Comentário Editorial
Natremia e medição da pressão arterial na insuficiência cardíaca: mais‐valia diagnóstica e prognóstica
Serum sodium levels and blood pressure monitoring in heart failure: Added diagnostic and prognostic value
José Braz Nogueira
Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
Lido
19975
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A sua prevalência varia entre 18‐30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4–8</span></a>, embora na IC estabilizada, em ambulatório, seja mais baixa (10‐17%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>. De salientar que a prevalência de hiponatremia varia com a gravidade e duração da IC, valores utilizados na sua definição e terapêutica prescrita e respetivas doses, especialmente de diuréticos. A maioria dos estudos define‐a como inferior a 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, embora alguns utilizem a divisão em quartis e se tenha verificado, relativamente ao risco acrescido de mortalidade total e de morbimortalidade cardiovascular intra‐hospitalar, e a curto e longo prazo, uma relação linear para valores inferiores a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l e, noutros estudos, uma curva em U com vale entre 140‐145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4–12</span></a>. Portanto, o valor indicador de risco da natremia na IC era já evidente a partir de valores considerados normais, sendo referido, por exemplo, por cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l de diminuição da natremia um aumento do risco de mortalidade intra‐hospitalar de 19,5% (IC com disfunção sistólica) e de 8,6% (IC sem disfunção sistólica), e de mortalidade 60‐90 dias pós‐alta de 10‐18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Fisiopatologicamente multifatorial é, habitualmente, hipervolémica relacionada com a hiperatividade simpática e do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona (SRAA) e seus efeitos renais, ativação essa secundária à diminuição do débito cardíaco e consequente menor estimulação dos barorrecetores aórticos e carotídeos, o que induz, também, um inapropriado aumento de secreção não osmótica da hormona antidiurética e retenção hídrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Contudo, a terapêutica diurética pode transformá‐la em normovolémica ou mesmo hipovolémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Ultimamente tem sido referida para esta secreção aumentada de vasopressina, o possível papel desempenhado pela inflamação crónica mediado pela interleucina‐6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A relação entre pressão arterial e IC, aparentemente simples pela conhecida importância da elevação tensional na etiopatogenia da IC, torna‐se mais complexa quando se consideram os resultados de vários estudos que referem pior prognóstico nos doentes com IC que tenham valores tensionais sistólicos casuais mais baixos, em especial inferiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, aquando do internamento, na altura da alta ou mesmo em ambulatório e, particularmente, na presença de fração de ejeção reduzida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14–17,15</span></a>. Em meta‐análise de dez estudos envolvendo mais de 8000 doentes com IC crónica estabilizada, verificou‐se uma diminuição da mortalidade a longo prazo de 13% por cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de pressão sistólica mais elevada na admissão hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Alguns autores referem, contudo, uma curva em U com vale entre 120‐139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para mortalidade a longo prazo e ligeiramente diferente quando a fração de ejeção está reduzida ou preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos estudos sobre importância prognóstica dos níveis de natremia na IC verificaram que a hiponatremia se associava a valores de pressão arterial casual significativamente mais baixos, valores estes que também se relacionavam, independentemente, com risco mais elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4–12</span></a>. Já os estudos sobre medição ambulatória da pressão arterial (MAPA) na IC e sua relação com o prognóstico são mais escassos, embora o perfil não <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> seja mais frequente nestes doentes, bem como o <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> invertido ou <span class="elsevierStyleItalic">riser</span>, eventualmente relacionado com maior atividade simpática, e se associem significativamente a pior prognóstico em comparação com o perfil <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>, tal como tem sido descrito na hipertensão arterial e em estudos populacionais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Não são conhecidos, contudo, tanto quanto sei, estudos que tentem relacionar níveis de natremia na IC com os valores tensionais registados por MAPA ou com eventuais alterações do perfil circadiário.