Caso Clínico
Electrocatéter como causa iatrogénica de insuficiência cardíaca direita – relato de um caso
Pacemaker lead as an iatrogenic cause of right heart failure: Case report
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Vista bidimensional (esquerda) e tridimensional (direita) apical de 4 câmaras demonstrando interferência do eletrocatéter no folheto septal com regurgitação tricúspide; B. Vista tridimensional da perspetiva ventricular direita com não coaptação dos folhetos valvulares e regurgitação grave com electrocatéteres <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>; C. Vista tridimensional da perspetiva ventricular direita evidenciando dois eletrocatéteres através da válvula tricúspide com regurgitação moderada).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre as valvulopatias, a regurgitação tricúspide tem recebido menor atenção que as lesões das válvulas aórtica e mitral, sendo mesmo referida como a «válvula esquecida» <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo o <span class="elsevierStyleItalic">Framingham Heart Study</span>, a prevalência da regurgitação tricúspide moderada ou grave é de cerca de 0,8% e aumenta com a idade, sendo quatro vezes mais frequente em mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Encontra‐se geralmente associada a patologia valvular mitral e mais de um terço dos pacientes com estenose mitral tem regurgitação tricúspide pelo menos moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia da regurgitação tricúspide divide‐se em primária (ou intrínseca) e secundária (ou funcional). A forma primária resulta de alterações estruturais do aparelho valvular, podendo ser congénitas ou adquiridas, e representa apenas 8% a 10% de todos os casos de regurgitação grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A forma secundária geralmente deve‐se à dilatação do anel tricúspide causada por dilatação e disfunção ventricular direita, que pode ser primária ou secundária a doenças do coração esquerdo que resultam em hipertensão pulmonar. Na maioria dos doentes a regurgitação tricúspide é funcional, não estando relacionada com patologia valvular primária, e é frequentemente observada em estádios avançados de valvulopatia esquerda ou doença miocárdica. Em 14% dos doentes a regurgitação tricúspide pode ocorrer na ausência de alterações estruturais da válvula, hipertensão pulmonar ou disfunção cardíaca esquerda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns fatores, como a fibrilhação auricular, presença de electrocatéteres de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, hipertensão pulmonar, <span class="elsevierStyleItalic">remodeling</span> e pressão ventricular direita aumentada, e a gravidade da deformação valvular, são de risco para a persistência e o agravamento da regurgitação tricúspide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Quando esta se torna significativa, o <span class="elsevierStyleItalic">remodeling</span> progressivo do ventrículo direito e a disfunção devida à sobrecarga crónica de volume resultam no deslocamento dos músculos papilares e no afastamento dos folhetos valvulares, o que agrava a regurgitação e, por sua vez, a dilatação ventricular direita. Por outro lado, o ventrículo direito dilatado pode causar compressão sobre o ventrículo esquerdo, levando a um aumento da pressão pulmonar e a um agravamento da regurgitação tricúspide. A presença de <span class="elsevierStyleItalic">flail</span><span class="elsevierStyleItalic">leaflet</span>, classicamente associada a regurgitação grave, associa‐se a menor sobrevida e maior risco de insuficiência cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia valvular tricúspide traduz‐se numa morbilidade e mortalidade superior à maioria dos procedimentos cirúrgicos cardíacos, pelo que a sua decisão e o <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> dependem da gravidade da regurgitação, da função ventricular direita, das dimensões do anel tricúspide e das manifestações clínicas, assim como da presença de hipertensão pulmonar ou de fibrilhação auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentamos o caso de uma doente de 74 anos, com antecedentes pessoais de cardiopatia hipertensiva com função sistólica global preservada, dislipidemia e fibrilhação auricular permanente Hipo coagulada com rivaroxabano, encontrando‐se também medicada com amlodipina e bisoprolol. Era portadora de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> DDDR desde 2005 por bloqueio auriculoventricular completo sintomático, sem intercorrências descritas desde a data da sua colocação, sendo regularmente seguida em consulta de cardiologia. Realizara