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contudo&#44; reprogramar &#224; dist&#226;ncia os dispositivos&#44; para controlar as disfun&#231;&#245;es detetadas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor deste aparente benef&#237;cio informativo tem sido ilustrado em m&#250;ltiplos estudos observacionais&#44; envolvendo registos de centenas de milhares de doentes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A capacidade de avaliar par&#226;metros de natureza cl&#237;nica&#44; especialmente &#250;teis em doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; aumentou a ader&#234;ncia e a motiva&#231;&#227;o dos centros para uma utiliza&#231;&#227;o mais generalizada da MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; a MR tem custos que podem ser elevados&#44; dado que implica um aumento significativo dos recursos t&#233;cnicos e humanos&#44; nem sempre dispon&#237;veis ou f&#225;ceis de implementar&#46; Merece por isso ser analisado o seu custo&#8208;benef&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A capacidade de dispor de uma rece&#231;&#227;o imediata dos resultados&#44; e de efetuar as interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas indicadas&#44; condiciona o valor a atribuir &#224; MR&#46; Uma menor acuidade na utiliza&#231;&#227;o destes dados reduzir&#225; o seu potencial efeito ben&#233;fico&#46; A efic&#225;cia dos centros &#233; dif&#237;cil de avaliar nos registos at&#233; agora publicados&#44; podendo ter&#44; contudo&#44; um grande impacto nos resultados cl&#237;nicos obtidos&#46; Assim&#44; n&#227;o causa grande admira&#231;&#227;o que possam existir resultados muito favor&#225;veis &#224; MR&#44; ao lado de outros que identificam desvantagens e limita&#231;&#245;es importantes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os estudos positivos&#44; salienta&#8208;se o registo ALTITUDE&#44; que inclui 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>556 doentes com CDI e CRT&#8208;D&#44; que mostrou uma redu&#231;&#227;o da mortalidade de 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este registo envolveu um n&#250;mero muito elevado de doentes&#44; aproximando&#8208;se&#44; por isso&#44; da uma pr&#225;tica cl&#237;nica mais generalizada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos prospetivos aleatorizados existentes s&#227;o de pequena dimens&#227;o e&#44; consequentemente&#44; n&#227;o t&#234;m o mesmo impacto cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo aleatorizado de Hindricks et al&#46;&#44; com 664 doentes com CDI e CRT&#8208;D&#44; confirma os benef&#237;cios da MR&#44; mostrando uma redu&#231;&#227;o significativa do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto &#40;mortalidade e internamento hospitalar&#41; 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Exclui doentes portadores de PM&#44; doentes com CDI para preven&#231;&#227;o secund&#225;ria de MS e doentes com sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#46; Esta exclus&#227;o n&#227;o &#233; de somenos import&#226;ncia&#44; dado que os benef&#237;cios cl&#237;nicos esperados pelo uso da MR incluem a dete&#231;&#227;o de arritmias supraventriculares&#44; nomeadamente a presen&#231;a de fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;para indica&#231;&#227;o de terap&#234;utica anticoagulante&#41; e a avalia&#231;&#227;o de indicadores de descompensa&#231;&#227;o por insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;especialmente &#250;til nos doentes com sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#41;&#46; Ao escolherem apenas doentes que implantaram CDI para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria do risco de MS&#44; fica de alguma forma limitada a valoriza&#231;&#227;o dos efeitos ben&#233;ficos da MR&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto da MR fica&#44; 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as