Caso Clínico
Endocardite trombótica não bacteriana
Nonbacterial thrombotic endocarditis
Isabel Durães Campos
, Ana Rita Marques, Luciana Sousa, Sara Fonseca, Cátia Oliveira, Catarina Vieira, Isabel Apolinário, Ilídio Brandão
Autor para correspondência
Serviço de Cardiologia e Medicina Interna, Hospital de Braga, Braga, Portugal
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A e B) ETE inicial com vegetação no folheto posterior da válvula mitral (seta); C) Após curso de antibioterapia empírica, identificando‐se manutenção da vegetação no folheto posterior da válvula mitral (seta) e aparecimento de nova vegetação com cerca de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm apensa a corda tendinosa que se dirige ao folheto posterior (asterisco).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AD ‐ aurícula direita; AE ‐ aurícula esquerda; VD ‐ ventrículo direito; VE ‐ ventrículo esquerdo; VM ‐ válvula mitral.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endocardite trombótica não bacteriana (ETNB), também conhecida como endocardite abacteriana, mínima, verrucosa, degenerativa, terminal ou marântica, é uma patologia incomum que se caracteriza pela presença de vegetações asséticas nas válvulas cardíacas, compostas por agregados de fibrina e de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estas lesões representam o resultado de diversos tipos de agressões secundárias a diferentes patologias, nomeadamente estados de hipercoagulabilidade, neoplasias (em especial adenocarcinomas), bem como a patologias autoimunes (lúpus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico ou artrite reumatoide).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ETNB geralmente afeta doentes da quarta à oitava década de vida, sem predileção por género, apesar de alguns estudos apresentarem um predomínio do sexo feminino.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A ausência de sinais patognomónicos e o facto dos doentes permanecem assintomáticos até à ocorrência de um evento embólico (presentes em até 42% dos casos) tornam esta patologia subdiagnosticada nos doentes <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de se tratar de uma patologia incomum, de difícil diagnóstico e que exige um alto grau de suspeição, o seu diagnóstico atempado é fundamental, uma vez que possibilita a prevenção de eventos tromboembólicos, resultando num impacto positivo na qualidade de vida dos doentes. Além disso, a existência desta condição clínica pode permitir o diagnóstico de outra doença subjacente, como uma neoplasia oculta. Deste modo, os autores acreditam que a partilha deste caso clínico permitirá uma reflexão sobre esta entidade realçando a importância nas hipóteses de diagnóstico de vegetações.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Informação do doente</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente de 83 anos, sexo feminino, branca, admitida por infeção do trato urinário associada a doença renal crónica (DRC) agudizada e insuficiência cardíaca (IC) descompensada. Como antecedentes patológicos a doente referia hipertensão essencial, dislipidemia, obesidade mórbida (IMC 62,5 Kg/m2), fibrilhação auricular permanente não hipocoagulada, insuficiência cardíaca de etiologia não esclarecida, artrite reumatoide há 10 anos e DRC em estádio 3. Ao exame físico, destacavam‐se apenas deformidades articulares nas mãos, como atrofia interóssea e desvio ulnar. Sem outras alterações de relevo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento iniciou‐se antibioterapia empírica com ceftriaxone e terapêutica diurética, tendo a doente evoluído favoravelmente a nível clínico e analítico. Do estudo realizado, realçava‐se o isolamento de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> na urocultura, sensível à antibioterapia instituída, hemoculturas negativas e ecografia renovesical com sinais de nefropatia crónica. Para o estudo da etiologia da IC e avaliação da função cardíaca, procedeu‐se à realização de ecocardiograma transtorácico (ETT).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Achados clínicos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETT revelou achados compatíveis com cardiopatia hipertensiva (dilatação da aurícula esquerda, hipertrofia ventricular esquerda de grau moderado, insuficiência mitral de grau ligeiro e disfunção diastólica grau II) com função sistólica biventricular preservada, e identificou uma massa móvel, apensa aos folhetos da válvula mitral, que o ecocardiograma transesofágico (ETE) confirmou tratar‐se de uma vegetação com 19 x 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, aderente à face auricular do folheto posterior da válvula mitral, com grande mobilidade (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>A e B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante estes achados, a IC da doente foi enquadrada em IC com fração de ejeção preservada numa paciente com cardiopatia hipertensiva e a hipótese de endocardite infeciosa foi considerada, tendo‐se colhido novamente hemoculturas e associado empiricamente gentamicina à antibioterapia previamente prescrita (ceftriaxone). No quinto dia de antibioterapia conjunta, a doente apresentou agravamento da função renal, facto relacionado com a nefrotoxicidade da gentamicina, tendo‐se suspendido este antibiótico. Posteriormente, obteve‐se o resultado das diversas hemoculturas colhidas, sendo estas todas negativas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após quatro semanas de antibioterapia com ceftriaxone, foi repetido ETE que mantinha a vegetação anteriormente descrita e revelou outra vegetação, com cerca de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm apensa a uma corda tendinosa que se dirigia ao folheto posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>C).