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Arévalo‐Lorido et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> agora publicado tenta analisar, precisamente, a relação entre valores tensionais por MAPA e seus padrões de variação circadiária, com os valores de natremia em 175 doentes com IC estabilizada e avaliados em ambulatório em que, etiologicamente, predominava a hipertensão arterial. Os autores verificaram, por um lado, uma correlação significativa entre valores de natremia e pressão arterial sistólica por MAPA por análise multivariada e também uma prevalência diminuta do padrão <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> (20,5%), como, aliás, está descrito não só em doentes internados por IC agudizada, como em casos de IC crónica estabilizada (27‐34%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>. Por outro lado, embora não tenha sido analisado especificamente o grupo de doentes com valores de natremia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, que definiria hiponatremia, verificou‐se que, no quartil mais baixo (com natremia entre 133‐139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l), os valores de pressão arterial sistólica por MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, quer a média de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h quer a média diurna, eram significativamente mais baixos relativamente aos dos outros quartis. De salientar que não houve diferenças significativas relativamente aos fármacos prescritos em qualquer dos quartis, nomeadamente diuréticos. No quartil mais baixo houve, também, maior atenuação do <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> noturno em relação ao dos outros grupos, bem como uma significativa maior percentagem do padrão <span class="elsevierStyleItalic">riser</span>. Embora o padrão não <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> seja, como já referimos, frequentemente descrito na IC com fração de ejeção reduzida ou preservada, o padrão <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> invertido tem sido, ultimamente, especialmente associado a IC com fração de ejeção preservada e ao aumento do risco observado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. No presente estudo, a maioria dos doentes em qualquer dos quartis de natremia considerado tinham fração de ejeção preservada podendo, provavelmente, justificar a percentagem elevada de <span class="elsevierStyleItalic">risers</span> (38%), o que, no entanto, contrasta com a percentagem mais baixa observada na hipertensão arterial (5‐19%).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se bem que com as limitações devidamente assinaladas pelos autores de que se destaca, por um lado, as relacionadas com a impossibilidade de constituir um grupo com natremia inferior a 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, que definiria verdadeiramente hiponatremia, e mesmo levando em conta que em vários estudos tenha sido evidenciado risco acrescido a partir de valores inferiores a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>, e, por outro, o facto de não ter sido também possível analisar separadamente os doentes com fração de ejeção reduzida e preservada (dada a grande prevalência destes últimos) o que poderia ter contribuído para um melhor esclarecimento das inter‐relações que ultimamente têm sido descritas, em particular a associação com risco acrescido nos doentes com IC com perfil <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> mas apenas nos que apresentaram fração de ejeção preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, consideramos o presente trabalho original e de grande interesse ao confirmar a associação, anteriormente descrita, entre valores mais baixos de natremia