor preditivo positivo [VPP] 67%). Fazer apenas perfusão isolada com TC melhora a capacidade discriminativa da técnica (VPN 79% e VPP 88%), mas combinar a perfusão com a anatomia acrescenta valor ao teste (VPN 90% e VPP 80%).

É importante salientar que este protocolo combinado de TC, com o recurso a gating prospetivo, implicou uma dose de radiação média de 5mSV, valor inferior ao obtido para a angio TC isolada com os mesmos equipamentos de 64 cortes, sem este modo de aquisição disponível.

Mais interessante foi que, nesta análise, se comparou a TC com a RM no mesmo grupo de doentes. O protocolo combinado de TC tem resultados parecidos com a RM de perfusão, ainda que com ligeira vantagem para a RM (VPN 91% e VPP 85%). Para além disso, quando foram analisados outros parâmetros como a qualidade das imagens e a confiança na leitura das mesmas, a RM parece ser mais fiável e reprodutível. Na TC, a qualidade foi boa ou excelente apenas em 53% dos casos, contra 79% dos da RM e a confiança na leitura das imagens TC foi apenas 52%, contra 93% da RM. Presume‐se que estas diferenças tenham a ver com uma maior uniformização dos protocolos usados na RM e maior experiência dos operadores.

Para que nos serve um estudo como este? De que forma estes resultados podem mudar a nossa forma de abordar doentes com suspeita de DC ou que precisem de ser estratificados após um evento ou intervenção?

Tanto a TC como a RM, com informação da perfusão, parecem ser úteis na identificação de lesões funcionalmente significativas, logo passíveis de beneficiar com uma estratégia de revascularização. Já a angio TC tradicional, não complementada pela perfusão, tem algumas limitações nas estenoses moderadas, pelo que deve ser selecionada como técnica de eleição quando a probabilidade pré‐teste de DC é moderada‐baixa, ou seja, quando há uma maior probabilidade de não haver doença obstrutiva. No momento presente, existem mais centros a fazer RM de perfusão do que TC e os protocolos de RM estão mais implementados, o que sugere uma eventual maior aplicabilidade imediata desta técnica. A RM de perfusão foi recentemente considerada como mais vantajosa do que a cintigrafia, numa meta‐análise de vários centros7. Apesar de não ser ainda habitualmente realizada com o recurso a 3D ou full volume, pode vir a ser a técnica diagnóstica de eleição para DC funcionalmente significativa.

O gold‐standard de decisão para intervenção coronária, pelo menos nas lesões moderadas, passa cada vez mais pelo recurso à FFR. Também na seleção do melhor teste diagnóstico na DC poderemos estar no ponto de viragem. A cintigrafia continuará a ser utilizada, pela quantidade de evidência disponível e robustez de informação prognóstica adquirida ao longo dos anos, mas, mais e mais, veremos a RM como uma opção de primeira linha (pela sua maior resolução espacial e ausência de radiação), desde que haja uma maior acessibilidade. No futuro, talvez próximo, a TC com protocolo combinado poderá constituir também uma alternativa.