ecocardiograma transtorácico em 2009, apenas com evidência de doença fibrocalcificante mitral com insuficiência mitral ligeira, sem outros achados relevantes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciou queixas de cansaço para médios esforços e desconforto epigástrico em 2011, sem dispneia ou ortopneia, verificando‐se analiticamente um quadro de colestase hepática em agravamento, que motivou referenciação para consultas de gastroenterologia e de medicina interna. Aquela foi inicialmente atribuída à toma de bloqueador de canais de cálcio, que a doente suspendeu, sem qualquer melhoria. Em 2012, por depleção da bateria, verificou‐se novo episódio de bloqueio auriculoventricular completo sintomático, tendo substituído o gerador do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, sem qualquer manipulação dos electrocatéteres previamente implantados. Durante esta intercorrência, realizou novo ecocardiograma demonstrando movimento discinérgico do septo secundário a <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> e insuficiência tricúspide moderada com hipertensão pulmonar ligeira, visualizando‐se o electrocatéter nas cavidades direitas. O holter de 24 horas efetuado em 2013 confirmava função de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> mantida, com ritmo de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> predominante (93% do tempo de registo). Clinicamente, a doente manteve agravamento progressivo do quadro de cansaço generalizado e astenia, com aparecimento de ascite, epigastralgia e emagrecimento insidioso, juntamente com edema dos membros inferiores, sem febre ou dispneia, tendo recorrido novamente à consulta em 2015.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da investigação etiológica até à data salientava‐se, na ecografia abdominal, hepatomegalia homogénea com dilatação das veias cava inferior e supra‐hepáticas, sugestivo de hepatite de estase, enquanto ecocardiograficamente se observara insuficiência tricúspide grave (raio PISA> 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), em agravamento comparativamente aos exames seriados realizados nos últimos quatro anos, com dilatação e disfunção do ventrículo direito (TAPSE = 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), sem hipertensão pulmonar significativa e mantendo função ventricular esquerda preservada. Por este motivo, repetiu ecocardiograma transtorácico que revelou <span class="elsevierStyleItalic">D‐shaping</span> do ventrículo esquerdo com dilatação marcada do anel valvular tricúspide, e válvula também espessada, sem coaptação dos folhetos por <span class="elsevierStyleItalic">flail leaflet</span> do folheto septal. Este era causado aparentemente pelo efeito tensor do electrocatéter do ventrículo direito, que formava uma ansa sobre o septo interauricolar, condicionando regurgitação tricúspide grave (orifício regurgitante de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm com fluxo «incalculável») (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0030"><span class="elsevierStyleItalic">Vídeos 1 e 2</span> ‐ Ecocardiograma transtorácico pré‐operatório em modos bidimensional, Doppler cor e 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D evidenciando interferência mecânica do electrocatéter na válvula tricúspide, com regurgitação grave</a>).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado o mau prognóstico da doente, optou‐se por tratamento cirúrgico com abordagem mini‐invasiva por toracotomia direita, confirmando‐se intraoperatoriamente perfuração do folheto septal tricúspide pelo electrocatéter, que foi extraído e recolocado junto da comissura anteroseptal do ventrículo direito, seguido de ressecção parcial do folheto e encerramento do orifício com sutura de polipropileno 4‐0 juntamente com colocação de anel tricúspide <span class="elsevierStyleItalic">Carpentier</span> 32. O procedimento decorreu sem intercorrências. No entanto, no pós‐operatório, por se verificar falha esporádica de captura, com necessidade de subida progressiva do limiar de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span> para valores não aceitáveis, e dado tratar‐se de uma doente totalmente dependente de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> do ventrículo direito, optou‐se por <span class="elsevierStyleItalic">upgrade</span> do <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> DDDR para CRT‐P, com colocação do electrocatéter ventricular esquerdo anteriormente ao seio coronário.