Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Padrão de repolarização precoce e risco de morte arrítmica. Meta-análise»
Mário Oliveira, Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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However, the prognostic significance of the ERP in the general population is controversial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Methods:</span> Relevant studies published through July 31, 2012, were searched and identified in the MEDLINE and Embase databases. Studies that reported risk ratio estimates with 95% confidence intervals (CIs) for the associations of interest were included. Data were extracted, and summary estimates of association were obtained using a random-effects model.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> Of the 9 studies included, 3 studies reported on arrhythmia death (31,981 subjects, 1,108 incident cases during 726,741 person-years of follow-up), 6 studies reported on cardiac death (126,583 subjects, 10,010 incident cases during 2,054,674 person-years of follow-up), and 6 studies reported on all-cause death (112,443 subjects, 22,165 incident cases during 2,089,535 person-years of follow-up). The risk ratios of the ERP were 1.70 (95% <span class="elsevierStyleSmallCaps">CI</span>: 1.19 to 2.42; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003) for arrhythmia death, 0.78 (95% CI: 0.27 to 2.25; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.63) for cardiac death, and 1.06 (95% CI: 0.87 to 1.28; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.57) for all-cause death. The estimated absolute risk differences of subjects with the ERP were 70 cases of arrhythmia death per 100,000 subjects per year. J-point elevation ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV in the inferior leads and notching configuration had an increased risk for arrhythmia death in subgroup studies.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> The ERP was associated with increased risk and a low to intermediate absolute incidence rate of arrhythmia death. Further study is needed to clarify which subgroups of subjects with the ERP are at higher risk for arrhythmia death.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentário</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morte súbita cardíaca (MS) constitui um problema <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de saúde pública nos países desenvolvidos sendo responsável por 20% da mortalidade global e cerca de 50% da mortalidade cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A incidência ronda os 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 por ano nos Estados Unidos da América e 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 na Europa, com uma sobrevida <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, afetando todas as raças, com igual importância em homens e mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Na maioria dos casos, os episódios de MS ocorrem fora do hospital, sendo atribuídos em grande parte a causa arrítmica, com maior destaque para as taquidisritmias ventriculares (taquicardia ventricular e/ou fibrilhação ventricular)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No grupo das diversas patologias associadas à ocorrência de MS evidenciam-se a doença coronária aterosclerótica, que pode ser responsável por 80% dos casos e que regista um aumento significativo com o envelhecimento, e as miocardiopatias, que estão presentes em cerca de 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Os distúrbios eletrofisiológicos na ausência de cardiopatia estrutural (doença elétrica primária), como a síndrome de Brugada, a síndrome do QT Longo ou QT Curto, ou a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica estão descritos numa percentagem mais baixa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padrão de repolarização precoce (PRPr), que se caracteriza pela elevação do ponto J ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV nas derivações inferiores e/ou laterais do ECG, é um achado comum, geralmente considerado benigno. No entanto, recentemente tem sido sugerido em estudos <span class="elsevierStyleItalic">case-control</span> que, nalgumas ocasiões, este padrão pode associar-se a maior vulnerabilidade para a ocorrência de fibrilhação ventricular (FV), havendo uma potencial relação clinicamente relevante para maior risco de MS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. O interesse por esta informação tem sido crescente, com estudos mostrando uma associação com o risco de morte arrítmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ou de causa cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, identificando um aumento do risco de MS, morte de causa cardíaca ou de mortalidade global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ou não estabelecendo essa relação com valor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo, os autores procuram esclarecer esta controvérsia, conduzindo uma meta-análise com nove estudos prospetivos, que envolveu ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 indivíduos, com seguimento a