Desde os seus primórdios que a angiotomografia computorizada (TC) das artérias coronárias tem tido um crescimento quase explosivo, tanto nas suas indicações e aplicações na prática clínica, como no desenvolvimento técnico de softwares e hardwares. Isso tem permitido uma melhoria gradual da qualidade das imagens e uma extensão da informação disponível.

A necessidade crescente de obter informação funcional, da caracterizar as placas, de definir marcadores prognósticos, tornou-se um desiderato a ter em conta, quando pensamos em utilizar esta técnica de forma mais generalizada, em particular quando o objectivo é seleccionar os doentes que podem beneficiar de revascularização1.

Pelo seu elevado valor preditivo negativo, não restam muitas dúvidas sobre o papel da TC na exclusão de doença aterosclerótica coronária podendo, como tal, constituir um “gatekeeper” para coronariografia invasiva2. O valor preditivo positivo, não sendo tão alto, é mesmo assim superior a 80%, consoante a prevalência de doenca3,4.

Estes números têm vindo gradualmente a melhorar nos últimos anos, com o advento dos equipamentos de 64 e 320 detectores e com a introdução da tecnologia de dupla ampola, que permitiram uma substancial melhoria na resolução temporal e uma maior exequibilidade dos exames por parte dos doentes.

No mundo real, no entanto, são bastante mais os casos onde não se pretende apenas excluir doença, em doentes com dor torácica, mas sim clarificar testes de isquémia duvidosos, por vezes com probabilidade doença pelo menos moderada. E, nesse contexto, muitos são os doentes que apresentam lesões intermédias, com obstruções entre 30 e 70% sendo, por vezes, difícil definir claramente o grau de expressão intraluminal. Por excesso de cálcio, remodelagem positiva ou efeito de volume parcial, factores que levam a uma quantificação menos precisa, normalmente a uma sobrestimação do grau de estenose.

O grande desafio destes últimos 2–3 anos tem sido saber quais destas lesões são hemodinâmicamente relevantes e passíveis de condicionar isquémia regional. Esta informação funcional parecia, até há pouco tempo, vedada à TC, uma “técnica anatómica” alternativa à coronariografia, com o atractivo extra de permitir também a análise da parede e da morfologia da placa de ateroma. Para obter dados funcionais era preciso recorrer a outras técnicas como a cintigrafia ou, mais recentemente, a ressonância magnética e a tomografia emissão positrões (PET). Normalmente, com recurso a exames múltiplos em tempos de aquisição diferentes. Mais recentemente, através da chamada imagiologia híbrida, com PET/CT ou SPECT/CT. A troco de tempo e custos substancialmente acrescidos, maior incómodo para os doentes e radiação excessiva em algumas das tecnologías5,6.

O aparecimento dos equipamentos de 320 detectores, com aquisição do volume numa só rotação, rápida aquisição e os protocolos de redução de radiação, abriram a porta para a perfusão e viabilidade com TC, no mesmo exame. Esta aplicação clínica pode vir a ser uma realidade, mas os primeiros resultados, embora prometedores, são para já limitados a centros de “expertise”, decorrendo estudos multicêntricos para tentar validar esta abordagem integrada7.

É neste enquadramento que surge este artigo de um grupo canadiano8. Os autores pegaram numa ideia já previamente desenvolvida e explorada. Simplesmente, que a opacificaçêo coronária por TC pode constituir um indicador do fluxo coronário. Alguns estudos já publicados, com aparelhos de 320 detectores, mostraram haver correlação entre a densidade do contraste, em Unidades Hounsfield (HU), e o fluxo TIMI por coronariografia9. Estando estes menos acessíveis na generalidade dos centros, interessava saber se este conceito seria igualmente aplicável à tecnologia de 64 detectores (múltiplos ciclos, com menos uniformidade temporal).

Para tal, os autores definiram um factor de correcção, indexado aos valores de HU da aorta (como referência menos susceptível de variabilidade) e definiram um quociente entre os dois valores obtidos, respectivamente na coronária e na aorta. Depois, compararam as opacificações de vasos sem doença aterosclerótica evidenciável, com outros com estenoses superiores a 50% e os com fluxo TIMI normal ou diminuído.

Os resultados mostraram valores de opacificação significativamente menores para os segmentos após as estenoses, quando comparados com os dos segmentos pré-estenose e das artérias normais. Para além disso, foi possível estabelecer um limiar de normalidade para as artérias consideradas normais, baseado nas diferenças de opacificação máxima e mínima. Um valor superior a este limiar (medições pré e pós estenose) foi considerado anormal e subsequentemente testado em vários graus de estenose. Este valor foi igualmente utilizado para identificar a presença de fluxo TIMI anómalo (< 3), com valores preditivos positivo e negativo de 83 e 91%, respectivamente. Não se encontraram diferenças significativas entre as artérias normais e as que, tendo obstrução, tinham um fluxo TIMI 3.

Este estudo pretende apenas confirmar a exequibilidade de uma conceito e os seus resultados não permitem uma aplicação clínica imediata. Mas confirmam que este parâmetro é exequível, reprodutível e potencialmente utilizável em casos de doença moderada, com lesões de avaliação mais difícil (calcificadas), em stents de menor calibre ou segmentos mais distais.

É provável que o factor de correcção na quantificação da opacificação seja importante quando usarmos equipamentos de 64 cortes. Os autores testaram o método sem a aplicação do referido factor e a capacidade discriminativa perde-se.

Pensar que o grau de opacificação do vaso após uma estenose pode estar reduzido é apelativo. Mesmo numa avaliação puramente visual, não quantificada, muitos dos que fazem TC na prática clínica regular, usam esta observação como um dado indirecto que pode complementar a informação anatómica, especialmente quando há dúvidas no grau de estenose.

A possibilidade de associar os achados anatómicos a algum tipo de informação funcional, apenas por TC, é aliciante. O fluxo coronário pode ser um indicador da repercussão funcional de uma estenose. Se for exequível conjugar este parâmetro com as lesões observadas na angio TC, poderíamos decidir com maior razoabilidade a necessidade de revascularização.

Para além disso, este tipo de análise pode vir a ser usada no futuro para quantificar, de forma não invasiva, a reserva coronária, um objectivo há muito procurado pelas técnicas avancadas de imagem, como a RM e a TC.

Este estudo tem o mérito de despertar a nossa atenção para esta problemática numa fase embrionária. No presente é apenas uma curiosidade. Mas pode, se devidamente testada com números mais representativos e em cenários clínicos diversos, vir a constituir uma mais-valia que complemente os dados anatómicos e ajude a clarificar dúvidas que frequentemente temos em algumas lesões.

Mesmo que futuramente validado, não parece ser prático. Mas, por certo, se o seu valor for considerado relevante, softwares simplificados de cálculo serão rapidamente desenvolvidos para os actuais programas de pós-processamento.

Veremos o que nos reserva o futuro. Uma simples curiosidade ou uma potencial ferramenta para nos ajudar a seleccionar melhor a abordagem terapêutica do doente coronário.