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A evolução pós‐operatória foi favorável e a doente evoluiu clinicamente com regressão dos sintomas de congestão e aumento da tolerância para médios e grandes esforços. O <span class="elsevierStyleItalic">follow‐up</span> ecocardiográfico demonstrou o anel protésico tricúspide sem evidência de estenose, não se objetivando o efeito tensor do electrocatéter previamente observado, quantificando‐se a regurgitação tricúspide como ligeira (<span class="elsevierStyleItalic">vena contracta</span> de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), e as cavidades direitas também apenas ligeiramente dilatadas (TAPSE = 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), com hipertensão pulmonar moderada (PSAP 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0030"><span class="elsevierStyleItalic">Vídeos 3 e 4</span> ‐ Ecocardiograma transtorácico pós‐operatório em modos bidimensional e Doppler cor com regurgitação tricúspide ligeira</a>).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente manteve seguimento regular em consulta de cardiologia, mantendo‐se clinicamente estável e sem queixas com interferência na qualidade de vida.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, 6 meses depois do procedimento, desenvolveu um AVC isquémico do território vertebro‐basilar com transformação hemorrágica extensa, tendo evoluído desfavoravelmente e vindo a falecer durante o internamento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discussão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a regurgitação tricúspide ligeira poder ser detetada em 80 a 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> da população saudável submetida a ecocardiograma, e de geralmente ser benigna, a regurgitação hemodinamicamente significativa pode traduzir‐se em sintomas debilitantes e encontra‐se associada a mau prognóstico em diversas doenças cardiovasculares. Deste modo, torna‐se necessário entender a sua fisiopatologia e avaliar a sua gravidade, referenciando os doentes atempadamente, de modo a prevenir deterioração clínica e complicações decorrentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A regurgitação tricúspide devida a implantação de electrocatéter endocárdico ou remoção de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou cardiodesfibrilhador implantável é uma complicação conhecida destes procedimentos. Os dados relativos à sua prevalência são incertos e a incidência reportada por alguns estudos é de 7 a 39%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Os mecanismos envolvidos incluem a interferência mecânica do electrocatéter no encerramento dos folhetos valvulares (por perfuração dos folhetos, aderência à válvula tricúspide ou <span class="elsevierStyleItalic">entanglement</span> com o aparelho subvalvular), assim como a dissincronia ventricular direita induzida pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span>, causando disfunção valvular e consequente regurgitação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sakai et al. reportaram, num estudo de autópsia de 26 doentes com <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, interferência mecânica nos folhetos valvulares em 42% dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo necessário para o desenvolvimento e a progressão da regurgitação tricúspide após a implantação do electrocatéter também não se encontra bem estudado. Estudos patológicos têm detetado alterações inflamatórias cardíacas importantes poucos dias após a implantação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. A progressão da inflamação ao longo de semanas a meses pode levar à formação de tecido fibroso envolvendo o eletrocatéter, resultando numa profunda aderência aos vários componentes do aparelho da válvula tricúspide, e causando regurgitação. A deteção precoce desta complicação é da maior importância, uma vez que a mesma pode ser resolvida pelo reposicionamento do catéter apenas quando realizado precocemente, já que o procedimento pode ser difícil, se não mesmo impossível, num estádio mais avançado.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo a <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> da Sociedade Europeia de Cardiologia, a correção cirúrgica da regurgitação tricúspide grave encontra‐se indicada em simultâneo com a correção de lesões valvulares esquerdas (classe de evidência I nível C) e deve ser considerada na regurgitação ligeira a moderada em caso de dilatação significativa do anel valvular (> 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ou > 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) (classe de evidência IIa nível C). A cirurgia limitada à válvula tricúspide deve, no entanto, ser considerada em doentes sintomáticos com regurgitação grave (classe de evidência nível C), sendo que o prognóstico