muito longo prazo (<span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> médio de 24 anos para a morte arrítmica, de 18 anos para a morte de causa cardíaca e de 20 anos para a mortalidade global)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Foram considerados estudos publicados entre 2003-2012 para avaliação do risco relativo (intervalo de confiança de 95%) para a ocorrência de morte arrítmica, morte de causa cardíaca ou mortalidade global numa população com e sem documentação de PRPr em ECG de 12 derivações. Foram utilizados métodos estatísticos para avaliar a heterogeneidade entre os estudos, testar viés das publicações ou ajustar os resultados para os fatores de risco basal de ambos os grupos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Três estudos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>981; 1108 eventos) reportaram a associação entre o PRPr e morte arrítmica, seis estudos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>583; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>010 eventos) consideraram a associação entre PRPr e morte cardíaca, e em seis estudos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>443; 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>165 eventos) foi avaliada a relação com mortalidade total.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença de PRPr associou-se a maior risco de morte arrítmica (RR: 1,70; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003), mas não a morte de causa cardíaca (RR: 0,8; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,64) ou aumento da mortalidade global (RR: 1,06; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,57). A configuração da elevação ponto J com um entalhe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) também se associou a aumento do risco de morte arrítmica (RR: 1,48; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22). Além disso, a análise por subgrupos mostrou que aqueles com elevação do ponto J ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1 mV e com ponto J ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV nas derivações inferiores tiveram maior mortalidade arrítmica (RR: 3,02; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 e RR: 1,58; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respetivamente) e de causa cardíaca (RR: 2,98; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 e RR: 1,48; p ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01, respetivamente).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados desta meta-análise sugerem de forma consistente que o PRPr se associa a maior risco de morte arrítmica, mas não a morte de causa cardíaca ou mortalidade global (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Os dados mostram também que o risco absoluto é baixo a moderado, uma vez que o número de casos com morte arrítmica foi de 70 por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 pessoas/ano de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> na população com PRPr.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de baseado num número relativamente pequeno de estudos, o que limita a identificação de subgrupos de maior risco ou o impacto da heterogeneidade na qualidade da análise, não se evidenciaram vieses na publicação na avaliação do risco de morte arrítmica e nenhum dos estudos mostrou que individualmente pudesse influenciar significativamente os resultados obtidos. Como fatores que reforçam a importância desta meta-análise, devemos considerar a grande dimensão da amostra, a longa duração do <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> e o facto de se tratarem de estudos prospetivos com variáveis e objetivos bem definidos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo pelo qual o PRPr aumenta o risco de morte arrítmica permanece por esclarecer, sendo controversa a distinção entre variantes benignas e malignas. Neste âmbito, a identificação de subgrupos de maior risco constitui uma área de intensa investigação, admitindo-se que a elevação do ponto J possa ser um marcador de maior heterogeneidade transmural da repolarização ventricular, capaz de, na presença de fatores pró-arrítmicos ou <span class="elsevierStyleItalic">triggers</span> (alterações do tónus autonómico, hipocaliemia, dispersão da refratariedade ventricular ou potenciais tardios fragmentados) aumentar a vulnerabilidade para FV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Apesar de se considerar que a grande maioria dos indivíduos com PRPr terá uma evolução benigna, particularmente se assintomáticos, sem documentação de arritmias ventriculares complexas e sem história familiar de MS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, são necessários estudos clínicos e experimentais que permitam contribuir para a compreensão dos mecanismos arritmogénicos relacionados com esta entidade, mantendo uma atitude clínica de precaução por forma a identificar os elementos a ter em conta numa estratégia de estratificação de risco adequada a esta população.