terap&#234;uticas apropriadas foram semelhantes &#40;com e sem MR&#41; e n&#227;o houve vantagem da MR para a redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de terap&#234;uticas inapropriadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram tamb&#233;m mencionadas dete&#231;&#245;es de disfun&#231;&#227;o dos sistemas implantados&#44; nomeadamente <span class="elsevierStyleItalic">oversensing</span> associado a fratura de el&#233;trodos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nossa experi&#234;ncia no Hospital de Santa Cruz &#233; em muitos aspetos semelhante&#46; Com mais de 1000 doentes seguidos remotamente e com uma &#250;nica consulta presencial anual de rotina&#44; a MR permitiu uma redu&#231;&#227;o segura do n&#250;mero de consultas&#46; A MR foi eficaz na dete&#231;&#227;o de eventos e aumentou a rapidez de resposta face a eventos geradores de alertas que exigiram uma interven&#231;&#227;o precoce&#46; A MR aumentou o n&#250;mero de eventos detetados&#44; confirmando&#8208;se que esta permite registar uma informa&#231;&#227;o mais completa e fidedigna&#46; A grande maioria dos doentes considerou a MR uma mais&#8208;valia para a melhoria da sua qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo&#8208;se confirmado que a MR permite aumentar&#44; melhorar e antecipar a informa&#231;&#227;o registada pelos dispositivos implantados&#44; nomeadamente PM&#44; CDI e CRT&#44; e que reduz o n&#250;mero de consultas presenciais de rotina&#44; porque &#233; que n&#227;o tem uma aceita&#231;&#227;o generalizada&#63;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; que o bom pode ser inimigo do &#243;timo&#63;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das leis principais da &#171;f&#237;sica&#187; humana &#233; a lei do menor esfor&#231;o para obter um efeito semelhante&#46; &#201; por isso necess&#225;rio demonstrar uma vantagem comprovada&#44; evidente e significativa para que a MR passe a ser recomendada de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es europeias de PM&#44; CDI e CRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> consideram a utiliza&#231;&#227;o da RM para dete&#231;&#227;o precoce de &#171;problemas&#187; cl&#237;nicos &#40;ex&#46; taquiarritmias&#44; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#41; e eventos t&#233;cnicos &#40;ex&#46; fratura e defeitos de isolamento dos el&#233;trodos&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo&#44; agora publicado&#44; vem salientar o papel ben&#233;fico da MR&#46; Real&#231;a que o seguimento com MR se associou a uma redu&#231;&#227;o significativa da morbilidade e da mortalidade dos doentes que implantaram CDI para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria de MS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> combinado&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o do estudo e o seu impacto poder&#225; vir a ser amplificado se for poss&#237;vel comprovar estes resultados numa avalia&#231;&#227;o prospetiva&#44; aleatorizada&#44; multic&#234;ntrica&#44; com uma sele&#231;&#227;o mais abrangente de doentes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo com estas caracter&#237;sticas&#44; adaptado &#224; realidade portuguesa&#44; permitir&#225; saber qual &#233;&#44; de facto&#44; a aceita&#231;&#227;o e a utiliza&#231;&#227;o da MR na nossa popula&#231;&#227;o e ter&#225; especial relev&#226;ncia se incluir todos os doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular grave&#44; nomeadamente os que t&#234;m sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#44; para controlo de insufici&#234;ncia card&#237;aca refrat&#225;ria &#224; terap&#234;utica medicamentosa otimizada&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Comentário Editorial
Pode o bom ser inimigo do ótimo? Como fazer o seguimento em doentes com sistemas cardíacos implantados?
