Objectives: A meta-analysis was performed to determine the risk and incidence rate of arrhythmia death, cardiac death, and all-cause death in the general population with the early repolarization pattern (ERP).
Background: The ERP has recently been associated with vulnerability to ventricular fibrillation in case-control studies. However, the prognostic significance of the ERP in the general population is controversial.
Methods: Relevant studies published through July 31, 2012, were searched and identified in the MEDLINE and Embase databases. Studies that reported risk ratio estimates with 95% confidence intervals (CIs) for the associations of interest were included. Data were extracted, and summary estimates of association were obtained using a random-effects model.
Results: Of the 9 studies included, 3 studies reported on arrhythmia death (31,981 subjects, 1,108 incident cases during 726,741 person-years of follow-up), 6 studies reported on cardiac death (126,583 subjects, 10,010 incident cases during 2,054,674 person-years of follow-up), and 6 studies reported on all-cause death (112,443 subjects, 22,165 incident cases during 2,089,535 person-years of follow-up). The risk ratios of the ERP were 1.70 (95% CI: 1.19 to 2.42; p=0.003) for arrhythmia death, 0.78 (95% CI: 0.27 to 2.25; p=0.63) for cardiac death, and 1.06 (95% CI: 0.87 to 1.28; p=0.57) for all-cause death. The estimated absolute risk differences of subjects with the ERP were 70 cases of arrhythmia death per 100,000 subjects per year. J-point elevation ≥0.1mV in the inferior leads and notching configuration had an increased risk for arrhythmia death in subgroup studies.
Conclusions: The ERP was associated with increased risk and a low to intermediate absolute incidence rate of arrhythmia death. Further study is needed to clarify which subgroups of subjects with the ERP are at higher risk for arrhythmia death.
ComentárioA morte súbita cardíaca (MS) constitui um problema major de saúde pública nos países desenvolvidos sendo responsável por 20% da mortalidade global e cerca de 50% da mortalidade cardiovascular1. A incidência ronda os 400000 por ano nos Estados Unidos da América e 400000 na Europa, com uma sobrevida <5%2,3, afetando todas as raças, com igual importância em homens e mulheres4. Na maioria dos casos, os episódios de MS ocorrem fora do hospital, sendo atribuídos em grande parte a causa arrítmica, com maior destaque para as taquidisritmias ventriculares (taquicardia ventricular e/ou fibrilhação ventricular)4. No grupo das diversas patologias associadas à ocorrência de MS evidenciam-se a doença coronária aterosclerótica, que pode ser responsável por 80% dos casos e que regista um aumento significativo com o envelhecimento, e as miocardiopatias, que estão presentes em cerca de 15%5. Os distúrbios eletrofisiológicos na ausência de cardiopatia estrutural (doença elétrica primária), como a síndrome de Brugada, a síndrome do QT Longo ou QT Curto, ou a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica estão descritos numa percentagem mais baixa5.
O padrão de repolarização precoce (PRPr), que se caracteriza pela elevação do ponto J ≥0,1mV nas derivações inferiores e/ou laterais do ECG, é um achado comum, geralmente considerado benigno. No entanto, recentemente tem sido sugerido em estudos case-control que, nalgumas ocasiões, este padrão pode associar-se a maior vulnerabilidade para a ocorrência de fibrilhação ventricular (FV), havendo uma potencial relação clinicamente relevante para maior risco de MS6–8. O interesse por esta informação tem sido crescente, com estudos mostrando uma associação com o risco de morte arrítmica7 ou de causa cardíaca9,10, identificando um aumento do risco de MS, morte de causa cardíaca ou de mortalidade global11, ou não estabelecendo essa relação com valor significativo12.
No presente artigo, os autores procuram esclarecer esta controvérsia, conduzindo uma meta-análise com nove estudos prospetivos, que envolveu >100000 indivíduos, com seguimento a muito longo prazo (follow-up médio de 24 anos para a morte arrítmica, de 18 anos para a morte de causa cardíaca e de 20 anos para a mortalidade global)13. Foram considerados estudos publicados entre 2003-2012 para avaliação do risco relativo (intervalo de confiança de 95%) para a ocorrência de morte arrítmica, morte de causa cardíaca ou mortalidade global numa população com e sem documentação de PRPr em ECG de 12 derivações. Foram utilizados métodos estatísticos para avaliar a heterogeneidade entre os estudos, testar viés das publicações ou ajustar os resultados para os fatores de risco basal de ambos os grupos.
Três estudos (n=31981; 1108 eventos) reportaram a associação entre o PRPr e morte arrítmica, seis estudos (n=126583; 10010 eventos) consideraram a associação entre PRPr e morte cardíaca, e em seis estudos (n=112443; 22165 eventos) foi avaliada a relação com mortalidade total.
A presença de PRPr associou-se a maior risco de morte arrítmica (RR: 1,70; p=0,003), mas não a morte de causa cardíaca (RR: 0,8; p=0,64) ou aumento da mortalidade global (RR: 1,06; p=0,57). A configuração da elevação ponto J com um entalhe (Figura 1) também se associou a aumento do risco de morte arrítmica (RR: 1,48; p=0,22). Além disso, a análise por subgrupos mostrou que aqueles com elevação do ponto J ≥0,1 mV e com ponto J ≥0,1mV nas derivações inferiores tiveram maior mortalidade arrítmica (RR: 3,02; p ≤0,001 e RR: 1,58; p ≤0,001, respetivamente) e de causa cardíaca (RR: 2,98; p ≤0,001 e RR: 1,48; p ≤0,01, respetivamente).
Os resultados desta meta-análise sugerem de forma consistente que o PRPr se associa a maior risco de morte arrítmica, mas não a morte de causa cardíaca ou mortalidade global (Figura 2). Os dados mostram também que o risco absoluto é baixo a moderado, uma vez que o número de casos com morte arrítmica foi de 70 por 100000 pessoas/ano de follow-up na população com PRPr.
Apesar de baseado num número relativamente pequeno de estudos, o que limita a identificação de subgrupos de maior risco ou o impacto da heterogeneidade na qualidade da análise, não se evidenciaram vieses na publicação na avaliação do risco de morte arrítmica e nenhum dos estudos mostrou que individualmente pudesse influenciar significativamente os resultados obtidos. Como fatores que reforçam a importância desta meta-análise, devemos considerar a grande dimensão da amostra, a longa duração do follow-up e o facto de se tratarem de estudos prospetivos com variáveis e objetivos bem definidos.
O mecanismo pelo qual o PRPr aumenta o risco de morte arrítmica permanece por esclarecer, sendo controversa a distinção entre variantes benignas e malignas. Neste âmbito, a identificação de subgrupos de maior risco constitui uma área de intensa investigação, admitindo-se que a elevação do ponto J possa ser um marcador de maior heterogeneidade transmural da repolarização ventricular, capaz de, na presença de fatores pró-arrítmicos ou triggers (alterações do tónus autonómico, hipocaliemia, dispersão da refratariedade ventricular ou potenciais tardios fragmentados) aumentar a vulnerabilidade para FV14,15. Apesar de se considerar que a grande maioria dos indivíduos com PRPr terá uma evolução benigna, particularmente se assintomáticos, sem documentação de arritmias ventriculares complexas e sem história familiar de MS14, são necessários estudos clínicos e experimentais que permitam contribuir para a compreensão dos mecanismos arritmogénicos relacionados com esta entidade, mantendo uma atitude clínica de precaução por forma a identificar os elementos a ter em conta numa estratégia de estratificação de risco adequada a esta população.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
