Artigo Recomendado Do Mês
Comentário a «Perfis de fluxo e stress aórtico em doentes com válvula aórtica bicúspide – válvulas normofuncionantes e com alteração da função»
Comment on “Aortic shear stress in patients with bicuspid aortic valve with stenosis and insufficiency”
José Fragata
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
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The present study performed 4‐dimensional flow magnetic resonance imaging in patients with bicuspid aortic valve with right‐left cusp fusion, focusing on the impact of valve function on hemodynamic status within the ascending aorta.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Methods:</span> Four‐dimensional flow magnetic resonance imaging was performed in 50 subjects with right‐left bicuspid aortic valve and 15 age‐ and aortic size‐matched controls with tricuspid aortic valve. Patients with bicuspid aortic valve were categorized into 3 groups according to their aortic valve function as follows: bicuspid aortic valve with no more than mild aortic valve dysfunction (bicuspid aortic valve control, n = 20), bicuspid aortic valve with severe aortic insufficiency (n = 15), and bicuspid aortic valve with severe aortic stenosis (n = 15).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> All patients with right‐left bicuspid aortic valve exhibited peak wall shear stress at the right‐anterior position of the ascending aorta (bicuspid aortic valve vs trileaflet aortic valve at the right‐anterior position: 0.91 ± 0.23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs 0.43 ± 0.12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001) with no distinct alteration between bicuspid aortic valve with severe aortic insufficiency and bicuspid aortic valve with severe aortic stenosis. The predominance of dilatation involving the tubular ascending aorta (82%, type 2 aortopathy) persisted, with or without valve dysfunction. Compared with bicuspid aortic valve control subjects, the bicuspid aortic valve with severe aortic insufficiency group displayed universally elevated wall shear stress (0.75 ±0.12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs 0.57 ± 0.09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.01) in the ascending aorta, which was associated with elevated cardiac stroke volume (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05). The bicuspid aortic valve with severe aortic stenosis group showed elevated flow eccentricity in the form of significantly increased standard deviation of circumferential wall shear stress, which correlated with markedly increased peak aortic valve velocity (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.01).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> The location of peak aortic wall shear stress and type of aortopathy remained homogeneous among patients with right‐left bicuspid aortic valve irrespective of valve dysfunction. Severe aortic insufficiency or stenosis resulted in further elevated aortic wall shear stress and exaggerated flow eccentricity (J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:1263‐72).</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«<span class="elsevierStyleItalic">form follows function..</span>.»</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre muitos outros possíveis, selecionei este artigo, por Shan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, porque tenta dar resposta a um problema que cardiologistas e cirurgiões cardíacos encontram com frequência crescente – a necessidade de fazer substituir, ou não, a aorta ascendente no contexto de bicuspidia aórtica. A importância do tema e do artigo em apreço motivou, aliás, dois comentários editoriais a acompanhá‐lo, um por David Tirone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e outro por Mohamad Alkhouli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, editoriais cuja leitura também recomendo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa válvula aórtica, de base estruturalmente tricúspide, as alterações mantidas do fluxo transvalvular, num contexto de estenose, ou mesmo de insuficiência aórtica, determinam dilatação da aorta ascendente. Esta dilatação dita «pós‐estenótica» deverá ser corrigida aquando da substituição valvular, por substituição da aorta ascendente no mesmo tempo, de acordo com as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> atuais. A maior parte dos cirurgiões substitui hoje a aorta ascendente, independentemente do substrato valvular existente, sempre que o calibre da aorta ultrapassa claramente os 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. No entanto, Gaudino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> demonstrou numa série de 93 doentes com válvulas aórticas de base normal tricúspide, mas com estenose e dilatação concomitante da aorta ascendente, (entre 50‐59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), que a substituição da aorta não seria necessária dado que, ao fim de mais de 15 anos volvidos após a substituição valvular, o diâmetro aórtico não terá variado, nem houve necessidade de uma qualquer intervenção sobre a aorta ascendente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a necessidade de substituição da aorta ascendente dilatada poderá ser, eventualmente, discutida em presença de uma válvula tricúspide, já na bicuspidia aórtica existe evidência sustentada para essa necessidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bicuspidia aórtica é a cardiopatia congénita mais frequente, com uma prevalência na população de cerca de 1,3%, sendo que a dilatação da aorta ocorrerá em percentagens variáveis ao longo da vida, entre 20‐84% dos casos. Com efeito, a bicuspidia aórtica representa um espectro de lesões podendo envolver a válvula, a raiz da aorta, a aorta ascendente e o segmento proximal do arco, e com fenótipos de expressão muito diferentes. O mecanismo de dilatação aórtica será multifatorial: haverá fundamentalmente razões hemodinâmicas baseadas no perfil do fluxo e no <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> aórtico, relacionados com a bicuspidia de base e/ou com a disfunção valvular normalmente associada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, mas parece hoje difícil de negar o papel da anomalia genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos temos encontrado, no largo espectro da bicuspidia aórtica, doentes com função valvular preservada por muitos anos e sem dilatação da aorta, outros com válvula normofuncionante e com aorta dilatada – este talvez o grupo de decisão mais incerta, outros ainda com lesão valvular com, ou sem, dilatação aórtica. Causas hemodinâmicas e a variação genética parecem, assim, influenciar multifatorialmente, e de modo diferente, esta larga variação fenotípica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independentemente do mecanismo parecerá hoje razoável, na bicuspidia com lesão valvular funcional associada e dilatação aórtica, substituir a aorta ascendente para calibres iguais ou superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Menos definido será o que fazer para calibres inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sobretudo em presença de válvulas aórticas bicúspides normofuncionantes, em que a indicação cirúrgica primária é a substituição da aorta ascendente por risco de rutura? O artigo por Shan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que passaremos agora a comentar, avalia o perfil dos fluxos aórticos e o <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span> na parede da aorta, em doentes com válvulas aórticas tricúspides e em grupos homogéneos de doentes com válvulas bicúspides (com fusão das cuspes esquerda e direita) e aorta ascendente moderadamente dilatada (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) – normofuncionantes, com estenose e com insuficiência.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo, utilizou a ressonância magnética nuclear ([RMN] <span class="elsevierStyleItalic">full volume, flow sensitive</span>) – 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, tendo verificado que: nas válvulas tricúspides sem lesão o fluxo era normal, central e coesivo; nas válvulas bicúspides normofuncionantes, o fluxo era excêntrico e com trajetos helicoidais a estender‐se pela vertente aórtica anterior‐direita até à origem do arco aórtico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este perfil acentuava‐se marcadamente (aumento do <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span>) em presença de estenose ou de insuficiência (sem diferença para qualquer destas). No entanto, na insuficiência o <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span> mostrou‐se ainda maior, talvez pelo aumento do volume sistólico devido à regurgitação.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dilatação da aorta ascendente foi prevalente em 82% das válvulas bicúspides, independente da presença, ou não, de lesão valvular. A fragilidade aórtica congénita, devida ao genótipo de <span class="elsevierStyleItalic">deficit</span> de fibrilina e associada a um perfil de maior <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> hemodinâmico, que é intrínseco à bicuspidia, condicionam a muito prevalente dilatação da aorta. Resta, contudo, explicar a extrema variação, que faz com que nuns doentes o processo ocorra ainda na infância e, noutros, na vida adulta ou na maturidade. Esta variação talvez se deva à diferente penetração genética e a discrepantes perfis hemodinâmicos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O que o artigo por Shan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> nos ensina de novo é que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">comparando válvulas aórticas tricúspides e bicúspides, sem disfunção valvular, o <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span> induzido pelo fluxo é claramente superior nas bicúspides – uma característica inerente à bicuspidia aórtica;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">na bicúspidia aórtica, o <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span> na parede anterior‐direita da aorta está muito aumentado, independentemente da coexistência, ou não, de disfunção valvular;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">o perfil dos fluxos na bicuspidia aórtica, com estenose ou insuficiência, é diferente e o <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> mural é maior; particularmente na insuficiência valvular, está aumentado difusamente face ao fluxo acrescido, e na estenose o aumento é focal e mais dirigido para a parede anterodireita. Esta diferença poderá ter impactos distintos sobre a parede aórtica, à distância, levando a tipos de dilatação aórtica diferentes;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">finalmente, poder‐se á inferir que, em caso de reparação valvular aórtica, uma configuração tricúspide protegerá mais a aorta do que a preservação da forma bicúspide, devendo estas idealmente contemplar uma geometria a 180°, visando obter fluxos mais laminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até agora, a substituição profilática da aorta era ditada exclusivamente pelo calibre e ritmo de expansão, mas está aberto caminho para uma maior personalização na decisão, no que concerne à substituição da aorta ascendente, baseada também no facto de existir, ou não, uma lesão valvular associada, tratando‐se de uma estenose ou, mais prementemente e com maior controlo, no caso de insuficiência valvular.