Can the good be the enemy of the best? Monitoring of patients with implanted cardiac devices
Pedro Adragão
Serviço de Cardiologia, CHLO, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
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contudo&#44; reprogramar &#224; dist&#226;ncia os dispositivos&#44; para controlar as disfun&#231;&#245;es detetadas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O valor deste aparente benef&#237;cio informativo tem sido ilustrado em m&#250;ltiplos estudos observacionais&#44; envolvendo registos de centenas de milhares de doentes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A capacidade de avaliar par&#226;metros de natureza cl&#237;nica&#44; especialmente &#250;teis em doentes com insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; aumentou a ader&#234;ncia e a motiva&#231;&#227;o dos centros para uma utiliza&#231;&#227;o mais generalizada da MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; a MR tem custos que podem ser elevados&#44; dado que implica um aumento significativo dos recursos t&#233;cnicos e humanos&#44; nem sempre dispon&#237;veis ou f&#225;ceis de implementar&#46; Merece por isso ser analisado o seu custo&#8208;benef&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A capacidade de dispor de uma rece&#231;&#227;o imediata dos resultados&#44; e de efetuar as interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas indicadas&#44; condiciona o valor a atribuir &#224; MR&#46; Uma menor acuidade na utiliza&#231;&#227;o destes dados reduzir&#225; o seu potencial efeito ben&#233;fico&#46; A efic&#225;cia dos centros &#233; dif&#237;cil de avaliar nos registos at&#233; agora publicados&#44; podendo ter&#44; contudo&#44; um grande impacto nos resultados cl&#237;nicos obtidos&#46; Assim&#44; n&#227;o causa grande admira&#231;&#227;o que possam existir resultados muito favor&#225;veis &#224; MR&#44; ao lado de outros que identificam desvantagens e limita&#231;&#245;es importantes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os estudos positivos&#44; salienta&#8208;se o registo ALTITUDE&#44; que inclui 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>556 doentes com CDI e CRT&#8208;D&#44; que mostrou uma redu&#231;&#227;o da mortalidade de 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este registo envolveu um n&#250;mero muito elevado de doentes&#44; aproximando&#8208;se&#44; por isso&#44; da uma pr&#225;tica cl&#237;nica mais generalizada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos prospetivos aleatorizados existentes s&#227;o de pequena dimens&#227;o e&#44; consequentemente&#44; n&#227;o t&#234;m o mesmo impacto cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo aleatorizado de Hindricks et al&#46;&#44; com 664 doentes com CDI e CRT&#8208;D&#44; confirma os benef&#237;cios da MR&#44; mostrando uma redu&#231;&#227;o significativa do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto &#40;mortalidade e internamento hospitalar&#41; e tem uma redu&#231;&#227;o importante da mortalidade a um ano &#40;dez <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 27 doentes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma meta&#8208;an&#225;lise de nove estudos aleatorizados&#44; envolvendo mais de 6000 doentes&#44; n&#227;o mostrou diferen&#231;as significativas na mortalidade e hospitaliza&#231;&#245;es&#44; nem na redu&#231;&#227;o das terap&#234;uticas apropriadas&#46; Houve redu&#231;&#227;o das terap&#234;uticas inapropriadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo agora publicado por Guilherme Portugal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#233; um estudo retrospetivo&#44; que envolve apenas doentes com CDI para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria do risco de morte s&#250;bita &#40;MS&#41;&#46; Exclui doentes portadores de PM&#44; doentes com CDI para preven&#231;&#227;o secund&#225;ria de MS e doentes com sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#46; Esta exclus&#227;o n&#227;o &#233; de somenos import&#226;ncia&#44; dado que os benef&#237;cios cl&#237;nicos esperados pelo uso da MR incluem a dete&#231;&#227;o de arritmias supraventriculares&#44; nomeadamente a presen&#231;a de fibrilha&#231;&#227;o auricular &#40;para indica&#231;&#227;o de terap&#234;utica anticoagulante&#41; e a avalia&#231;&#227;o de indicadores de descompensa&#231;&#227;o por insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;especialmente &#250;til nos doentes com sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#41;&#46; Ao escolherem apenas doentes que implantaram CDI para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria do risco de MS&#44; fica de alguma forma limitada a valoriza&#231;&#227;o dos efeitos ben&#233;ficos da MR&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto da MR fica&#44; contudo&#44; comprovado ao evidenciarem vantagem num <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> combinado de primeiro internamento hospitalar por insufici&#234;ncia card&#237;aca e mortalidade&#44; e uma tend&#234;ncia para a redu&#231;&#227;o da mortalidade global &#40;como par&#226;metro isolado&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo a ser um estudo de um s&#243; centro&#44; &#233; de ter em conta a dimens&#227;o e as caracter&#237;sticas da amostra &#40;amostra emparelhada por <span class="elsevierStyleItalic">propensity&#8208;score matching</span> de 168 doentes&#44; selecionados entre 312 doentes com CDI por preven&#231;&#227;o prim&#225;ria&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia do internamento por insufici&#234;ncia card&#237;aca seria provavelmente amplificada se da amostra tivessem sido exclu&#237;dos os doentes sem disfun&#231;&#227;o ventricular esquerda&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta s&#233;rie&#44; as terap&#234;uticas apropriadas foram semelhantes &#40;com e sem MR&#41; e n&#227;o houve vantagem da MR para a redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de terap&#234;uticas inapropriadas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram tamb&#233;m mencionadas dete&#231;&#245;es de disfun&#231;&#227;o dos sistemas implantados&#44; nomeadamente <span class="elsevierStyleItalic">oversensing</span> associado a fratura de el&#233;trodos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nossa experi&#234;ncia no Hospital de Santa Cruz &#233; em muitos aspetos semelhante&#46; Com mais de 1000 doentes seguidos remotamente e com uma &#250;nica consulta presencial anual de rotina&#44; a MR permitiu uma redu&#231;&#227;o segura do n&#250;mero de consultas&#46; A MR foi eficaz na dete&#231;&#227;o de eventos e aumentou a rapidez de resposta face a eventos geradores de alertas que exigiram uma interven&#231;&#227;o precoce&#46; A MR aumentou o n&#250;mero de eventos detetados&#44; confirmando&#8208;se que esta permite registar uma informa&#231;&#227;o mais completa e fidedigna&#46; A grande maioria dos doentes considerou a MR uma mais&#8208;valia para a melhoria da sua qualidade de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo&#8208;se confirmado que a MR permite aumentar&#44; melhorar e antecipar a informa&#231;&#227;o registada pelos dispositivos implantados&#44; nomeadamente PM&#44; CDI e CRT&#44; e que reduz o n&#250;mero de consultas presenciais de rotina&#44; porque &#233; que n&#227;o tem uma aceita&#231;&#227;o generalizada&#63;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; que o bom pode ser inimigo do &#243;timo&#63;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das leis principais da &#171;f&#237;sica&#187; humana &#233; a lei do menor esfor&#231;o para obter um efeito semelhante&#46; &#201; por isso necess&#225;rio demonstrar uma vantagem comprovada&#44; evidente e significativa para que a MR passe a ser recomendada de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As recomenda&#231;&#245;es europeias de PM&#44; CDI e CRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> consideram a utiliza&#231;&#227;o da RM para dete&#231;&#227;o precoce de &#171;problemas&#187; cl&#237;nicos &#40;ex&#46; taquiarritmias&#44; fibrilha&#231;&#227;o auricular&#41; e eventos t&#233;cnicos &#40;ex&#46; fratura e defeitos de isolamento dos el&#233;trodos&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo&#44; agora publicado&#44; vem salientar o papel ben&#233;fico da MR&#46; Real&#231;a que o seguimento com MR se associou a uma redu&#231;&#227;o significativa da morbilidade e da mortalidade dos doentes que implantaram CDI para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria de MS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> combinado&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dimens&#227;o do estudo e o seu impacto poder&#225; vir a ser amplificado se for poss&#237;vel comprovar estes resultados numa avalia&#231;&#227;o prospetiva&#44; aleatorizada&#44; multic&#234;ntrica&#44; com uma sele&#231;&#227;o mais abrangente de doentes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo com estas caracter&#237;sticas&#44; adaptado &#224; realidade portuguesa&#44; permitir&#225; saber qual &#233;&#44; de facto&#44; a aceita&#231;&#227;o e a utiliza&#231;&#227;o da MR na nossa popula&#231;&#227;o e ter&#225; especial relev&#226;ncia se incluir todos os doentes com disfun&#231;&#227;o ventricular grave&#44; nomeadamente os que t&#234;m sistemas de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#44; para controlo de insufici&#234;ncia card&#237;aca refrat&#225;ria &#224; terap&#234;utica medicamentosa otimizada&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflito de interesses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação do artigo
ISSN: 08702551
Idioma original: Português
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