piora quando existe disfunção ventricular direita. A anuloplastia por anel é fundamental neste procedimento. Porém, na presença de electrocatéteres transtricúspide associados a regurgitação, a técnica utilizada deve ser adaptada às condições do doente e à experiência do cirurgião. No caso apresentado, face à presença de regurgitação tricúspide grave com dilatação anular importante e disfunção cardíaca direita severa, impunha‐se cirurgia para extração do electrocatéter e anuloplastia. Por se julgar possível realizar a recolocação daquele no ventrículo direito sob visualização direta com resolução da regurgitação, não se optou por <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> epicárdico, que acarretaria a necessidade de tonalização do mesmo para posição peitoral, com aumento do risco da sua fratura. Dado não se conhecer a possibilidade de cateterização do seio coronário, não foi inicialmente equacionada a possibilidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> esquerdo por este método como primeira alternativa. A presença de hipertensão pulmonar nesta doente, sem patologia valvular esquerda e com boa função sistólica do ventrículo esquerdo, fica por explicar, sendo, no entanto, o seu agravamento provável consequência da realização de duas cirurgias cardíacas consecutivas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sobrevida a 10 anos após cirurgia é de 30 a 50%, sendo importantes preditores a classe funcional pré‐operatória, a função ventricular direita e esquerda e a ocorrência de complicações protésicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Neste caso, verificou‐se um intervalo de quatro anos desde o aparecimento dos primeiros sintomas até ao diagnóstico, permitindo a progressão da doença e o estabelecimento de dilatação e disfunção ventricular direita, já com sintomatologia constitucional importante. Apesar disto, o resultado pós‐operatório foi satisfatório, tendo a doente recuperado um bom estado funcional e de autonomia.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em suma, o caso apresentado é ilustrativo da possibilidade de complicações graves e potencialmente irreversíveis associadas a procedimentos considerados rotineiros. A inespecificidade dos sintomas reforça a importância de um elevado grau de suspeita para esta complicação pouco frequente, sendo necessário um seguimento clínico regular e um estudo ecocardiográfico seriado para avaliação do seu impacto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflitos de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1288727" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190778" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1288726" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190779" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-04-24" "fechaAceptado" => "2018-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1190778" "palabras" => array:5 [ 0 => "Iatrogenia" 1 => "Regurgitação tricúspide" 2 => "Electrocatéter" 3 => "Valvulopatia" 4 => "Anuloplastia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1190779" "palabras" => array:5 [ 0 => "Iatrogenic" 1 => "Tricuspid regurgitation" 2 => "Pacemaker lead" 3 => "Heart valve disease" 4 => "Annuloplasty" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O progresso técnico associado aos cuidados de saúde tem permitido uma melhoria da sobrevida e da qualidade de vida dos doentes, não sendo, no entanto, isento de complicações.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresenta‐se o caso de uma doente de 74 anos, com história de cardiopatia hipertensiva com função sistólica preservada, fibrilhação auricular e dislipidemia. Era portadora de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> DDDR desde 2005 por bloqueio auriculoventricular completo sintomático.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Referia quadro arrastado de agravamento progressivo de cansaço, astenia, ascite com epigastralgia e edema dos membros inferiores, acompanhado de colestase hepática bioquímica inespecífica. A ecografia abdominal revelou hepatomegalia homogénea e dilatação das veias cava inferior e supra‐hepáticas, sugestivos de hepatite de estase.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresentava, ecocardiograficamente, insuficiência tricúspide em agravamento progressivo nos últimos 4 anos, com dilatação e disfunção progressiva do ventrículo direito, mantendo função ventricular esquerda preservada. O ecocardiograma transesofágico revelou regurgitação tricúspide <span class="elsevierStyleItalic">major</span> por <span class="elsevierStyleItalic">flail leaflet</span> do folheto septal, com dilatação marcada do anel valvular, em relação com efeito mecânico do electrocatéter de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span>, que se encontrava aderente ao folheto septal. Optou‐se por tratamento cirúrgico minimamente invasivo, com <span class="elsevierStyleItalic">ressecção</span> parcial do folheto, colocação de anel tricúspide e recolocação do electrocatéter de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no ventrículo direito.