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do estudo realizado durante o internamento, destacava‐se a presença de fator reumatoide aumentado (26UI/mL) e a presença da mutação A1298C em homozigotia no gene MTHFR. Os exames laboratoriais que incluíram hemograma, estudo da coagulação e bioquímica foram normais, assim como a pesquisa de células para lúpus eritematoso, reações sorológicas para VDRL, antinúcleo, doseamento de complemento, anticoagulante lúpico, anticorpos antifosfolipídeos e anti‐HIV. A TC tóraco‐abdomino‐pélvica não demonstrou alterações de relevo. Após a suspensão de antibioterapia, foram repetidas hemoculturas, novamente sem isolamento de agente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endocardite trombótica não bacteriana (ETNB).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Intervenção médica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciada hipocoagulação com heparina de baixo peso molecular ajustada à função renal.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Seguimento clínico e resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente teve alta sob hipocoagulação oral (Varfarina), sendo orientada para a consulta externa. Após dois meses, encontrava‐se assintomática e o ETE mostrou ausência de qualquer vegetação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discussão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ETNB é uma condição clínica incomum, subdiagnosticada, descrita pela primeira vez por Ziegler em 1988 como “tromboendocardite”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta patologia carateriza‐se pela presença de vegetações friáveis e fibrinosas de plaquetas e hemácias que afetam as válvulas cardíacas, especialmente a mitral seguida da aórtica, diferenciando‐se da endocardite infeciosa pela ausência de qualquer processo infecioso subjacente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Dada a inespecificidade das manifestações clínicas e a presença de um sopro cardíaco de novo em apenas 33% dos casos, o seu diagnóstico é maioritariamente realizado aquando a autópsia, variando a sua incidência entre os 0,3% e 9,3% entre todas as autópsias realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ETE é o método de eleição para o diagnóstico de endocardite por ser o método mais sensível na visualização de vegetações (90% <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 70% no ETT). O diagnóstico definitivo, atualmente, só é possível através do exame histológico das mesmas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ETNB é frequentemente associada a neoplasias em estudos <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> (80%), enquanto que nos estudos <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span> predominam as doenças autoimunes (46%), especialmente a síndrome antifosfolipídica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. A associação entre esta patologia e outras doenças cronicamente debilitantes como a síndrome de imunodeficiência adquirida, o lúpus eritematoso sistémico e a artrite reumatoide (AR) também já foi descrita. A patogénese da ETNB é desconhecida, mas acredita‐se que a lesão endotelial num estado de hipercoagulabilidade seja essencial para o seu desenvolvimento. No caso clínico descrito, a doente é portadora da mutação A1298C em homozigotia no gene MTHFR, sendo esta mutação responsável pelo aumento dos níveis de homocisteína, o que predispõe à maior ocorrência de eventos trombóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AR é uma doença autoimune sistémica, muito comum, caracterizada pela inflamação crónica das estruturas sinoviais. Esta inflamação crónica pode relacionar‐se com o risco aumentado de tromboembolismo venoso em 1,5 a 6 vezes observado nos doentes com AR, acreditando‐se que as suas principais citocinas pró‐inflamatórias (interleucina‐6, interleucina‐8 e factor de necrose tumoral‐α) influenciem este aumento quer pela ativação das vias de coagulação quer pela alteração da tendência trombótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De referir ainda que perante o diagnóstico de «endocardite possível» de acordo com os critérios modificados de Duke, ponderou‐se realizar 18F‐FDG PET/CT ou SPECT/CT com leucóticos marcados para melhor esclarecimento do quadro clínico. No entanto, tal não foi possível por não consentimento da doente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso apresentado, o facto da doente ter permanecido apirética durante todo o internamento, juntamente com a manutenção dos achados ecocardiográficos após antibioterapia, exclusão de qualquer processo infecioso e presença da mutação A1298C em homozigotia no gene MTHFR e antecedentes de AR, sugere uma forte evidência na confirmação do diagnóstico de ETNB. Assim, após exclusão do principal diagnóstico diferencial, endocardite infeciosa, iniciou‐se hipocoagulação, observando‐se involução total das lesões anteriormente apresentadas após dois meses. Os valores alvo de INR pretendidos nesta doente foram entre 2 e 3, uma vez que não existem estudos para outros alvos de INR que tenham mostrado diminuição de eventos trombóticos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> risco hemorrágico em doentes com trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que seja do nosso conhecimento, pela literatura médica disponível, o caso clínico apresentado é dos poucos de ETNB descritos em doentes com artrite reumatoide, com afetação da válvula mitral e cujo diagnóstico foi realizado antes de qualquer evento tromboembólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, torna‐se vital a realização de estudos prospetivos sistemáticos em populações de doentes com patologias neoplasias ou autoimunes de forma a melhor caracterizar a ETNB, percebendo a sua verdadeira prevalência e impacto na morbilidade e mortalidade associadas a esta patologia.