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-05-27" "fechaAceptado" => "2013-05-27" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1823 "Ancho" => 1584 "Tamanyo" => 284796 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elevação do ponto J com entalhe <span class="elsevierStyleItalic">(notching)</span>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2238 "Ancho" => 2998 "Tamanyo" => 655530 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidência e risco relativo de mortalidade global, morte de causa cardíaca ou morte arrítmica em indivíduos com padrão de repolarização precoce durante o <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>.</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Early Repolarization Pattern and Risk for Arrhythmia Death. A Meta-Analysis</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su-Hua Wu, Xiao-Xiong Lin, Yun-Jiu Cheng, Can-Can Qiang, Jing Zhang. In Journal of the American College of Cardiology 2013; 61:645-50.</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Castellanos: Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.J. Myerburg" 1 => "K.M. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 8 | 5 | 13 |
| 2024 October | 39 | 29 | 68 |
| 2024 September | 39 | 24 | 63 |
| 2024 August | 38 | 30 | 68 |
| 2024 July | 24 | 33 | 57 |
| 2024 June | 30 | 27 | 57 |
| 2024 May | 43 | 26 | 69 |
| 2024 April | 23 | 31 | 54 |
| 2024 March | 30 | 19 | 49 |
| 2024 February | 18 | 11 | 29 |
| 2024 January | 26 | 23 | 49 |
| 2023 December | 20 | 12 | 32 |
| 2023 November | 32 | 22 | 54 |
| 2023 October | 18 | 16 | 34 |
| 2023 September | 19 | 14 | 33 |
| 2023 August | 32 | 15 | 47 |
| 2023 July | 16 | 10 | 26 |
| 2023 June | 17 | 16 | 33 |
| 2023 May | 34 | 20 | 54 |
| 2023 April | 17 | 20 | 37 |
| 2023 March | 36 | 22 | 58 |
| 2023 February | 32 | 27 | 59 |
| 2023 January | 17 | 19 | 36 |
| 2022 December | 28 | 19 | 47 |
| 2022 November | 32 | 37 | 69 |
| 2022 October | 13 | 13 | 26 |
| 2022 September | 23 | 35 | 58 |
| 2022 August | 27 | 36 | 63 |
| 2022 July | 17 | 34 | 51 |
| 2022 June | 19 | 24 | 43 |
| 2022 May | 15 | 36 | 51 |
| 2022 April | 27 | 26 | 53 |
| 2022 March | 21 | 33 | 54 |
| 2022 February | 20 | 24 | 44 |
| 2022 January | 13 | 24 | 37 |
| 2021 December | 13 | 45 | 58 |
| 2021 November | 17 | 41 | 58 |
| 2021 October | 20 | 44 | 64 |
| 2021 September | 22 | 41 | 63 |
| 2021 August | 18 | 33 | 51 |
| 2021 July | 16 | 31 | 47 |
| 2021 June | 17 | 25 | 42 |
| 2021 May | 26 | 38 | 64 |
| 2021 April | 37 | 40 | 77 |
| 2021 March | 30 | 23 | 53 |
| 2021 February | 39 | 17 | 56 |
| 2021 January | 20 | 21 | 41 |
| 2020 December | 22 | 7 | 29 |
| 2020 November | 20 | 16 | 36 |
| 2020 October | 16 | 16 | 32 |
| 2020 September | 26 | 10 | 36 |
| 2020 August | 24 | 17 | 41 |
| 2020 July | 28 | 13 | 41 |
| 2020 June | 22 | 28 | 50 |
| 2020 May | 29 | 11 | 40 |
| 2020 April | 20 | 20 | 40 |
| 2020 March | 26 | 14 | 40 |
| 2020 February | 87 | 74 | 161 |
| 2020 January | 16 | 21 | 37 |
| 2019 December | 16 | 14 | 30 |
| 2019 November | 17 | 32 | 49 |
| 2019 October | 16 | 9 | 25 |
| 2019 September | 59 | 62 | 121 |
| 2019 August | 24 | 19 | 43 |
| 2019 July | 28 | 22 | 50 |
| 2019 June | 20 | 17 | 37 |
| 2019 May | 30 | 19 | 49 |
| 2019 April | 18 | 18 | 36 |
| 2019 March | 37 | 22 | 59 |
| 2019 February | 42 | 18 | 60 |
| 2019 January | 25 | 13 | 38 |
| 2018 December | 20 | 9 | 29 |
| 2018 November | 39 | 9 | 48 |
| 2018 October | 43 | 11 | 54 |
| 2018 September | 26 | 4 | 30 |
| 2018 August | 18 | 2 | 20 |
| 2018 July | 20 | 1 | 21 |
| 2018 June | 19 | 0 | 19 |
| 2018 May | 47 | 2 | 49 |
| 2018 April | 14 | 2 | 16 |
| 2018 March | 25 | 0 | 25 |
| 2018 February | 13 | 0 | 13 |
| 2018 January | 11 | 0 | 11 |
| 2017 December | 26 | 0 | 26 |
| 2017 November | 18 | 1 | 19 |
| 2017 October | 13 | 0 | 13 |
| 2017 September | 18 | 0 | 18 |
| 2017 August | 10 | 0 | 10 |
| 2017 July | 14 | 3 | 17 |
| 2017 June | 20 | 3 | 23 |
| 2017 May | 29 | 0 | 29 |
| 2017 April | 16 | 2 | 18 |
| 2017 March | 23 | 1 | 24 |
| 2017 February | 34 | 9 | 43 |
| 2017 January | 43 | 1 | 44 |
| 2016 December | 22 | 8 | 30 |
| 2016 November | 13 | 0 | 13 |
| 2016 October | 39 | 8 | 47 |
| 2016 September | 41 | 0 | 41 |
| 2016 August | 31 | 0 | 31 |
| 2016 July | 6 | 2 | 8 |
| 2016 June | 5 | 4 | 9 |
| 2016 May | 16 | 1 | 17 |
| 2016 April | 13 | 4 | 17 |
| 2016 March | 17 | 7 | 24 |
| 2016 February | 23 | 10 | 33 |
| 2016 January | 29 | 9 | 38 |
| 2015 December | 18 | 9 | 27 |
| 2015 November | 16 | 8 | 24 |
| 2015 October | 26 | 11 | 37 |
| 2015 September | 14 | 4 | 18 |
| 2015 August | 36 | 2 | 38 |
| 2015 July | 12 | 0 | 12 |
| 2015 June | 15 | 1 | 16 |
| 2015 May | 18 | 4 | 22 |
| 2015 April | 14 | 8 | 22 |
| 2015 March | 13 | 5 | 18 |
| 2015 February | 11 | 0 | 11 |
| 2015 January | 13 | 1 | 14 |
| 2014 December | 14 | 2 | 16 |
| 2014 November | 11 | 1 | 12 |
| 2014 October | 14 | 0 | 14 |
| 2014 September | 16 | 2 | 18 |
| 2014 August | 23 | 1 | 24 |
| 2014 July | 22 | 1 | 23 |
| 2014 June | 19 | 2 | 21 |
| 2014 May | 26 | 1 | 27 |
| 2014 April | 17 | 0 | 17 |
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| 2014 February | 38 | 3 | 41 |
| 2014 January | 30 | 4 | 34 |
| 2013 December | 24 | 2 | 26 |
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