e valores mais baixos de pressão arterial casual em doentes com IC estabilizada, mas agora através de MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, com toda a mais‐valia diagnóstica e prognóstica que lhe é reconhecida. Por outro lado, as alterações do perfil circadiário registadas, mais frequentes no quartil mais baixo de natremia, nomeadamente a atenuação do <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span> noturno e a percentagem significativamente mais elevada do perfil <span class="elsevierStyleItalic">riser</span>, levantam a hipótese de estas alterações poderem contribuir para uma melhor definição do risco aumentado de valores progressivamente mais baixos de natremia descrito em vários estudos de doentes com IC em internamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4–8</span></a> ou em ambulatório<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>. Eventualmente, poderão ainda concorrer para uma melhor caracterização fisiopatológica e esclarecimento sobre se determinados valores de natremia deverão ser considerados marcadores ou fatores de risco para mortalidade global e morbimortalidade cardiovascular na IC, e constituírem possíveis alvos terapêuticos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyponatremia and heart failure – pathophysiology and implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.A. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 76 | 6 | 82 |
| 2024 Outubro | 499 | 30 | 529 |
| 2024 Setembro | 547 | 21 | 568 |
| 2024 Agosto | 374 | 30 | 404 |
| 2024 Julho | 373 | 29 | 402 |
| 2024 Junho | 307 | 18 | 325 |
| 2024 Maio | 306 | 23 | 329 |
| 2024 Abril | 338 | 26 | 364 |
| 2024 Maro | 343 | 22 | 365 |
| 2024 Fevereiro | 316 | 20 | 336 |
| 2024 Janeiro | 353 | 20 | 373 |
| 2023 Dezembro | 265 | 14 | 279 |
| 2023 Novembro | 409 | 23 | 432 |
| 2023 Outubro | 408 | 14 | 422 |
| 2023 Setembro | 425 | 17 | 442 |
| 2023 Agosto | 344 | 21 | 365 |
| 2023 Julho | 356 | 9 | 365 |
| 2023 Junho | 352 | 11 | 363 |
| 2023 Maio | 390 | 32 | 422 |
| 2023 Abril | 264 | 14 | 278 |
| 2023 Maro | 390 | 28 | 418 |
| 2023 Fevereiro | 318 | 23 | 341 |
| 2023 Janeiro | 259 | 21 | 280 |
| 2022 Dezembro | 159 | 21 | 180 |
| 2022 Novembro | 290 | 32 | 322 |
| 2022 Outubro | 308 | 20 | 328 |
| 2022 Setembro | 304 | 42 | 346 |
| 2022 Agosto | 229 | 36 | 265 |
| 2022 Julho | 272 | 32 | 304 |
| 2022 Junho | 209 | 31 | 240 |
| 2022 Maio | 184 | 35 | 219 |
| 2022 Abril | 170 | 37 | 207 |
| 2022 Maro | 164 | 40 | 204 |
| 2022 Fevereiro | 141 | 26 | 167 |
| 2022 Janeiro | 199 | 21 | 220 |
| 2021 Dezembro | 136 | 30 | 166 |
| 2021 Novembro | 193 | 45 | 238 |
| 2021 Outubro | 225 | 41 | 266 |
| 2021 Setembro | 153 | 32 | 185 |
| 2021 Agosto | 190 | 42 | 232 |
| 2021 Julho | 154 | 25 | 179 |
| 2021 Junho | 125 | 26 | 151 |
| 2021 Maio | 212 | 41 | 253 |
| 2021 Abril | 488 | 65 | 553 |
| 2021 Maro | 300 | 27 | 327 |
| 2021 Fevereiro | 227 | 18 | 245 |
| 2021 Janeiro | 182 | 13 | 195 |
| 2020 Dezembro | 129 | 17 | 146 |
| 2020 Novembro | 146 | 19 | 165 |
| 2020 Outubro | 144 | 22 | 166 |
| 2020 Setembro | 171 | 16 | 187 |
| 2020 Agosto | 140 | 10 | 150 |
| 2020 Julho | 150 | 14 | 164 |
| 2020 Junho | 147 | 16 | 163 |
| 2020 Maio | 133 | 5 | 138 |
| 2020 Abril | 121 | 31 | 152 |
| 2020 Maro | 142 | 14 | 156 |
| 2020 Fevereiro | 273 | 21 | 294 |
| 2020 Janeiro | 125 | 7 | 132 |
| 2019 Dezembro | 130 | 6 | 136 |
| 2019 Novembro | 107 | 9 | 116 |
| 2019 Outubro | 117 | 7 | 124 |
| 2019 Setembro | 172 | 6 | 178 |
| 2019 Agosto | 116 | 10 | 126 |
| 2019 Julho | 101 | 10 | 111 |
| 2019 Junho | 114 | 10 | 124 |
| 2019 Maio | 113 | 13 | 126 |
| 2019 Abril | 107 | 22 | 129 |
| 2019 Maro | 140 | 13 | 153 |
| 2019 Fevereiro | 87 | 11 | 98 |
| 2019 Janeiro | 80 | 6 | 86 |
| 2018 Dezembro | 88 | 12 | 100 |
| 2018 Novembro | 111 | 5 | 116 |
| 2018 Outubro | 168 | 12 | 180 |
| 2018 Setembro | 105 | 7 | 112 |
| 2018 Agosto | 120 | 13 | 133 |
| 2018 Julho | 53 | 10 | 63 |
| 2018 Junho | 102 | 13 | 115 |
| 2018 Maio | 84 | 22 | 106 |
| 2018 Abril | 143 | 24 | 167 |
| 2018 Maro | 129 | 29 | 158 |
| 2018 Fevereiro | 48 | 10 | 58 |
| 2018 Janeiro | 58 | 16 | 74 |
| 2017 Dezembro | 95 | 16 | 111 |
| 2017 Novembro | 58 | 24 | 82 |
| 2017 Outubro | 51 | 22 | 73 |
| 2017 Setembro | 56 | 24 | 80 |
| 2017 Agosto | 109 | 44 | 153 |
| 2017 Julho | 77 | 21 | 98 |
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