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> hoje prevalentes para lidar com a dilatação da aorta ascendente associada à bicuspidia aórtica com lesão valvular significativa apontam para a sua substituição no mesmo, se o diâmetro for igual ou superior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, se a válvula bicúspide é normofuncionante parece razoável esperar até que a aorta ascendente atinja pelo menos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, isto na ausência de crescimento rápido ou de sintomas. É possível na maioria dos casos substituir a aorta, preservando a válvula aórtica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RMN 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D parece ser um método útil para avaliar os impactos do perfil de fluxo sobre a aorta, e ajudar no seguimento e decisão, agora personalizada, do momento cirúrgico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusão</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As válvulas aórticas bicúspides (mesmo as normofuncionantes) estão associadas a um perfil anormal de fluxo, com maior <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> parietal aórtico. Este perfil agrava‐se em presença de disfunção valvular, particularmente na insuficiência. Estas considerações devem ser tidas em conta no estabelecer do momento da intervenção para substituição da aorta em contexto de bicuspidia aórtica, que pode agora passar a ser individualizada, e não só baseada no diâmetro.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentário" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conclusão" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):1263‐1272.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.12.059. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 6 | 4 | 10 |
| 2024 Outubro | 42 | 29 | 71 |
| 2024 Setembro | 54 | 33 | 87 |
| 2024 Agosto | 46 | 33 | 79 |
| 2024 Julho | 42 | 40 | 82 |
| 2024 Junho | 36 | 23 | 59 |
| 2024 Maio | 34 | 16 | 50 |
| 2024 Abril | 36 | 32 | 68 |
| 2024 Maro | 32 | 21 | 53 |
| 2024 Fevereiro | 36 | 26 | 62 |
| 2024 Janeiro | 28 | 21 | 49 |
| 2023 Dezembro | 29 | 20 | 49 |
| 2023 Novembro | 37 | 17 | 54 |
| 2023 Outubro | 35 | 19 | 54 |
| 2023 Setembro | 24 | 18 | 42 |
| 2023 Agosto | 36 | 15 | 51 |
| 2023 Julho | 28 | 8 | 36 |
| 2023 Junho | 30 | 15 | 45 |
| 2023 Maio | 35 | 25 | 60 |
| 2023 Abril | 42 | 14 | 56 |
| 2023 Maro | 32 | 19 | 51 |
| 2023 Fevereiro | 44 | 30 | 74 |
| 2023 Janeiro | 26 | 17 | 43 |
| 2022 Dezembro | 29 | 23 | 52 |
| 2022 Novembro | 50 | 30 | 80 |
| 2022 Outubro | 52 | 27 | 79 |
| 2022 Setembro | 33 | 27 | 60 |
| 2022 Agosto | 34 | 26 | 60 |
| 2022 Julho | 37 | 34 | 71 |
| 2022 Junho | 31 | 40 | 71 |
| 2022 Maio | 26 | 37 | 63 |
| 2022 Abril | 36 | 30 | 66 |
| 2022 Maro | 39 | 29 | 68 |
| 2022 Fevereiro | 57 | 22 | 79 |
| 2022 Janeiro | 42 | 30 | 72 |
| 2021 Dezembro | 27 | 32 | 59 |
| 2021 Novembro | 38 | 39 | 77 |
| 2021 Outubro | 43 | 50 | 93 |
| 2021 Setembro | 42 | 24 | 66 |
| 2021 Agosto | 36 | 30 | 66 |
| 2021 Julho | 26 | 23 | 49 |
| 2021 Junho | 40 | 28 | 68 |
| 2021 Maio | 57 | 39 | 96 |
| 2021 Abril | 59 | 73 | 132 |
| 2021 Maro | 56 | 28 | 84 |
| 2021 Fevereiro | 70 | 10 | 80 |
| 2021 Janeiro | 46 | 25 | 71 |
| 2020 Dezembro | 33 | 16 | 49 |
| 2020 Novembro | 33 | 12 | 45 |
| 2020 Outubro | 32 | 17 | 49 |
| 2020 Setembro | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Agosto | 26 | 4 | 30 |
| 2020 Julho | 42 | 9 | 51 |
| 2020 Junho | 28 | 9 | 37 |
| 2020 Maio | 24 | 8 | 32 |
| 2020 Abril | 44 | 11 | 55 |
| 2020 Maro | 49 | 15 | 64 |
| 2020 Fevereiro | 80 | 17 | 97 |
| 2020 Janeiro | 55 | 14 | 69 |
| 2019 Dezembro | 29 | 5 | 34 |
| 2019 Novembro | 29 | 9 | 38 |
| 2019 Outubro | 91 | 16 | 107 |
| 2019 Setembro | 47 | 7 | 54 |
| 2019 Agosto | 32 | 19 | 51 |
| 2019 Julho | 21 | 10 | 31 |
| 2019 Junho | 28 | 12 | 40 |
| 2019 Maio | 21 | 11 | 32 |
| 2019 Abril | 27 | 14 | 41 |
| 2019 Maro | 38 | 8 | 46 |
| 2019 Fevereiro | 42 | 7 | 49 |
| 2019 Janeiro | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Dezembro | 42 | 11 | 53 |
| 2018 Novembro | 30 | 5 | 35 |
| 2018 Outubro | 109 | 13 | 122 |
| 2018 Setembro | 21 | 9 | 30 |
| 2018 Agosto | 55 | 9 | 64 |
| 2018 Julho | 36 | 16 | 52 |
| 2018 Junho | 25 | 9 | 34 |
| 2018 Maio | 32 | 4 | 36 |
| 2018 Abril | 47 | 7 | 54 |
| 2018 Maro | 54 | 15 | 69 |
| 2018 Fevereiro | 16 | 3 | 19 |
| 2018 Janeiro | 19 | 18 | 37 |
| 2017 Dezembro | 55 | 20 | 75 |
| 2017 Novembro | 49 | 26 | 75 |
| 2017 Outubro | 34 | 19 | 53 |
| 2017 Setembro | 33 | 27 | 60 |
| 2017 Agosto | 72 | 30 | 102 |
| 2017 Julho | 69 | 22 | 91 |
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