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observou‐se regressão dos sintomas de congestão, objetivando‐se o anel protésico tricúspide sem evidência de estenose e cavidades direitas apenas ligeiramente dilatadas, com hipertensão pulmonar moderada. Cerca de seis meses após o procedimento, a doente sofreu um evento neurológico agudo, com evolução desfavorável, tendo vindo a falecer.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Technical advances in health care have improved patient survival and quality of life, but are not devoid of complications.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 74‐year‐old woman with a history of hypertensive heart disease with preserved systolic function, atrial fibrillation and dyslipidemia. She had a DDDR pacemaker implanted in 2005 due to symptomatic complete atrioventricular block.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patient reported progressive fatigue, weakness, ascites with abdominal discomfort, and lower limb edema, accompanied by non‐specific hepatic cholestasis on biochemical testing. Abdominal ultrasound revealed homogeneous hepatomegaly and dilatation of the inferior vena cava and upper hepatic veins, suggestive of congestive hepatopathy.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Echocardiography revealed tricuspid regurgitation progressively worsening over the previous four years and dilatation and progressive dysfunction of the right ventricle, with preserved left ventricular function. The transesophageal echocardiogram revealed severe tricuspid regurgitation with flail septal leaflet and marked dilatation of the tricuspid annulus due to mechanical interference of the pacemaker lead, which was adhering to the septal leaflet. Minimally invasive surgical treatment was performed with partial resection of the leaflet, placement of a tricuspid annuloplasty ring and replacement of the pacemaker lead.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Regression of the congestive symptoms was observed, and the postoperative echocardiogram showed the tricuspid annuloplasty ring with no evidence of stenosis and only slightly dilated right chambers with moderate pulmonary hypertension. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 13 | 3 | 16 |
| 2024 Outubro | 90 | 33 | 123 |
| 2024 Setembro | 90 | 24 | 114 |
| 2024 Agosto | 77 | 24 | 101 |
| 2024 Julho | 78 | 30 | 108 |
| 2024 Junho | 68 | 24 | 92 |
| 2024 Maio | 67 | 18 | 85 |
| 2024 Abril | 72 | 28 | 100 |
| 2024 Maro | 72 | 27 | 99 |
| 2024 Fevereiro | 52 | 30 | 82 |
| 2024 Janeiro | 70 | 36 | 106 |
| 2023 Dezembro | 51 | 23 | 74 |
| 2023 Novembro | 61 | 28 | 89 |
| 2023 Outubro | 52 | 15 | 67 |
| 2023 Setembro | 43 | 18 | 61 |
| 2023 Agosto | 42 | 13 | 55 |
| 2023 Julho | 77 | 11 | 88 |
| 2023 Junho | 75 | 22 | 97 |
| 2023 Maio | 77 | 22 | 99 |
| 2023 Abril | 56 | 4 | 60 |
| 2023 Maro | 99 | 29 | 128 |
| 2023 Fevereiro | 85 | 22 | 107 |
| 2023 Janeiro | 48 | 15 | 63 |
| 2022 Dezembro | 74 | 17 | 91 |
| 2022 Novembro | 91 | 32 | 123 |
| 2022 Outubro | 82 | 19 | 101 |
| 2022 Setembro | 44 | 27 | 71 |
| 2022 Agosto | 37 | 42 | 79 |
| 2022 Julho | 48 | 34 | 82 |
| 2022 Junho | 36 | 24 | 60 |
| 2022 Maio | 27 | 45 | 72 |
| 2022 Abril | 45 | 17 | 62 |
| 2022 Maro | 31 | 40 | 71 |
| 2022 Fevereiro | 29 | 25 | 54 |
| 2022 Janeiro | 38 | 21 | 59 |
| 2021 Dezembro | 33 | 30 | 63 |
| 2021 Novembro | 55 | 33 | 88 |
| 2021 Outubro | 65 | 45 | 110 |
| 2021 Setembro | 43 | 30 | 73 |
| 2021 Agosto | 63 | 32 | 95 |
| 2021 Julho | 39 | 26 | 65 |
| 2021 Junho | 48 | 21 | 69 |
| 2021 Maio | 46 | 36 | 82 |
| 2021 Abril | 63 | 34 | 97 |
| 2021 Maro | 43 | 18 | 61 |
| 2021 Fevereiro | 47 | 12 | 59 |
| 2021 Janeiro | 55 | 19 | 74 |
| 2020 Dezembro | 54 | 6 | 60 |
| 2020 Novembro | 38 | 19 | 57 |
| 2020 Outubro | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Setembro | 48 | 11 | 59 |
| 2020 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2020 Julho | 35 | 13 | 48 |
| 2020 Junho | 23 | 17 | 40 |
| 2020 Maio | 31 | 7 | 38 |
| 2020 Abril | 31 | 18 | 49 |
| 2020 Maro | 45 | 16 | 61 |
| 2020 Fevereiro | 90 | 32 | 122 |
| 2020 Janeiro | 108 | 32 | 140 |
| 2019 Dezembro | 35 | 21 | 56 |
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