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflitos de interesse</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1271711" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176697" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1271710" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1176696" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Informação do doente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Achados clínicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Intervenção médica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Seguimento clínico e resultados" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-06" "fechaAceptado" => "2018-05-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1176697" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocardite trombótica não bacteriana" 1 => "Artrite reumatoide" 2 => "Válvula mitral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1176696" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nonbacterial thrombotic endocarditis" 1 => "Rheumatoid arthritis" 2 => "Mitral valve" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doente de 83 anos, sexo feminino, com antecedentes de artrite reumatoide há 10 anos, foi internada por infecção do trato urinário com lesão renal aguda em doença renal crónica e insuficiência cardíaca descompensada de etiologia não esclarecida. Ecocardiograma transesofágico (ETE) com vegetação apensa ao folheto posterior da válvula mitral, colocando‐se a hipótese de endocardite infeciosa, tendo‐se iniciado antibioterapia empírica. Repetição de ecocardiograma transesofágico após antibioterapia com manutenção da vegetação referida e menção a outra de menores dimensões, sendo colocada a hipótese de endocardite trombótica não bacteriana. A investigação clínica não evidenciou qualquer processo infecioso. 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A e B) ETE inicial com vegetação no folheto posterior da válvula mitral (seta); C) Após curso de antibioterapia empírica, identificando‐se manutenção da vegetação no folheto posterior da válvula mitral (seta) e aparecimento de nova vegetação com cerca de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm apensa a corda tendinosa que se dirige ao folheto posterior (asterisco).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AD ‐ aurícula direita; AE ‐ aurícula esquerda; VD ‐ ventrículo direito; VE ‐ ventrículo esquerdo; VM ‐ válvula mitral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 565 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 50073 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transesofágico sem imagem de vegetações anteriormente observadas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Echocardiographic features of nonbacterial thrombotic endocarditis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.A. 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| 2024 Outubro | 191 | 49 | 240 |
| 2024 Setembro | 238 | 29 | 267 |
| 2024 Agosto | 181 | 39 | 220 |
| 2024 Julho | 158 | 42 | 200 |
| 2024 Junho | 167 | 41 | 208 |
| 2024 Maio | 155 | 21 | 176 |
| 2024 Abril | 147 | 33 | 180 |
| 2024 Maro | 172 | 29 | 201 |
| 2024 Fevereiro | 145 | 28 | 173 |
| 2024 Janeiro | 121 | 29 | 150 |
| 2023 Dezembro | 112 | 26 | 138 |
| 2023 Novembro | 151 | 46 | 197 |
| 2023 Outubro | 138 | 22 | 160 |
| 2023 Setembro | 128 | 24 | 152 |
| 2023 Agosto | 118 | 18 | 136 |
| 2023 Julho | 112 | 11 | 123 |
| 2023 Junho | 132 | 22 | 154 |
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| 2023 Abril | 137 | 10 | 147 |
| 2023 Maro | 170 | 30 | 200 |
| 2023 Fevereiro | 100 | 22 | 122 |
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| 2022 Dezembro | 93 | 29 | 122 |
| 2022 Novembro | 134 | 39 | 173 |
| 2022 Outubro | 126 | 26 | 152 |
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| 2022 Janeiro | 93 | 39 | 132 |
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| 2021 Novembro | 70 | 46 | 116 |
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| 2021 Agosto | 39 | 37 | 76 |
| 2021 Julho | 38 | 37 | 75 |
| 2021 Junho | 45 | 28 | 73 |
| 2021 Maio | 60 | 40 | 100 |
| 2021 Abril | 100 | 50 | 150 |
| 2021 Maro | 89 | 34 | 123 |
| 2021 Fevereiro | 56 | 33 | 89 |
| 2021 Janeiro | 37 | 25 | 62 |
| 2020 Dezembro | 56 | 25 | 81 |
| 2020 Novembro | 43 | 40 | 83 |
| 2020 Outubro | 66 | 36 | 102 |
| 2020 Setembro | 41 | 26 | 67 |
| 2020 Agosto | 32 | 20 | 52 |
| 2020 Julho | 42 | 31 | 73 |
| 2020 Junho | 33 | 34 | 67 |
| 2020 Maio | 46 | 30 | 76 |
| 2020 Abril | 49 | 24 | 73 |
| 2020 Maro | 71 | 30 | 101 |
| 2020 Fevereiro | 128 | 39 | 167 |
| 2020 Janeiro | 40 | 14 | 54 |
| 2019 Dezembro | 61 | 24 | 85 |
| 2019 Novembro | 65 | 30 | 95 |
| 2019 Outubro | 182 | 67 | 249 |
| 2019 Setembro | 34 | 24 | 58 |
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